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Los trastornos psicológicos existen en una escala (Figura 1) que abarca desde cuestiones de adaptación normal incluidos los trastornos de adaptación mencionados en el Manual de Diagnóstico y Estadística para los Trastornos Mentales (DSM-IV) [3]; un nivel cercano, aunque inferior, al umbral (es decir, satisface algunos criterios para el diagnóstico pero no todos) de trastornos mentales diagnosticables; hasta síndromes que satisfacen todos los criterios para el diagnóstico para un trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo principal). Este sumario se centra principalmente en el extremo de menor severidad de esta escala: las cuestiones de adaptación normal, la alteración psicosocial [4], y los trastornos de adaptación. (Consulte los sumarios PDQ sobre Ansiedad y Depresión a fin de obtener información adicional.)
------------------------------------------------------------------------------- Figura 1. Escala de las alteraciones |---------|--------------|------------------|---------------------|----------| Adaptación Trastornos de Infraumbral Afecciones mentales normal adaptación para afecciones mentales diagnosticables -------------------------------------------------------------------------------
La adaptación normal o exitosa se indica en pacientes que pueden reducir a un mínimo los trastornos en las funciones de la vida, regular el sufrimiento emocional y continuar participando activamente en aspectos de la vida que aun revisten significado e importancia [5].
La adaptación se refiere a los pensamientos y los comportamientos específicos que una persona utiliza en sus esfuerzos por adaptarse [2]. El estilo de adaptación se refiere al estilo más común, más frecuente y a más largo plazo de adaptación que un individuo tiende a utilizar a través de una variedad de situaciones de vida. El estilo de adaptación individual se relaciona estrechamente con frecuencia a la disposición general y la personalidad de un individuo (por ejemplo, optimismo, pesimismo, introversión, extroversión).
Las estrategias para la adaptación se refieren a aquellas utilizadas con menor frecuencia y esfuerzos para la adaptación más específicos a las situaciones, como la readaptación a la rutina diaria de una persona o el calendario de trabajo a fin de adaptarse a los efectos secundarios del tratamiento del cáncer. Las estrategias para la adaptación se inician en un esfuerzo por adaptarse. A pesar de que hay muchas estrategias exitosas para la adaptación, se ha tomado nota de tres categorías amplias [2,7,8]: centradas en los problemas, centradas en las emociones y centradas en el significado. Las estrategias centradas en los problemas ayudan a los pacientes a manejar problemas específicos al tratar directamente de modificar situaciones problemáticas. Las estrategias centradas en las emociones ayudan a las personas a regular su grado de sufrimiento emocional y las estrategias centradas en el significado ayudan a los pacientes a comprender porqué ha sucedido y el impacto que el cáncer tendrá en su vida. En general, las personas que se adaptan bien típicamente continúan comprometidas y participan activamente en el proceso de superación del cáncer y siguen encontrando significado e importancia en sus vidas. Por otra parte, las personas que no se adaptan a menudo se desconectarán, retraerán y sentirán desesperanza. De esta manera, evaluar el grado de participación en comparación con renunciar puede ser una manera de distinguir entre la adaptación satisfactoria y la insatisfactoria [5].
Sufrimiento = Demandas percibidas / Recursos percibidos
Individuos con el mismo diagnóstico o régimen de tratamiento pueden experimentar grados muy diferentes de sufrimiento. Un alto grado de sufrimiento podría resultar de las percepciones de una persona que las demandas de una situación son muy altas o sus recursos son muy bajos (o ambos). Por otra parte, un grado bajo de sufrimiento es el resultado de una percepción que las demandas de una situación son muy bajas o los recursos de la persona son altos [10]. Por tanto, a fin de reducir el sufrimiento, bien las demandas percibidas de la situación deben reducirse o bien los recursos percibidos deben aumentarse.
El proceso de adaptarse al cáncer puede comenzar incluso antes de un diagnóstico. Los pacientes pueden responder con niveles normales de temor, preocupación e inquietud ante síntomas inexplicables o al darse cuenta que son sometidos a pruebas a fin de determinar la presencia de cáncer. Cuando escuchan el diagnóstico, sus temores se tornan realidad, con lo cual se genera una situación difícil (crisis) a nivel psicológico y "existencial" [12]. Muchas personas se preguntan, "¿Puedo morir de esto?"
La recepción de un diagnóstico de cáncer provoca una crisis que incluye sufrimiento emocional previsto y normal. Un autor [13] ha descrito las respuestas normales a la crisis del cáncer en tres fases: respuesta inicial, disforia y adaptación.
La fase I, la respuesta inicial, comprende la incredulidad, el rechazo y el shock que la noticia es verdad. Algunos pacientes procurarán probar que el diagnóstico no es verdad ("¿Está seguro que tiene los resultados correctos del examen?"). La mayoría de los pacientes presentarán un período de incredulidad acompañado por la incapacidad para procesar claramente la información. Tal vez se sientan aturdidos o en estado de shock, o como si "Esto no me puede estar ocurriendo a mí". El nivel alto de sufrimiento puede ser problemático porque muchas veces, inmediatamente después de informar al paciente sobre el diagnóstico, los médicos describen de manera general las opciones de tratamiento. En estas circunstancias emocionales, muchos pacientes tal vez no comprendan o recuerden esta información importante. En consecuencia, la presencia de otras personas u otros medios para poder analizar la información puede ser extremadamente importante (por ejemplo, grabación en cinta de la conversación sobre el plan de tratamiento o realización de una segunda cita en una fecha posterior, especialmente para revisar el plan de tratamiento). A pesar de que hay muchas diferencias individuales, esta respuesta inicial de incredulidad, rechazo y shock generalmente se mantiene una semana aproximadamente en pacientes con buena adaptación.
La fase II, la disforia comprende un período de tiempo variable (pero generalmente se prolonga durante 1-2 semanas) durante el cual el paciente acepta lentamente la realidad del diagnóstico. Durante este tiempo los pacientes generalmente comenzarán a experimentar un grado considerable de sufrimiento en forma de depresión, ansiedad, insomnio, anorexia, concentración deficiente y varios grados de incapacidad para funcionar en sus actividades cotidianas. Pensamientos molestos sobre la enfermedad y la muerte se presentan con alta frecuencia y parecen ser incontrolables. A medida que se ofrece más información sobre las opciones de tratamiento, se procesa y entiende correctamente, sentimientos de esperanza y optimismo comienzan a surgir más a menudo durante la disforia.
La fase III, adaptación a más largo plazo, comprende el tiempo prolongado durante el cual tiene lugar una adaptación de mayor duración y permanente. Este período se extiende durante semanas y meses. Los pacientes utilizan una variedad de estrategias y estilos para la adaptación [8]. Los estilos para la adaptación son formas establecidas a plazos más prolongados de adaptación a muchos eventos anteriores de la vida; las estrategias de adaptación son esfuerzos específicos a ciertas situaciones para resolver instancias particulares en relación con el cáncer. Esta combinación de estilos para la adaptación a más largo plazo y estrategias de adaptación a corto plazo generalmente funcionan bien para las personas en sus esfuerzos por adaptarse. Es importante observar que no existe una manera única mejor para adaptarse. Las diferencias a nivel individual que las personas aportan a sus encuentros con el cáncer resultarán en estilos y estrategias variados para la adaptación [5].
Tratamientos Activos para el Cáncer
Durante la fase de tratamiento activo de la afección, la adaptación de un paciente se centra primariamente en hacer frente a los muchos y variados factores de estrés del tratamiento. Estos pueden incluir aprensión y temores sobre procedimientos dolorosos, efectos secundarios no deseados (pérdida del cabello, náuseas/vómitos, fatiga, dolor), y trastornos en la vida cotidiana. Los trastornos que incluyen modificaciones en las funciones de la vida son difíciles para muchos pacientes (por ejemplo, el individuo que es el sostén de la familia y ya no puede trabajar). Los pacientes que se adaptan bien pueden tolerar estos factores de estrés a corto plazo a través de un enfoque de costo-beneficio en el cual ponderan las molestias de la pérdida a corto plazo contra los beneficios de las ganancias a largo plazo (por ejemplo, supervivencia incrementada) y concluyen, "Vale la pena"[13]. Preguntas que a menudo surgen durante el tratamiento activo incluyen, "¿Sobreviviré esto?" o "¿Lo quitarán todo?" o "¿Qué efectos secundarios sufriré?" A medida que surgen estas y otras preguntas conexas, los pacientes utilizan estilos y estrategias para adaptarse. Si bien muchas estrategias de adaptación diferentes son útiles durante esta fase, se utiliza a menudo la adaptación centrada en los problemas --estrategias diseñadas para manejar situaciones de problemas específicos (por ejemplo, fatiga, transporte a tratamientos, horarios de trabajo modificados, cambios en las funciones).
Postratamiento y remisión
Antes de finalizar los tratamientos activos, la mayoría de los pacientes esperan concluir el tratamiento con expectativa positiva de "retornar a la normalidad". No obstante, la finalización del tratamiento activo puede ser un momento de gran ambivalencia para los pacientes con cáncer y sus familias. La finalización de tratamientos implica un momento de celebración y alivio, pero también puede ser un momento de angustia acentuada, con una sensación renovada de vulnerabilidad que surge con el cese de las medidas médicas activas para luchar contra la enfermedad [14]. Aquellos que tienen una buena adaptación pueden equilibrar sus expectativas positivas con las realidades de los temores y las aprensiones constantes. Muchos pacientes informan mayor ansiedad y temor en conexión con los miedos de la recidiva y la frecuencia reducida de la vigilancia médica a través de contactos menos frecuentes con el médico. Otras cuestiones en relación con la adaptación incluyen vivir con incertidumbre, retornar a funciones anteriores en la vida y vigilancia acentuada de preocupaciones sanitarias [6]. Durante la remisión, los pacientes comienzan una secuencia de citas regulares para el seguimiento con el oncólogo. La ansiedad y la preocupación normales a menudo se intensifican a medida que se acercan las fechas para las citas de seguimiento. Se genera ansiedad normal a raíz de inquietudes sobre recidiva y las consecuencias emocionales relacionadas (por ejemplo, retomar la función de paciente y sensaciones renovadas de pérdida del control [15]). Muchos pacientes consideran que esperar resultados de exámenes es una experiencia particularmente angustiante.
La adaptación normal al postratamiento y la remisión incluye la utilización de una variedad de estrategias para la adaptación; sin embargo, esta fase a menudo incluye el empleo frecuente de estrategias de adaptación centradas en las emociones (aquellas diseñadas para ayudar a regular los trastornos emocionales normales), habida cuenta de la variedad de reacciones emocionales ambivalentes. Aquellos que tienen una buena adaptación tienen mayor probabilidad de sentirse cómodos expresando una gama amplia de emociones tanto positivas como negativas. Las estrategias de adaptación centradas en las emociones incluyen honestidad sobre las emociones individuales, concientización de los sentimientos individuales, aceptación sin emisión de juicios sobre los sentimientos individuales, la capacidad de expresar esos sentimientos a otros, una disposición a abordar la tarea de hacer frente a esas emociones y la disponibilidad de apoyo de otros que desean escuchar y aceptar.
Recidiva y atención paliativa
La transición de un plan de tratamiento curativo a un plan de atención paliativa es extremadamente difícil para los pacientes que padecen cáncer [13]. La angustia extrema a menudo acompaña esta transición dado que el paciente se enfrenta a angustia psicológica renovada, síntomas físicos y la crisis existencial de la muerte, todo lo cual se combina hasta resultar en el sufrimiento a menudo ligado con el cáncer en estadios avanzados [16].
La adaptación normal a esta crisis está caracterizada por el shock inicial, la incredulidad y el rechazo seguido por un período de angustia importante (por ejemplo, estado de ánimo deprimido, problemas para concentrarse, pensamientos frecuentes molestos sobre la muerte). La adaptación normal puede incluir períodos significativos de tristeza y llanto, sentimientos periódicos de ira contra Dios o el poder superior percibido por la persona, períodos de retraimiento y aislamiento e incluso pensamientos de darse por vencido. No obstante, al igual que con el diagnóstico inicial, este sufrimiento es seguido a menudo por una adaptación gradual durante el transcurso de algunas semanas. Es importante observar que estas reacciones comunes no indican necesariamente una psicopatología. Si bien la intensidad de estas emociones puede ser similar a psicopatologías más graves, su frecuencia de ocurrencia y duración tiende a ser más breve. Los pacientes que experimentan adaptación normal a la recidiva y la atención paliativa generalmente se recuperarán de estas emociones fuertes más rápidamente que aquellos que experimentan un trastorno mental verdadero. (Consulte los sumarios PDQ sobre Trastorno de Depresión, Ansiedad y Trastorno por Estrés Postraumático a fin de obtener información adicional.)
La adaptación a la recidiva y la atención paliativa a menudo implica modificar las expectativas de la curación a la cicatrización. A partir de esta perspectiva, la cicatrización incluye un proceso de "recuperar el carácter de totalidad"[17], de transformar la vida individual en una variedad de maneras ante el rostro de la muerte. Este proceso de adaptación incluye el mantenimiento de la esperanza, que se considera crucial en la adaptación general a la crisis [18]. El paciente que se adapta exitosamente a la crisis de recidiva a menudo cambia expectativas y mantiene la esperanza en diferentes actividades significativas de la vida. Por ejemplo, un paciente que tiene confianza en que el dolor y el sufrimiento pueden controlarse tendrá esperanza en relación con la calidad de vida futura. Los pacientes que creen que reciben amor y atención tendrán esperanza en sus relaciones futuras. La religión y la espiritualidad desempeñan una función muy importante para ayudar a muchos pacientes a mantener la esperanza. La religión o la espiritualidad puede suministrar una estructura de fe que ayude a adaptarse a la crisis de recidivas. Durante la recaída y la atención paliativa, los pacientes posiblemente utilizarán estrategias para la adaptación basadas en el significado y probablemente buscarán consuelo en la oración y las prácticas religiosas y rituales o convicciones espirituales.
Supervivencia
La adaptación del postratamiento y la remisión a la supervivencia a largo plazo es gradual y se extiende durante muchos años. No obstante, la mayoría de los pacientes, a pesar de varios diagnósticos de cáncer y tratamientos, se adaptan bien [3], y algunos informan incluso beneficios con respecto al diagnóstico de cáncer (por ejemplo, mayor valorización de la vida, reprioritización de los valores de la vida, fortalecimiento de las convicciones espirituales o religiosas) [19-21]. Los pacientes que tienen una adaptación más deficiente tienden a presentar mayores problemas médicos, menores apoyos sociales, adaptación psicosocial premórbida más deficiente y menos recursos económicos [3].
Con el mejoramiento de los tratamientos de cáncer, esta afección se está tornando una enfermedad crónica, especialmente con ciertos tipos de cáncer (por ejemplo, de próstata, de mama). Cada uno de los diferentes aspectos psicosociales del funcionamiento con una enfermedad crónica presenta sus cuestiones únicas propias para la adaptación. Por ejemplo, la adaptación a largo plazo a ser un sobreviviente de cáncer implica consideraciones sobre la manera en que uno se adapta psicológicamente, socialmente, sexualmente, profesionalmente y, sin lugar a dudas, físicamente.
En general, los estudios de los sobrevivientes de cáncer y grupos de comparación sanos no han identificado diferencias significativas en medidas de alteraciones psicológicas, adaptación marital y sexual, funcionamiento social y funcionamiento psicosocial general [3]. No obstante, existen algunas áreas comunes de sufrimiento a las que están expuestos muchos pacientes que padecen cáncer que son un subumbral o no lo suficientemente serias para satisfacer los criterios para el diagnóstico. Se incluye ansiedad sobre la recidiva, sentido aumentado de vulnerabilidad, sensación de control disminuida, recordatorios condicionados de la quimioterapia (olores, visiones) que producen ansiedad y náuseas, síntomas similares al estrés postraumático (como pensamientos persistentes molestos, imágenes recurrentes relacionadas con los tratamientos del cáncer, sensaciones de distanciamiento de otros [22]), y preocupaciones sobre la imagen corporal y la sexualidad.[3]
La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por su sigla en inglés) [1] tiene la meta amplia de establecer normas de atención de manera que se identificarán, reconocerán y tratarán precisa y rutinariamente todos los pacientes que padecen dificultades psicosociales. Estas pautas incluyen recomendaciones para la detección, la clasificación, y la evaluación inicial, así como pautas para la referencia y el tratamiento para cada profesión participante: salud mental (psicología y psiquiatría), trabajo social, atención paliativa y atención pastoral. Los períodos que necesitarán examen más seguramente incluyen aquellos en el curso de la enfermedad cuando el trastorno es más probable, como inmediatamente después del diagnóstico, al comienzo del tratamiento (cirugía, irradiación, quimioterapia), la conclusión de un curso prolongado de tratamiento, periódicamente durante el postratamiento y la remisión, al momento de la recidiva, y con la transición a la atención paliativa.
Dado que aun existe un estigma en relación con términos como psicosocial, psiquiátrico, o incluso emocional, el término trastorno fue elegido por la NCCN para representar un concepto preciso aunque menos estigmatizante. Se ha definido como "una experiencia desagradable de naturaleza emocional, psicosocial, social o espiritual que interfiere con la capacidad para superar el tratamiento del cáncer. Comprende una escala, desde las sensaciones normales comunes de vulnerabilidad, tristeza, y temores hasta problemas que son incapacitantes, como la verdadera depresión, la ansiedad, el pánico y la sensación de aislamiento o en crisis espiritual"[1]. (Consulte la sección Descripción General en este sumario.)
Varios centros de cáncer integrales han creado modelos para detectar alteraciones psicosociales. A pesar de que existen diferencias marcadas, la mayoría de los modelos requieren los siguientes pasos secuenciales: administración del examen selectivo, puntuación y evaluación y referencia.
La administración de un instrumento de detección comprende un proceso breve de 5 a 10 minutos en el cual cada paciente responde a una serie de preguntas simples, directas sobre el trastorno, de manera oral o por medio de un cuestionario para la autonotificación o una computadora. Las respuestas reciben una puntuación y se evalúan sobre la base de criterios determinados anteriormente. Si las puntuaciones se encuentran por encima de los criterios definidos, entonces se realiza una referencia formal a la disciplina apropiada (trabajo social, psicología, psiquiatría, atención paliativa, atención pastoral). El tratamiento del trastorno comienza entonces con una entrevista cara a cara más integral para la evaluación psicosocial [3] por parte de un profesional calificado de atención de la salud (por ejemplo, trabajador social, psicólogo, psiquiatra, especialista en atención paliativa, consejero pastoral). Los ejemplos a continuación ayudarán a ilustrar el proceso.
Centro Conmemorativo de Cáncer Sloan-Kettering (MSKCC)
El Centro Conmemorativo de Cáncer Sloan-Kettering (MSKCC, por su sigla en inglés) ha realizado pruebas con un termómetro de trastornos inspirado en aquellos utilizados para medir el dolor [1]. Los puntos de anclaje descriptivos en el termómetro incluyen "no hay trastorno" con una calificación de 0; "trastorno moderado" con una calificación de 5, y "trastorno extremo" con una calificación de 10. Se pregunta a los pacientes, "¿Cómo calificaría su trastorno hoy, en una escala de 0 a 10?" Se adjunta al termómetro una lista de problemas que ayuda a identificar las fuentes presuntas de estrés relevantes. Se solicita simplemente al paciente que marque los problemas de mayor relevancia. Las categorías de problemas incluyen prácticos (por ejemplo, vivienda, seguro, transporte), físicos (por ejemplo, dolores, náuseas, fatiga), familiares o de apoyo (por ejemplo, de la pareja, niños, amigos), emocionales (por ejemplo, preocupación, tristeza, depresión, ira), y espirituales/religiosos (por ejemplo, en relación con Dios, pérdida de la fe). El equipo de oncología primario (oncólogo, enfermera, especialista de atención paliativa, trabajador social) es responsable por la administración y la evaluación de la respuesta del paciente a este examen selectivo breve y la organización de la referencia, cuando fuera necesario. Las pruebas preliminares de este procedimiento utilizaron una puntuación límite de 5 o más para indicar que necesita evaluación adicional. Las evaluaciones iniciales de las necesidades han demostrado que 20% a 35% de los pacientes notifican niveles significativos de trastorno.
Centro de Cáncer Johns Hopkins
En Johns Hopkins todos los pacientes nuevos reciben una versión de 18 puntos del Inventario Breve de Síntomas [6], el cual enumera 18 problemas que en algunas ocasiones experimentan las personas (por ejemplo, desvanecimientos o mareos, falta de interés en las cosas, soledad, náuseas o problemas estomacales). Se les pregunta "¿Cuánto le afectó" cada uno de los 18 problemas "durante los 7 últimos días incluido hoy?". El procedimiento es automatizado y utiliza personal administrativo y de apoyo existente para distribuir y consultar el inventario durante la primera o la segunda visita [4]. Después de finalizar la puntuación computarizada, el personal profesional participa cuando se ofrecen servicios. Aquellos cuyo examen indicó que tienen un grado alto de trastorno son referidos a un trabajador social para el seguimiento inmediato, mientras que aquellos que se indicó sufren un trastorno bajo son referidos al programa de orientación psicosocial. Se trata de un programa estructurado, didáctico diseñado para afianzar la adaptación de los pacientes mediante el suministro de información sobre una gama de programas psicosociales (por ejemplo, grupos de apoyo específicos para las enfermedades, presentaciones psicoeducativas).
Centro Oncológico Comunitario
El Grupo de Investigación Oncológica para el Control de los Síntomas en Community Cancer Care generalmente utiliza la Escala de Autocalificación para la Depresión de Zung (ZSDS, por su sigla en inglés)en el examen de todos los pacientes que llegan [7,8]. ZSDS es un examen selectivo para la depresión de autonotificación que incluye 20 elementos y que se ha empleado para detectar depresión y trastornos más generales; se utilizan puntos únicos también para examinar afecciones como fatiga [9]. El personal generalmente administra el examen mientras los pacientes se encuentran en la sala de espera. Se analizan las puntuaciones inmediatamente después de la finalización de manera que los médicos oncólogos reciben información sobre todas las cuestiones pertinentes. Por otra parte, se identifican los pacientes cuya puntuación se encuentra en la gama moderada o más alta para realizar el seguimiento adicional y entrevistas y evaluaciones más extensivas por parte del psiquiatra o el psicólogo de planta. Del mismo modo, los pacientes que desencadenan puntos de interés únicos, como fatiga, son entrevistados y se realiza el seguimiento para la inclusión posible en un número de estudios de investigación para el control de los síntomas.
Instrumentos para el Examen Selectivo de Autonotificación
Una variedad de otros instrumentos para el examen selectivo de autonotificación se han utilizado para el examen psicosocial, dentro del contexto de una variedad de procedimientos similares a los ejemplos antes mencionados, y diseñados a fin de identificar a todos los pacientes que padecen trastornos. Algunos de estos instrumentos se enumeran en el Cuadro 1.
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Cuadro 1. Instrumentos para el examen selectivo de autonotificación empleados
para la identificación de las afecciones psicosociales en pacientes con cáncer
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Título # de elementos Tiempo Fragmentos medidos
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Termómetro para trastornos varía 2-3 minutos trastorno y problemas
y lista de problemas [4] relacionados con la
alteración
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Inventario breve de síntomas 18 3-5 minutos somatización, depresión,
(IBS) [6] ansiedad, alteración
general
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Inventario breve de síntomas 53 7-10 minutos somatización, ansiedad,
(IBS) [6] compulsión obsesiva,
sensibilidad
interpersonal,
depresión, hostilidad,
ansiedad fóbica, ideas
paranoicas, psicotismo
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Escala Hospitalaria 14 5-10 minutos síntomas clínicos de
para la Ansiedad y la depresión y ansiedad
Depresión (EHAD) [10]
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Evaluación Funcional de 27 5-10 minutos 4 dominios de calidad de
la Terapia de Enfermedades vida: físico, funcional,
Crónicas (EFTEC) [11] social/familiar,
bienestar emocional
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Perfil de Estados de ánimo 65 3-5 minutos 6 estados de ánimo:
(PEAMS) [12] ansiedad, depresión,
ira, vigor, fatiga,
confusión
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Escala de Autonotificación 20 5-10 minutos síntomas de depresión
para la Depresión de Zung [13]
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Los instrumentos para el examen selectivo de autonotificación deben promediarse, evaluarse y discutirse con cada paciente. La clasificación --el proceso de comunicar los resultados del examen selectivo, discutir las necesidades de cada paciente, y determinar el mejor curso para medidas adicionales-- es clave para el uso exitoso del examen selectivo. En realidad, el examen selectivo sin disponibilidad de recursos apropiados para el tratamiento no se considera ético. Las normas de NCCN para la atención [1] indican que el trastorno calificado como moderado podría resultar en una referencia a un grupo de autoayuda local o el tratamiento por parte de un equipo primario de oncología solamente. El trastorno calificado como moderado a severo merece la referencia a otros profesionales apropiados (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, especialistas en atención paliativa, consejeros pastorales) según la naturaleza del trastorno.
El equipo de oncología primario (oncólogo, enfermero, especialista en atención paliativa, trabajador social, consejero) es responsable por la clasificación satisfactoria. En algunos estudios un porcentaje significativo de pacientes que notifican niveles moderados a altos de trastornos se rehúsan a someterse a la evaluación adicional [14-18]. De esta manera, es importante considerar cómo el equipo de oncología primario puede introducir la necesidad de evaluación psicosocial adicional.
La elección de palabras es importante. Deben evitarse palabras que indiquen el estigma de enfermedad mental seria, como psiquiátrico, psicológico, trastorno mental, adaptación inadecuada o enfermedad mental --a cambio de palabras como trastorno, preocupaciones, incertidumbres, o factores de estrés de la enfermedad o su tratamiento. Cuando el examen selectivo y la referencia se realizan de manera rutinaria, se puede informar a los pacientes precisamente que se trata de un procedimiento normal, de rutina para todos los pacientes. Las sugerencias para la elección de palabras incluyen las siguientes:
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Cuadro 2. Criterios para el diagnóstico de trastornos de adaptación *
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Criterio A. La aparición de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a
un factor o factores de estrés identificables que ocurren en el
lapso de 3 meses del inicio de los factores de estrés.
Criterio B. Estos síntomas o conductas son clínicamente significativos según
queda de manifiesto por uno de los siguientes:
1. Trastorno marcado que supera las previsiones para la exposición
al factor de estrés.
2. Incapacitación importante en el funcionamiento social o laboral
(académico).
Criterio C. El trastorno relacionado con el estrés no satisface los criterios
para otro trastorno específico en el eje I y no se trata meramente
de una exacerbación de un trastorno preexistente del eje I o el eje
II.
Criterio D. Los síntomas no representan sensación de pesar.
Criterio E. Una vez que el factor de estrés (o sus consecuencias) ha concluido,
los síntomas no persisten durante más de 6 meses adicionales.
Especifique:
Agudo: si el trastorno perdura menos de 6 meses
Crónico: si el trastorno perdura 6 meses o más.
Los subtipos específicos representan los síntomas predominantes e incluyen:
con estado de ánimo deprimido
con ansiedad
con combinación de ansiedad y estado de ánimo deprimido
con trastorno de la conducta
con alteración combinada de emociones y conducta
no especificada
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* Adaptación de la Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos, 2000 [1].
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Aproximadamente todos los pacientes de cáncer experimentan lo que se podría considerar un factor de estrés identificable, puede ser el diagnóstico, el tratamiento, la recidiva o efectos secundarios. La presencia de un trastorno de adaptación está determinada más por la respuesta del paciente al factor de estrés identificable, y si esa respuesta se considera en exceso de las previsiones o produce incapacidad significativa, generalmente en funcionamiento social o laboral.
Un estudio [2] evaluó 215 pacientes de cáncer hospitalizados y ambulatorios seleccionados al azar en tres centros de cáncer diferentes y determinó que de este grupo levemente menos de la mitad (47% ó 101 pacientes) cumplió los criterios para el diagnóstico para todo trastorno mental (criterios de DSM-III). De este grupo de 101, 68% (69 pacientes) cumplió los criterios para el diagnóstico para un trastorno de adaptación. Del total de 215 pacientes evaluados, aproximadamente 32% se identificó que satisface los criterios de diagnóstico para un trastorno de adaptación --la prevalencia más alta de cualquier categoría de diagnóstico. Parece seguro concluir que los trastornos de adaptación son los trastornos mentales diagnosticados con mayor frecuencia en el entorno oncológico.
Esta condición intermedia y la falta de toda lista específica de síntomas representó una serie de problemas con la categoría de diagnóstico para los trastornos de adaptación [3]. La mayoría de los problemas se desprenden de la falta de especificidad y la subjetividad consecuente. Esta falta de especificidad se aplica tanto a los factores de estrés identificables como a la alteración marcada y la incapacidad significativa.
No existen criterios o pautas en DSM-IV a fin de cuantificar la naturaleza de los factores de estrés psicosociales. Si tenemos cuenta de las diferencias individuales en las capacidades de adaptación, ciertos factores de estrés pueden ser muy tensionantes para un paciente y no tensionantes en absoluto para otro paciente. Sin pautas cuantificables para medir los factores de estrés, el diagnóstico es a menudo determinado por la naturaleza de la respuesta individual. Si una persona responde con trastorno marcado o incapacidad significativa en el funcionamiento, a menudo se presume que el acontecimiento de la vida fue un factor de estrés identificable. No obstante, la identificación de una respuesta que pone de manifiesto trastorno marcado o incapacidad significativa también carece de la especificidad y es de esta manera muy subjetiva. Muchos de estos términos para el diagnóstico son demasiado vagos para ser válidos o confiables; de este modo, existe una variación considerable en el uso de la categoría de trastorno de adaptación.
A pesar de estos problemas, la categoría de trastorno de adaptación no ofrece un medio para identificar una respuesta emocional o conductual ante la necesidad de tratamiento adicional. Los pacientes de cáncer a menudo confrontan variedad de factores de estrés y así se enfrentan al potencial de padecer un trastorno de adaptación.
Psicoterapia y Orientación Individual y de Grupo
A pesar de que no se han dirigido estudios específicamente a una población de pacientes de cáncer diagnosticados exclusivamente con el trastorno de adaptación, diferentes estudios han revelado los beneficios de las intervenciones psicosociales con pacientes adultos que padecen cáncer (por ejemplo, el metaanálisis) [4]. Estas intervenciones han incluido tanto orientación individual [5] como grupal [6] y han utilizado una variedad de enfoques teóricos.
Las intervenciones cognitivas y conductuales se han estudiado ampliamente. Un enfoque cognitivo y conductual se basa en la idea que los síntomas mentales, emocionales e incluso físicos se desprenden en parte de los pensamientos, las sensaciones y los comportamientos de la persona, lo cual resulta en adaptación deficiente [7]. Las intervenciones se centran directamente en los pensamientos, las sensaciones y los comportamientos de una persona con la meta de modificar estrategias específicas de adaptación y aliviar los trastornos emocionales. Las intervenciones cognitivas y conductuales incluyen una variedad de técnicas como la capacitación para la relajación, la bioretroalimentación, el manejo de imprevistos, la solución de problemas y la reestructuración cognitiva así como la distracción, la interrupción de los pensamientos, la superación de las aseveraciones propias y ejercicios de imágenes mentales. La mayoría de los estudios han combinado una variedad de estos enfoques en una estrategia para el tratamiento que comprende componentes múltiples diseñada para mitigar síntomas específicos. Los enfoques cognitivos y conductuales tienden a ser intervenciones breves relativamente a corto plazo, bien adaptadas al entorno oncológico [7].
Un metaanálisis de 45 estudios de este tipo que investigan 62 comparaciones de tratamiento y control determinó efectos beneficiosos significativos en la adaptación emocional [4]. Las dimensiones del efecto beneficioso para la adaptación emocional oscilaron entre .19 y .28, con lo cual se indicó que el paciente medio de cáncer que recibe tratamiento estaba en mejor situación que 56,5% a 59,5% de aquellos pacientes que no recibían tratamiento. Estas intervenciones se han administrado en formatos individuales [5] y de grupo [8], indicando los beneficios de la adaptación emocional a raíz de ambos formatos al concluir la intervención y en evaluaciones de seguimiento a 6 meses y 12 meses.
Farmacoterapia
Ningún estudio se ha dirigido específicamente a una población de pacientes de cáncer diagnosticados exclusivamente con trastorno de adaptación, donde la intervención primaria fue alguna forma de farmacoterapia. Teniendo cuenta la naturaleza de los trastornos de adaptación, la experiencia clínica indica que una prueba inicial de orientación a corto plazo o psicoterapia diseñada para modificar o eliminar el factor de estrés identificado (y así mitigar los síntomas) debe intentarse antes de la farmacoterapia [3]. Como se mencionó anteriormente, algunas veces el trastorno de adaptación puede avanzar a un trastorno mental más serio (por ejemplo, trastorno depresivo principal) y así merecer la consideración de farmacoterapia. Por otra parte, cuando el paciente no se beneficia de la psicoterapia a corto plazo, agregar un medicamento psicotrópico adecuado durante un período breve de tiempo (por ejemplo, 2-3 semanas en el caso de los ansiolíticos, 12 meses en el caso de los antidepresivos) puede facilitar la psicoterapia, con lo cual se permite al paciente emplear de mejor modo las estrategias para adaptación disponibles. El patrón específico de síntomas emocionales o conductuales determinará el tipo de medicamento psicotrópico a considerar. (Consulte los sumarios PDQ sobre Trastornos de Depresión y Ansiedad a fin de obtener información adicional.)
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