Descripcion

Descripcion Y Etiologia

Tratamiento

Consideraciones Postratamiento

DESCRIPCION

La ansiedad se presenta en grados variables en pacientes con cáncer y puede aumentar según la enfermedad progresa o el tratamiento se torna más agresivo.[13] Los investigadores han descubierto que el 44% de los pacientes con cáncer han declarado tener alguna ansiedad; de ellos, el 23% declaró tener un grado de ansiedad significativo.[14] La ansiedad puede formar parte de la adaptación normal al cáncer. En la mayoría de los casos, las reacciones se limitan al momento y pueden motivar a los pacientes y sus familias a tomar medidas para reducir la ansiedad (por ejemplo, obtener más información sobre los beneficios), lo cual les puede ayudar a adaptarse a la enfermedad. Sin embargo, las reacciones de ansiedad que se prolongan o son extrañamente intensas se clasifican como trastornos de ajuste. Estos trastornos pueden afectar a la calidad de vida negativamente y dificultar la capacidad de un paciente de cáncer para funcionar social y emocionalmente, por lo que requieren intervención.[15] Otros trastornos específicos de la ansiedad como la ansiedad generalizada, la fobia, o el trastorno del pánico no son comunes entre estos pacientes y preceden generalmente al diagnóstico de cáncer. El estrés causado por un diagnóstico de cáncer y su tratamiento puede precipitar una recaída a trastornos de ansiedad preexistentes. Estos trastornos pueden incapacitar y dificultar el tratamiento, por lo que requieren un diagnóstico inmediato y un control eficaz.[16]

Algunos factores que pueden aumentar la probabilidad de incubar trastornos de ansiedad durante el tratamiento de cáncer incluyen antecedentes de trastornos de ansiedad, dolor intenso, ansiedad al momento del diagnóstico,[17] limitaciones funcionales, carencia de apoyo social, avance de la enfermedad e historial de trauma.[13,18] Muchas afecciones e intervenciones médicas pueden causar trastornos de ansiedad, incluyendo las metástasis al sistema nervioso central, el cáncer de pulmón y el tratamiento con corticosteroides y otros medicamentos. La experiencia de un paciente con el cáncer u otras enfermedades puede reactivar asociaciones y memorias de enfermedades anteriores y contribuir a la ansiedad aguda. Ciertos factores demográficos, como el ser mujer y el desarrollar cáncer en una edad temprana, se asocian con mayor ansiedad en situaciones médicas.[19] Los pacientes que tienen problemas comunicándose con sus familias, amigos y médicos también corren un mayor riesgo de padecer de ansiedad.[19]

En el paciente con enfermedad avanzada, la ansiedad a menudo no la causa el temor a la muerte, sino temas como el dolor incontrolado, el aislamiento, el desamparo y la dependencia.[20] Muchos de estos factores pueden controlarse cuando se evalúan y tratan adecuadamente.

Bibliografía:

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2. MacFarlane ME, Sony SD: Women, breast lump discovery, and associated stress. Health Care for Women International 13(1): 23-32, 1992.
3. Gram IT, Slenker SE: Cancer anxiety and attitudes toward mammography among screening attenders, nonattenders, and women never invited. American Journal of Public Health 82(2): 249-251, 1992.
4. Lerman C, Kash K, Stefanek M: Younger women at increased risk for breast cancer: perceived risk, psychological well-being, and surveillance behavior. Journal of the National Cancer Institute Monographs 16: 171-176, 1994.
5. Jenkins PL, May VE, Hughes LE: Psychological morbidity associated with local recurrence of breast cancer. International Journal of Psychiatry in Medicine 21(2): 149-155, 1991.
6. Velikova G, Selby PJ, Snaith PR, et al.: The relationship of cancer pain to anxiety. Psychotherapy and Psychosomatics 63(3-4): 181-184, 1995.
7. Glover J, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: Mood states of oncology outpatients: does pain make a difference? Journal of Pain and Symptom Management 10(2): 120-128, 1995.
8. Ferrell-Torry AT, Glick OJ: The use of therapeutic massage as a nursing intervention to modify anxiety and the perception of cancer pain. Cancer Nursing 16(2): 93-101, 1993.
9. Sirois F: Psychosis as a mode of exitus in a cancer patient. Journal of Palliative Care 9(4): 16-18, 1993.
10. Davis-Ali SH, Chesler MA, Chesney BK: Recognizing cancer as a family disease: worries and support reported by patients and spouses. Social Work in Health Care 19(2): 45-65, 1993.
11. Dahlquist LM, Czyzewski DI, Copeland KG, et al.: Parents of children newly diagnosed with cancer: anxiety, coping, and marital distress. Journal of Pediatric Psychology 18(3): 365-376, 1993.
12. Payne SA: A study of quality of life in cancer patients receiving palliative chemotherapy. Social Science and Medicine 35(12): 1505-1509, 1992.
13. Breitbart W: Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer. Supportive Care in Cancer 3(1): 45-60, 1995.
14. Schag CA, Heinrich RL: Anxiety in medical situations: adult cancer patients. Journal of Clinical Psychology 45(1): 20-27, 1989.
15. Razavi D, Stiefel F: Common psychiatric disorders in cancer patients: I. Adjustment disorders and depressive disorders. Supportive Care in Cancer 2(4): 223-232, 1994.
16. Maguire P, Faulkner A, Regnard C: Managing the anxious patient with advancing disease--a flow diagram. Palliative Medicine 7(3): 239-244, 1993.
17. Nordin K, Glimelius B: Predicting delayed anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer. British Journal of Cancer 79(3/4): 525-529, 1999.
18. Green BL, Krupnick JL, Rowland JH, et al.: Trauma history as a predictor of psychologic symptoms in women with breast cancer. Journal of Clinical Oncology 18(5): 1084-1093, 2000.
19. Friedman LC, Lehane D, Webb JA, et al.: Anxiety in medical situations and chemotherapy-related problems among cancer patients. Journal of Cancer Education 9(1): 37-41, 1994.
20. Hackett TP, Cassem NH: Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. 2nd ed., Littleton, Mass: PSG, 1987.

DESCRIPCION Y ETIOLOGIA

La siguiente lista puede emplearse para preguntar a los pacientes con cáncer acerca de sus síntomas de ansiedad.

1. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas desde su diagnóstico de cáncer o
el comienzo de su tratamiento? ¿Cuándo ocurren estos síntomas (es decir, cuántos días antes del tratamiento, en la noche, o en cualquier momento) y cuánto tiempo duran?

2. ¿Se siente tembloroso o nervioso?

3. ¿Se ha sentido tenso, con miedo o aprensión?

4. ¿Ha tenido que evitar ciertos lugares o actividades debido al temor?

5. ¿Ha sentido su corazón latiendo fuerte o a carrera?

6. ¿Ha tenido dificultades recuperando su aliento cuando está nervioso?

7. ¿Ha tenido transpiración injustificada o temblores?

8. ¿Ha sentido un nudo en el estómago?

9. ¿Ha sentido un nudo en la garganta?

10. ¿Se ha dado cuenta alguna vez de repente de que camina como si estuviera
midiendo sus pasos?

11. ¿Tiene temor de cerrar los ojos en la noche por miedo a morir mientras
duerme?

12. ¿Se preocupa por su próxima prueba de diagnóstico, o los resultados de la
misma, con semanas de antelación?

13. ¿Ha sentido repentinamente temor de perder el control o volverse loco?

14. ¿Ha sentido de repente temor de morir?

15. ¿Le preocupa a menudo cuándo regresará su dolor y cuán malo será?
16. ¿Le preocupa si usted podrá conseguir su próxima dosis de medicación contra
el dolor a tiempo?

17. ¿Pasa más tiempo del debido en cama por miedo a que el dolor se intensifique
si se pone de pie o se mueve?

18. ¿Se ha sentido confundido o desorientado últimamente?

Trastornos de ajuste

Trastornos relacionados con el pánico

Fobias

Trastornos obsesivo-compulsivos

Trastorno por estrés postraumático

Trastornos de ansiedad generalizada

Trastornos de ansiedad causados por otras afecciones médicas generales

              Cuadro 1: Posibles causas de ansiedad *
---------------------------------------------------------------------------------
    Problema médico                             Ejemplos
-----------------------------______----------------------------------------------

Dolor mal controlado                Medicamentos para el dolor insuficientes o
                                    sólo según sea necesario

Estados metabólicos anormales       Hipoxia, embolia pulmonar, sepsis, delirio,
                                    hipoglucemia, hemorragia, oclusión coronaria,
                                    o insuficiencia cardíaca.

Tumores secretores de hormonas      Feocromocitoma, adenoma o carcinoma tiroideo,
                                    adenoma paratiroideo, tumores que producen
                                    ACTH e insulinoma.

Medicamentos productores            Corticosteroides, neurolépticos usados como
de ansiedad                         antieméticos, tiroxina, broncodilatadores,
                                    estimulantes beta-adrenérgicos,
                                    antihistamínicos y benzodiacepinas (a menudo
                                    se ven reacciones paradójicas en los
                                    ancianos).

Enfermedades productoras            Síndrome de abstinencia de sustancias
de ansiedad                         (alcohol, analgésicos narcóticos o sedativo-
                                    hipnóticos).
---------------------------------------------------------------------------------
   *Adaptado de: Massie MJ: Anxiety, panic and phobias.  In Holland JC,
    Rowland JH, eds., Handbook of Psychooncology: psychological care of the
    patient with cancer.  New York: Oxford University Press, 1989, pp. 300-
    309.

Las causas de la ansiedad en pacientes con cáncer pueden incluir otros factores médicos como dolor incontrolado, estados metabólicos anormales (por ejemplo, hipercalcemia o hipoglucemia) y tumores productores de hormonas. Los pacientes con dolor fuerte están ansiosos e inquietos, y la ansiedad puede potenciar el dolor. Para controlar adecuadamente el dolor, se debe tratar la ansiedad del paciente.[5,6]

Un ataque agudo de ansiedad puede ser precursor de un cambio en el estado metabólico o de otro suceso médico inminente como un infarto miocárdico, una infección o una neumonía. La sepsis y las anormalidades de los electrólitos también pueden causar síntomas de ansiedad. La ansiedad súbita con dolor en el tórax o dificultad respiratoria puede indicar un embolismo pulmonar. Los pacientes hipóxicos pueden experimentar ansiedad, al tener miedo de que se están asfixiando.

Muchos medicamentos pueden precipitar la ansiedad en las personas enfermas. Por ejemplo, los corticosteroides pueden producir excitación motriz, nerviosismo y manía, así como depresión e ideas de suicidio. Los broncodilatadores y estimulantes de los receptores B-adrenérgicos empleados para tratar enfermedades respiratorias crónicas pueden causar ansiedad, irritabilidad y temblores. La acatisia, excitación motriz acompañada de sentimientos subjetivos de angustia, es un efecto secundario de los medicamentos neurolépticos, que se emplean comúnmente para controlar la emesis. El síndrome de abstinencia de narcóticos, benzodiacepinas, barbitúricos, nicotina y alcohol puede dar lugar a ansiedad, nerviosismo y comportamientos que pueden ser problemáticos para el paciente que está en tratamiento activo.

Los tumores localizados en ciertos sitios pueden producir síntomas que se asemejan a los trastornos de ansiedad. Los feocromocitomas y los microadenomas pituitarios pueden presentarse como episodios de pánico y ansiedad.[7] Los cánceres pancreáticos que no secretan hormonas pueden causar síntomas de ansiedad. Los tumores primarios del pulmón y las metástasis del pulmón a menudo pueden causar disnea, que puede conducir a la ansiedad.

Bibliografía:

1. Razavi D, Stiefel F: Common psychiatric disorders in cancer patients: I. Adjustment disorders and depressive disorders. Supportive Care in Cancer 2(4): 223-232, 1994.
2. Forester B, Kornfeld DS, Fleiss JL, et al.: Group psychotherapy during radiotherapy: effects on emotional and physical distress. American Journal of Psychiatry 150(11): 1700-1706, 1993.
3. Jevne RF: Looking back to look ahead: a retrospective study of referrals to a cancer counseling service. International Journal for the Advancement of Counselling 13(1): 61-72, 1990.
4. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4th ed., Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
5. Velikova G, Selby PJ, Snaith PR, et al.: The relationship of cancer pain to anxiety. Psychotherapy and Psychosomatics 63(3-4): 181-184, 1995.
6. Glover J, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: Mood states of oncology outpatients: does pain make a difference? Journal of Pain and Symptom Management 10(2): 120-128, 1995.
7. Wilcox JA: Pituitary microadenoma presenting as panic attacks. British Journal of Psychiatry 158(3): 426-427, 1991.

TRATAMIENTO

El manejo inicial de la ansiedad incluye la provisión de información y apoyo adecuado al paciente. Los enfoques psicológicos incluyen combinaciones de técnicas terapéuticas cognoscitivas-conductuales, psicoterapia, intervención en crisis, terapia para la pareja y la familia, terapia de grupo, grupos de autoayuda e intervenciones conductuales. Los enfoques conductuales (hipnosis, meditación, relajación progresiva, imágenes guiadas y biorretroalimentación) pueden emplearse para tratar síntomas de ansiedad que se asocian con procedimientos dolorosos, síndromes de dolor, situaciones de crisis, temores previsores y síndromes depresivos.

  Cuadro 2:* Benzodiacepinas comúnmente prescritas a pacientes con cáncer**
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Medicamento        Dosis oral        Dosis inicial (mg)***  Eliminación
equivalente        aproximada (mg)                          de la vida media
                                                            del metabolito (hr)
---------------------------------------------------------------------------------
De acción corta
 Alprazolam             0.5               0.25-2.0 TID-QID      10-15
 Oxazepam              10.5               10-15 TID-QID         5-15
 Lorazepam              1.0               0.5-2.0 TID-QID       10-20
 Temazepam             15.0               15-30 QHS             10-15

Acción Intermedia
 Clordiazepóxido      10.0                10-50 TID-QID          10-40

De acción prolongada
 Diazepam               5.0               5-10 BID-QID         20-100
 Clorazepate            7.5               7.5-15.0 BID         30-200
 Clonazepam             1.0               0.5 BID-QID             -

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* Adaptado de Breitbart W: Management of specific symptoms.  In Holland JC, ed.:
Psycho-oncology.  New York, NY: Oxford University Press, 1998, 439.
** para información sobre la dosificación de los antidepresivos empleados para la
ansiedad según se describe en este sumario (consultar el sumario de PDQ sobre la
Depresión.)
*** QID = cuatro veces al día; TID = tres veces al día; QHS = a la hora de
acostarse; BID = dos veces al día.

A menudo se necesita medicación ansiolítica sola o en combinación con los enfoques psicológicos. La elección de una benzodiacepina depende de la duración de la acción que más convenga al paciente, la rapidez del inicio de acción necesaria, la ruta de administración disponible, la presencia o ausencia de metabolitos activos y los problemas metabólicos. El calendario de dosificación depende de la tolerancia del paciente y requiere titulación individual. Las benzodiacepinas de acción corta (alprazolam y lorazepam) se dan tres o cuatro veces al día. Las benzodiacepinas de acción corta, en particular aquellas que pueden ser administradas por rutas múltiples (lorazepam y diazepam) son eficaces para pacientes con un alto nivel de angustia. Las benzodiacepinas reducen la ansiedad diurna y el insomnio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos del Sueño.) Los efectos secundarios más comunes de las benzodiacepinas dependen de la dosis y se controlan mediante su titulación para evitar la somnolencia, la confusión, la incoordinación motriz y la sedación. La buspirona es útil en pacientes que no han sido tratados anteriormente con benzodiacepina y en los que pueden abusar de las benzodiacepinas (por ejemplo, los que tienen antecedentes de abuso de sustancias ilícitas o alcoholismo). La buspirona, una nonbenzodiazepina, es también útil en la población geriátrica como un coadyuvante a la fluoxetina para el tratamiento de la ansiedad y la depresión. La dosis inicial es 5 mg tres veces al día y puede aumentarse a 15 mg tres veces al día, aunque también puede darse dos veces al día. Las dosis bajas de neurolépticos (por ejemplo, 10 mg de tioridazina tres veces al día) también se emplean para tratar la ansiedad severa cuando una dosis adecuada de una benzodiacepina no da resultado o si se espera que el paciente responda mal a las benzodiacepinas (por ejemplo, pacientes con metástasis cerebrales). También pueden emplearse dosis bajas de neurolépticos cuando las benzodiacepinas no dan resultado o cuando existe la posibilidad de delirio, demencia u otras complicaciones. Para síntomas de ansiedad de otro origen médico, el mejor tratamiento es eliminar la causa física, si eso es posible. En caso contrario, puede usarse una benzodiacepina (por ejemplo, lorazepam o clonazepam), un neuroléptico (por ejemplo, tioridazina o haloperidol) o una combinación de estas clases de medicamentos. Anecdóticamente los médicos han recetado antipsicótico atípicos en dosis bajas como la olanzapina, 2.5 mg BID o risperidona, 1 mg BID. Aunque no se han realizado estudios al respecto, estos medicamentos alivian la ansiedad y se les relaciona con menos acatisia

Todas los benzodiacepinas pueden causar cierto grado de depresión respiratoria, aunque en general es mínimo en pacientes que no han usado benzodiacepinas en el pasado. Deben emplearse cautelosamente (o evitarse) para deficiencias respiratorias. Siempre que se administren drogas sedativas a pacientes que tienen función respiratoria dudosa, deben tomarse las precauciones estándar. Es importante evaluar constantemente a estos pacientes. En tales situaciones pueden usarse con seguridad dosis bajas del antihistamínico hidroxizina (25 mg, dos o tres veces al día). En pacientes con disfunción hepática, es mejor emplear benzodiacepinas de acción corta que se metabolizan principalmente mediante conjugación y se excretan por el riñón (por ejemplo, oxazepam, temazepam, o lorazepam). Otra ventaja de usar lorazepam es su falta de metabolitos activos. Por el contrario, se debe seleccionar otras benzodiacepinas para casos de disfunción renal.

Los pacientes con cáncer a menudo tienen síntomas tanto de ansiedad como de depresión causados por estresantes relacionados con el tratamiento del cáncer. Estos síntomas de angustia a menudo se resuelven con apoyo psicológico por sí solo. Sin embargo, si los síntomas son manifestaciones de un trastorno depresivo, se logra un manejo farmacológico mejor con medicamentos antidepresivos con propiedades sedativas (por ejemplo, amitriptilina o doxepina) o con un inhibidor de la reabsorción de la serotonina.[1]

La acatisia generalmente puede controlarse rápidamente parando o cambiando el medicamento ofensor (si fuera posible) o agregando una benzodiacepina o un beta- bloqueante como propranolol. El tratamiento del síndrome de abstinencia depende del agente específico. A veces la meta es estabilizar al paciente en el agente (por ejemplo, una benzodiacepina) y a veces puede darse un sustituto apropiado (por ejemplo, una benzodiacepina por etanol).

En general, el paciente con cáncer necesita que lo animen a tomar cantidades suficientes de medicación para aliviar la ansiedad. Los medicamentos se reducen y se descontinúan fácilmente cuando los síntomas ceden. Las inquietudes acerca de la adicción se exageran en pacientes con cáncer y a menudo dificultan el alivio adecuado de los síntomas.

Bibliografía:

1. Massie MJ: Anxiety, panic, and phobias. In: Holland JC, Rowland JH, eds.: Handbook of Psychooncology: Psychological care of the patient with cancer. New York, NY: Oxford University Press, 1989, pp 300-309.
2. Breitbart W: Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer. Supportive Care in Cancer 3(1): 45-60, 1995.
3. Johnson J: I Can Cope: Staying Healthy with Cancer. 2nd ed., Minneapolis, MN, Chronimed Pub., 1994.

CONSIDERACIONES POSTRATAMIENTO

Date Last Modified: 11/2002

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