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Dieser Fragebogen dient der Erfassung von Personen mit inkompletter Rückenmarkschädigung, die von einer neuen Übungstherapie zur Lokomotion (Laufbandtherapie) profitieren könnten.

Bitte füllen Sie den untenstehenden Fragebogen in allen Punkten aus und senden ihn mit dem "Senden"-Button ab. Rufen Sie mich dann bitte in 2 Wochen an; aktuelle Telefontermine und -nummern erfahren Sie unter Tel. Nr. +49 (0)228 287 22316 (Frau Oleff) oder +49 (0)228 77 38 23 (Frau Gräf, vormittags). Sollten Sie nach unserem jetzigen Wissensstand aufgrund Ihrer Angaben zu dem Personenkreis gehören, bei dem realistische Erfolgsaussichten bestehen, könnte gegebenenfalls ein Termin für eine eingehende Untersuchung in Bonn oder Langensteinbach (bei Karlsruhe) vereinbart werden (z.Zt. nur privatärztlich).

Dr. Anton Wernig

 

Angaben zur Person

Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Straße
PLZ Ort:
Telefon/Fax
E-Mail:


Ursache der Rückenmarkschädigung:
(Unfall, Entzündung, Durchblutungsstörung etc.)                         

Datum der Schädigung: 

Lähmungshöhe:

(komplett/inkomplett ab Segment Nr. ...)
Art der Lähmung:

(spastisch, schlaff, gemischt)
Medikamente:


(Name, Einheiten (Tabletten, g, mg) pro Tag)


Verbliebene motorische Funktionen:

Hüfte:
Wie hoch können Sie im Sitzen Ihr Knie heben: (0, 5 cm, 10 cm, 20 cm, mehr)

Links:

Rechts:

Knie:
Können Sie im Sitzen Ihr Knie strecken: (null, ein wenig, voll)

Links:

Rechts:

Können Sie ohne Schienen auf den Beinen stehen?

(nein; ja, mit Hilfe einer Person; ja, alleine)
Können Sie Schritte machen?                                                                                         
                                            
(nein; ja, mit Hilfe von zwei Personen; mit Rollator; mit Stock/Stöcken; ja, ohne Stöcke)    

Distanz:
 (1 m; 5 m; 20 m; mehr)

Bei Tetraplegikern:
Können Sie Ihre Arme zum Stützen beim Stehen verwenden?

Rehabilitationsaufenthalte: (Dauer, Name/Ort der Klinik)
 Erstrehabilitation

Folgerehabilitationen