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Los criterios de diagnóstico para el PTSD según el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales, 3 edición, revisada (DSMIII-R),[17] excluía específicamente a los pacientes con enfermedades médicas como cáncer y SIDA del diagnóstico de PTSD. Estas enfermedades no se consideraban lo suficientemente extrañas o estresantes de magnitud suficiente como para inducir las consecuencias psicológicas de una experiencia traumática.
Los criterios de diagnóstico para el PTSD según el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales, 4 edición (DSM-IV)[11] refleja un cambio en el énfasis, pasando del suceso en sí a la experiencia psicológica de la persona que toma parte en dicho suceso (por ejemplo, haber sido diagnosticado con cáncer o ser un sobreviviente de cáncer). Las personas con antecedentes de cáncer pueden ser consideradas ahora pacientes con riesgo de padecer el PTSD.
Existen varios estudios que tratan sobre el PTSD en personas que se están sometiendo a un tratamiento de cáncer, al igual que en sobrevivientes de cáncer a corto y largo plazo. Un número reducido de estudios ha documentado de manera fiable la presentación del PTSD en pacientes con cáncer en comparación con grupos de control o ejemplos extraídos de la comunidad.[3-8]
El impacto físico y psicológico de tener una enfermedad que pone en peligro la vida, de estar bajo tratamiento para el cáncer y de vivir con amenazas constantes a la integridad física y la autonomía constituyen experiencias traumáticas para muchos pacientes con cáncer.[18]
Los pacientes con cáncer padecen regularmente dolor, fatiga, debilidad, náusea y vómitos, además de someterse a menudo a procedimientos dolorosos, tóxicos e invasivos. Estos pacientes también pueden tener que ser hospitalizados repetidamente, a veces por largos periodos, en ambientes que pueden resultar extraños y que pueden engendrar un sentido de pérdida de control. Esto en ocasiones hace que la persona se sienta indefensa, sobre todo aquellas que tienen otros factores de riesgo que las pueden hacer más vulnerables. A pesar de que no se ha ligado empíricamente con el PTSD en pacientes con cáncer, la experiencia clínica sugiere que los factores de riesgo incluyen apoyo social inadecuado, antecedentes de traumas o abusos, y antecedentes de trastornos psiquiátricos. Los pacientes con antecedentes de trastornos de la personalidad graves constituyen un grupo vulnerable de quien puede esperarse tengan problemas delegando cualquier grado de autonomía (como el tratamiento de cáncer requiere con frecuencia) para seguir sintiéndose seguros.
Un problema relacionado con lo anterior es la dificultad de definir individualmente el estresante traumático para cada paciente con cáncer. Es más difícil identificar un estresante independiente dentro de las crisis múltiples que constituyen la experiencia de cáncer que en otros traumatismos, como desastres naturales o casos de violación. Para los pacientes con cáncer, el estresante puede ser el diagnóstico inicial, la percepción de que la enfermedad podría ser mortal, un periodo de dolor sin alivio, un síntoma que señala recidiva y, por lo tanto, un procedimiento aversivo, o un suceso inesperado (por ejemplo, estar presente cuando se resucita a un compañero de cuarto en el hospital o cuando éste muere). En situaciones ideales, el momento en que se debe realizar la evaluación del PTSD se decidiría con relación al estresante desde la perspectiva del paciente, pero obviamente esto es difícil de incorporar en grandes investigaciones. El problema se soluciona sólo parcialmente mediante la espera de un periodo uniforme de tiempo desde que se interrumpe el tratamiento de cáncer (hasta la fecha, una estrategia común de investigación).
Cuadro 1: Diferencias en la definición de criterio-suceso (Criterios A)
entre DSM-III-R y DSM-IV *
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La característica esencial de este trastorno es el desarrollo de síntomas
característicos después de la exposición a un suceso psicológicamente
angustioso...
DSM-III-R DSM-IV
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...que está fuera de la gama de la ... donde existe una amenaza de
experiencia humana (es decir, muerte, de lesiones graves o de
excluyendo experiencias normales daños a la integridad de la
como la aflicción, los conflictos persona y de otros, o donde eso
matrimoniales, y las enfermedades sucede. Tales sucesos incluyen el
crónicas) y que sería marcadamente diagnóstico de una enfermedad que
angustioso para casi todo el mundo. pone la vida en peligro o saber
que un hijo tiene una enfermedad
potencialmente mortal.
El PTSD se caracterizó inicialmente como un trastorno de ansiedad que se desarrollaba en respuesta a un traumatismo intenso que el individuo había experimentado, observado o afrontado una amenaza de muerte, lesión o pérdida de su integridad física o la de otros, o al experimentar dicho suceso. El DSM-IV estipuló por primera vez que el ser "diagnosticado con una enfermedad potencialmente mortal" o el "saber que un hijo" tiene dicha enfermedad cumple los requisitos de suceso estresante.[1] Estos casos producen respuestas de temor intenso, impotencia u horror, y desencadenan tres conglomerados de síntomas del PTSD: experimentar de nuevo el traumatismo (pesadillas, regresiones y pensamientos invasivos), evitar persistentemente los recordatorios del trauma (evitar situaciones, tener los sentidos adormilados y mostrar menos afecto) y padecer un aumento persistente de la excitabilidad (perturbación del sueño, hipervigilancia e irritabilidad). Otras respuestas emocionales comunes asociadas con tales traumatismos son la desesperación, los sentimientos de culpa por medidas tomadas o evitadas y la angustia.[1]
Usando un modelo de estrés y fortaleza personal, los investigadores de poblaciones de adultos han descubierto que en el cáncer, como en otras situaciones de estrés de la vida, se observa un aumento en la excitabilidad y los pensamiento elusivos e invasivos.[3] Hasta la fecha la mayoría de estos estudios se han centrado en los síntomas en lugar del diagnóstico de PTSD per se.[1,2,3]
Gran parte de las investigaciones recientes sobre el cáncer en los adultos se ha centrado en los sobrevivientes de la enfermedad de Hodgkin, posiblemente debido a las altas tasas de supervivencia de este cáncer.[3] El estudio de 273 sobrevivientes de la enfermedad de Hodgkin avanzada libres de la enfermedad descubrió una prevalencia alta de los síntomas invasivos y elusivos aunque los pacientes llevaban un promedio de 6,3 años sin recibir tratamiento.[4,5,6] Otro estudio reveló niveles más altos de pensamiento elusivo en pacientes que habían padecido la enfermedad de Hodgkin que en grupos de control físicamente saludables de la misma edad.[7] Estos investigadores también observaron niveles inferiores de motivación para la intimidad en la población de pacientes que había tenido la enfermedad de Hodgkin, un síntoma que se incluye en el diagnóstico de PTSD del DSM-IV. En estudios de pacientes con leucemia y sobrevivientes de dicha enfermedad, los niveles de síntomas invasivos eran significativamente correlativos a la angustia psicológica.[1,8,9]
En una investigación longitudinal de pacientes con cánceres de la cabeza y el cuello, los investigadores demostraron que los síntomas relacionados con el PTSD pueden manifestarse en diversos momentos de la experiencia de cáncer.[2] Los participantes en este estudio declararon tener síntomas invasivos y elusivos poco después del diagnóstico, así como durante el tratamiento y después del mismo. Los síntomas eran más notables en el momento del diagnóstico y cedían a medida que el tratamiento progresaba. Estas observaciones sirven para corroborar la definición del cáncer como una serie de traumatismos en secuencia en lugar de un suceso aislado, e indican que el PTSD puede ser un diagnóstico válido tanto para pacientes en tratamiento como para sobrevivientes. Estas observaciones han sido confirmadas además por los resultados de los estudios de síntomas relacionados con el PTSD en los hombres con cáncer de la próstata [10] y en pacientes diagnosticados recientemente con recidiva.[11]
Un ensayo práctico del DSM-IV contribuyó a la redefinición del PTSD mediante el examen de los sobrevivientes de cáncer.[12] En él se observó que aquellos que cumplían con los criterios de incidencia vitalicia tenían niveles más altos de trastornos psicológicos generales, lo cual sugiere que los individuos con antecedentes de PTSD pueden correr un riesgo sustancial de seguir teniendo dificultades emocionales.
Algunos estudios anteriores en niños sobrevivientes de cáncer también revelaron la presencia de síntomas del PTSD y lo adecuado de este diagnóstico. En ellos se estudiaron las respuestas de estrés de los pacientes pediátricos después de un trasplante de médula ósea, y los resultados mostraron que los síntomas postraumáticos persistieron durante al menos 1 año después del tratamiento.[13] Un estudio posterior más amplio también documentó tales síntomas en sobrevivientes de cáncer de la niñez, con un 30% con síntomas de niveles leves y un 17% que mostraba experiencias más graves parecidas al PTSD.[14] En ensayos prácticos del DSM-IV, el 15% de los adolescentes que sobrevivieron al cáncer pediátrico cumplía con todos los requisitos del PTSD algún tiempo después del tratamiento.[12]
También se han observado síntomas característicos del PTSD en miembros de las familias de pacientes y sobrevivientes de cáncer, conduciendo a la inclusión de este grupo en la definición ampliada de los síntomas del PTSD del DSM-IV.[15] Los síntomas del PTSD en este grupo puede deberse al enfrentamiento de los miembros de la familia con la amenaza potencial a la vida del paciente, así como a la observación reiterada de los tratamientos y los efectos secundarios. Por ejemplo, en una investigación de padres de niños sobrevivientes de cáncer, aproximadamente un cuarto de los padres describió tener niveles moderados de síntomas de estrés postraumático.[16] Una proporción similar de las madres declaró padecer experiencias moderadas y otro 7% manifestó tener niveles altos. Este estudio sugiere que las madres y los padres tienden a informar sobre síntomas postraumáticos más fuertes que los pacientes y estos síntomas no parecen mejorar con el transcurso del tiempo. Además, un 24% de las madres de sobrevivientes adolescentes cumplieron con los criterios del DSM-IV para el PTSD.[12] Las esposas y las parejas de los pacientes con cáncer de la próstata también declararon experimentar frecuentemente imágenes y pensamientos invasivos referentes a la enfermedad;[10] de hecho declararon tener estos síntomas con bastante más frecuencia que los pacientes. Se propusieron varias explicaciones para este resultado, incluyendo las diferencias entre los sexos en estilos de adaptación al estrés y en la voluntad para notificar sobre los síntomas de angustia en general.
Los cálculos de estudios epidemiológicos indican que aproximadamente del 25% al 33% de los individuos que experimentan sucesos traumáticos, incluyendo cáncer, acaban padeciendo el PTSD.[6,7] Mientras el trastorno parece ser un resultado de los procesos de aprendizaje, se han sugerido muchos factores para explicar por qué algunas personas desarrollan el PTSD y otras no.
Según el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales, 4 edición (DSM-IV), la gravedad, duración y proximidad de la exposición de un individuo al suceso traumático son los factores más importantes que afectan la probabilidad de desarrollar el PTSD.[8] Una revisión de estudios que abarcan varios estresores y grupos de víctimas reveló que la magnitud del estresante era directamente proporcional al riesgo de padecer el PTSD.[9] Además, la precipitación del suceso y la amenaza a la vida y la integridad han demostrado ser factores previsores importantes en diversas poblaciones, [10] incluyendo los veteranos de la Guerra de Vietnam, [11], las víctimas de desastres [12] y los pacientes con quemaduras.[13]
Aunque la naturaleza del estresante puede ser un determinante principal en la respuesta a sucesos traumáticos, el resultado también se puede ver afectado por otros factores individuales y sociales.[10] Entre los primeros se encuentran la psicopatología premórbida, [11,12] los antecedentes de trauma, [9,14] altos niveles de angustia psicológica general, [13] y modos disfuncionales de atribución y de hacer frente a situaciones, [9,10,15] los cuales han sido vinculados a un riesgo de padecer el PTSD en veteranos de guerra, sobrevivientes del Holocausto y otras víctimas de desastres. Además, varios investigadores han relacionado factores genéticos predisponentes,[16] y otros factores biológicos (por ejemplo: sistemas hormonales hiper-reactivos y la reducción del volumen del hipocampo) con el riesgo de padecer el PTSD.[6,17,18] Entre los factores sociales, se ha demostrado que la calidad del ambiente de recuperación, medida a menudo en función del apoyo social, afecta a la probabilidad de padecer el PTSD después de estar expuesto a un combate militar[11] y a lesiones causadas por quemaduras.[13]
Con respecto a la calidad del estresante, se ha documentado el efecto de la amenaza para la vida e integridad corporal en muestras de adultos y familias, [19,20,21] pero no en niños.[22] Así se ha revelado que la presencia de dolor y otros síntomas físicos está correlacionada con los niveles de pensamientos invasivos.[23] También se ha probado que la recidiva del cáncer aumenta la probabilidad de que los pacientes padezcan síntomas de estrés.[24] Aunque la gravedad o intensidad del tratamiento no estaba relacionada con los síntomas invasivos o elusivos en adultos sobrevivientes de la enfermedad de Hodgkin [25] o cáncer de mama [21], ni en pacientes con cáncer de próstata, [23] se descubrió que estas cualidades predecían los síntomas en los sobrevivientes de cánceres de la niñez.[22]
Ha quedado demostrado que el tiempo transcurrido desde el diagnóstico y el tratamiento está correlacionado con los síntomas postraumáticos en sobrevivientes de sarcoma osteogénico [23] y de la enfermedad de Hodgkin, [19,26] y puede servir como instrumento de predicción. Específicamente, aquellas personas que estaban más lejos del diagnóstico y el tratamiento presentaban tendencias a presentar menos síntomas. Sin embargo, no se ha encontrado este efecto en estudios de pacientes con recidivas recientes, [24] ni en sobrevivientes de cáncer de mama[21] o de cánceres de la niñez.[22] Se ha probado que es la duración del tratamiento, y no el tiempo transcurrido desde el tratamiento, la que predice los síntomas de estrés en sobrevivientes de cánceres de la niñez.[22]
Sólo un número reducido de características de los pacientes parece poder predecir la aparición del PTSD. El padecer un nivel alto de angustia psicológica se ha correlacionado tanto con los síntomas de estrés [21,23,27] como con el diagnóstico de PTSD en sobrevivientes adultos.[21] Además, se descubrió que si los padres de los sobrevivientes de cáncer de la niñez padecen de ansiedad por naturaleza, eso puede predecir que padecerán de síntomas postraumáticos.[20] Las mujeres que han sobrevivido al cáncer y que tienen un diagnóstico de PTSD de por vida suelen tener antecedentes de exposición previa a traumas.[21] Las características demográficas como la edad, el sexo y la educación en el momento del diagnóstico no han sido factores fiables para prever los síntomas de estrés.[21,25,26]
El aspecto más difícil de la evaluación del PTSD en el entorno de cáncer es determinar exactamente cuándo se debe realizar. El diagnóstico es complicado porque el cáncer no es un suceso repentino o concreto, sino una experiencia de duración indeterminada marcada por repetidos traumatismos. Por lo tanto, un individuo puede presentar los síntomas del PTSD en cualquier punto, desde el diagnóstico hasta el final del tratamiento y, posiblemente, hasta las recidivas.[1] Los síntomas de pacientes con antecedentes de abusos (como los sobrevivientes del Holocausto) que padecen el PTSD o sus síntomas debido a estas experiencias pueden verse activados por cualquier número de estímulos presentes durante el tratamiento (por ejemplo, procedimientos clínicos en los que se les introduce en escáneres de resonancia magnética o de tomografía computadorizada). Aunque estos pacientes pueden tener más dificultades para adaptarse al cáncer y su tratamiento, es probable que sus síntomas del PTSD sean sumamente variables según los factores circunstanciales. El predominio relativo de síntomas específicos del PTSD puede aumentar y disminuir durante la experiencia de cáncer y una vez ésta ha terminado.[2]
La definición del Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales, 4 edición (DSM-IV) indica que, mientras los síntomas empiezan generalmente en los 3 primeros meses después del traumatismo, puede haber un retraso de meses o incluso años antes de que los síntomas aparezcan.[2,3] Estos resultados ratifican la necesidad de observar a largo plazo a los sobrevivientes de cáncer y a sus familiares.
Al menos un estudio ha revelado que los individuos que han experimentado un suceso traumático pueden presentar síntomas del PTSD sin reunir todos los requisitos para su diagnóstico.[4] No obstante, se descubrió que la aparición de estos síntomas predecía el desarrollo posterior del PTSD al completo. Estos resultados corroboran la importancia del seguimiento tanto repetido como a largo plazo de individuos expuestos al trauma del cáncer.
La dificultad para diagnosticar el PTSD correctamente se puede ver complicada por la superposición de los síntomas del PTSD con los de otros trastornos psiquiátricos y por los aspectos temporales del ajuste normal. Por ejemplo, la irritabilidad, la dificultad para concentrarse, la hipervigilancia, el temor excesivo y la perturbación del sueño son también síntomas del trastorno de ansiedad generalizada. Otro síntomas elusivos y de excitabilidad son comunes al PTSD, las fobias y el trastorno del pánico, pero la pérdida de interés, el sentirse sin futuro, el evitar a otras personas y la dificultad para dormir pueden indicar que el paciente padece tanto el PTSD como un trastorno depresivo. Incluso las reacciones normales al diagnóstico y tratamiento de una enfermedad potencialmente mortal pueden consistir en respuestas como pensamientos invasivos, disociaciones y despersonalización, perturbación del sueño y aumento de la excitabilidad. En consecuencia, los especialistas clínicos y los investigadores deben estar bien familiarizados con las causas, duración y gravedad de los síntomas similares a los del PTSD cuando se considere al PTSD entre varios diagnósticos.
El diagnóstico correcto del PTSD también requiere el uso de instrumentos confiables y válidos. Hasta la fecha, hay pocas medidas que han sido desarrolladas específicamente para su uso en pacientes y sobrevivientes de cáncer. El Plan de Entrevistas sobre el Impacto de Estresores Traumáticos (ITSIS, por sus siglas en ingles) es una técnica de entrevista semi-estructurada creada específicamente para su utilización con niños y con padres después de la enfermedad de un hijo. El desarrollo de estos instrumentos es crucial para evaluar el PTSD específicamente relacionado con el cáncer.[5] Otros instrumentos que fueron diseñados durante el período posterior a la Guerra de Vietnam se han empleado en investigaciones relacionadas con el cáncer y son pertinentes para dicha población. Estos incluyen la Escala del PTSD Administrada por Especialistas Clínicos y la Subescala del PTSD de la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III-R (SCID, por sus siglas en inglés).[6]
Aunque no proporcionan un diagnóstico de acuerdo con el DSM, se han empleado otros instrumentos para medir ciertos síntomas del PTSD. La Escala de Repercusión de Sucesos se emplea con mucha frecuencia en numerosas poblaciones con cáncer para evaluar la presencia de pensamientos invasivos o el bloqueo de pensamientos e imágenes relacionadas con un estresante de importancia.[7] El ndice de Reacción al Estrés Postraumático se ha adaptado para su uso con niños en un estudio de sobrevivientes de cáncer de la niñez.[8]
Cuando se intenta diagnosticar el PTSD, es importante ser consciente de que este trastorno a menudo se caracteriza por una psicopatología comórbida. En muestras de personas con el PTSD, se encuentra sistemáticamente abuso de sustancias, trastornos afectivos y otros trastornos de ansiedad.[2,9-11] Se ha revelado que los veteranos de guerra con el PTSD presentaron patología comórbida sustancial que incluía depresión grave (32%-72%), dependencia del alcohol (65%), farmacodependencia (40%), fobia social (50%) y trastorno obsesivo-compulsivo (10%).[12] También se han documentado altos porcentajes de trastornos concurrentes en otras víctimas de traumatismos. Por ejemplo, entre el 40% y el 42% de los sobrevivientes de desastres con el PTSD también cumplían los requisitos para un diagnóstico de depresión, y entre el 20% y el 42% reunían los criterios de un trastorno de ansiedad generalizada concurrente.[12,13] Aunque esto todavía no se ha estudiado en pacientes o sobrevivientes de cáncer, la presencia de trastornos psiquiátricos concurrentes en veteranos de la Guerra de Vietnam y en otras víctimas de traumatismo indicaría que los especialistas clínicos de cáncer deben conocer la necesidad de identificar y tratar dichos síndromes en sus pacientes.
El modelo de intervención de crisis comprende una gama amplia de terapias que pueden ser útiles en el tratamiento del PTSD. Los objetivos de este modelo son reducir los síntomas y devolver a los pacientes a sus niveles usuales de funcionamiento. En este modelo el terapeuta a menudo toma una postura activa, dirigiendo al paciente, centrándose en resolver problemas concretos, enseñando destrezas específicas para afrontar situaciones y proporcionando un entorno seguro y propicio para el paciente.[3]
Las técnicas cognoscitivas-conductuales han resultado especialmente útiles dentro del entorno de intervención en crisis. Algunos de estos métodos incluyen el ayudar al paciente a comprender los síntomas, enseñarle técnicas eficaces para hacer frente a las situaciones y técnicas de control del estrés (como relajación), reestructurar sus percepciones y exponerlo a oportunidades de desensibilización sistemática de los síntomas.[4] Los enfoques de terapia sexual basados en la conducta también puede ser útiles cuando el paciente manifiesta una reducción sumamente prominente de la actividad sexual y evita las situaciones íntimas.
Los grupos de apoyo también parecen ser beneficiosos para las personas que presentan síntomas postraumáticos. En el entorno de un grupo, tales pacientes pueden recibir apoyo emocional, encontrarse con otros con experiencias y síntomas similares validando de ese modo su propia situación, y aprender una variedad de estrategias para afrontar situaciones y resolver circunstancias.
Para aquellos pacientes con síntomas particularmente perturbadores o graves, la psicofarmacología puede proporcionar un medio adicional de tratamiento. Se han empleado varias clases de medicamentos en el tratamiento de individuos con el PTSD. Por ejemplo, se emplean comúnmente antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoamina oxidasa, sobre todo cuando los síntomas del PTSD van acompañados de depresión. Los inhibidores de la reabsorción de la serotonina, como la fluoxetina, son eficaces en la reducción de los síntomas invasivos y de hiperexcitabilidad del PTSD,[1] y los medicamentos ansiolíticos pueden ayudar a reducir los síntomas de excitabilidad y de ansiedad general. Con poca frecuencia, los medicamentos antipsicóticos pueden reducir las regresiones invasivas graves.
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