We subscribe to the
HONcode principlesof the Health On the Net Foundation
Get this document via a secure connection
Existen muchos mitos sobre el cáncer y de la manera en la cual las personas se enfrentan a este, tales como: todas las personas con cáncer están deprimidas, la depresión en una persona con cáncer es normal; los tratamientos no ayudan, todas las personas con cáncer sufrirán y padecerán una muerte dolorosa. La tristeza y la pena son reacciones normales a las crisis que hay que enfrentar durante una enfermedad de cáncer. Estas reacciones las experimentarán periódicamente todos los personas. Ya que la tristeza y la depresión es común, es importante distinguir entre los grados "normales" de tristeza y los trastornos depresivos. Una revisión de un artículo reciente del panel de consenso sobre la postrimería-de-la-vida, describe los detalles relacionados con esta importante distinción e ilustra los puntos principales mediante el uso de viñetas.[3] Un elemento crítico en el tratamiento del paciente es el poder reconocer los niveles patológicos de la depresión para poder establecer un tratamiento. Algunos personas pueden tener más dificultad en ajustarse al diagnóstico de cáncer que otros, y variarán en la forma de responder al diagnóstico. Las depresiones mayores no son simplemente tristeza o falta de ánimo. Esta afecta aproximadamente a un 25% de los pacientes y tiene síntomas reconocibles que pueden ser diagnosticados y tratados, lo cual es algo que hay que hacer, debido a que esta tiene un impacto en la calidad de vida.[4,5]
Generalmente, la respuesta emocional inicial de la persona al diagnóstico de cáncer suele ser breve, con una duración de varios días o semanas, y puede incluir sentimientos de incredulidad, rechazo o desesperación. Los datos indican que las grandes discrepancias entre lo que se percibe que se ha obtenido y la importancia de los valores de la vida, están relacionados con altos índices de ansiedad y depresión. Tanto para los pacientes que han sido curados como los que no. Las discrepancias de varios valores sobre la vida, disminuyeron con el tiempo junto a la depresión y anxiedad relacionada. [6] Esta respuesta es normal y parte de un espectro de síntomas depresivos que van desde la tristeza normal, a un trastorno de adaptación de humor deprimido, hasta una depresión grave.[3] Otros de los síndromes descritos incluye la distemia y la depresión subsíndrome (también conocida como depresión menor o depresión subclínica). La distemia es un trastorno afectivo crónico durante el cual la persona se siente desanimado la mayor parte de los días por al menos 2 años. En contraste, la depresión subsíndrome es un trastorno de la afectividad agudo pero menos severo (en esta se presenta algunos, pero no todos los síntomas de diagnóstico).
La respuesta emocional al diagnóstico de cáncer o a una recaída podría comenzar con un período disfórico, marcado por un aumento en la agitación. Durante este tiempo el individuo experimentará trastornos del sueño y del apetito, ansiedad, cavilaciones y temor al futuro. Sin embargo, estudios epidemiológicos indican que al menos la mitad de todos las personas diagnosticadas con cáncer se adaptarán satisfactoriamente. Algunos indicadores de lo que podríamos considerar una adaptación exitosa son: el mantenerse activo en los quehaceres cotidianos; tratar de reducir al mínimo el impacto que tiene la enfermedad en los papeles que a diario desempeñamos, como el de padre, esposo, empleado etc; y tratar de regular las emociones que le son normales a la enfermedad; y manejar los sentimientos de desesperanza, desvalidez, inutilidad o culpa.[7] Los indicadores siguientes podrían señalar que es necesario efectuar una intervención temprana: antecedentes de depresión; sistema precario de respaldo social (soltero, pocos amigos, ambiente laboral solitario); indicios de persistentes creencias irracionales o pensamiento negativo respecto al diagnóstico; pronóstico más grave; y mayor disfunción relacionada con el cáncer. Cuando el médico clínico comienza a tener sospechas de que un paciente está deprimido, hará una evaluación de sus síntomas. Algunos niveles de depresión se consideran ligeros y subclínicos, e incluyen algunos, pero no todos los criterios para el diagnóstico de una depresión severa, sin embargo, podrían ser también angustiantes y demandar cierto grado de intervención como la consejería de grupo o individual, ya sea a través de un profesional de salud mental o mediante la participación en un grupo de apoyo o autoayuda.[8] Aun en ausencia de síntomas, muchos pacientes manifiestan interés en la consejería de apoyo, y el personal sanitario debería tratar de referir a estos pacientes a un profesional en salud mental calificado. Sin embargo cuando estos síntomas se intensifican, se tornan duraderos o recurrentes, después de haber aparentemente desaparecido, es esencial que se sometan a tratamiento para aliviar los síntomas.[5,9-11] La ansiedad y depresión al principio del tratamiento son buenos indicadores de que estas volverán a presentarse en 6 meses.[12]
Los síntomas cognoscitivos se expresan en forma de pensamientos repetidos y meditativos tales como: "Yo mismo me lo busqué", "Dios me está castigando", "Estoy defraudando a mi familia", y expectativas fatalistas respecto al pronóstico, a pesar de indicios realistas en su contra. Estos pensamientos pueden predominar o pueden alternarse con pensamientos más realistas y aún seguir produciendo mucha tensión. Algunos individuos comparten libremente sus pensamientos negativos; para otros, la familia podría estar consciente de ellos. Otros pacientes no comparten voluntariamente esos pensamientos pero responden a preguntas breves como las siguientes (otros ejemplos aparecen en la Tabla 2a):
Es imposible que el médico o la enfermera puedan hacer este tipo de preguntas sin tener que ocuparse ellos mismos de dar orientación. El hecho de hacer estas preguntas expresa su preocupación y aumenta la posibilidad de que el paciente reciba favorablemente sus sugerencias de que debe buscar más orientación.
Después de hacer estas preguntas usted puede emitir algunos comentarios como los siguientes:
"Muchas personas con cáncer tienen a veces estos sentimientos. De manera que usted no es la única. Pero hablar de esto con otra persona puede ayudar muchísimo. Me gustaría sugerirle que trate de hablar con alguien. ¿Estaría dispuesto a hablar con alguien que tiene mucha experiencia ayudando a las personas a lidiar con la tensión que trae el tener cáncer?"
Es preferible en este momento alentar al paciente a que hable con alguien que ya conoce, y al mismo tiempo informarle sobre otras fuentes de respaldo en la comunidad. Particularmente en los pacientes que han completado su tratamiento y cuyos síntomas físicos son manejables, mientras más alta sea la percepción de que existen servicios de apoyo social disponibles, menores son los síntomas de depresión.[1] En muchos casos es apropiado referir al paciente a un ministro religioso o un terapeuta. Casi todos los terapeutas pueden tratar temas generales del pesar que produce perder a un ser querido o del miedo de la muerte; algunos se especializan en psicología clínica de la salud, trabajo social médico o hasta en trabajar principalmente con pacientes de cáncer. Para el paciente indeciso, la sugerencia de muchos recursos de ayuda podría aumentar la posibilidad de que busque la ayuda que necesita. Para otros pacientes, lo más apropiado podría ser un envío directo y formal.
Al medir el grado de depresión en las personas con cáncer se deberá hacer una cuidadosa evaluación de los síntomas, de los efectos del tratamiento, de los resultados de laboratorio, del estado físico y del estado mental. Aunque se desconoce en mayor grado la etiología de la depresión, sí se conocen muchos de los factores de riesgo de ésta (véase la siguiente lista). Entre los pacientes con cáncer del cuello y la cabeza, a quienes se trata con intensión curativa, se identifican ocho variables que pueden utilizarse para predecir cuales pacientes tienen mayores probabilidades de deprimirse incluso tres años después de terminar el tratamiento.[2] Entre estas variables tenemos, (etapa del tumor, género, síntomas depresivos, aperturidad para discutir su enfermedad con la familia, percepción del apoyo disponible, apoyo emocional recibido, síntomas específicos al tipo de tumor y magnitud del círculo social informal). Mantenerse al tanto de esta situación, facilita el diagnóstico temprano y el uso de la intervención apropiada. En algunas poblaciones de cáncer como aquellos que han sido sometidos a un transplante de células madres, los datos preliminares indican que hay una relación entre la supervicencia y los síntomas depresivos. Si esto se llegara a confirmar, el diagnóstico y tratamiento de la depresión podría proveer la oportunidad de impactar tanto la mortalidad como la calidad de vida.[3]
La forma más común de sintomatología depresiva en personas con cáncer es un trastorno de la adaptación donde el humor de la persona se encuentra deprimido, a veces llamado depresión reactiva. Este trastorno se manifiesta cuando una persona manifiesta un humor disfórico acompañado de incapacidad para llevar a cabo sus actividades diarias. Los síntomas parecen ser prolongados y excesivos en comparación a una reacción normal esperada, pero no llenan los criterios de un episodio de depresión mayor. Cuando estos síntomas interfieren en forma significativa con el funcionamiento diario de una persona, tal como ponerle atención al trabajo o a las actividades escolares, compras, o la atención del hogar, deberán ser tratados de la misma forma que se trata la depresión mayor (es decir, mediante el uso de intervención en la crisis, psicoterapia de apoyo y medicación, especialmente con fármacos que alivian rápidamente los síntomas aflictivos). El basar el diagnóstico en estos síntomas puede muchas veces resultar problemático cuando el individuo padece de enfermedad avanzada y es la enfermedad misma la causante de tales síntomas. Durante la etapa más avanzada de la enfermedad, se hace más fácil el diagnóstico cuando el enfoque se concentra en el desconsuelo, sentimientos de culpa, y una ausencia total del disfrute de la vida.
Pruebas para detectar la depresión
Entre los que se encuentran físicamente enfermos, no ha podido demostrarse que los instrumentos usados por los psiquiatras en general, para medir la depresión, sean más útiles clínicamente que una entrevista y un examen detallado del estado mental. El simple hecho de preguntarle al paciente si está deprimido, podría mejorar la identificación de la depresión. Muchas veces en los pacientes de cáncer en etapa final, basta con hacerles la pregunta (¿"está deprimido"?) el evaluar el grado de depresión del estado de ánimo, provee una clasificación de la depresión, tan certera y confiable como la escala análoga visual para la depresión o el Inventario Breve sobre la Depresión de Beck. [12] Otras herramientas clínicas útiles para clasificación son la Escala de Hospital para Ansiedad y Depresión,[13] y el Inventario sobre la Angustia Psicológica.[14] La Escala hospitalaria de ansiedad y depresión, podría tener una eficacia precaria debido a una baja sensibilidad y especificidad en una población bajo cuidados paliativos, en comparación a pacientes con cáncer en etapa temprana.[15] El Breve Inventario de Síntomas y la Escala Zung para Autoclasificación de Depresión son otros instrumentos clínicos útiles de detección. [16,17]
Es importante validar los instrumentos de detección en poblaciones con cáncer y usarlos en combinación con las entrevistas estructuradas de diagnóstico.[15] Debido a que comúnmente no es reconocida y por tanto no se le da tratamiento a la depresión en personas con cáncer, los instrumentos diagnósticos pueden ayudar a que se hagan más evaluaciones.[16] Un estudio piloto llevado a cabo con 25 pacientes, utilizó un diseño de escala análoga visual simple, fácilmente reproducible, que indican los beneficios del enfoque único como forma de detectar la depresión. Esta escala consiste en una línea de 10 cm con un dibujo de una cara triste en un extremo y una cara feliz en el otro, en la que los pacientes marcan el lugar donde piensan que se encuentra su estado de ánimo en dicha escala. A pesar de que los resultados indican que una escala análoga visual podría resultar útil como herramienta de detección de la depresión, las conclusiones de este estudio estuvieron limitadas por el pequeño número de pacientes participantes y la falta de entrevistas clínicas. Más aún, a pesar de que se informó una alta correlación con la Escala de Hospital para la Ansiedad y la Depresión, (r=.87), no se dieron indicaciones de corte. Finalmente se debe enfatizar el hecho de que tal herramienta tiene como fin indicar la necesidad de una evaluación profesional más a fondo. Sin embargo, si se valida más a fondo, este simple enfoque puede en gran manera optimizar la evaluación y el manejo de la depresión en los pacientes de cáncer avanzado cognitivamente intactos.[20] Debido al aumento en el riesgo de desarrollar trastornos del ajuste y depresión mayor en los pacientes de cáncer, se recomienda un tamizaje rutinario, con aumento de la vigilancia del paciente cuando suben los niveles de tensión (por ejemplo, cuando se recibe el diagnóstico, durante las recaídas y progreso de la enfermedad). Los factores generales de riesgo en la depresión han sido anotados en una lista anterior. Otros factores de riesgo podrían pertenecer a poblaciones específicas, por ejemplo pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello[2] y mujeres en alto riesgo de desarrollar cáncer del seno.[21]
------------------------------------------------------------------------------
TABLA 1A. PREGUNTAS QUE SUGERIMOS FORMULAR EN LA EVALUACION DE
SINTOMAS DEPRESIVOS EN ADULTOS CON CANCER *
------------------------------------------------------------------------------
PREGUNTA SINTOMA
------------------------------------------------------------------------------
-- Animo --
------------------------------------------------------------------------------
¿Cómo cree usted que está enfrentando el cáncer, bien, mal? Bienestar
¿Cómo está su humor desde el diagnóstico, deprimido, triste? Humor
Durante el tratamiento
¿Llora algunas veces? ¿Con qué frecuencia, únicamente solo? Humor
¿Todavía hay cosas que le gusta hacer o ha perdido el gusto por Anhedonia
las cosas que antes disfrutaba?
¿Cómo ve usted el futuro, brillante, negro? Sin esperanza
¿Piensa que Ud. puede influir en la atención que recibe o esa Incapacidad
atención está totalmente bajo el control de otras personas?
¿Se preocupa sobre si es una carga para su familia y amigos Culpa
durante el tratamiento del cáncer?
¿Piensa que los demás estarían mejor sin usted? Inutilidad
------------------------------------------------------------------------------
-- Síntomas físicos --
------------------------------------------------------------------------------
(Evaluar en el contexto de síntomas relacionados con el cáncer)
¿Tiene Ud. dolor que no está controlado? Dolor
¿Cuánto tiempo pasa Ud. en cama? Fatiga
¿Se siente débil? ¿Se fatiga fácilmente? ¿Se siente descansado Fatiga
después de dormir? ¿Hay alguna relación entre la forma como se
siente y algún cambio en el tratamiento o cómo se siente usted
físicamente en otras circunstancias?
¿Qué tal duerme usted? ¿Tiene problema para dormirse? Insomnio
¿Despierta temprano? ¿Frecuentemente?
¿Cómo está su apetito? ¿Sabe bien la comida? Apetito
¿Pérdida o aumento de peso?
¿Cómo está su interés en el sexo? ¿Grado de actividad sexual? Libido
¿Piensa o se mueve más lentamente que de ordinario? Lentitud
psicomotora
* Adaptado de Roth y Holland [22]
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
TABLA 1B. PREGUNTAS SUGERIDAS PARA LA EVALUACION DE
SINTOMAS SUICIDAS EN PACIENTES CON CANCER*
------------------------------------------------------------------------------
PREGUNTAS EVALUACION
------------------------------------------------------------------------------
La mayoría de las personas con cáncer tiene Acepte que es normal al
pensamientos suicidas pasajeros de, tal como, iniciar con una
"Puede ser que haga algo si se pone muy declaración que
difícil." reconoce que la
discusión no incrementa
el riesgo
¿Ha tenido Ud. pensamientos de ese tipo? Nivel de riesgo
¿Pensamientos de no querer vivir o deseos
de que la enfermedad acelere su muerte?
¿Tiene Ud. pensamientos suicidas? Nivel de riesgo
¿Ha pensado Ud. en la forma en que lo haría?
¿Piensa causarse daño?
¿Ha estado Ud. alguna vez deprimido o ha intentado Historia
suicidarse?
¿Ha sido Ud. tratado alguna vez por otros problemas Historia
psiquiátricos o ha sido Ud. hospitalizado en un
Centro psiquiátrico antes de ser diagnosticado con
cáncer?
¿Ha tenido Ud. algún problema con el alcohol o las Dependencia
drogas?
¿Ha perdido Ud. recientemente a alguien cercano? Luto
(Familia, amigos, u otros con cáncer)
* Adaptado de Roth y Holland [22]
------------------------------------------------------------------------------
Los "Síndromes orgánicos del humor" o "Síndromes del humor relacionado con la condición médica" (MSRMC, siglas en inglés), como se designan ahora en el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales,(DSM-IV) 4ta edición, con frecuencia imitan a los síndromes del humor cuando se presentan. Se supone (quizás en base a su trayectoria o a datos de laboratorio) que un factor orgánico o médico juega un papel en la etiología del síndrome. El DSM-IV indica que las anormalidades cognitivas prominentes pueden acompañar los factores y por lo tanto son útiles para hacer el diagnóstico. El DSM-IV también resalta la apatía profunda como signo de MSRMC. También se debería pensar en obtener datos de laboratorio para ayudar a detectar fallas de equilibrio electrolítico o endocrino o la presencia de deficiencias en la alimentación. La experiencia clínica indica que la farmacoterapia es más ventajosa que la psicoterapia sola en el tratamiento de depresión causada por factores médicos, especialmente si las dosificaciones del agente o agentes causativos, es decir, esteroides, antibióticos u otros medicamentos no pueden disminuirse o suspenderse.[23]
La personas deberán ser remitidas a consulta psiquiátrica por cualquiera de las siguientes razones:
Aunque no ha sido evaluada extensamente en ensayos controlados, la experiencia clínica y los resultados de pequeños ensayos clínicos indican que los antidepresivos se pueden administrar de forma inocua a los pacientes con cáncer y que son eficaces en el tratamiento de la depresión y de los síntomas depresivos. Por ejemplo, un ensayo clínico doble ciego, con placebo como control, en el que se comparó la fluoxetina y la desipramina en el tratamiento de los síntomas depresivos en 40 mujeres con cáncer, demostró que ambos medicamentos fueron eficaces y bien tolerados. Por otro lado se encontró que hubo mucho mayor mejoría en diversos indicadores de la calidad de vida, en aquellos pacientes que recibieron fluoxetina.[6]
Debido a la relativa escasez de información sobre el uso de fármacos antidepresivos en entornos oncológicos, los patrones usados para recetarlos a pacientes con cáncer son muy variables. Aunque los estudios suelen indicar que aproximadamente un 25% de los pacientes con cáncer padece depresión, sólo un 2% de los pacientes estaban recibiendo medicamentos antidepresivos en un estudio.[7]
La mayor parte de las recetas antidepresivas están dirigidas al tratamiento de un trastorno depresivo presente o síntomas depresivos significativos. Existe un estudio que apoya la idea del uso de antidepresivos para prevenir la depresión en aquellos pacientes que reciben altas dosis de interferon como terapia adyuvante de melanomas malignos.[8] La lógica de este enfoque es que el tratamiento con dosis altas de interferon está relacionado con una tasa particularmente alta de depresión en esta población de pacientes, y las citokinas proinflamatorias implicadas en los cambios biológicos que llevan a la depresión podrían reducirse directamente mediante el uso de antidepresivos. En este estudio doble ciego que incluyó a pacientes que recibieron altas dosis de interferon, 2 de los 18 pacientes en el grupo de paroxetina, desarrollaron depresión en las primeras 12 semanas de terapia en comparación con 9 de un total de 20 en el grupo que recibió placebo (riesgo relativo 0.24; 95% CI 0.08-0.93). Más aún, en el grupo de paroxetina hubieron significativamente mucho menos casos de descontinuación del tratamiento(5% vs 35% riesgo relativo 0.14; 95% CI 0.05-0.08). Se precisa de mayores estudios que confirmen estos hallazgos y que determinen si el uso de antidepresivos como "profiláctico" tiene algún beneficio en otros ámbitos de tratamiento.
La elección del antidepresivo depende de la historia clínica del paciente y de los problemas médicos concomitantes, de los síntomas referibles a la depresión, y cualquier reacción previa a medicamentos antidepresivos, así como los efectos secundarios asociados con los agentes disponibles.
Los tipos de medicamentos usados para tratar la depresión en pacientes con cáncer incluyen los inhibidores de la reabsorción selectiva de serotonina (IRSS), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y, hasta cierto punto, los agentes analépticos o estimulantes del SNC (o sea, anfetaminas). La Tabla 2 indica los antidepresivos usados comúnmente y subraya las dosis iniciales que se usan en pacientes con cáncer. La columna de Comentarios y Efectos Secundarios identifica efectos secundarios específicos a los fármacos y otros factores que podrían ser ventajosos o problemáticos, pero que se deben tomar en cuenta en la selección de medicamentos antidepresivos y en la observación de pacientes que reciben estos fármacos. Por lo general, hay un largo período de latencia (3-6 semanas) desde el momento en que comienza el tratamiento con medicamentos antidepresivos hasta el inicio de la respuesta terapéutica. En muchos casos, el tratamiento comienza con dosis bajas seguidas de un período de dosificación gradual para lograr una respuesta óptima individualizada. Las dosis bajas iniciales pueden ayudar a evitar los efectos secundarios iniciales, pero el de la dosis puede ser necesaria para obtener efectos terapéuticos. Para algunos agentes, hay una "ventana terapéutica" donde las concentraciones de plasma están correlacionadas con la respuesta antidepresiva del paciente (o sea, nortiptilina). Para los pacientes que reciben estos agentes, la observación consecutiva de la concentración de fármacos guía la terapia y facilita la administración de una prueba terapéutica adecuada, ya que las concentraciones de plasma menores y mayores que los intervalos terapéuticos definidos se asocian con la falla del tratamiento, respuestas subóptimas y, en el caso de concentraciones elevadas de fármacos, toxicidad innecesaria.
Al escoger entre los fármacos antidepresivos, vale la pena tener en cuenta los efectos secundarios que puedan proporcionar una ventaja clínica. Por ejemplo, algunos antidepresivos, como mirtazapina, amitriptilina y trazodona, pueden ser útiles para los paciente agitados o que tienen dificultad para dormir, ya que tienen efectos sedantes. Por consiguiente, suele iniciarse el tratamiento en la forma de una sola dosis diaria administrada al retirarse. Aunque la mayoría de los pacientes desarrollan tolerancia a los efectos sedantes de los antidepresivos con el tratamiento continuo, la necesidad de utilizar agentes soporíficos podría disminuir al mejorar los síntomas depresivos.
Cuando se escoge y combina antidepresivos, hay que tomar en cuenta lo siguiente:
------------------------------------------------------------------------------
TABLA 2. FARMACOS ANTIDEPRESIVOS PARA PACIENTES ADULTOS AMBULATORIOS
------------------------------------------------------------------------------
CLASE DE FARMACOS EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
NOMBRE GENERICO (NOMBRE
PROPIETARIO)
DOSIS*
------------------------------------------------------------------------------
ANTIDEPRESIVOS Todos los ATC pueden causar arritmias
TRICICLICOS (ATC) cardíacas.(a) Verifique el punto de
referencia del ECG en busca de anormalidades
de conducción cardíaca. Se ha identificado
intervalos terapéuticos de concentración en
el plasma para todos los agentes, pero la
dosis debe basarse en la respuesta clínica
del paciente y no exclusivamente en las
concentraciones plasmáticas.(b)
En los pacientes que responden, reducir la
dosis diaria a la cantidad eficaz mínima
necesaria para sostener una respuesta.
Los ATC pueden producir disfunción sexual
en ambos sexos.(c)
El tratamiento puede estar asociado al
aumento de peso.
amitriptilina (Elavil) Sedante fuerte; mareos, dolor de cabeza;
inicial: 25-50 mg como aumento de peso; efectos anticolinérgicos
dosis única diaria, (d)y cambios ortostáticos de presión
preferiblemente al acostarse arterial (hipotensión postural);puede
mantenimiento:150-300 mg/d producir disfunción sexual (ambos sexos).
Concentracion terapéutica plasmática
(fármaco madre + metabolito activo) = 110-
250 ng/ml
clomipramina (Anafranil) Efectos anticolinérgicos; mareos; sopor;
inicial: 25 mg/día y dolor de cabeza; aumento de peso;
gradualmente incrementar a hipotensión ortostática.
100 mg/día las primeras dos
semanas. Puede administrarse
a la hora de acostarse
mantenimiento: 100-250 mg/día
máximo
desipramina (Norpramina) Sedante ligero; aumento de apetito; nausea
inicial: 25-50 mg/día como efectos anticolinérgicos mínimos(d)y
dosis única diaria, cambios ortostáticos de presión arterial.
preferiblemente al acostarse Concentracion terapéutica plasmática
mantenimiento: 100-300 mg/d = 125-300 ng/ml
como dosis única diaria,
En pacientes ancianos, no
se recomienda dosis diarias
>150 mg
doxepina (Sinequan) Sedante moderado a fuerte; mareos; dolor de
inicial: 10-25 mg/día como cabeza; aumento de peso; efectos
dosis única diaria, anticolinérgicos moderados (d)y hipotención
preferiblemente al acostarse postural. Efecto antidepresivo óptimo
mantenimiento: 75-300 mg/d retrasado característicamente 2-3 semanas;
como dosis única diaria, pero efecto antiansiedad inicial
preferiblemente al acostarse relativamente rápido. Concentración
terapéutica plasmática (fármaco madre +
metabolito activo)= 100-200 ng/ml
imipramina (Tofranil) Sedante moderado a fuerte; mareos; dolor de
inicial: 25-50 mg/día como cabeza; aumento de peso; efectos moderados
dosis única diaria, (d); cambios anticolinérgicos ortostáticos
preferiblemente al acostarse de presión arterial moderados-fuertes; puede
mantenimiento: 75-200 mg/d producir disfunción sexual en ambos sexos.
como dosis única diaria, concentración terapéutica plasmática
preferiblemente al acostarse (fármaco madre + metabolito activo)
= 200-350 ng/ml
nortriptilina (Pamelor) Sedante ligero-moderado; estreñimiento;
inicial: 10-25 mg, 3-4 veces náusea; aumento de apetito; efectos
al día anticolinérgicos ligeros-fuertes (d); el
mantenimiento: 30-50 mg, 3 ATC menos susceptible de producir
veces al día hipotensión postural.
No se recomienda dosis Concentración terapéutica plasmática =
diarias >150 mg 50-150 ng/ml
------------------------------------------------------------------------------
INHIBIDORES DE LA REABSORCION Los inhibidores de reabsorción selectiva de
SELECTIVA DE SEROTONINA serotonina tienen pocos efectos
(IRSS) anticolinérgicos o cardiovasculares
adversos.
Ha habido reacciones mortales y que han
puesto en peligro la vida en pacientes
que han recibido un IRSS dentro de 2 semanas
después de haber usado antidepresivos
inhibidores de la monoaminaoxidasa. Se ha
informado de la presencia de trastornos
sexuales durante el uso de los IRSS.(ambos
sexos).
No se ha acumulado mucha experiencia
en relacion con su uso a largo plazo.
citalopram (Celexa) Trastornos de la eyaculación; otras
inicial: 10 mg/día disfunciones sexuales; (ambos sexos)
mantenimiento: 10-40 mg/día insomnio; resequedad bucal; náusea
somnolencia. Estudios invitro indican que
CYP3A4 y CYP2c19 son las enzimas primarias
involucradas en el metabolismo de citalopram
El citalopram es un inhibidor relativamente
débil del CYP2D6
fluoxetina (Prozac) Ansiedad, nerviosismo, insomnio, anorexia,
inicial: 10-20 mg/día bradicardia leve, lentitud del nudo
mantenimiento: 20-80 mg/d sinoatrial, pérdida de peso,
fotosensibilidad solar, hiponatremia;
disfunción sexual; en ambos sexos puede
alterar el control del azúcar en la sangre
de los pacientes diabéticos.
La fluoxetina inhibe substancialmente la
CYP2D6 y puede inhibir la eliminación de
otras drogas metabolizadas por las
isoenzimas CYP2D6 del citocromo P-450.[9]
Probablemente inhibe la CYP2C9/10, inhibe
moderadamente la CYP2C19, y ligeramente la
CYP3A3/4 [9]; los pacientes ancianos no
metabolizan bien la fluoxetina.
fluvoxamina (Luvox) Náusea; disfunción sexual en ambos sexos;
inicial: 50 mg al acostarse Dolor de cabeza; nerviosismo; insomnio;
ajustar mediante incrementos letargo.
De 50 mg en intervalos de 4 a 7
días,
Mantenimiento: 100-300 mg/día
paroxetina (Paxil) Ansiedad, nerviosismo, insomnio, pérdida
inicial: 10-20 mg/día ligera de peso, dolor de cabeza;
mantenimiento: 20-50 mg/d fotosensibilidad solar,
hiponatremia; disfunción sexual(ambos sexos)
La paroxetina inhibe substancialmente
y puede interactuar con otras drogas
metabolizadas por las isoenzimas CYP2D6
del citocromo P450.[9] Los pacientes
ancianos no metabolizan bien la paroxetina.
sertralina (Zoloft) Ansiedad, nerviosismo, insomnio, pérdida
inicial: 20-50 mg/día ligera de peso, dolor de cabeza;
mantenimiento: 50-200 mg/d fotosensibilidad solar, hiponatremia;
disfunción sexual(ambos sexos).
Produce una ligera inhibición de las drogas
metabolizadas por las isoenzimas CYP2D6 del
citocromo P450 y puede obrar recíprocamente
en ellas, teniendo poco efecto, o ninguno,
sobre las CYP1A2, CYP2C9/10, CYP2C19 y
CYP3A3/4. [9]
------------------------------------------------------------------------------
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA
(MAOIs)
tranilcipromina (Parnate) Hipotensión ortostática, letargo,
inicial: 10 mg dos veces al día hiperexcitabilidad, dolor de cabeza.
incrementar en 10 mg Se requiere de dieta baja en tiramina
incrementos a intervalos de 1 a 3
semanas.
mantenimiento: 10-40 mg/día
fenelzina (Nardil) Hipotensión ortostática, letargo,
inicial: 15 mg tres veces al día disminución de la capacidad sexual.
mantenimiento: 15-90 mg/día Se requiere de dieta baja en tiramina
------------------------------------------------------------------------------
ANTIDEPRESIVOS En general, no existe una correlación entre
AT PICOS la concentración sérica de los fármacos y la
respuesta antidepresiva.
bupropion (Wellbutrin) Sedante ligero-moderado; efectos
inicial: 75 mg/día anticolinérgicos ligeros-moderados (d);
mantenimiento: 200-450 mg/d cambios ortostáticos ligeros de la presión
sin exceder 150 mg/dosis arterial; agitación; insomnio; dolor de
cabeza; confusión; mareos; convulsiones
pérdida de peso; Inicialmente "activante";
potencial de inducir convulsiones
relacionado con la dosis;
contraindicado en pacientes que han
tenido convulsiones, en aquellos con
condiciones concomitantes que predisponen a
convulsión y en pacientes que están tomando
otros fármacos reductores del umbral de
convulsión.
trazodona (Desyrel) Sedante ligero-moderado; efectos
inicial: 50 mg/día anticolinérgicos insignificante; cambios
mantenimiento: 150-600 mg/d ortostáticos de la presión arterial
ligeros-moderados, especialmente en
pacientes ancianos; mareos; dolor de cabeza;
confusión; temblores musculares;
puede producir priapismo; el trastorno
gastrointestinal puede reducirse
tomando la trazodona con alimentos.
Concentración terapéutica plasmática
= 800-1600 ng/ml
nefazodona (Serzone) Hipotensión postural (aunque <ATC); menos
inicial: 100 mg 2 veces/día disfunción sexual (ambos sexos)que la
mantenimiento: 300-600 mg/d observada con los IRSS. Dolor de cabeza;
letargo; insomnio; agitación; confusión;
náusea; tremor; hipotensión postural.
Potencial de obrar recíprocamente en
las drogas metabolizadas por las isoenzimas
CYP2D6 y CYP3A4 del citocromo P-450. La
prueba de la función hepática (LFT por sus
siglas en inglés)se debe revisar al comienzo
como punto de referencia y periodicamente
durante la terapia. Podría causar
hepatotoxicidad mortal.
mirtazapina (Remeron) Antidepresivo tetracíclico.
inicial: 7,5-15 mg/día Eliminación de la mirtazapina se reduce en
mantenimiento: 15-45 mg/d las personas ancianas.
Somnolencia, mareos, aumento del apetito y
del peso; estreñimiento; hipertensión;
edema; confusión; aumento de los
triglicéridos y el colesterol sin ayunar,
ALT hepático significativamente más elevado,
hipotensión ortostática.
Cuando se usa concomitantemente con fármacos
reductores del umbral convulsivo (p.ej.,
fenotiacinas), la mirtazapina puede aumentar
el riesgo de convulsión.
maprotilina (Ludiomil) Efectos anticolinérgicos; mareos; letargo;
inicial: 75 mg/al día dolor de cabeza; aumento de peso;
incrementar a 25 mg hipotensión ortostática.
cada 2 semanas
mantenimiento: 100-225 mg/día
venlafaxina (Effexor) Hipertensión sostenida relacionada con la
inicial: 75 mg/día dosis. Dolor de cabeza; mareos; insomnio;
mantenimiento: 150-375 mg/día náusea; estreñimiento; eyaculación anormal.
Se ha observado reacciones de gravedad, así
como mortales en pacientes que recibieron
venlafaxine a menos de dos semanas de usar
un antidepresivo tipo monoaminooxidasa.
------------------------------------------------------------------------------
ANALEPTICOS / Todos los psicoestimulantes pueden causar
ESTIMULANTES DEL SNC desasosiego, agitación, insomnio,
pesadillas, psicosis y anorexia; y puede
exacerbar cualquier enfermedad cardíaca
preexistente.
Los analépticos deben administrarse temprano
en las horas en que el paciente está
despierto a diario.
Los analépticos se utilizan a veces como
adyuvantes para contrarrestar los efectos
sedantes de los analgésicos opioides.
dextroanfetamina (Dexedrina) Riesgo de adquirir tolerancia al fármaco, de
inicial: 2,5-5 mg/día abusar y depender de él. Arritmia;
mantenimiento: 10-30 mg/d nerviosismo; desasosiego; insomnio.
Contraindicada en pacientes con
arteriosesclerosis avanzada, enfermedad
cardiovascular sintomática, hipertensión
moderada-severa, y glaucoma.
metilfenidato (Ritalin) Riesgo de adquirir tolerancia al fármaco, de
inicial: 2,5-10 mg/día abusar y depender de él. Hipertensión;
mantenimiento: 20-60 mg/d puede reducir el umbral convulsivo en
pacientes cuya historia clínica incluye
trastornos convulsivos. Taquicardia;
nerviosismo; insomnio; anorexia
letargo; mareos.
pemolina (Cylert) Riesgo de abusar y depender del fármaco.
inicial: 18,75-37,5 mg/día Hacer pruebas de la función hepática (LFT,
mantenimiento: 75-150 mg/d siglas en inglés) de referencia y
periódicamente durante la terapia.
Descontinuar la pemolina si surgen anomalías
en las LFT durante el tratamiento. Insomnio
anorexia; pérdida de peso; mareos; letargo.
------------------------------------------------------------------------------
* Consulte la información sobre posología para ver la forma apropiada de
administración.
Notas:
(a) Los ATC prolongan la conducción cardíaca a través del sistema His-Purkinje
de manera semejante a los agentes antiarrítmicos Tipo IA (p.ej., quinidina).
Están específicamente contraindicados en los pacientes con enfermedad de Rama
del fascículo de His y bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado. Sus
efectos en la conducción tienen correlación con la dosis y la concentración
sérica y, para los agentes con propiedades cronotrópicas y estimulantes
adrenérgicas positivas, los ACT pueden causar arritmias de reingreso. Las
personas que corren el mayor riesgo son aquellas que tienen defectos de
conducción cardíaca preexistentes y las que han tomado una dosis excesiva.
(b) La concentración plasmática es muy útil para guiar el tratamiento en
(1) pacientes ancianos que (2) tienen señas y síntomas de toxicidad, (3) no
responden al tratamiento, (4) se sospecha que no están obedeciendo el programa
de tratamiento o (5) reciben otros medicamentos que pueden obrar
recíprocamente en la farmacocinética de los antidepresivos o alterarlos de
alguna otra manera.
(c) Los ACT y otros antidepresivos pueden producir disfunción sexual
caracterizada por reducción de la libido, disfunción eréctil del pene y
sensación disminuida durante el orgasmo y la eyaculación. El manejo consiste
en esperar la resolución espontánea con terapia continua, disminuir la dosis
del agente responsable, seleccionar otro antidepresivo o en el tratamiento
concomitante con medicamentos que tratan la disfunción (p.ej., betanecol para
los antidepresivos con efectos anticolinérgicos importantes).
(d) Los efectos antimuscarínnicos o anticolinérgicos más comunes incluyen
boca seca, visión nublada, estreñimiento y retención urinaria. Aunque los
pacientes pueden llegar a desarrollar tolerancia a estos efectos con el uso
repetido del medicamento, los síntomas podrían no resolverse completamente
hasta que se descontinúe la droga.
------------------------------------------------------------------------------
Se desconoce cual debe ser la duración óptima de una terapia antidepresiva en aquellos pacientes a quienes se les trata los síntomas (y que no presentan un trastorno depresivo). Los pacientes con trastorno depresivo y en general, aquellos que logran una respuesta beneficiosa a la farmacoterapia antidepresiva deben continuar el tratamiento durante un mínimo de 4 a 6 meses después que se resuelva la depresión. Al descontinuar los medicamentos antidepresivos, las dosis de los ATC deben disminuirse aproximadamente 25% por semana para evitar un rebote colinérgico (p.ej., hipersalivación, diarrea). En los pacientes que experimentan efectos adversos intolerables, sin embargo, las dosis pueden reducirse rápidamente. Con la excepción de la fluoxetina, la reducción paulatina se recomienda cuando se disminuyan las dosis o se descontinúe el tratamiento de cualquier IRSS. Otros antidepresivos con una vida media corta, como la venlafaxina también deben reducirse paulatinamente. Los síntomas causados por el retiro del fármaco, tanto somáticos como psicológicos, suelen surgir después de una interrupción abrupta, por interrupción intermitente cuando el paciente no se apega a las indicaciones de la receta y, a veces, durante la reducción de la dosis, y aunque por lo general son benignos, cortos y autolimitantes, pueden ser angustiosos, hacer que el paciente tenga que ausentarse de su trabajo o reduzca su productividad. Los síntomas leves pueden tratarse frecuentemente asegurándole al paciente de que son temporales. Para los síntomas más severos, es necesario reinstituir la dosis original del antidepresivo y reducirla después más lentamente. Los síntomas de la descontinuación pueden confundirse con enfermedad física o recaída de la depresión y un diagnóstico errado puede dar como resultado pruebas y tratamiento costosos e innecesarios. Por lo tanto, los profesionales de la salud necesitan estar bien educados sobre los posibles efectos adversos de descontinuar los IRSS.[10]
Los ATC pueden producir anomalías en la conducción miocárdica, por lo que se debe obtener un historial cardíaco y un ECG reciente de los pacientes que tienen historia de problemas cardíacos. Muchos antidepresivos tricíclicos tienen un efecto sedante y, por lo tanto, el tratamiento comienza con dosis bajas al acostarse. La excepción principal es la desipramina, que algunos pacientes encuentran ligeramente estimulante y se puede administrar en la mañana para reducir el insomnio, si ocurre. Las dosis diarias se aumentan lentamente cada varios días o a intervalos semanales hasta que mejoren los síntomas. Muchos pacientes adquieren tolerancia a los efectos sedantes de los fármacos y las dosis totales pueden dividirse y administrarse durante las horas en que los pacientes están despiertos. Por razones que no están claras, los pacientes con cáncer y depresión suelen tener una respuesta terapéutica a dosis mucho más bajas de los ATC que los pacientes psiquiátricos en buena salud física.
Aunque los ATC todavía son los agentes de primera línea para el tratamiento de la depresión grande y severa, los IRSS cada vez se indican más. Esto se debe a su eficacia y al bajo riesgo de efectos secundarios de significación clínica asociados con los ATC, tales como arritmia cardíaca, hipotensión y efectos anticolinérgicos. Además, los ATC son extremadamente tóxicos en dosis excesivas. Entre los efectos secundarios mas comunes asociados con los IRSS se encuentra la náusea, vómitos, diarrea, somnolencia, insomnio, dolor de cabeza, confusión, mareos, astenia, y disfunción sexual. Los efectos secundarios primarios de los IRSS son los trastornos gástricos, períodos breves de ansiedad o agitación y anorgasmia en la mujer. El tratamiento con la sertralina se complica a veces con dispepsia, temblores y eyaculación retardada en los hombres.
EL perfil farmacocinético de los IRSS hace posible con frecuencia administrarlos una sola vez al día, lo que mejora el apego del paciente a las indicaciones.[11] La sertralina y la paroxetina tienen una vida media de aproximadamente 20 horas, haciendo posible lograr concentraciones sistémicas estables dentro 1 semana después de comenzar el tratamiento o de alterar la dosis o los programas de administración. En contraste, las dosis repetidas perence inhibir el metabolismo de la fluoxetina y en consecuencia tanto la fluoxetina como su metabolito activo, la norfluoxetina, pueden estar presentes en el cuerpo durante semanas después de haberse descontinuado el tratamiento.
Los médicos que recetan antidepresivos y observan a los pacientes deben también familiarizarse con el peligro potencial de que estos interactúen con otros medicamentos.[12] Los IRSS, la venlafaxina, nefazodona y mirtazapina son metabolizados por citocromo P450 enzimas; su farmacocinética puede alterarse o pueden afectar la eliminación de los fármacos metabolizados por las mismas enzimas. Sin embargo, existen grandes diferencias entre los IRSS y los metabolitos de los IRSS en cuanto a sus efectos sobre citocromo P-450 enzimas específicas.[9] Por ejemplo, la fluoxetina y la norfluoxetina inhiben las isoenzimas CYP3A4, pero el metabolito es más potente que la fluoxetina y en vista de su media vida más larga, el potencial de obrar reciprocamente en otros fármacos puede persistir durante semanas después de haber descontinuado el tratamiento con la fluoxetina.[13] Entender las similitudes y diferencias en su farmacología puede ayudar a los clínicos a usar estos agentes de manera óptima y a evitar actividad farmacocinética recíproca de droga a droga de importancia clínica. Además, como todos los IRSS están muy ligados a la proteína de la albúmina (+/- glicoproteína del ácido alfa-1), los clínicos deben tener en cuenta la actividad recíproca potencial en otros medicamentos muy ligados a la proteína. Se prefiere la sertralina y la paroxetina en los pacientes con disfunción renal o hepática ya que se metabolizan y se excretan en forma de compuestos inactivos.
La elección de un antidepresivo, particularmente de los ATC, depende de la naturaleza de los síntomas depresivos, de los problemas médicos presentes y del conjunto de efectos secundarios del fármaco. El paciente deprimido con lentitud psicomotora se beneficiará del uso de los compuestos que tienen efectos menos sedantes, tal como la desipramina. Los pacientes con riesgo de suicidio tienen que ser vigilados estrechamente porque las sobredosis de estos fármacos pueden ser letales. Los pacientes con estomatitis debido a la quimioterapia o la radioterapia, o los que tienen movilidad intestinal lenta debido a uso de medicamentos opioides para el dolor o la retención urinaria, pueden sacarle provecho al uso de los compuestos que tienen menos efectos secundarios anticolinérgicos (p.ej., desipramina, nortriptilina, bupropion, trazodona o un IRSS). El bupropion es menos cardiotóxico que los ATC y tiene un efecto activante en pacientes ensimismados clínicamente enfermos.
Los pacientes a quienes se les dificulta tragar dosis orales en forma sólida, podrían tomar un antidepresivo líquido (p.ej., amitriptilina, nortriptilina, doxepina o fluoxetina). Además, hay algunos antidepresivos que se pueden administrar por vía parenteral (p.ej., inyección de amitriptilina o imipramina).
Una alternativa singular a los tricíclicos y a los IRSS es el bupropion, antidepresivo sin igual en el tratamiento de personas con cáncer y depresión, especialmente cuando la depresión viene acompañada de cansancio. Desde el punto de vista farmacéutico, el bupropion es un ligero inhibidor de la reabsorción de monoaminas y muestra una leve preferencia por la inhibición del transporte de dopamina; sin embargo, puede metabolizarse en sustancias activas, de actividad semejante a la anfetamina, que afectan la reabsorción tanto de la dopamina como de la norepinefrina. El bupropion, por lo general, no ocasiona disfunción sexual; por lo tanto, puede ser útil en el tratamiento de pacientes que desean mantenerse activos sexualmente y de aquellos que han padecido de disfunción sexual con el uso de otros antidepresivos. El tratamiento con bupronion comienza con 75mg una vez al día, preferiblemente en las primeras horas de la mañana. Al principio, debido al insomnio, la agitación y la intranquilidad motora que se asocia a veces con el bupronion, es posible que el paciente necesite al acostarse un fármaco hipnótico o sedante de acción moderada o prolongada. El riesgo de convulsiones con el bupropion podría ser hasta cuatro veces mayor que el asociado con otros antidepresivos. Cada dosis no debe exceder de 150 mg, cada incremento no debe ser mayor de 100 mg de bupropion diarios y se debe aumentar la dosis paulatinamente: por lo menos tres días después del incremento anterior. Como el riesgo de convulsiones aumenta notablemente en los pacientes que reciben bupropion en dosis de entre 450 mg y 650 mg, la dosis total diaria no debe exceder de 450 mg. El uso de bupropion está contraindicado en aquellos pacientes que tienen enfermedad maligna que afecta el cerebro y un historial clínico de trauma craneal o trastornos convulsivos[14] y en personas con antecedentes médicos de bulimia.[15]
La venlafaxina afecta la reabsorción de norepinefrina y serotonina e intensifica la neurotransmisión de serotonina.[16] La venlafaxina no produce los mismos efectos secundarios molestos antimuscarínicos y antiadrenérgicos que los ATC; pero sí tiene efectos secundarios similares a los IRSS, especialmente náusea, dolores de cabeza, somnolencia y resequedad en la boca. En algunos pacientes, la venlafaxina puede ocasionar aumento sostenido de la presión arterial y, por lo tanto, ésta debe evaluarse antes de comenzar el tratamiento y observarse después de su inicio y cada vez que se aumente la dosis. Se administra dos veces al día, con alimentos.
Las principales acciones de los antidepresivos atípicos trazodona y nefazodona no se han establecido bien. Aunque ambos antagonizan la reabsorción de serotonina, son mucho menos fuertes en este respecto que los IRSS. La trazodona es activa y ambos agentes se metabolizan en compuestos que tienen actividad agonística en algunos receptores de serotonina (5HT1). Los dos fármacos podrían tener otros metabolitos activos que contribuyen a su actividad clínica.[16] Se ha observado que la nefazodona es útil en los pacientes que padecen de depresión agitada y quizás se tolere mejor que los IRSS. La nefazodona puede complicar el manejo de algunos pacientes ya que es un potente inhibidor de las isoenzimas hepáticas 3A4 del citocromo P450. Por lo tanto, su uso está absolutamente contraindicado en pacientes que están recibiendo terfenadina, astemizola o cisaprida.
Cada vez hay más experiencia clínica en el tratamiento del cáncer con la mirtazapina. Farmacológicamente, la mirtazapina es un antidepresivo noraderenérgico y serotonérgico específico. Antagoniza competitivamente los receptores adrenérgicos alfa (alfa2) y los receptores de serotonina (5HT2 y 5HT3), que da como resultado la intensificación de la liberación de noerpinefrina y la neurotransmisión noradrenérgica.[16] Se ha observado que la mirtazapina tiene una incidencia menor de efectos adversos de los que se asocian comúnmente con los IRSS, como náusea, vómitos, diarrhea, insomnio y disfunción sexual, así como efectos secundario anticolinérgicos. A dosis bajas subterapéuticas (menos de 15 mg diarios), y algunos hechos anecdóticos indican que el efecto secundario predominante es la sedación y ésta disminuye en incidencia a dosis más elevadas. Otros efectos secundarios incluyen aumento de apetito, que puede dar como resultado aumento de peso, mareos, resequedad en la boca y estreñimiento.[17] Aunque tiene una estructura análoga a la mianserina, un antidepresivo que se vende en Europa, la mirtazapina raras veces ha sido implicada en producir discrasias sanguíneas severas, incluso agranulocitosis, como lo ha sido la mianserina.[18] Se sabe muy poco sobre la actividad recíproca de la mirtazapina con otros fármacos, pero se cree que tiene menos riesgo que los IRSS de obrar recíprocamente con otras drogas de manera clínica significativa.[19] La dosis inicial de mirtazapin es 15 mg. por día al acostarse. La dosis se puede aumentar a intervalos de no menos de 1 a 2 semanas hasta una dosis diaria máxima de 45 mg.
Las benzodiacepinas se pueden emplear para el tratamiento eficaz de la ansiedad que pudiera estar vinculada a la depresión. En los pacientes que reciben medicamentos antidepresivos y benzodiacepinas concomitantemente, éstas últimas pueden descontinuarse después que los síntomas depresivos comiencen a abatir; pero ambos agentes se pueden continuar sin peligro de ser necesario. Sin embargo, nunca debe interrumpirse abruptamente las benzodiacepinas, porque podrían presentarse síntomas de abstinencia con posibles convulsiones. Las dosis de las benzodiacepinas deben de disminuirse lentamente a razón de 25% aproximadamente cada 3-4 días.
La experiencia clínica nos indica que los agentes anlépticos (p.ej., metilfenidato, dextroanfetamina y pemolina) son útiles administrados en dosis bajas en los pacientes que sufren de depresión, apatía, disminución de energía, mala concentración y debilidad.[20] Estos agentes fomentan una sensación de bienestar, menos cansancio y mejor apetito. Son útiles para contrarrestar los efectos sedantes de los opioides y, comparados con otros antidepresivos, resultan eficaces rápidamente. Los efectos adversos asociados con los agentes analépticos son el insomnio, la euforia y la inestabilidad del humor. Las dosis elevadas y el uso prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia o paranoia.
La pemolina parece ser tan eficaz como los demás fármacos analépticos. Se puede obtener en pastillas masticables que permiten absorber el fármaco a través de la mucosa bucal a los pacientes que tienen dificultad en tragar. En los pacientes con deficiencia renal, la pemolina debe usarse con precaución; la función renal debe analizarse periódicamente durante el tratamiento prolongado. El metilfenidato, la dextroanfetamina y la pemolina se administran, en dosis divididas, temprano en el día para evitar trastornos del sueño, o sea, insomnio y excitación nocturna. Al igual que las benzodiacepinas, estas medicaciones se administran conjuntamente con los antidepresivos; se pueden empezar junto con un antidepresivo y descontinuarse cuando disminuyen los síntomas de la depresión.[21,22]
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se han usado poco en la población con cáncer por varias razones: 1) los requisitos alimenticios del régimen sin tiramina suelen ser más difíciles de lograr en los pacientes que reciben tratamientos antineoplásticos; y 2) los IMAO están contraindicados en los pacientes que están recibiendo opioides, simpatomiméticos y procarbacina a causa de la posibilidad de producir crisis hipertensivas.
Los IMAO podrían causar reacciones adversas cuando se combinan con ciertos medicamentos y alimentos. Los IMAO interfieren con el metabolismo de la morfina y otros opioides y barbitúricos y podría conducir a disminución exagerada de la ventilación. El demerol (meperidina HC1), el cual es un opiode, cuando se le combina con los IMAO,se le asocia a casos de hipertensión, hiperpirexia, rigidéz musculoesquelética, ataques y coma.[23] Reacciones exageradas de las antihistaminas, anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos, podrían ser resultados secundarios de los trastornos metabólicos causados por los IMAO. Además los efectos hipoglicémicos de la insulina y las sulfonilureas orales podrían ser aumentados por los IMAO.
Los IMAO podrían también interactuar con ciertos fármacos anestésicos que se usan en cirugía.[24] Los pacientes de cáncer en particular podrían someterse con frecuencia a intervenciones quirúrgicas y por tanto deberían alertar a su anestesiólogo sobre este particular. Los dolores postoperatorios no deberían tratarse con demerol. Los IMAO no deben tomarse con procarbazina, la cual es un agente quimioterapéutico que se usa en el tratamiento de linfomas y tumores cerebrales o con otros antidepresivos.
Los alimentos que contienen grandes cantidades de tiramina como el queso, hígado de pollo, chocolate, cerveza y vino podrían provocar hipertensión (la cual se manifiesta inicialmente como un dolor de cabeza) y disritmias cardíacas.
Ha habido un gran interés en el uso de la yerba de San Juan o corazoncillo (hypericum perforatum) también conocida como St.John's wort, a manera de antidepresivo. Su uso ha sido promocionado ampliamente como un suplemento que actúa de forma positiva sobre el humor.
En los Estados Unidos los suplementos dietéticos están sometidos a las regulaciones que rigen los alimentos, no los medicamentos. Estos compuestos no requieren la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) a menos que los fabricantes aleguen que un producto en particular sirva como prevención o tratamiento de alguna enfermedad específica, lo que generalmente no es el caso en cuanto a la yerba de San Juan. Debido a que los suplementos dietéticos no están sujetos a una revisión que los evalué en cuanto a la constancia en su fabricación y ya que no existen normas específicas en cuanto a dosis y pureza, es probable que exista una considerable diferencia entre un lote y otro de todos aquellos productos que se promocionan como suplementos alimenticios, incluyendo la yerba de San Juan.
En las promociones de la yerba de San Juan se habla de mejoría en el humor y de actitud positiva. Generalmente esta yerba se expende sola o en combinación con otros suplementos como yerbas, vitaminas y minerales o combinadas con otros productos alimentarios como te etc. El FDA emitió un aviso en el que resalta los resultados de un estudio llevado a cabo en los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés). En este estudio se muestra una interacción importante entre la yerba de San Juan y el indinavir, un inhibidor de la proteasa que se usa en el tratamiento de la infección por el VIH. En este estudio, la administración conjunta de indinavir y la yerba de San Juan, evidenció una disminución de la concentración de indinavir en el plasma, potencialmente debido a una inducción del pasaje metabólico del citocromo p450.[25]
A pesar de que su mecanismo de acción específico es desconocido, se presume que existen 3 compuestos activos en dicha yerba. Uno de estos compuestos es un IMAO ligero (ver precauciones más arriba). Históricamente los IMAO recetados se han usado en el tratamiento de la depresión, el mal de Parkinson, narcolepsia e hipertensión, pero difícilmente se usen hoy día. Entre los efectos secundarios de la YSJ tenemos: resequedad oral, mareos, trastornos gastrointestinales, fatiga y confusión.
Un ensayo aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, en el que participaron 200 pacientes externos, adultos, con síntomas de Depresión mayor, comparó la inocuidad y eficacia de la YSJ con el placebo. Este estudio fue diseñado con el objetivo de discutir las numerosas fallas metodologícas de la literatura actual [26] la cual sirvió como base para el metaanálisis que ha concluido que la YSJ es significativamente superior al placebo.[26] Este estudio constituye el primer informe en los Estados Unidos de un ensayo sobre la YSJ que es aleatorio, en gran escala y controlado mediante placebo. Este estudio no respalda de manera significativa los efectos antidepresivos o antiansiolíticos de la yerba de San Juan. Cuando se le comparó específicamente con el placebo, no se encontró diferencia significativa en las tasas de respuestas de la muestra general de pacientes externos con síntomas depresión mayor. Con base en los datos obtenidos de este ensayo, que indican una carencia de eficacia entre los pacientes depresivos recluidos en entornos de atención primaria, así como la carencia de ensayos positivos propiamente diseñados entre pacientes de cáncer, la YSJ no debe recomendarse en pacientes de cáncer con síntomas de depresión mayor.
Las tablas 3A y 3B resaltan algunas sugerencias que pueden resultar útiles en determinar cuál medicamento es mejor usar para un paciente en particular. Las tablas están enfocadas a los efectos que estas medicaciones pueden tener más allá de sus efectos antidepresivos que pueden disminuir o incrementar la angustia del paciente, tal como fatiga, insomnio, náuseas y vómitos.
------------------------------------------------------------------------------
TABLA 3A. ENFOQUE DETERMINADO POR LOS SINTOMAS FISICOS Y LA PERTURBACION
PARA ESCOGER UN ANTIDEPRESIVO PARA PACIENTES ADULTOS CON CANCER
------------------------------------------------------------------------------
Síntoma perturbador IRSS ATC Analépticos Otros
------------------------------------------------------------------------------
Fatiga +(a) + +(a)
Insomnio(b) + +(b)
Dolor neuropático(c) + +
Efectos secundarios de opioides + +
Estreñimiento + +
Falta de apetito + +
(pérdida de peso)
Acatisia - +(d) -
Ansiedad + + +(e)
Sequedad de la boca/estomatitis + - +
------------------------------------------------------------------------------
Clave: (-) el uso de este medicamento puede empeorar los síntomas
(+) el uso de este medicamento puede aliviar los síntomas
Notas:
(a) Aunque todos los IRSS tienen el paradójico posible efecto secundario de
hipersomnio, la fluoxetina es particularmente activante. El bupropion es
también algo activante.
(b) Los antidepresivos sedantes son útiles para el insomnio, ya sean solos o
añadidos a otros antidepresivos. La trazodona se usa frecuentemente como
ayuda para dormir en combinación con otros antidepresivos.
(c) Algunos antidepresivos son útiles para tratar el dolor neuropático.
Los que han sido más estudiados son los ATC, especialmente la amitriptilina.
(d) Los ATC son los que tienen menos posibilidad de agravar una condición
existente de acatisia. Los IRSS pueden causar reacciones de acatisia. Las
benzodiacepinas y el propranolol son los tratamientos de primera línea para la
acatisia.
(e) Los antidepresivos sedantes son más útiles para pacientes ansiosos o
agitados. Estos son los ATC, trazodona y nefazodona.
IRSS = Inhibidores de la Reabsorción Selectiva de Serotonina
ACT = Antidepresivos tricíclicos
En general, se debe comenzar con dosis bajas y aumentarlas lentamente. Esta
lista no presenta indicaciones o contraindicaciones absolutas para
medicamentos específicos. El Directorio actual de Farmacología para Médicos u
otro material de información confiable sobre fármacos y la experiencia deben
guiar la adopción de decisiones clínicas.
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
TABLA 3B. FACTORES A TOMAR EN CUENTA AL ESCOGER UN ANTIDEPRESIVO
PARA PACIENTES ADULTOS CON CANCER
------------------------------------------------------------------------------
IRSS ACT Analépticos Otros
------------------------------------------------------------------------------
Condiciones médicas comórbidas:
Historia cardíaca + - +(a)
Disfunción hepática +(b) + -(e)
Disfunción renal(c)
Glaucoma + -(d)
Dolor neuropático + +
------------------------------------------------------------------------------
Clave: (-)el uso de este medicamento podría ser el menos apropiado
(+)el uso de este medicamento podría aliviar los síntomas
------------------------------------------------------------------------------
Notas:
(a) En general, los ATC y los anlépticos pueden causar arritmias cardíacas y
exacerbarlas. Los IRSS, el bupropion, la venlafaxina y nefazodona tienen
generalmente menos probabilidades de causar problemas cardíacos. Se deberán
obtener ECG antes de iniciar la medicación con ATC y se deberá consultar a un
cardiólogo si hay preocupación de complicación cardíaca.
(b) Los IRSS de actividad corta como (sertralina y paroxetina) son menos
problemáticos que la fluoxetina en pacientes con disfunción hepática. Existe
un potencial disminuído de efectos farmacológicos adversos y menos problemas
relacionados a la acumulación del fármaco debido a una vida media más corta.
La sertralina y la nefazodona, según se informa, tienen menos efecto en la
actividad hepática de la enzima P450.
(c) Los clínicos deben estudiar si las dosis de antidepresivos y su horario de
administración requieren modificación en el caso de pacientes con
insuficiencia renal o hepática.
(d) Los ATC están contraindicados en glaucoma por cierre angular.
(e) Según la experiencia clínica, generalmente se evita la pemolina en
aquellos pacientes cuyas enzimas hepáticas están elevadas (p.ej., clínicamente
suele usarse un nivel dos veces mayor que el límite superior de lo normal)
antes de comienzar el tratamiento. [28]
------------------------------------------------------------------------------
Cabe mencionar que la terapia electroconvulsiva (TEC) es una terapia inócua y útil cuando otros tipos de intervenciones no han tenido éxito en aliviar el síndrome depresivo, que podría complicarse y poner en peligro la vida de pacientes con cáncer tratable. [29,30] Sin embargo, hay que observar que la experiencia en el uso de TEC en pacientes bajo tratamiento con mirtazapina y trazodona, es limitada y no hay estudios clínicos que establezcan el uso de TEC en pacientes tratados con los IRSS. Aquellos pacientes que toman fluoxetine raras veces presentan ataques epilépticos prolongados .
Las metas específicas de estas terapias son las siguientes:
Los grupos de apoyo de personas con cáncer pueden ser terapias adicionales útiles en el tratamiento de pacientes con cáncer,[36] especialmente en los adolescentes.[37] Las intervenciones recientes de grupo de apoyo han demostrado un efecto importante en los trastornos del humor, uso de estrategias más positivas enfrentar los problemas, mejora en la calidad de vida y respuestas positivas inmunes.[38-40] Los grupos de apoyo pueden encontrarse a través del Wellness Community (Agencia de beneficiencia social), la Sociedad Americana para el Cáncer y muchas otras comunidades incluyendo centros médicos o departamentos de trabajo social de hospitales.
La mayoría de los niños pueden lidiar con el caos emocional ocasionado por el cáncer, y no solo dar muestras de adaptación, sino también de crecimiento y desarrollo psicosocial positivo. Sin embargo una minoría de estos desarrollan problemas sicológicos tales como depresión, ansiedad, trastornos del sueño y dificultad en las relaciones interpersonales, así como no querer seguir el tratamiento indicado. Estos niños requieren ser referidos a un especialista en salud mental para ser tratados.[2]
En uno de los primeros estudio sobre la depresión en niños con cáncer, 114 niños y adolescentes fueron estudiados, y en un 59% se encontró que tenían problemas psiquiátricos "ligeros".[3] Un estudio realizado que contó con 17 adolescentes y 21 pacientes de pediatría oncológica, en los que a todos se le suministró un inventario para que mediante un autoinforme registrasen los acontecimientos psicosociales de su vida, mostró que las muestras de los adolescentes tenían un nivel medio de síntomas depresivos, similar a los de la población general. La muestra de pediatría oncológica mostró un marcado nivel de síntomas depresivos mucho más bajo comparados a los de la población general.[4] Se evaluó a 41 sobrevivientes adolescentes de cáncer infantil mediante el uso de cuestionarios y entrevistas para determinar el estatus psicosocial de los sobrevivientes; la mayoría de los sobrevivientes funcionaban bien, y los casos de depresiones eran raros.[5] Un estudio mostró datos interesantes acerca de pacientes sobrevivientes al cáncer por largo tiempo y sus respectivas madres, en el que se comparó a los sobrevivientes con un total de 92 niños saludables. Los resultados indicaron que la mayoría de los antiguos pacientes funcionaban dentro de los límites normales. No era de sorprender que los niños que experimentaron efectos severos hacia el final, mostraban más síntomas depresivos. [6] Un investigador analizó las características de las consultas psiquiátricos en un centro de oncología pediátrica, y encontró que los trastornos del ajuste era el principal diagnóstico psicosocial. Estos resultados son similares a los obtenidos en pacientes de cáncer adulto. Este estudio también encontró que las reacciones de ansiedad eran más comunes en los pacientes pediátricos más jóvenes; los trastornos depresivos fueron más comunes en los pacientes de mayor edad.[7] En un estudio que se condujo en 1988 con una muestra de 30 pacientes de cáncer adolescentes, se encontró que la tasa de depresión mayor no fue superior a la de la población en general.[8] En una revisión, se encontró una incidencia de depresión del 17% al usar el criterio DSM III según se informó.[9]
La mayoría de los sobrevivientes de cáncer mostraron una mayor capacidad de recuperación, y un éxito mayor en su reajuste sicológico tanto al tratamiento como a la enfermedad. A pesar de la evidencia de adaptaciones exitosas, la mayor parte de los estudios nos muestran documentación sobre un importante subgrupo de pacientes sobrevivientes que experimentan dificultades sicológicas
Algunas de las manifestaciones de depresión en el niño de edad escolar, incluyen la anorexia, letargo, conducta triste, agresividad, sollozos, hiperactividad, somatización, miedo a la muerte, frustración, sentimientos de tristeza o desesperanza, autocrítica, soñar despierto con frecuencia, baja estima propia, rehusar ir a la escuela, problemas de aprendizaje, movimientos taciturnos, hostilidad vacilante hacia padres y maestros, y pérdida de interés en actividades que antes le resultaban placenteras. El diferenciar estos síntomas de las respuestas conductuales a etapas normales del desarrollo es muy importante.[1]
La evaluación de la depresión incluye: determinar la situación familiar del niño, así como su nivel de madurez emocional y su capacidad para lidiar con la enfermedad y el tratamiento; edad y grado de desarrollo del niño; y experiencia previa con otras enfermedades y fortaleza del ego.[2]
Una evaluación exhaustiva de la depresión infantil es la base para un diagnóstico y tratamiento certero. La evaluación de la situación del niño, así como de la situación familiar de este, se enfoca en lo siguiente: historial pediátrico de salud; conducta del niño observada por el profesional mismo, o por otros (como los padres o maestros); entrevista con el niño; y el uso juicioso de pruebas tales como la del Inventario de la Depresión de Beck, o el Listado de la Conducta Infantil. [2]
En un modelo de trastornos afectivos infantiles utiliza explicitamente el siguiente criterio: humor disfórico, con niños menores de 6 años de edad que tienen una expresión facial "triste", con por lo menos 4 de las siguientes señales o síntomas presentes cada día durante por lo menos 2 semanas:
1)trastornos del apetito, 2) insomnio o hipersomnia, 3) agitación o retardo psicomotor; 4) pérdida de interés o placer en sus actividades usuales; y, en los niños menores de 6 años, señal de apatía, 5) fatiga o pérdida de energía, 6)sentimientos de inutilidad y de no valer nada, autoreproche, o sentimientos de culpa excesivos o inapropiados; 7) reducción en la capacidad de pensar o concentrarse; y 8) pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.[4]
Se ha rendido un informe sobre el uso combinado de antidepresivos tricíclicos y neurolépticos en el manejo de tres niños con síntomas severos de depresión y ansiedad. Los niños estudiados se encontraban ya en la fase terminal de su enfermedad y se le trato con una combinación de amitriptilina y haloperidol en dosis baja. Los niveles de ansiedad y depresión disminuyeron, y este tipo de intervenciones permitió al paciente y sus familiares lidiar con la idea de la muerte.[4]
Factores generales de riesgo
El establecimiento de una buena relación es de importancia vital para trabajar con pacientes de cáncer con tendencias suicidas, pues sirve como base para otras intervenciones. El profesional clínico tiene que creer en que el hecho de hablar sobre suicidio no va a causar que el paciente lo intente. Al contrario, hablar sobre el suicidio da legitimidad a esta preocupación y permite a los pacientes describir sus sentimientos y temores, proporcionándoles un sentido de control.[4] Deberá mantenerse una relación terapéutica de apoyo, la cual refleja la actitud de que se pueden hacer muchas cosas para aliviar el dolor emocional y físico. (Para mayor información ver el sumario del PDQ sobre el dolor.) Deberá iniciarse una estrategia psicoterapéutica orientada a intervenir en la crisis que ponga en movimiento al máximo el sistema de apoyo del paciente. Los síntomas que contribuyen (p. ej., el dolor), deberán ser controlados agresivamente y se deberá tratar la depresión, la psicosis, agitación y las causas subyacentes del delirio.[4] (Para mayor información ver el sumario del PDQ sobre el delirio.) Estos problemas son tratados con mayor frecuencia en el hospital o en la casa; aunque rara, la hospitalización psiquiátrica puede ser útil cuando hay una indicación clara y la condición médica del paciente es estable.[4]
En la práctica clínica, la meta en el manejo de pacientes suicidas es prevenir el suicidio que surge como una forma de desesperación debido a que los síntomas no han sido adecuadamente controlados. Un sufrir prolongado conlleva muchas veces a la desesperación. Por tanto es primordial un manejo eficaz de los síntomas para evitar la angustia en este tipo de pacientes.[4] Estos pacientes que se encuentran en su última etapa, se ven imposibilitados de mantenerse alertas sin experimentar niveles altos de dolor físico y emocional. Esto los lleva frecuentemente a pensamientos suicidas o a peticiones para que se les ayude a morir. Tales pacientes podrían requerir de sedantes para aliviar su aflicción. En la práctica el número de tales pacientes es extremadamente variable. Informes sobre los tratamientos sedantes al final de la vida hacen resaltar una terminología confusa de descriptores y problemas percibidos.[10,11] Además, la distribución de pacientes bajo sedación al final de la vida varía de 3% a 52%. El asunto es que en pacientes enfermos en fase terminal el uso de sedantes es polémico, pero se está convirtiendo en una práctica cada vez más aceptada, especialmente en los hospicios.[8]
Algunas consideraciones adicionales:
Si se determina limitar la cantidad de medicamentos disponibles al paciente (especialmente aquellos que son letales cuando se toman en sobredosis), los profesionales de la salud deben siempre tomar en cuenta el efecto que tal reducción pueda tener en el manejo de los síntomas. Por ejemplo, una titulación de dosis rápida en el tratamiento de un síntoma angustiante podría ser difícil o imposible si la cantidad de fármacos es limitada.
El manejo del dolor y los síntomas no deben ser sacrificados, por el simple hecho de evitar la posibilidad de que el paciente contará con los medios para intentar suicidarse. Regularmente los pacientes cuentan con otros medios a su disposición si intentaran suicidarse. Un manejo inadecuado del dolor y los síntomas podrían muchas veces empeorar el riesgo de suicidio en un paciente.
La necesidad de manejar el riesgo de suicidio requiere de un enfoque razonable al problema del acceso del paciente y los familiares a dosis letales de medicamentos. La solución más eficaz de ese tipo de dilema clínico es el contacto y la evaluación frecuente. Solo con el contacto frecuente se podrá evaluar el éxito o el fracaso del manejo de los síntomas y su efecto en el riesgo de suicidio. Una administración regular de medicamentos de duración limitada, podría ser un enfoque efectivo a este problema. Cualquier cambio necesario en este manejo, podría entonces lograrse de manera rápida y eficaz sin que necesariamente se tenga que proveer al paciente o a su familia con cantidades de medicamentos potencialmente mortales en un momento dado. Existen varios dispositivos de infusión de uso hospitalario o domiciliario que limitan el acceso del paciente a las dosis. [12-15] Estas son bombas programables y portátiles que cuentan con un la opción de un dispositivo de acceso mediante el uso de un código, a un programa y a un cartucho herméticamente cerrado que contiene el medicamento. Estas bombas son capaces de administrar la infusión del medicamento de manera subcutánea, intravenosa, o neuroaxial y por tanto son particularmente útiles en el suministro de medicamentos para el dolor y en el manejo de otros síntomas.[12,16,17] Muchas bombas portátiles pueden ser programados para que los pacientes puedan poner en funcionamiento la administración del medicamento (p.ej., analgesia controlada por el paciente (PCA, por sus siglas en inglés) además de la infusión "basal" o continua. Algunos de estos dispositivos tienen la capacidad de administrar infusiones de multifármacos. La utilidad de la administración de medicamentos mediante PCA parenteral se ha mostrado ya en pacientes ambulatorios de consulta externa con cáncer.[17,18] Frecuentemente, hay dispositivos de infusión portátiles disponibles a través de agencias de servicios domiciliarios; sin embargo, el costo es generalmente prohibitivo. Los pacientes deben comunicarse con su compañía de seguros o la agencia encargada de su atención médica, para determinar si los gastos de la terapia de infusión domiciliaria será cubierta por su compañía de seguro o su organización de mantenimiento de la salud.
Las reacciones del personal frente al suicidio de un paciente, son similares a las que se ven en los miembros de la familia, aunque frecuentemente ellos no sienten que tienen el mismo derecho de expresarlas, y también pueden incluir el cuestionar su criterio profesional. Con frecuencia es útil para el personal conducir una "autopsia psicológica" en un intento de comprender por qué y cómo ocurrió el suicidio, los signos y síntomas de riesgo, y de qué manera se puede alterar la rutina diaria para prevenir problemas semejantes en el futuro.[4]
Aunque las respuestas a las cuestiones de eutanasia y del suicidio con ayuda del médico pertenecen al ámbito de las leyes, la ética y la filosofía. No obstante, el médico y demás personal sanitario tienen papeles clínicos esenciales que desempeñar al abordar y desenmarañar estos asuntos al trabajar con pacientes deprimidos enfermos, en fase terminal.[6,20-25] Además, asuntos culturales y religiosos pueden influir poderosamente en este proceso de toma de decisión. Una encuesta hecha en el 1994, indica que los médicos de hospicios y favorecen vigorosamente el control vigoroso del dolor y el derecho de los pacientes de rehusar ser conectados a una máquina que le sostenga sus signos vitales, aun cuando la vida se acorte como resultado. Sin embargo, estos médicos se oponen fuertemente a la eutanasia o al suicidio con ayuda médica, haciendo claramente una distinción profunda entre estas dos intervenciones.[19] Frecuentemente, a los pacientes que solicitan específicamente el suicidio con la ayuda del médico se les puede recetar medidas que aumentan la comodidad del paciente, alivian los síntomas y eviten que piense en tomar medidas drásticas.[6] Un reciente estudio indica que el estar de acuerdo con la eutanasia está relacionado con ser varón, carencia de creencias religiosas y creencias generales acerca del sufrimiento de los pacientes de cáncer.[26] En el 1995, un estudio de personas con cánceres avanzados que consistentemente expresaron su deseo de morir indica que este deseo esta relacionado con la presencia de depresión. Los pacientes que desean morir deben ser evaluados cuidadosamente y se les debe proveer tratamiento antidepresivo. No se ha estudiado si su deseo de morir persiste o disminuye con la mejora de los trastornos del estado de ánimo.[27]
Es importante mantener una relación profesional en la que se toman decisiones compartidas desde el principio y durante todo el proceso.[16]
La tasa de suicidio entre los adolescentes varones es cuatro veces más alta que la tasa entre hembras. La tasa de suicidio entre adolescentes blancos es dos veces mayor que la de negros e hispanos. En un estudio entre estudiantes de escuela secundaria, 53% de 380 alumnos han tenido pensamientos suicidas, y de este grupo un 9% lo habían intentado. En otro estudio que incluía 11,631 estudiantes de secundaria, se informó que el 27% de ellos había tenido pensamientos suicidas, y 16% de los cuales, tenían ya un plan en mente, y el 8% ya lo habían intentado, de los cuales, un 2% requirieron de atención médica durante el intento. Los autores de este estudio, extrapoló de estos resultados que 276,000 estudiantes de secundaria realizan un intento de suicidio que requiere de atención médica. [1] Hasta la fecha, se conoce poco sobre la preponderancia de pensamientos suicidas y de sus intentos en los casos de cáncer infantil.
1. Factores biológicos: los cuales incluyen historia familiar de trastornos
psiquiátricos tales como la depresión, esquizofrenia, alcoholismo,
narcodependencia, y trastornos conductuales. También la predisposición
genética a tener bajos niveles de serotonina, se vincula a la depresión.
2. Acontecimientos y predisposición: algunos acontecimientos en el transcurso
de la vida tales como historial previo de abuso por parte de uno o ambos
padres, eventos negativos como la muerte de uno de los padres, haber pasado
por un proceso de luto infantil, y una relación inter familiar hostil y llena
de trastornos. Sin embargo, muchos factores psicosociales y acontecimientos de
carácter negativo no han demostrado ser causantes de una conducta suicida
subsecuente.
3. Factores psicosociales: estos incluyen la naturaleza misma del ser
adolescente, con sus deseos simultáneos de experimentar con drogas y alcohol.
El conflicto o la confusión respecto a la orientación sexual puede ser un
factor contribuyente al suicidio en el adolescente. Además, algunas
características tales como perfeccionismo, impulsividad, inhibiciones y
aislamiento contribuyen en conjunto a la probabilidad de que el adolescente
tenga pensamientos suicidas.
4. Trastornos psiquiátricos: estos se encuentran en un 95% de todos los casos
de suicidio entre adolescentes, que llegan a efectuarse. Los siguientes
trastornos suelen observarse en la mayoría de los suicidios: trastorno
depresivo de consideración, esquizofrenia, alcoholismo, narcodependencia, y
trastornos de conducta. Sin embargo, la mayoría de los individuos con
trastornos psiquiátricos, no se suicidan.
5. Contagio: esta es una expresión que describe el fenómeno de personas
jóvenes, que se identifican con las conductas suicidas de otros. Las
personas jóvenes que se encuentran en un estado vulnerable, podrían llegar a
imitar la conducta suicida. Si nos vemos ante un caso de suicidio que se ha
llevado a cabo en un centro para jóvenes con cáncer, debemos de dar apoyo
inmediato y vigilancia continua a los demás compañeros sobrevivientes.
6. La disponibilidad de armas mortales como una pistola o revolver, puede
precipitar un acto suicida.
7. Acontecimientos motivantes: un diagnóstico de cáncer puede cambiar lo que
se consideraba un riesgo potencial de suicidio en un riesgo actual. En estos
casos usualmente se presentan: un trastorno psiquiátrico preexistente, un
número de factores que producen tensión en la vida de esta persona, un
acontecimiento inquietante como por ejemplo, un fracaso académico, y una
enfermedad grave como el cáncer.
Un autor describe la desesperanza que podrían experimentar los sobrevivientes del cáncer al sentirse como instrumentos en actos de suicidio. Ella afirmó que cuando un adolescente no puede determinar las razones para seguir viviendo, la desesperanza se hace cargo de los pensamientos y el suicidio se presenta como una solución razonable.[3]
|
Back to the Cancernet contents overview |
We subscribe to the
HONcode principles of the Health On the Net Foundation
|