Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP): Ein störungs- und theoriegeleitetes Psychotherapieverfahren der dritten Generation verhaltenstherapeutischer Modelle zur Behandlung der länger dauernden Depression, gemäß internationaler Klassifikation - chronische Depression -

 

Zusammenfassung

Das von McCullough entwickelte CBASP ist das einzige Psychotherapieverfahren, das weltweit zur spezifischen Behandlung der länger dauernden Depression bereit steht. Das zugrunde liegende Ätiologiemodell stellt einen Zusammenhang zwischen erlernter Hilflosigkeit und einer hieraus resultierenden Störung der Person*Umweltinteraktion in den Vordergrund der psychotherapeutischen Interventionen.

In den USA wird CBASP große Bedeutung in der Behandlung chronisch depressiver Patienten zugeschrieben. Auch im deutschsprachigen Raum gewinnt das Verfahren zunehmend an Aufmerksamkeit und steht gegenwärtig in mehreren deutschen Kliniken als Behandlungsmethode zur Verfügung.

Ein Schwerpunkt der psychotherapeutischen Interventionen liegt in der Vermittlung einer spezifischen Problemlösestrategie, der Situationsanalyse (SA) und einem sich daran anschließenden Verhaltenstraining, in dem das gewollte Zielverhalten in direkter, bestimmter und selbstsicherer Art und Weise eingeübt wird. Die SA fördert darüber hinaus die mentale Fähigkeit formal-operatorisch zu denken und zu handeln und hilft dem Patienten eine kausale Beziehung zwischen seinen Verhaltens- und Denkmustern und den Konsequenzen seines Verhaltens herzustellen. In Ihren Einzelschritten fokussiert die SA auf eine Stärkung der perzeptiven und interpretativen Leistungen, die Fähigkeit zur Selbstreflexion des eigenen verbalen und nonverbalen Verhaltens sowie auf die Erlangung von Situations- und Steuerungskompetenz durch die Kontrastierung eines stattgefundenen Verhaltens gegen das gewünschte Zielverhalten.

Zum anderen fokussieren interpersonelle und verhaltenstherapeutische Strategien darauf, den Patienten von früheren schmerzlichen Erfahrungen zu heilen und einen interpersonellen Kontext herzustellen, in dem der Patient sowohl Empathie empfinden als auch die Effekte von adaptivem sozialem Verhalten erproben kann. Um die Interventionen effektiv durchführen zu können, muss der CBASP Therapeut bereit sein, in spezifischen Therapiesituationen, seine eigenen positiven und negativen Gefühle authentisch zu demonstrieren und sich damit persönlich zu involvieren, immer in verantwortungsvoller und kontrollierter Weise.

 

Einleitung

Zum Begründer des CBASP: Seit 2006 ist das "Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy" (CBASP) zur Behandlung der länger dauernden Depression (sog. chronische Depression) in Deutschland eingeführt. Der Urheber, James P. McCullough Jr. von der Virginia Commonwealth Universität, USA, ist Verhaltenspsychologe, der sich der radikal-behavioristischen Tradition B. F. Skinners zutiefst verpflichtet fühlt. McCullough hat mehr als 50 wissenschaftliche Veröffentlichungen und Bücher über die Diagnostik, die Epidemiologie und die Behandlung der länger dauernden Depression veröffentlicht. Seine Workshops finden in den USA, Kanada, Europa und Asien seit Jahren eine breite Zustimmung.

Zur Einordnung des CBASP in die Historie verhaltenstherapeutischer Modelle: Das CBASP integriert verhaltenstherapeutische Modelle der ursprünglichen und erweiterten lerntheoretischen Behandlungsansätze sowie Elemente der dritten Generation psychotherapeutischer Verfahren, die die Selbstregulationsmodelle hinsichtlich der motivationalen und kognitiven Faktoren im metakognitiven Verarbeitungsmodus betreffen (siehe Teasdale 1999).

Zur Besonderheit der therapeutische Beziehungsgestaltung: Als Besonderheit muss der Therapeut systematisch darauf vorbereitet werden, in definierten Behandlungssituationen dem Patienten seine eigenen positiven und negativen Gefühle authentisch zu demonstrieren und sich damit persönlich zu involvieren, allerdings immer in theoriegeleiteter, verantwortungsvoller und kontrollierter Art und Weise (McCullough 2006). "Kontrolliert persönliches Einbringen" ist laut McCullough nur durch eine intensive Ausbildung reliabel und valide erlernbar, weswegen er bis heute ausgewählte Lerntherapeuten mit Hilfe videosupervidierter Fallarbeit ausbildet. Die Lerntherapeuten sind als Provider, Supervisoren und Behandler für die Verbreitung und Qualitätssicherung des CBASP in ihren Ländern verantwortlich (persönliche Diskussion mit McCullough 2008).

Zu grundsätzlichen Eigenschaften des CBASP-Modells: Grundsätzlich ist das CBASP von McCullough durch Versuch und Irrtum von Behandlungsfall zu Behandlungsfall als "Acquisition Learning Model" entwickelt worden und auf erwachsene chronisch depressive Patienten ausgerichtet (siehe McCullough 1991, 2003 und 2006). Zwei Arten abhängiger Variablen, die den spezifischen Lernerfolg, den Therapieprozess und die Symptomreduktion abbilden, werden unterschieden. -> Der erste Typ bezieht sich auf den Lernerfolg und den Lernprozess, so die Fähigkeit des Patienten, die Konsequenzen seines Verhaltens wahrzunehmen, die Fähigkeit des Patienten Situationsanalysen selbstständig anwenden zu können, die Abnahme von destruktivem interpersonellen Verhalten und die Fähigkeit des Patienten den Therapeuten sicher emotional von seinen prägenden Bezugspersonen unterscheiden zu können. -> Der zweite Typ bezieht sich auf symptombezogene Behandlungseffekte, so die Abnahme der Depressionswerte in der Eigen- und Fremdwahrnehmung, die Abnahme der psychosozialen Beeinträchtigung, die Zunahme der Qualität der ehelichen Beziehung und andere (siehe McCullough 2006).

Zum wichtigsten Wirksamkeitsnachweis: Das CBASP hat sich in der weltweit größten prospektiv-randomisierten und Placebokontrollierten Multicenterstudie als gleichsam wirksam erwiesen wie eine Pharmakotherapie mit einem modernen dualen Antidepressivum und ist in der Gruppe der Patienten mit berichteter Traumatisierung der Medikationsbehandlung allein signifikant überlegen gewesen (siehe Keller et al. 2000, Schoepf und Neudeck 2011, in Deutsch Schramm et al. 2006 und Schoepf et al. 2007).

Zu den Zielen des Artikels: Im Folgenden werden die multidimensionale Sicht der länger dauernden Depression aus der Perspektive des CBASP, der theoretische Hintergrund, die Behandlungsziele sowie die Behandlungsstrategien - unterteilt in "Bottom-Up"- und "Top-Down"-Strategien - kurz zusammengefasst. Anhand der Abbildung 1 werden zuletzt das Zusammenspiel und die Wirksamkeit von "Bottom-Up"- und "Top-Down"-Behandlungsstrategien während der Behandlung eines Patienten von McCullough dargestellt. Die englische Version ist kostenfrei bei InTech herunterladbar (Schoepf und Neudeck, 2011).

 

Die multidimensionale Sicht

Aus diagnostischer Sicht verfolgen die aktuell gültigen multiaxialen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV einen "atheoretischen" Ansatz, der vor allem die Erkrankungsschwere, das Vorliegen begleitender Erkrankungen sowie das Ausmaß psychosozialer Beeinträchtigung erfassen. Für die Entwicklung einer störungsorientierten und theoriegeleiteten Psychotherapie der länger dauernden Depression ist zusätzlich eine empirisch begründete und den Erkenntnissen der biologischen Forschung Rechnung tragende Sicht der Erkrankung hinsichtlich ihrer lern- und entwicklungspsychologisch begründeten Ätiologieaspekte, den motivations-, emotions-, kognitions- und sozialpsychologischen Erwägungen zum kognitiv-emotionalen Niveau sowie der phänomenologisch erfassbaren Kernpathologie notwendig gewesen.

Zur Ätiologie besteht Übereinstimmung, dass bei der mit 75% auftretenden früh beginnenden Form ein globaler Rückstand der kognitiv-emotionalen Entwicklung besteht, der alle wichtigen psychischen Bereiche (Denken, Fühlen, Handeln) umfasst. Durch die Effekte der erlernten Hilflosigkeit ist das Gefahrenerkennungssystem in permanente Alarmbereitschaft versetzt worden, zusätzlich haben sich vermeidende Erlebens- und Verhaltensmuster ausgebildet. Die mit der permanenten Alarmbereitschaft einhergehende Stressbelastung begünstigt das Auftreten depressiver Episoden, deren Behandelbarkeit häufig erschwert ist. Das kognitiv-emotionale Niveau der Betroffenen weist Übereinstimmungen mit dem Entwicklungsniveau der kognitiv-emotionalen Organisation von Kindern auf, die sich in der sogenannten pro-operativen Entwicklungsstufe befinden (siehe Piaget's gesammelte Werke 1973). Assoziiert ist eine gestörte dynamische Person-Umwelt-Interaktion. In der Konsequenz werden soziale Interaktionen als subjektiv unbefriedigend erlebt und vermieden. Notwendige Anpassungsleistungen und Lebensbelastungen können nicht adäquat bewältigt werden.

Das kognitiv-emotionale Organisationsniveau erwachsener chronisch depressiver Patienten ist durch prä-operative Repräsentationen in Verbindung mit einem prä-operationalen Denkstil und Wunschdenken gekennzeichnet. Hierdurch erklären sich anstelle von handlungs- und zielorientiertem Denken Defizite in der Logik, in der Begriffsbildung, im Problemlösen und im schlussfolgernden Denken. Die Affektivität imponiert durch überwältigende und für den Patienten subjektiv nicht kontrollierbare Emotionen. Die Auslöser dieser Alterationen sind für die Patienten nicht identifizierbar und ihre Gedanken kreisen permanent um sich selbst. In der Konsequenz kann die Umwelt die Patienten weder informieren noch adäquat beeinflussen (siehe Schoepf et al. 2007).

Die durch die gestörte Person-Umwelt-Interaktion bedingte Kernpathologie adulter chronisch depressiver Patienten besteht in -> situationsübergreifenden dysfunktionalen Erlebensweisen sowie -> auffällig fehlangepasstem sozialen Verhalten. -> Typisch dysfunktionale Erlebensweisen sind: "Niemand kann mir jemals vergeben"; "zu sterben wäre das Beste"; "ich bin ein Versager"; "ich flüchte mich in meine Phantasie"; "was ich mache, es ist falsch"; "es ist immer meine Schuld". -> Die soziale Interaktion ist asymmetrisch und unflexibel auf interpersonelles Vermeidungsverhalten verschoben. Prägnanztypen stellen den feindselig-unterwürfigen sowie den feindselig-dominanten Patienten dar. -> Des weiteren bestehen ein chronisch niedriger Selbstwert, eine auf alle interpersonellen Situationen generalisierte Hoffnungslosigkeit, Gedächtnis- und Erinnerungsprobleme, eine mangelnde Fähigkeit zum genauen Beobachten und zur Selbstwahrnehmung sowie eine mangelhafte Erfahrungsverarbeitung.

Die Gewichtung, die McCulloughs multidimensionale Sichtweise des gestörten Person-Umweltbezuges und der hieraus resultierenden defizienten Handlungsfähigkeit zukommt, macht die Kernpathologie des -> fehlangepassten Erlebens und -> der fehlanangepassten sozialen Interaktion zum Fokus der Behandlung.

McCullough selbst sagt: "I have developed the CBASP Acquisition Learning Model to penetrate and change closed perceptual systems of chronic depressive patients." (siehe McCullough 2006 und 2008).

 

Der theoretische Hintergrund mit Bezug zu den zum Einsatz kommenden Therapiestrategien

Im CBASP versteht sich die Konzeption verschiedener psychotherapeutischer Methoden in der Therapie- und Interaktionsgestaltung als ein theoriegeleitetes integratives Modell. Die adäquate Anwendung setzt gemäß McCullough Therapieerfahrung in der Inanspruchnahmepopulation voraus. Neben der praktischen Fallarbeit und innerlichen Gewöhnung an den Einsatz von Motivationsstrategien durch Induktion und Auflösung kognitiver Dissonanz sowie negativer Verstärkung ist die intensive Durcharbeitung der theoretischen Grundlagen erforderlich.

Das CBASP-Therapiemodell berücksichtigt neben G. Prouty's Prä-Therapiemodell für schizophrene Patienten und KG Baileys paleopsychologische Annahmen (siehe McCullough 2006) im Besonderen die folgenden neun wichtigen psychologischen Theorieansätze, die hier in zeitlicher Abfolge ihrer Schlüsselveröffentlichungen mit Bezug zu den zum Einsatz kommenden Therapiestrategien aufgeführt werden:

Pavlow's Konditionierungslehre sowie seine Konzepte zur transmarginalen Hemmung und paradoxen Phase (1941). Auf seinen Grundannahmen beruhend die Prinzipien der modernen Lerntheorie zur Signal-Verstärker-Relation hinsichtlich der impliziten Regulierung der Aufmerksamkeitslenkung (Bouton 2007).

Die lerntheoretischen Prinzipien zum biologisch vorbereiteten Lernen stellen die theoretische Grundlage für die Aufmerksamkeitslenkung des Patienten in der intensivierten Erhebung seiner emotionalen "Lerngeschichte" dar und begründen innerhalb der Therapie in "hot-spot"-Situationen die Gegenkonditionierung negativer Lernerfahrungen (behavioral, emotional) mit prägenden Bezugspersonen sowie Diskriminationslernen (Sensibilisierung) in der interpersonellen Diskriminationsübung. Des Weiteren die systematische Desensibilisierung zur Modifikation dysfunktionaler interpersoneller Verhaltensweisen (Schoepf et al. 2007 und 2008; Neudeck, Schoepf und Penberthy 2010, Schoepf et al. 2011, Schoepf und Neudeck 2011, Neudeck, Walter, Schoepf, in press).


Mowrer's Zwei-Prozess-Theorie der Generalisation und Hemmung von Angst (1947).

Das ursprüngliche Prinzip des Vermeidungslernens ist sowohl für den Therapeuten als auch den Supervisor von grundlegender Bedeutung für die Steuerung der Behandlung in Bezug auf die Wirkzusammenhänge zwischen angstreduzierendem Signalreiz des Therapeuten und Inhibition des konditionierten Warnreizes der prägenden Bezugspersonen einerseits, sowie zwischen spezifischer therapeutischer Intervention und Veränderungsmöglichkeit innerhalb und außerhalb der Therapie, andererseits.


Winnicott's Konzept der objektiven Gegenübertragung (1949).

Sein Konzept stellt im CBASP die wichtigste theoretische Grundannahme dar, durch die die Widerstandsbearbeitung negativer Übertragungsreaktionen des Patienten und die Integration traumatisch verarbeiteter Lernerfahrungen in sein Selbstbild mit Hilfe des "Kontrolliert persönlichen Einbringens" begründet wird.


Skinner's radikal-behavioristische Sichtweise der operanten Konditionierung (1953). Auf seinen Grundannahmen beruhend die lerntheoretischen Prinzipien zur Verhalten-Verstärker-Relation hinsichtlich der impliziten Regulierung der Erwartungshaltung (Bouton 2007).

In der Behandlung mit dem CBASP wird das Prinzip der operanten Konditionierung in der überwiegenden Mehrheit der Behandlungssituationen eingesetzt, um die exekutiven Leistungen zu aktivieren und zu modulieren, um adaptives Zielverhalten mit dem Patienten systematisch einzuüben sowie um die Fähigkeit zum formal-operatorischen Denken und Handeln durch eine Verbesserung der perzeptiven und interpretativen Leistungen zu fördern.


Piaget's systemtheoretisch-biologische Theorie der kognitiv-emotionalen Entwicklung (1973).

Den Grundannahmen seiner Entwicklungslehre kommt im CBASP eine entscheidende Rolle in der Erklärung globaler Entwicklungsrückstände der kognitiv-emotionalen Organisation zu. Des Weiteren dient seine Theorie als theoretische Grundlage für den systematischen Aufbau neuer Reiz-Reaktions-Verhaltensschemata innerhalb des therapeutischen Raumes sowie für die Generalisation eines neuen Schemas außerhalb des therapeutischen Raumes durch funktionale und verallgemeinernde Assimilation. Gemäß Piaget entstehen durch das Zusammenspiel von Akkomodation und Assimilation sukzessive dynamische Gleichgewichte auf jeweils höherem kognitiv-emotionalem Niveau als "dem spezifischen einer biologischen Organisation zugrunde liegendem Regelungsaktor", den Piaget Adaption nennt.


Seligmann's revidierte Theorie der gelernten Hilflosigkeit und die Rolle des Attributionsstils in Hinblick auf situationsübergreifende Generalisierung (1978 und 1984).

Seine Theorie stellt die theoretische Grundlage für das triadisch reziproke Verursachungsmodell der früh beginnenden Form der länger dauernden Depression dar (Schoepf et al. 2008) und rechtfertigt die Notwendigkeit von Diskriminationsübungen zwischen Reiz und Reaktion sowie Reaktion und Konsequenz durch vergleichende Kontrastierungen (siehe Schoepf et al. 2008).


Bandura's revidierte Theorie des sozialen Modell- bzw. Beobachtungslernens mit zeitlicher Differenzierung der vier Teilprozesse Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Verhalten und Motivation (1986), die besagt, dass unter bestimmten Bedingungen alle Lehrprinzipien mehr oder weniger bewusst durch Beobachtung und Imitation erworben werden können.


Kiesler's Modell zur Interpersonellen Theorie (1996), das die Wechselwirkung zwischen interpersonellem Verhalten und Reaktion des Gegenübers als ein sich selbst aufrechterhaltenes und sich selbst verstärkendes System konzeptualisiert, das sich für den Akteur regelmäßig in seinen Beziehungen wiederholt und bei Fehlanpassung mit zweckvollem Handeln des Akteurs interferiert. -> Die Prinzipien der interpersonellen Therapie stellen im CBASP die zweite wichtige theoretische Grundlage für das kontrolliert persönliche Einbringen dar, speziell für die systematische Anwendung des personalisierten metakommunikativen Feedbacks, wenn der Patient sich innerhalb des therapeutischen Raums destruktiv verhält.


Bouton's "synthetischer Ansatz" zum instrumentellen Verhalten (2007) in der lerntheoretischen Konzeptualisierung der länger dauernden Depression mit frühem Begin, in der Aufrechterhaltung der Störung sowie in dem Einsatz weiterer lerntheoretischer Interventionen.

 

Behandlungsziele

Zum ersten Behandlungsziel: Als innovatives Theorieelement hat McCullough den Begriff der wahrgenommenen Funktionalität definiert. Unter wahrgenommener Funktionalität versteht McCullough die Fähigkeit eines Individuums, sich einerseits der Effekte des eigenen Verhaltens auf das Gegenüber bewusst zu sein, sowie andererseits Bezüge zwischen dem eigenem Verhalten und den Reaktionen des Gegenübers herstellen zu können. Das Erreichen der Fähigkeit zur wahrgenommenen Funktionalität stellt gleichzeitig das erste übergeordnete Behandlungsziel der Behandlung dar (McCullough 2006).

Zum zweiten Behandlungsziel: Das zweite übergeordnete Behandlungsziel ist, dass der Patient lernt sich wirkungsvoll mit seiner Umwelt auseinandersetzen. Aus diesem Grund lehren Therapeuten den Patienten mit Hilfe der Situationsanalyse und den Strategien des "Kontrolliert persönlichen Einbringens" systematisch, sein Verhalten so zu verändern, dass er häufiger das erreicht, was er möchte. Hierdurch erhöhen sich sowohl die Wahrscheinlichkeiten für pro-aktives, zweckgerichtetes und sozialverträgliches Handeln als auch für erfolgsorientiertes und logisches Denken in Stress auslösenden sozialen Situationen.

Pro-aktiv, zweckgerichtet und sozialverträglich zu handeln beschreibt die systematische Einwirkung des Individuums auf seine dingliche und personale Umwelt, bewusst, geplant, gesteuert, kontrolliert und sozial verträglich. Um entsprechend handeln zu können, muss der Patient durch die Hilfe des "Kontrolliert persönlichen Einbringens" des Therapeuten angsthemmende interpersonelle Reaktionen in der therapeutischen Beziehung erfahren und traumatisch verarbeitete Bindungserfahrungen integrieren (siehe Schoepf et al. 2007).

Erfolgsorientiert und logisch zu denken beschreibt die Fähigkeit des Individuums relevante, zutreffende und handlungsbezogene Interpretationen sowie zielführende Gedanken in sozialen Situationen zu generieren. Schlussfolgerndes Denken lernt das Individuum in der handelnden Auseinandersetzung von außen nach innen, von der Anwendung von Situationsanalysen nach formal-operatorischer Methodologie zum Denken und Erfahren.

Am Ende der Behandlung hat der Patient bei optimalem Ansprechen der Therapie gelernt, sich wirkungsvoll mit seiner Umwelt auseinanderzusetzen und die Fähigkeit zur wahrgenommenen Funktionalität erworben. Beide Ziele müssen im Sinne einer lang andauernden Erhaltungstherapie weiter adaptiert, generalisiert und gefestigt werden. Die Therapie und das Lernen stellen somit sowohl das Ergebnis der Aneignung als auch gleichzeitig deren Weg dar (siehe Wechsler 1961, McCullough 2006, Schoepf und Neudeck 2011).

 

Die Behandlungsstrategien unterteilt in "Bottom-Up"- und "Top-Down"-Strategien

Zu Beginn sind die situationsbezogenen und interpersonellen Vermeidungsstrategien von chronisch depressiven Patienten Hauptgegenstand der Therapie. Das CBASP geht entsprechend seiner Grundannahmen davon aus, dass es notwendig ist, den Patienten beizubringen ihre Lebensprobleme aus einer Person-Umwelt-Perspektive aktiv zu erleben und zu verändern. Solange die interpersonelle Vermeidung nicht überwunden wird, gibt es keine emotionale Veränderung der chronisch depressiven Stimmung und Erlebensweisen. Erst dann kann es zu Verhaltensänderungen und zu einer Abnahme resignierender Gedanken und Gefühle kommen. Durch die Integration verschiedener verhaltenstherapeutischer und interpersoneller Methoden stellt das CBASP insgesamt ein komplexes Verfahren dar, dessen psychotherapeutische Interventionen in "Bottom-Up" oder "Top-Down" wirksame Interventionen unterteilt werden können. Einerseits wird aus einer "Bottom-Up"-Perspektive eine behavioral Antwort als Reaktion auf eine Person-Umweltbedingung umso reflexiver ausgeführt, desto stärker die psychophysiologische Aktivierung limbischer und limbisch-kortikaler Strukturen ist. Andererseits bewirkt aus "Top-Down"-Perspektive eine durch kortikale Netzwerke verursachte Modulation des perzeptuellen und mnestischen Prozessierungsgradienten, dass sich eine Interferenz der nicht zur behavioralen Antwort passenden Informationsanteile verstärkt, wodurch wiederum reflexives Verhalten begünstigt wird (Schoepf et al. 2007, Schoepf und Neudeck 2011).

"Bottom-Up"-Behandlungsstrategien zielen primär darauf ab, mit Hilfe des kontrolliert persönlichen Einbringens des Therapeuten den Patienten von früheren schmerzlichen Erfahrungen zu heilen und einen interpersonellen Kontext herzustellen, in dem der Patient Empathie empfinden sowie zielorientiertes Verhalten erproben kann. Sie fokussieren auf (a) die reziproke Hemmung von fehlangepasstem regelgeleitetem sozialem Verhalten, (b) die systematische Entkoppelung und die Bewusstmachung von Verhaltenseffekten sowie (c) die Gegenkonditionierung von Angstreaktionen, die während der Erprobung von zielorientiertem Verhalten auftreten. Des Weiteren werden zuvor nicht vorhandene handlungsbezogene Interpretationen sowie notwendiges Zielverhalten über therapeutisches Shaping generiert (siehe Schoepf et al. 2007 und 2008 für eine genaue Unterteilung und Beispiele sowie Neudeck, Schoepf und Penberthy 2010 für die interpersonelle Diskriminationsübung).

"Top-Down"-Behandlungsstrategien modulieren dem gegenüber die exekutiven Leistungen und fördern formal-operatorisches Denken und Handeln. Sie fokussieren auf (a) eine Stärkung der perzeptiven und interpretativen Leistungen durch aufmerksamkeitsbasierte Interventionen unter Achtsamkeitsaspekten, (b) die Erlangung von Situations- und Steuerungskompetenz durch die Kontrastierung eines stattgefundenen Verhaltens gegen das gewünschte Zielverhalten sowie (c) die mentale Fähigkeit gemäß formal-operatorischen Kriterien zu Denken und zu Handeln (siehe Schoepf et al. 2007 für eine genaue Unterteilung und Beispiele, des weiteren Schoepf et al. 2011, sowie Schoepf und Neudeck 2011).

Abbildung 1: Beispiel für das Zusammenspiel und die Wirksamkeit von "Bottom-Up"- und "Top-Down"-Behandlungsstrategien in der störungs- und theoriegeleiteten Behandlung eines Patienten von McCullough. Die Interpersonelle Diskriminationsübung (IDÜ) stellt eine typische "Bottom-Up"-Behandlungsstrategie dar, die auf dem Gegenkonditionierungs- und dem Desentivierungsprinzip beruht (biologisch vorbereitetes Lernen). Die Situationsanalyse ist primär den "Top-Down"-Behandlungsstrategien zuzuordnen mit Betonung des Prinzips der operanten Konditionierung (instrumentelles Lernen).

 

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