Cáncer y suicidio

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Resumen
Esta informacion es para el uso de los medicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente con cancer, su medico puede explicarle como usar esta informacion en su caso, o usted puede llamar al Servicio de Informacion sobre el Cancer al 1-800-422-6237 (1-800-4-CANCER). Este servicio cuenta con personal que habla espanol. El CancerNet tambien proporciona informacion para los pacientes. Para obtener mas detalles, vea el Contenido de CancerNet.

RESUMEN

Población y estadística

Algunos estudios indican que la incidencia de suicidio en los pacientes con cáncer puede ser similar a la de la población en general o hasta 2 a 10 veces mas frecuente. Algunos estudios sugieren que, aunque relativamente pocos pacientes con cáncer cometen suicidio, ellos tienen un riesgo de suicidio mayor.[1-3] Los pensamientos suicidas pasivos son relativamente comunes en pacientes con cancer. La relación entre la tendencia suicida y el deseo de una muerte apresurada, peticiones de suicidio bajo la asistencia del médico, y/o la eutanasia es compleja y poco comprendida.[4] Los hombres con cáncer tienen claramente un riesgo mayor de cometer suicidio comparados con la población en general, con un riesgo relativo tan alto como 2.3.[1,2] La sobredosis con analgésicos y sedantes es el método más común de suicidio en el paciente con cáncer,[1,2] y la mayoría de los suicidios por cáncer ocurren en casa. Los informes identifican una mayor incidencia de suicidio en pacientes con cáncer oral, faríngeo y pulmonar, y en pacientes con VIH positivo con el sarcoma de Kaposi.[1,2,4] La incidencia real de suicidio en pacientes con cáncer probablemente se subestima, especialmente porque las familias pueden ser renuentes a informar de la muerte por suicidio en estas circunstancias.[5]

Etiología/Fisiopatología

Los siguientes son los factores de riesgo de suicidio en la población con cáncer:

Factores generales de riesgo

Factores de riesgo específicos al cáncer

Determinación, evaluación y trato de los pacientes suicidas

Los pacientes con tendencias suicidas requieren de una evaluación cuidadosa para determinar si la causa subyacente es una enfermedad depresiva o una expresión del deseo de tener el control último sobre síntomas intolerables.[6] La pronta identificación y tratamiento de una depresión grave son esenciales para reducir el riesgo de suicidio en pacientes con cáncer.

(Un documento separado que contiene informacion acerca de la depresion en pacientes con cancer es disponible en PDQ.) Los factores de riesgo, especialmente la desesperación(la cual es un factor de predicción todavía más fuerte que la depresión), deberán ser evaluados cuidadosamente.[7] La determinación de desesperanza no es tan clara en el paciente con enfermedad avanzada sin esperanza de curación. Es importante evaluar las razones subyacentes de la desesperación que pueden estar relacionadas con el temor de una muerte dolorosa, con un control deficiente de los síntomas o con sentimientos de desamparo.[8]

El establecimiento de una relación es de importancia capital para trabajar con pacientes con cáncer con tendencias suicidas pues sirve como fundamento para otras intervenciones. El profesional clínico tiene que creer que el hecho de hablar sobre suicidio no va a causar que el paciente intente el suicidio. Al contrario, hablar del suicidio hace legítima esta preocupación y permite a los pacientes que describan sus sentimientos y temores, proporcionándoles un sentido de control.[4] Deberá mantenerse una relación terapéutica de apoyo, la cual refleja la actitud de que se pueden hacer muchas cosas para aliviar el dolor emocional y físico. (Un documento separado que contiene informacion acerca de el dolor en pacientes con cancer es disponible en PDQ.) Deberá iniciarse una estrategia psicoterapéutica orientada hacia la intervención en la crisis que ponga en movimiento lo más que se pueda del sistema de apoyo del paciente. Los síntomas que contribuyen, (p. ej., el dolor), deberán ser controlados agresivamente y se deberán tratar la depresión, la psicosis, agitación y las causas subyacentes del delirio.[4] (También están disponibles en PDQ unos documentos separado que contienen información sobre el delirio y la depresión.) Estos pacientes se tratan más frecuentemente en el hospital médico o en casa; sin embargo, la hospitalización psiquiátrica, aunque rara, puede ser útil cuando hay una indicación clara para ella y el paciente es médicamente estable.[4]

En practica clinica, el gol de el manejo de pacientes suicidas es prevenir el suicidio que es llevado por desesperacion debido a sintomas malamente controlados. Esto lleva frecuentemente a pensamientos suicidas o a peticiones para que se les ayude a morir. Tales pacientes podrían requerir sedación para aliviar su aflicción. El asunto de sedación en pacientes enfermos en fase terminal es controvertido, pero se está convirtiendo en una práctica más aceptada, especialmente en un entorno de hospicio.[4] La meta en el trato de los pacientes con tendencias suicidas es tratar de prevenir el suicidio que es impulsado por desesperación debido a sintomas pobremente controlados. El sufrimiento prolongado debido a síntomas controlados precariamente puede llevar a tal desesperación. Así pues, el control efectivo de los síntomas es crítico para reducir la aflicción psicológica en los pacientes con cáncer que tienen tendencias suicidas.[8]

Algunas consideraciones adicionales:

Cuando se racionan las dosis de medicamentos al paciente, (especialmente aquellos medicamentos en que las sobre dosis son letales) el salubrista debe siempre tomar en cuenta el efecto que tal limitación va a tener en el manejo de los síntomas. Por ejemplo, una titulación rápida de la dosis en el tratamiento de síntomas angustiantes, podría llegar a ser difícil o imposible si las cantidades de fármacos están limitadas.

El tratamiento de los síntomas y el dolor, no deben ser sacrificados sencillamente en aras de evitar la posibilidad de que el paciente cuente con los medios de suicididarse. Estos cuentan frecuentemente con otros medios si su intención es llevarlo a cabo. Un tratamiento inadecuado del dolor así como los síntomas, podría en todo caso empeorar el riesgo de suicidio del paciente en cuestión.

No obstante, la necesidad de tratar el riesgo de suicidio, requiere de un enfoque razonable al problema del acceso a dosis letales de fármacos tanto del paciente como su familia. La solución mas efectiva a este dilema clínico, consiste en manternerse en contacto y evaluar periódicamente al paciente, porque solamente así se podrá evaluar el éxito o fracaso del tratamiento de los síntomas. Una administración regular del medicamento con duración limitada, quizás a travéz de parches transdérmicos, pudiera ser el enfoque mas apropiado a este problema. Cualquier cambio necesario en el tratamiento puede ser llevado a cabo rápida y efectivamente, sin tener de una manera necesaria, que proveer al paciente o a sus familiares con con una gran cantidad de medicamentos letales a la vez. Existe diversos intrumentos de infusión de uso domiciliario u hospitalario que limitan el acceso del paciente a los medicamentos.[9-10] Estos consisten en bombas programadas portátiles que cuentan con la opción de un programa codificado para limitar el acceso, y un cartucho inaccesible, herméticamente cerrado que contiene el medicamento. Estas bombas son capaces de administrar la infusión de medicamentos de manera subcutánea, intravenosa o neuraxialmente y por tanto es particularmente útil en la administracion de medicamentos para el tratamiento del dolor y los síntomas. Estos instrumentos pueden ser tomados en cuentas para la administración de otros medicamentos compatibles con los opioides y que pueden ser administrados mediante esta vía.[9,13,14] Además, estas bombas pueden ser programadas para proveer administración mediante bolo(PCA), infusiónes constantes o una combinación de infusiones constantes con bolos intermitentes. Algunos de estos instrumentos tienen la capacidad de administrar infusiones con múltiples medicamentos. La utilidad de la administración de medicamentos IV y SQ PCA al paciente externo con cáncer ha sido documentada,[15] así también como la administración epidural.[14] Algunos de estos instrumentos tienen la capacidad de ser programados por vía telefónica a travéz de la telemetría. Estos instrumentos se encuentran frecuentemente disponibles en las agencias de cuidados domiciliarios. El costo de estos instrumentos es muchas veces prohibitivo al paciente. Las personas deben consultar con sus compañías de seguros así como las agencias encargadas del cuidado de salud, para determinar el monto de los gastos en que podrían incurrir así como la cantidad (si acaso) que cubriría el seguro.

Impacto en la familia y en el personal de atención médica

Cuando el suicidio complica el luto, la pérdida puede ser especialmente difícil para los sobrevivientes. Un conjunto de reacciones que comprende sentimientos de desamparo, de rechazo, ira, alivio, culpa, responsabilidad, negación, identificación y vergüenza, pueden ocurrir. Este patrón es modificado por factores tales como la naturaleza e intensidad de la relación, la naturaleza del suicidio, la edad del difunto y condición física, la red que se considera de apoyo y la habilidad del sobreviviente para sobrellevar y su formación cultural y religiosa.[4] Es importante atender a los sobrevivientes durante el período de luto. Los grupos de apoyo mutuo son útiles para reducir el aislamiento, al proporcionar oportunidad de desahogar sentimientos y de encontrar formas para sobrellevar las consecuencias del suicidio. Las reacciones del personal al suicidio de un paciente son similares a las que se ven en los miembros de la familia, aunque frecuentemente ellos no sienten que tienen el mismo derecho de expresarlas, y también pueden incluir cuestionar el criterio profesional. Con frecuencia es útil para el personal conducir una "autopsia psicológica" en un intento de comprender por qué y cómo ocurrió el suicidio, los signos y síntomas del riesgo, y de qué manera se puede alterar lo rutinario para prevenir problemas semejantes en el futuro.[4]

Agonía auxiliada, eutanasia, decisiones que se refieren al final de la vida

El principio de respetar y promover la autonomía del paciente ha sido una de las fuerzas directrices detrás del movimiento de hospicios y de los asuntos del derecho a morir que van desde respetar los testamentos en vida hasta promover la eutanasia. Esto puede crear un conflicto entre la autonomía del paciente y la obligación del médico de proporcionar un beneficio.[16]

Las respuestas finales a las cuestiones de eutanasia y de suicidio con atención del médico pertenecen al ámbito de las leyes, la ética la filosofía y la medicina. Los médicos y otros profesionales de atención médica tienen papeles clínicos esenciales que desempeñar al abordar y desenmarañar estos asuntos al trabajar con pacientes deprimidos, enfermos en fase terminal.[6, 17-22] Además, asuntos culturales y religiosos pueden influir poderosamente en este proceso de toma de decisión. Una encuesta hecha en el 1994, sugiere que los médicos de hospicios aprueban fuertemente el derecho de los pacientes de rehusar los apoyos vitales y favorecen un control vigoroso del dolor aun cuando la vida se acorte como efecto secundario.Sin embargo, estos médicos se oponen fuertemente a la eutanasia o al suicidio atendido, haciendo claramente una distinción profunda entre estas dos intervenciones.[16] Frecuentemente, a los pacientes que solicitan específicamente el suicidio con la asistencia del médico se les pueden prescribir medidas que aumentan la comodidad del paciente, alivian los síntomas y evitan que el paciente considere medidas drásticas.[6] En el 1995, un estudio de pacientes con cáncer avanzado que consistentemente expresaron su deseo de morir sugiere que este deseo esta relacionado con la presencia de depresión. Los pacientes que desean morir deben ser evaluados cuidadosamente y se les debe proveer tratamiento antidepresivo. No se ha estudiado si el deseo de morir persiste o disminuye con la mejora de los trastornos de el estado de animo.[23]

Es importante mantener un proceso compartido de toma de decisiones desde el principio de la relación profesional.[13]

Bibliografía:

  1. Bolund C: Suicide and cancer: I. Demographic and social characteristics of cancer patients who committed suicide in Sweden, 1973-1976. Journal of Psychosocial Oncology 3(1): 17-30, 1985.
  2. Bolund C: Suicide and cancer: II. Medical and care factors in suicides by cancer patients in Sweden, 1973-1976. Journal of Psychosocial Oncology 3(1): 31-52, 1985.
  3. Fox BH, Stanek EJ, Boyd SC, et al.: Suicide rates among cancer patients in Connecticut. Journal of Chronic Diseases 35: 89-100, 1982.
  4. Breitbart W: Suicide. pp 291-299.
  5. Holland JC: Psychologic aspects of cancer. In: Holland JF, Frie E, Eds.: Cancer Medicine. Philadelphia: Lea & Febiger, 2nd ed., 1978, pp 1175-1203.
  6. Massie MJ, Gagnon P, Holland JC, et al.: Depression and suicide in patients with cancer. Journal of Pain and Symptom Management 9(5): 325-340, 1994.
  7. Kovacs M, Beck AT, Weissman A, et al.: Hopelessness: an indicator of suicidal risk. Suicide 5(2): 98-103, 1975.
  8. Breitbart W, Passik SD: Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, Eds.: Oxford Text Book of Palliative Medicine. New York: Oxford University Press, 1993, pp 609-626.
  9. Bruera E: Ambulatory infusion devices in the continuing care of patients with advanced diseases. Journal of Pain and Symptom Management 5(5): 287-296, 1990.
  10. Shaw HL: Treatment of intractable cancer pain by electronically controlled parenteral infusion of analgesic drugs. Cancer 72(11, Suppl): 3416-3425, 1993.
  11. Rapsilber LM, Camp-Sorrell D: Ambulatory infusion pumps: application to oncology. Seminars in Oncology Nursing 11(3): 213-220, 1995.
  12. Kwan JW: High-technology i.v. infusion devices. American Journal of Hospital Pharmacy 48(10, Suppl 1): S36-S51, 1991.
  13. Chandler SW, Trissel LA, Weinstein SM: Combined administration of opioids with selected drugs to manage pain and other cancer symptoms: initial safety screening for compatibility. Journal of Pain and Symptom Management 12(3): 168-171, 1996.
  14. Shaw HL: Treatment of the patient with cancer using parenteral electronic drug administration. Cancer 70(4, Suppl): 993-997, 1992.
  15. Ripamonti C, Bruera E: Current status of patient-controlled analgesia in cancer patients. Oncology 11(3): 373-380, 1997.
  16. Miller RJ: Supporting a cancer patient's decision to limit therapy. Seminars in Oncology 21(6): 787-791, 1994.
  17. Masdeu JC: Physician-assisted suicide and euthanasia [letter]. Journal of the American Medical Association 276(3): 196-197, 1996.
  18. Siegler M: Is there a role for physician-assisted suicide in cancer? No. In: DeVita VT, Hellman S, and Rosenberg SA, Eds.: Important Advances in Oncology 1996. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1996, pp 281-291.
  19. Back AL, Wallace JI, Starks HE, et al.: Physician-assisted suicide and euthanasia in Washington State: patient requests and physician responses. Journal of the American Medical Association 275(12): 919-925, 1996.
  20. Marzuk PM: Suicide and terminal illness. Death Studies 18(5): 497-512, 1994.
  21. Suarez-Almazor ME, Belzile M, Bruera E: Euthanasia and physician-assisted suicide: a comparative survey of physicians, terminally ill cancer patients, and the general population. Journal of Clinical Oncology 15(2): 418-427, 1997.
  22. Howard OM, Fairclough DL, Daniels ER, et al.: Physician desire for euthanasia and assisted suicide: would physicians practice what they preach? Journal of Clinical Oncology 15(2): 428-432, 1997.
  23. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, et al.: Desire for death in the terminally ill. American Journal of Psychiatry 152(8): 1185-1191, 1995.
Date Last Modified: 07/98

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