Studie zur Raucherentwöhnung - Dateneingabe

Das Studienmaterial liegt hier.

Daten VOR Behandlung und Behandlungsprotokoll

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Fragen/Unklarheiten: C. Hoppe, Tel. (0228) 287 6172

Code
Liegt die unterschriebene Einverständniserklärung des Probanden vor?	? ja nein
Behandler/-in
Name, Vorname
Telefon (für Nachfragen)
Email (für Nachfragen)
Datum der Behandlung
Proband/-in
Initialen (nicht voller Name), z.B. CH für Christian Hoppe
Telefon (für Nachbefragung in 3 Monaten)
Alter (Jahre)
Geschlecht	? männlich weiblich
Wie entstand der Kontakt zum/r Probanden/-in?
QSU-G
QSU-G Frage 01	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 02	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 03	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 04	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 05	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 06	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 07	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 08	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 09	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 10	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 11	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 12	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 13	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 14	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 15	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 16	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 17	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 18	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 19	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 20	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 21	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 22	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 23	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 24	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 25	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 26	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 27	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 28	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 29	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 30	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 31	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 32	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Hinweise/Anmerkungen
FÄR
FÄR Frage 01	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 02	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 03	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 04	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 05	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 06	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 07	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 08	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 09	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 10	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 11	? 1 2 3 4 5
FÄR Frage 12	? 1 2 3 4 5
FÄR Hinweise/Anmerkungen
Bei den folgenden Fragen IMMER NUR EINE ZAHL EINTRAGEN!
Ich habe im Alter von ------ erstmals Zigarette geraucht
Ich rauche seit ------ Jahren regelmäßig	Jahre
Ich war zwischendurch phasenweise ------- Monate Nichtraucher	Monate
In den letzten 4 Wochen habe ich täglich ca. ------ Zigaretten geraucht
Zuletzt habe ich vor ------ MINUTEN geraucht (ggf. ausrechnen!)	Minuten
Mein wichtigster persönlicher Grund zu rauchen (nur 1 Kästchen)	? Stressreduktion Gewohnheit Kontakt mit anderen Rauchern Genuss anderer Grund
(falls "anderer Grund": bitte nennen)
Der Stress, wenn ich die nächsten Tage ohne Zigaretten auskommen müsste, wäre	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Der Stress, den mir das Rauchen als Problem verursacht, ist	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mein wichtigstes persönliches Motiv, mit dem Rauchen aufzuhören (nur 1 Kästchen)	? Gesundheit Geld sparen Selbstbestimmung Partner Körpergeruch Raumklima anderes Motiv
(falls "anderes Motiv": bitte nennen)
Ich habe bisher ---- Male versucht, mit dem Rauchen aufzuhören	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10
Ich habe bereits folgende Methoden ausprobiert (Mehrfachwahl erlaubt):
einfach aufhören	? ja nein
Nikotinpflaster	? ja nein
Hypnose	? ja nein
Alan Carr-Methode	? ja nein
andere Methoden	? ja nein
(falls "andere Methode": bitte nennen)
Meine Absicht, ab heute mit dem Rauchen aufzuhören, ist	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Meine Chancen, ab heute endgültig Nichtraucher/-in zu sein, beurteile ich als	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Insgesamt geht es mir heute	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Unterschrift des Probanden unter dem Protokoll liegt vor	? ja nein
Behandlungsprotokoll
Studienbedingung	? Standard mit kin. Tests
Umkehrung / Statement 4 (falls Statements 1-3 nicht genügt haben)
Umkehrung / Statement 5
Umkehrung / Statement 6
Umkehrung / Statement 7
Umkehrung / Statement 8
Umkehrung / Statement 9
Umkehrung / Statement 10
Anzahl der Durchgänge insgesamt	? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel zu Beginn	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel nach Dg. 1	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel nach Dg. 2	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel nach Dg. 3	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel nach Dg. 4	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel nach Dg. 5	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel nach Dg. 6	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel nach Dg. 7	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel nach Dg. 8	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel nach Dg. 9	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevel nach Dg. 10	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Test 1 nach den Durchgängen	? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevels nach Test 1	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Test 2 nach den Durchgängen	? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevels nach Test 2	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Test 3 nach den Durchgängen	? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Stresslevels nach Test 3	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10   ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Weitere interessante Hinweise zum Behandlungsverlauf bitte per Email an C. Hoppe! (Klienten und Behandler identifizieren!)

Bitte alle Eintragungen noch einmal sorgfältig prüfen!