Studie zur Raucherentwöhnung - Dateneingabe

Daten NACH der Behandlung (Nachbefragung)

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Fragen/Unklarheiten: C. Hoppe, Tel. (0228) 287 6172

Code
Behandler/-in
Name, Vorname
Telefon (für Nachfragen)
Email (für Nachfragen)
Datum der Nachbefragung
Proband/-in
Initialen (nicht voller Name), z.B. CH für Christian Hoppe
Telefon (für Nachbefragung in 3 Monaten)
Die Nachbefragung erfolgt	? persönlich telefonisch
QSU-G
QSU-G Frage 01	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 02	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 03	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 04	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 05	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 06	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 07	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 08	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 09	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 10	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 11	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 12	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 13	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 14	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 15	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 16	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 17	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 18	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 19	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 20	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 21	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 22	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 23	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 24	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 25	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 26	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 27	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 28	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 29	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 30	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 31	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Frage 32	? 1 2 3 4 5 6 7
QSU-G Hinweise/Anmerkungen
Bei den folgenden Fragen IMMER NUR EINE ZAHL EINTRAGEN!
Die Behandlung fand vor ------ Tagen statt	Tagen
Ich habe seitdem ca. ------ Male die Behandlung für mich alleine wiederholt
Ich habe seitdem ca. ----- Zigaretten geraucht
Ich habe ca. ----- Stunden/Tage (bitte auswählen!) überhaupt nicht geraucht	? Stunden Tage
Mein Suchtdruck ist heute	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ich beurteile den Behandlungserfolg als	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ich würde die Behandlungsmethode anderen Rauchern weiterempfehlen	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Falls Proband bisher nicht wieder geraucht hat
Meine Sicherheit, das Rauchen endgültig überwunden zu haben, ist	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Erklärung für Behandlungserfolg?
Falls Proband wieder geraucht hat
Erklärung für Misserfolg der Behandlung
Insgesamt geht es mir heute	? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Einverständnis zu einer Nachbefragung in 3 Monaten	? ja nein
Weitere interessante Hinweise zum Behandlungseffekt bitte per Email an C. Hoppe! (Klienten und Behandler identifizieren!)

Bitte alle Eintragungen der Nachbefragung noch einmal sorgfältig prüfen!