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Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor del cáncer o los síntomas que lo acompañan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente el dolor en la gran mayoría de los pacientes. El tratamiento del dolor mejora la calidad de vida del paciente durante todas las etapas de la enfermedad. Los pacientes con cáncer avanzado experimentan múltiples síntomas concurrentes y dolor; por tanto, un manejo óptimo del dolor necesita de una evaluación sistémica de los síntomas y un manejo adecuado para obtener una calidad de vida óptima.[2]
Las leyes estatales y locales con frecuencia restringen el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer, y los terceros responsables de pagos puede ser que no reembolsen los tratamientos para el control del dolor que no sean invasores. Po eso, los clínicos deberán cooperar con los que regulan, con las iniciativas estatales para el dolor del cáncer, o con otros grupos para eliminar estas barreras del sistema de salud para lograr un control eficaz del dolor. Estas y otras barreras para un control eficaz del dolor se mencionan a continuación. Cambios en la distribución del cuidado de salud puede crear una situación adicional carente de incentivos para que los clínicos practiquen un manejo eficaz del dolor.
Problemas relacionados con el personal profesional médico:
Problemas de disponibilidad del tratamiento o de acceso a él. No hay opiodes disponibles en la farmacia utilizada por el paciente.
La estrategia clínica recomendada a continuación pone énfasis en la participación del paciente.
A. Pregunte regularmente sobre el dolor.
La identificación de la etiología del dolor es esencial para su control. Los clínicos que tratan pacientes con cáncer deberán reconocer los síndromes comunes de dolor del cáncer (Tabla 2). El diagnóstico y tratamiento rápidos de estos síndromes pueden reducir la morbilidad asociada con el dolor no mitigado. En este contexto, podría ser necesario incorporar las diferentes influencias culturales, en una evaluación multidimencional del dolor[1-4]
Tabla 1. Síndromes comunes de dolor relacionado con el cáncer debidos a lesión
del nervio periférico
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Síndrome del dolor Signos y síntomas asociados Nervios afectados
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Infiltración Dolor constante, ardiente, con Periférico
del tumor en un disestesia en un área de pérdida
nervio periférico sensorial
El dolor es radicular y con frecuencia
unilateral
---------------- -------------------------------------- ----------------
Disección Sensación tensa, ardiente en el área Nervios craneales
posradical de pérdida sensorial bajos
del cuello Plexo cervical
Se pueden presentar disestesias y
dolores como de choque
Puede ocurrir un dolor musculoesquelético
debido a un síndrome de hombro caído
---------------- -------------------------------------- ----------------
Dolor de Dolor tenso, restringente, ardiente en Intercostobra-
postmastectomía el brazo posterior, la axila y en la quial
pared anterior del tórax
Dolor exacerbado por el movimiento
del brazo posiblemente debido a
disfunción musculoesquelético o edema
---------------- -------------------------------------- ----------------
Dolor de Sensación de dolor en la distribución Intercostal
postoracotomía de la incisión con pérdida sensorial
con o sin cambios autonómicos
Con frecuencia ternura viva localizada
en los puntos más centrales y
sobresalientes de la cicatriz con un
punto específico de desencadenamiento
en el músculo
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Dolor de Adormecimiento, repleción o pesadez Nervios cutáneos
postnefrectomía en el costado, abdomen anterior y en superficiales
la ingle
Las disestesias son comunes
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Dolor de El persistente dolor del miembro Nervios periféricos y
Postamputación Fantasma en una minoría de pacientes sus proyecciones
centrales
El dolor del muñón se resuelve con la
curación de la herida aunque el dolor
asociado con la sensibilidad de la
cicatriz pueda surgir años más tarde
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Neuropatía Parestesias y disestesias dolorosas Nervios
periférica periféricos
inducida por Hiporreflexia (p. ej.,
quimioterapia polineuropatía)
Menos frecuentemente: pérdida motora
y sensorial; raramente: disfunción
autonómica
Comúnmente asociado con los alcaloides
de la vinca, el cisplatino y el Taxol
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Tumores La radioterapia puede promover un Nervios
de nervios fibrosarcoma maligno Periféricos
periféricos
Masa dolorosa que se agranda en un
área previamente irradiada.
Los pacientes con neurofibromatosis
son más susceptibles
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Neuropatías Dolor severo de la cabeza con Los craneales V,
craneales disfunción del nervio craneal VII, IX, X, XI, y
XII son los más
Enfermedad leptomeníngea comunes
Metástasis en la base del cráneo
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Neuralgia Parestesia y disestesia dolorosas Los más comunes
aguda y son el torácico
posherpética Dolor constante, ardiente y y el craneal (V)
persistente
Dolor paroxístico como de choque
La inmunosupresión de la enfermedad o
del tratamiento es un factor de
riesgo; la incidencia de neuropatía
posherpética aumenta con la edad
--------------------------------------------------------------------------------
Escuche las palabras descriptivas del paciente acerca de la calidad del dolor; ellas proporcionan pistas valiosas en cuanto a su etiología. Averigüe las características temporales incluso el comienzo, la duración y la variación diurna del dolor. Haga preguntas acerca de los dolores críticos, repentinos o episódicos, que representan un aumento transitorio del dolor el cual se desarrolla además del dolor persistente ya existente. Algunos pacientes podrían presentar dolor episódico sin el persistente.[6]
Pida al paciente que indique la ubicación exacta del dolor en su cuerpo o en un diagrama del cuerpo y pregunte si el dolor se extiende.
Anime al paciente a que mantenga un diario de los grados de intensidad del dolor para que dé un informe durante las visitas de seguimiento o por teléfono. Ejemplos de simples escalas para informes personales de la intensidad del dolor incluyen la escala simple, la descriptiva, la numérica y la análoga visual.
Pídale al paciente que identifique los factores que le causan el mayor dolor y también qué le alivia el dolor.
Fíjese en la conducta que sugiera dolor en los pacientes que están incapacitados cognoscitivamente o que tienen problemas para comunicarse debido a su educación, idioma, grupo étnico o cultural. Use instrumentos apropiados (p. ej., más sencillos o traducidos) de evaluación del dolor.
Documente el instrumento preferido por el paciente para la evaluación del dolor y las metas para el control del dolor (como grados en una escala de dolor).
La evaluación constante del dolor del cáncer es fundamental. Los cambios en el patrón del dolor o el desarrollo de un dolor nuevo deberán activar una evaluación de diagnóstico y la modificación del plan de tratamiento. El dolor persistente indica la necesidad de considerar otras etiologías (p. ej., relacionadas con la progresión o el tratamiento de la enfermedad) y tratamientos alternativos (quizá más invasores).
Resultados del consumo de drogas: Los clínicos que prescriben drogas opiáceas también deberían vigilar y documentar el comportamiento de los pacientes cuando toman esos fármacos. Los resultados relacionados con la adicción en pacientes con cáncer son raras pero deben ser evaluadas periódicamente; estas evaluaciones son útiles para el paciente. La tolerancia y la dependencia no están relacionadas con la adicción. La documentación del cumplimiento por parte del paciente en relación con un cambio en la dosis y la duración de la receta es esencial en el desempeño de la medicina aplicada al tratamiento del dolor.
La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está relacionada con un historial premórbido de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial en diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente útiles. No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta aberrante.[8]
Es posible que la farmacodependencia previa conlleve a necesidades especiales de dosificación apropiada para el dolor relacionado con el cáncer. Un estudio prospectivo abierto comparó las dosis de morfina y su eficacia en pacientes con SIDA con y sin farmacodependencia previa. Los resultados dan cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes con farmacodependencia previa necesitan y toleran dosis de morfina mucho más altas para lograr un control estable del dolor.[9] Este estudio deberá aumentar la confianza en proveerle a los pacientes con un historial previo de farmacodependencia con un manejo apropiado del dolor.
Dosificación
Utilice la respuesta del paciente para determinar el intervalo eficaz de dosificación para aspirina, acetaminofeno y otros NSAID enumerados en la lista de la tabla 3. Cuando no se logra el alivio del dolor con la dosis máxima de un NSAID, trate otros fármacos dentro de esta categoría antes de abandonar la terapia con los NSAID.
Via de administración
Use tabletas, cápsulas o líquido orales que sean fáciles de conseguir. Durante intervalos de náusea y vómito, use supositorios. El Ketorolaco trometamina es el único NSAID disponible para uso parenteral.
Contraindicaciones
Los pacientes que toman NSAID (con excepción del acetaminofeno) corren el riesgo de disfunción plaquetaria que puede impedir que se coagule la sangre. La tabla 3 muestra la lista de los NSAID que tienen actividad antiplaquetaria mínima.
Otros efectos secundarios
Observe a los pacientes cuidadosamente para la detección de efectos adversos, que pueden ir desde una molestia gastrointestinal leve hasta problemas más serios, incluso:
Insuficiencia renal.
Disfunción hepática.
Ulceración gástrica.
Ya que tanto los NSAID como los otros fármacos (p. ej., warfarina, metotrexato, digoxina, ciclosporina, agentes orales antidiabéticos y fármacos de sulfonamida) se fijan en forma elevada a las proteínas, existe la posibilidad de que se altere la eficacia o la toxicidad cuando se administran simultáneamente.
---------------------------------------------------------------------------------
Tabla 2. Datos de dosificación para el acetaminofeno y los NSAID
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Fármaco Dosis usual para adultos Dosis usual para
y niños >/= 50 Kg de peso adultos(1) <50 Kg
corporal de peso corporal
---------------------------------------------------------------------------------
Acetaminofeno administrado oralmente y los NSAID sin receta
---------------------------------------------------------------------------------
acetaminofeno (2) 650 mg q 4 h 10-15 mg/kg q 4 h
975 mg q 6 h 15-20 mg/kg q 4 h
(rectal)
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aspirina(3) 650 mg q 4 h 10-15 mg/kg q 4 h
975 mg q 6 h 15-20 mg/kg q 4 h
(rectal)
------------------------ ----------------------- ----------------------
ibuprofeno (Motrin, 400-600 mg q 6 h
otros)
---------------------------------------------------------------------------------
NSAID recetado
---------------------------------------------------------------------------------
Carprofeno (Rimadyl) 100 mg tid
------------------------ ----------------------- ----------------------
Trisalicilato de colina 1,000-1,500 mg q 6-8h 25 mg/kg q 6-8h
y magnesio(4)
(Trilisate)
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Salicilato de colina 870 mg q 3-4 h
(Artropan)(4)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Diflunisal (Dolobid)(5) 500 mg q 12 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Etodolac (Lodine) 200-400 mg q 6-8 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Fenoprofeno cálcico 300-600 mg q 6 h
(Nalfon)
------------------------ ----------------------- ----------------------
Ketoprofeno (Orudis) 25-60 mg q 6-8 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Trometamina 10 mg q 4-6 h hasta un
ketorolaco(6) máximo de 40 mg/día
(Toradol) Administración intravenosa
no debe exceder los 5 días
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Salicilato de magnesio 650 mg q 4 h
(Doan's, Magan,
Mobidin, otros)
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Meclofenamato sódico 50-100 mg q 6 h
(Meclomen)(7)
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Acido mefenámico (Ponstel) 250 mg q 6 h
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Naproxeno (Naprosyn) 250-275 mg q 6-8 h 5 mg/kg q 8 h
------------------------ ----------------------- ----------------------
Naproxeno sódico 275 mg q 6-8 h
(Anaprox)
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Salicilato sódico 325-650 mg q 3-4 h
(Genérico)
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NSAID parenterales
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Ketorolaco
trometamina (6,8)
(Toradol) 60 mg inicialmente,
luego 30 mg q 6 h
La dosis intravenosa
no se debe exceder de
5 días
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(1) La dosificación de acetaminofeno y de NSAID para adultos que pesen menos de
50 kg se deberá ajustar al peso
(2) El acetaminofeno carece de las actividades antiinflamatorias y
antiplaquetarias periféricas de los otros NSAID.
(3) La norma contra la que se comparan otros NSAID. Puede inhibir la agregación
plaquetaria por más de 1 semana y puede causar sangrado.
(4) Puede tener una mínima actividad antiplaquetaria.
(5) La administración con antiácidos puede disminuir la absorción.
(6) Para usarse no más de 5 días.
(7) Con uso prolongado se ha asociado anemia hemolítica autoinmune por prueba
positiva de Coombs
(8) Tiene los mismos efectos tóxicos GI de los NSAID orales.
Nota: Sólo los NSAID de la lista de arriba han sido aprobados por la FDA para
usarse como analgésicos simples, pero se ha obtenido experiencia clínica
también con otros fármacos.
Claves: q=cada. tid=tres veces al día.
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Las consecuencias previsibles de la administración de opioides a largo plazo -- tolerancia y dependencia física -- se confunden frecuentemente con la dependencia psicológica (adicción), que se manifiesta como abuso de drogas. Este malentendido puede llevar a la prescripción, administración o preparación ineficaz de los opioides para el dolor del cáncer. El resultado es un tratamiento deficiente.
Los clínicos pueden estar renuentes a dar dosis elevadas de opioides a pacientes con enfermedad avanzada por temor a la depresión respiratoria. Muchos pacientes con dolor de cáncer desarrollan tolerancia a los opioides durante terapias a largo plazo usando opioides. Por lo tanto el temor del clínico de que se acorte la vida porque se incrementan las dosis de opioides es generalmente infundado. El deber ético del clínico de beneficiar al paciente aliviando el dolor apoya el que se incrementen las dosis, aun con el riesgo de los efectos secundarios.
La morfina es el opiode de mayor uso en el tratamiento del dolor ocasionado por el cáncer, en gran medida por razones de familiaridad y disponibilidad.[5] Sin embargo es conveniente estar familiarizado con más de un tipo de opiodes. En la actualidad se reconoce que existe una amplia variedad en la forma en que diferentes individuos responden a los analgésicos y los efectos secundarios de los opiodes.[6] Algunos pacientes no responden de manera apropiada antes los ajustes de dosificación, mientras que otros desarrollan efectos secundarios intolerables a un opiode en particular (Véase más abajo). Entre los opiodes alternativos tenemos la hidromorfona, oxycodona y fentanil. Resulta ventajoso que el profesional encargado del tratamiento, posea conocimientos sólidos sobre diferentes fórmulas y medicamentos, ya que esto le ofrece una mayor flexibilidad a la hora de ajustar un régimen determinado a las necesidades específicas del paciente.
Cuando se inicia la terapia con opiodes, cuando la estabilidad del paciente es precaria o la intensidad del dolor es muy variable; es recomendable utilizar opiodes de acción rápida, una vez estabilizado, el paciente puede cambiar a una modalidad de emisión controlada o lenta. Esta no solo es mucho más conveniente, sino que promueve un mayor apego del paciente a sus horarios de dosificación. (Ver la tabla 3 en la sección sobre el cambio de opiodes).
Agonistas totales
La morfina, la hidromorfona, la codeína, la oxicodona, la hidrocodona, la metadona, el levorfanol y el fentanilo están clasificados como tales porque su eficacia con aumento de dosis no está limitada por un "tope". Los agonistas totales no revertirán o antagonizarán los efectos de otros agonistas totales administrados simultáneamente.
Morfina
Este es el opiode más utilizado, se encuentra disponible en varias formas como el de emisión sostenida (con eficacia de 8-24 horas de duración)de administración oral.
Otros agonista
Para el paciente que experimenta efectos secundarios con un opioide oral que hacen que se limite la dosis (p. ej., alucinaciones,pesadillas, disforia, náusea o confusión mental), se deberán tratar otros opioides orales antes de abandonar una vía en favor de otra.
Metadona
Dada la experiencia clínica observada, la metadona puede ser considerada un opioide muy útil de segunda o tercera línea para el manejo del dolor del cáncer. Sin embargo, debido a su alta potencia y su prolongada e imprevisible vida media, asi como su variable dosis equianalgésica relacionada con el grado de tolerancia preexistente al opio lo cual resulta en una respuestas impredecible al inicio del tratamiento, los clínicos sin experiencia deben proceder con cautela. Se recomienda que antes de comenzar a tratar a un paciente con metadona por primera vez, consulte los documentos pertinentes o solicite el apoyo de un colega con experiencia.
Ha habido un renacimiento de interés en el uso de metadona para manejar el dolor de los pacientes que padecen de cáncer. Los documentos publicados sobre este tema han tomado la forma de informes de casos,[7-13] encuestas sobre resultados, [14-18] y revisiones.[19,20] Se ha informado que la metadona subcutánea causa irritación del tejido en el lugar de la inyección. Se ha tenido éxito sin embargo usándola por vía oral, intravenosa y por supositorio.
La metadona es un agonista opioide sintético que se ha informado que tiene una serie de características únicas, entre las cuales figuran excelente absorción oral y rectal, ausencia de metabolitos activos conocidos, acción prolongada que permite su administración a intervalos más largos, y precio inferior al de otros opioides. Los informes públicos acerca de la experiencia clínica con la metadona ha realzado los siguientes punto de importancia:
1. La metadona utilizada para controlar el dolor crónico demuestra una potencia
mucho mayor que la proporción de 1:1 ó de 1:2 de metadona a morfina que aparece
por lo general en las tablas de equivalencia de los opioides. Los resultados de
estudios clínicos sobre la metadona muestran que es de 10 a 15 veces más potente
que la morfina. Este coeficiente varía según la dosis previa de opiode.[21]
2. Los pacientes que reciben altas dosis de opioides y tienen control inadecuado
del dolor y toxicidad significativa relacionada con estos fármacos han logrado
controlar bien el dolor cuando se cambia a la metadona.
3. La tasa de metabolismo como respuesta individual a la metadona (debido a
asuntos relacionados con la potencia, la acumulación y la eliminación del
fármaco) ha producido recomendaciones de que se utilice este fármaco con extrema
precaución.
Se han propuestos varios métodos de cambiar hacia la metadona. Algunos descansan en la analgesia controlada por el paciente con dosis fijas e intervalos flexibles, algunos requieren de dosis e intervalos fijos, mientras que otros intercalan la conversión por unos cuantos días. Un método cuidadoso de cambiar a metadona en un período de 3 o 5 días.[11,13] Este método es particularmente útil si el paciente va a cambiar de una dosis relativamente alta de morfina u otros opiodes .
El primer día, se reduce la dosis total original de opioides de 24 horas en un 30%. Esto se remplaza con una dosis de metadona calculada en una proporción de 10:1 comparada con una dosis equivalente a la morfina (metadona administrada a 1/10 la dosis equivalente a la morfina)dada en un horario de ocho horas. A los pacientes se les vigila de cerca, preferiblemente si están hospitalizados.
El segundo día, el opioide original se reduce otra vez en un 30%, y la dosis de metadona se aumenta entre 10% y 30%, basado en la evaluación clínica de los requerimientos analgésicos del paciente. Si un paciente no tolera la conversión, debe de consultar con un experto en el tratamiento del dolor. Si existe preocupación concerniente a adormecimiento o depresión respiratoria, entonces no debe aumentarse la dosis de metadona y la dosis opiácea original Deberá disminuirse en un 30% adicional. En caso de duda, pare la administración de metadona y consulte un colega con mayor experiencia.
El tercer día, si el paciente no está bajo sedante (con agudeza mental) y si la respiración no se haya comprometida, se descontinúa el opioide original y se aumenta la dosis de metadona entre 0%-30% según lo determine la evaluación clínica. En este punto, la dosis de rescate opiácea también se cambia a metadona, calculada al 10% de la dosis de 24 horas. Se deben continuar evaluaciones diarias del día 4 al 7, en observación de los efectos sedantes, depresión respiratoria, y eficacia analgésica. Aun cuando se ha usado este cauteloso método, se ha observado depresión respiratoria, lo que ha requerido intervención con naloxona diluída parenteral o subcutánea.[8] Dependiendo de la severidad de la depresión respiratoria, se podría indicar una infusión continua de naloxone diluido hasta lograr el efecto de la metadona.
En algunos países los médicos deben observar restricciones en la receta de metadona, que no se aplican a los demás opioides. En los Estados Unidos esto se aplica a la metadona que se indica para el mantenimiento de la adicción. No se restringe la metadona cuando se receta para controlar el dolor. Sin embargo, los médicos deben documentar detalladamente el uso de metadona para el control del dolor.[22]
Meperidina (Demerol)
Agonistas parciales
Los agonistas parciales, tales como la buprenorfina, tienen menos efecto en el receptor opioide que los agonistas totales. Están sujetos a un efecto de tope, por lo que son analgésicos menos eficaces.
Agonistas parciales mixtos
Bloquean o son neutrales en un tipo de receptor opioide mientras activan un receptor opioide diferente. Los que son agonistas-antagonistas están contraindicados para usarse en pacientes que reciben un agonista opioide porque pueden precipitar un síndrome de supresión y aumentar el dolor. Los agonistas- antagonistas mixtos incluyen la pentazocina (Talwin), el tartrato de butorfanol (Stadol), la dezocina (Dalgan), y el clorhidrato de nalbufina (Nubain). Su eficacia analgésica está limitada por un efecto del tope relacionado con la dosis.
Dosificación
El intervalo apropiado de una dosis se determina por el tipo y formulación del opiode a usar. El efecto analgésico de corta duración de los opiodes orales como la morfina, hidromorfona, codeína y oxicodona, comienza a la media hora de la administración y generalmente dura unas 4 horas. Por tanto los intervalos de las dosis de estos medicamentos es por tanto cada 4 horas. Aquellos pacientes a quienes se les administran formulaciones de morfina, hidromorfona, codeina u oxicodona controladas por el paciente, el alivio debe comenzar en una hora, alcanzar su momento pico en 2 o 3 horas y durar un promedio de 12 horas (la codeína y la hidromorfona de acción controlada, aún no están disponibles en los Estados Unidos). Por tanto generalmente se les receta en intervalos de 12 horas. Existe un pequeño número de pacientes (10-20% de los que se encuentran bajo la formulación de acción controlada de 12 horas), quienes sin embargo, podrían requerir de una administración cada 8 horas. El efecto analgésico del fentanilo transdérmico, comienza aproximadamente 12 horas después de la aplicación del parcho, y llega su punto pico entre 24 y 48 horas y dura un promedio de 72 horas. Por tanto los parches se cambian cada 48 a 72 horas. El fentanilo transdérmico no es recomendable para el control del dolor agudo, o el dolor precariamente controlado, debido a que existe un presentación diferida de la acción, hasta alcanzar la estabilización ya sea mediante un nuevo uso o un cambio en la dosis.
Titulación de la dosis
No existe una dosis máxima o tope para los opiodes agonistas fuertes. La dosis apropiada es la cantidad de opioide que controla el dolor con mínimos efectos secundarios. La titulación del medicamento debe continuar hasta que se logre un buen alivio del dolor o que se presenten efectos secundarios tan adversos que no puedan controlarse de otro modo. El objetivo es lograr un balance favorable entre lo que es la analgesia y los efectos secundarios, mediante el reajuste gradual de las dosis. Si se presenta tolerancia analgésica, se puede superar aumentando la dosis o cambiando el agente por otro opioide, sobre todo si se requiere de dosis más altas.
La severidad del dolor, así como la formulación del opiode escogido, determinarán la tasa de titulación. Las dosis de aquellas fórmulas que acción inmediata, pueden aumentarse diariamente de ser necesario hasta que el alivio del dolor sea adecuado. Los pacientes con dolores de intensidad moderada que no han sido controlados requieren dosis diarias cuyo aumento oscile entre 25 y 50% de la dosis previa. Mientras que los pacientes con dolo severo no controlado podrían requerir de un mayor aumento. Esto se refiere a dosis bajas. En las dosis de opiodes altas, los aumentos de 20 a 30% resultan más prudentes. El escalar rápidamente una dosis debería estar acompañado por una observación cercana para vigilar la eficacia y los efectos secundarios.
Ocasionalmente, podría ser necesario reducir las dosis y en raras ocasiones hasta suspenderse. Esto podría presentarse cuando los pacientes se liberan del dolor gracias al tratamiento contra el cáncer que incluyen el bloqueo de nervios y la radioterapia. Otra razón para tomar en cuenta una reducción de la dosis es cuando el paciente siente que está sedado de manera significativa a causa de los opiodes que le proporciona un buen control del dolor. En las situaciones en que la intervención logra un alivio del dolor completo, es bueno y recomendable disminuir la dosis en vez de interrumpirla abruptamente.
Diferentes tipos de opiodes
El debate en cuanto a si un opiode específico es más eficaz u ocasiona menos efectos secundarios está caracterizado por la especulación con muy poco soporte clínico. Algunos han indicado que el fentanilo y la metadona, cuando se compara con la morfina, ocasiona menos estreñimiento.[24,25] Los estudios que indican que la oxicodona y la hidromorfona ocasionan menos náusea y alucinaciones que la morfina[26] están en yuxtaposición con otros estudios que no encontraron diferencias significativas entre ellas.[27-29] Estos hallazgos inconclusos han hecho que los grupos de trabajo de expertos de la Asociación europea para el cuidado paliativo, determinen que en la actualidad existen pocas pruebas que demuestren la superioridad clínica de un opiode sobre otro en lo que respecta a efectos secundarios, o analgesia.[5,6]
Tolerancia
Asuma que los pacientes que abusan activamente de la heroína o de los opioides recetados (incluso la metadona) tienen alguna tolerancia farmacológica que requerirá dosis iniciales más elevadas e intervalos de dosificación más breves.
Terapia de opiodes en poblaciones especiales
Los profesionales de la salud deben revisar las instrucciones más recientes sobre el uso de opioides en ancianos, niños, personas deficientes física o cognoscitivamente y en personas que se sabe o se sospecha que son drogadictos.
Cambio de opiodes
Una serie de informes de casos han demostrado el problema que presenta el control no adecuado del dolor con dosis cada vez mayores de opioides en presencia de toxicidad limitada por la dosis, incluso alucinaciones, confusión, hiperalgesia, mioclono, sedación y náuseas.[10,16,30-32] Se ha indicado que estos problemas podrían controlarse cambiando a otro opioide, lo que controlaría mejor el dolor y reduciría los efectos tóxicos. La mejora obtenida con el cambio de opioides aunque se demostró al principio más que nada con morfina, también se ha observado con otros opioides.[33-35] Una serie de encuestas de resultado han demostrado que los efectos tóxicos de un opioide se puede aliviar por medio del cambio de opioide con sustitución de un opioide diferente en una dosis equianalgésica reducida de 50 a 70%.[15,36-38] El aspecto de mayor preocupación ha ocurrido en el caso de la conversión a la metadona. Se ha demostrado que esta droga es mucho más potente de lo que se había descrito anteriormente. Se ha observado que la dosis equianalgésica puede ser cinco o diez veces más alta, a veces más, que la proporción citada anteriormente de metadona oral a morfina de 1:1. Se debe hacer notar que las proporciones son diferentes cuando se cambia de metadona a un opiode similar a la morfina.[15]
Tabla 3. Equivalentes de dosis para analgésicos opioides en adultos sin previo
tratamiento con opioides.
---------------------------------------------------------------------------------
Fármaco Dosis equianalgésica Dosis inicial común para
aproximada dolor moderado o severo
---------------------------- --------------------------
Oral Parenteral Oral Parenteral
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
Agonista opioide(2)
morfina(3) 10 mg q 4 h 3-5 mg q 4 h 5-10 mg q 4 h 2.5-5 mg q
(dosificación 4 h
para repetir
las 24 h)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
morfina, 30 mg q N/D 15 mg q N/D
acción 12 h 12 h
controlada(3,4)
(MS Contin,
Oramorph)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
hidromorfona(3) 2 mg q 4 h 1 mg q 4 h 1-2 mg q 4 h 0,5-1 mg q 4 h
(Dilaudid)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
hidromorfona, 6mg q 12 h N/D 3-6 mg q 12 h N/D
acción controlada
(no está disponible
en los Estados
Unidos)
----------------- -------------- -------------- --------------- -----------
levorfanol 2 mg q 4 h 1 mg q 4 h 1-2 mg q 4 h 0.5-1 mg q
(Levo- 4 h
Dromoran)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
metadona El coeficiente de conversión de la metadona y otros opioides
(Dolophine, varian dependiendo de la tolerancia. Ver la sección
otros) sobre la metadona.
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
oximorfona(3) N/D en EEUU 1 mg q 3-4 h N/D 1 mg q
(Numorphan) 3-4 h
---------------------------------------------------------------------------------
Preparaciones de opioide y NSAID en combinación(6)
---------------------------------------------------------------------------------
codeína(7) (con 180-200 mg q 130 mg q 60 mg q 3-4 h 60 mg q 2 h
aspirina o 3-4 h 3-4 h
acetaminofeno)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
hidrocodona (en 30 mg q 3-4 h N/D 10 mg q 3-4 h N/D
Lorcet, Lortab,
Vicodin, otros)
----------------- ------------- ------------- ------------- -----------
oxicodona 5-7.5 mg q 4 h 2.5 mg q 4 h 5 mg q 4 h 2.5 mg q 4 h
(Roxicodone, (N/D en EEUU)
también en
Percocet,
Percodan, Tylox,
otros)
oxicodona 10-15 mg q 12 h N/D 10 mg q 12 h N/D
acción prolongada
----------------- -------------- -------------- --------------- -------------
(1) Precaución: las dosis recomendadas no se aplican a pacientes con un peso
menor de 50 kg. Podrían requerirse dosis menores para aquellos adultos que pesen
menos de 50 kg.
(2) Precaución: las dosis recomendadas no se aplican a pacientes con
insuficiencia renal o hepática u otra condición que afecte el metabolismo y
cinética del fármaco.
(3) Precaución: Para la morfina, la hidromorfona y la oximorfona, la
administración rectal es una vía alternativa para los pacientes que no pueden
tomar medicamentos orales. Las dosis equianalgésicas pueden diferir de las dosis
orales y parenterales a causa de las diferencias farmacocinéticas. Nota: un
opioide de acción corta se deberá usar normalmente para la terapia inicial de
dolor moderado a severo.
(4) El fentanil transcutáneo (Duragesic) es otra opción. La dosificación de
fentanil transcutáneo no está calculada como equianalgésico de una sola dosis de
morfina. Consulte la información dentro del empaque para calcular la
dosificación. Las dosis mayores de 25 mcg, no deben usarse en pacientes que no
tengan experiencia con los opioides.
(5) No se recomienda. Las dosis indicadas son para terapias breves. Cambie a
otro opioide para terapias a largo plazo.
(6) Precaución: las dosis de aspirina y de acetaminofeno en preparaciones de
opioides y NSAID en combinación también tienen que ajustarse al peso del
paciente.
(7) Precaución: La metadona es mucho más potente que la que otrora se indicaba en
la literatura médica. Como promedio se estima que es 10 veces más poderosa que la
morfina. Sin embargo, su potencia relativa a la morfina no es linear. Cuando la
morfina en dosis más bajas se cambia por metadona (p.ej., 30-60 mg oral por día),
la potencia podría ser de 3 a 5 veces; cuando se cambia de dosis más altas
(p.ej., más de 300 miligramos de morfina oral por día) la potencia podría ser de
12 veces o más alta.
(8) Precaución: la proporción de dosis orales e intravenosas de metadona no ha
sido bien establecida. La ruta intravenosa se utiliza muy raras veces. La
administración subcutánea podría resultar irritante.
Nota: Las tablas que se han publicado varían en cuanto a las dosis que sugieren
como equianalgésicas a la morfina. La respuesta clínica es el criterio que se
debe aplicar para cada paciente; es necesaria la valoración según la respuesta
clínica. Debido a que no hay una tolerancia cruzada completa entre estos
fármacos, suele ser necesario usar una dosis inferior a la equianalgésica al
cambiar de fármacos y volver a ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta.
Claves: q=cada. N/D=no disponible. N/R=no se recomienda
IM=intramuscular. SC=subcutáneo.
Se ha llegado a indicar, que en vez del método cambio de opioides, una forma menos complicada de abordar el problema sería revaluar la situación clínica y usar analgésicos adyuvantes, reducir la dosis de opioides si es posible, controlar medicalmente los efectos secundarios asociados con los opioides y corregir cualquier anormalidad metabólica contributiva.[39,40] De todas formas, sí parece estar surgiendo un consenso sobre que el cambio de opioides, puede jugar un papel cuando el control del dolor sigue siendo inadecuado con dosis crecientes escalonadas de opioides, y estos fármacos producen efectos secundarios inaceptables.[39-42]
La morfina, que es el metabolito opioide de preferencia para controlar el dolor causado por el cáncer, se usó cada vez más en los decenios de los 70 y los 80.[43] Esta experiencia creciente se asocia con la observación clínica de que también había un riesgo de acumular metabolitos de morfina particularmente en casos en los que existe deterioro renal. Se ha reconocido que la morfina-6- glucuronida, un metabolito analgésico juega un papel útil para realzar la analgesia. Pero ha habido varios informes de convulsiones, deterioro cognoscitivo, nauseas, y problemas de mioclono que se asociaron con la acumulación de la morfina-6-glucuronida.[43-50]
Se ha rendido informes sobre la posible función de los metabolitos de morfina, en particular la proporción 3-glucuronida a 6-glucuronida, en el desarrollo de la intoxicación relacionada con los opioides. La literatura sobre este asunto ha suscitado polémica. Ciertamente no hay desacuerdo en que el efecto, los metabolitos de morfina aumentaron en la presencia del deterioro de la función renal. Sin embargo, ha habido pruebas conflictivas respecto a la función y la proporción de los metabolitos en pacientes que tienen una reacción precaria a las dosis crecientes de morfina y a la mala intoxicación que con ellas se asocia. [51-55]
El cambiar de un opioide a otro requiere de estar familiarizado con una gama de opioides además del uso correcto de las tablas de conversión de dosis.[6,56] Cuando se utilizan estos coeficientes, debe entenderse que tanto las pautas como los pacientes deben monitoriarse más de cerca durante la fase de cambio. Una revisión reciente, ha resaltado algunos asuntos importantes en relación a estas tablas.[56] Se ha notado una amplia variación en los coeficientes. En el caso de la metadona, se ve que es mucho más potente que lo que anteriormente se creía (una diez veces más potente, en promedio) y su coeficiente de dosificación equianalgésica, cuando se le compara con otros opiodes, cambia acorde a las dosis utilizada en el opiode previo; mientras más alta la dosis, más alto el coeficiente. (Note que potencia no denota una mayor eficacia, sino más bien la dosis equivalente necesaria para obtener el mismo efecto).
Después de cambiarse el opioide, la dosis debe reducirse aún más de 25 a 40% con tal de responder por la falta de una tolerancia total cruzada entre opiodes y los pacientes debe monitorearse muy de cerca.
Rectal
Use esta vía segura, barata y eficaz para la administración de opioides y no opioides cuando los pacientes tienen náuseas o vómito. La administración rectal es inapropiada para el paciente que tiene diarrea, lesiones anales o rectales, o mucositis; que es trombocitopénico o neutropénico; que está incapacitado físicamente para colocarse el supositorio en el recto; o que prefiere otras vías. Cuando se cambia de la ruta oral a la rectal, comience con la misma dosis que utilizaba oralmente, luego titule según sea necesario. El uso de supositorios no siempre es culturalmente aceptable y en algunas instancias podría no resultar práctico(p.ej., paciente obesos o con fracturas).
Percutánea (fentanilo)
Los parches disponibles actualmente han sido formulados para proveer analgesia que dure hasta 72 horas. Esta preparación no es adecuada para una valoración rápida de la dosis y debería usarse para un dolor relativamente estable cuando no haya probabilidad de que se necesiten disminuciones o incrementos rápidos de la dosis.[57,58] A pesar de que otros opiodes son formulados en forma de gel para su aplicación percutánea, en estos momentos no existen suficientes pruebas de validen esta práctica.
Transmucosal (fentanilo)
El nitrato de fentanilo transmucoso oral(OTFC, por sus siglas en inglés)se utiliza en el alivio del dolor súbito. La solubilidad lípida del fentanilo permite un rapido alivio del dolor. En un estudio multicentrico abierto de tamaño considerable, 92% de los pacientes recibieron alivio del dolor subito. Los efectos secundarios fueron consistentes con otras terapias opioides, por ejemplo sedacion, estreñimiento y nausea.[59] Hay un interes creciente en el uso de opioides altamente lipofilicos de accion rapida como el fentanilo para el manejo de los sidromes de dolores subitos. Recientemente un compuesto de citrato de fentanilo de acministracion transmucosa oral esta disponible para este proposito. [60,61] Otros opioides como la morfina, hidromorfona y la oxicodona no son muy lipofilicos y por tanto no recomendables para la administración vocal o sublingual. Mientras que en entorno domiciliario, los opioides algunas veces son administratos de forma bucal o sublingual con una absorción erratica que es factible mediante el tracto grastrointestinal inferior.
Parenteral: Intravenosa y subcutanea
La administración intravenosa proporciona un efecto analgésico rápido de 2 a 10 minutos. La duración de la acción después de la dosis en píldora, podría ser más breve que la que se obtiene con otras vías. Esta ruta podria resultar util si el paciente no puede tragar y el acceso intravenoso es establecido.
La ruta subcutanea es tan eficaz como la intravenosa.[5] En algunas situaciones podría ser mas conveniente sobre todo cuando al paciente se le atiende en la casa o un hospicio. Para facilitar la administración mediante esta ruta se necesita insertar de manera subcutanea una aguja tipo mariposa de un grosor de 25 a 27 y dejarla conectada por hasta 7 dias a la vez. El muslo anterior, abdomen, parte superior del brazo y parte superior de la espalda son algunas de las areas recomendadas para insertar la aguja. El lugar de inserción debe monitorearse para detectar cualquier infeccion o irritacion y debe cambiarse si se nota algunos de estos.
La biodisponibilidad de los opioides administrados de forma parenterica (como la morfina, hidromorfoma, oxicodona y codeina) es generalmente de dos a tres veces mayor que en la ruta oral. La docis por tanto debe ser disminuida o reducida a la mitad por un tercio cuando se cambia de oral a la forma subcutane o intravenosa respectivamente(vea tabla 4). Los opioides que se administran de forma parenterica podrian administrarse ya sea intermitentemente (usualmente cada 4 horas) o mediante infusión continua. Salvo algunas excepciones estos dos metodos parecen ser eficaces.
Otras rutas
Algunos estudios indican que el uso de opioides inhalados para el manejo del dolor y para los casos de respiración corta ocacionados por el cancer son, salvo en algunas excepciones, no mas eficaces que la administración sistemica. [62,63] Su absorción vía esta ruta no es predecible.
La administración intramuscular de los opioides no es recomendable.
Analgesia controlada por el paciente (PCA, por sus siglas en inglés)
El PCA puede usarse para determinar la dosis necesaria de opioides cuando recien se inicia esta terapia. Una vez se controla bien el dolor se puede instituir una dosis regular de opioides sobre la base de la dosis de PCA requerida. Este metodo esta contraindicado en aquellos pacientes con trastornos cognoscitivos o pacientes con problemas psicologicos relacionados con su experiencia del dolor.
Intraespinal
La administración intraespinal de opioides (epidural o intratecal), sobre todo cuando se combina con un anestésico local, podría resultar útil en un pequeño y selecto número de pacientes con dolor que no se puede localizar. El uso de vía epidural o intratecal requiere habilidad y pericia que podría no estar disponible en todas las situaciones. La tabla 5 presenta las ventajas y desventajas de la administración intraespinal. La principal indicación para la administración a largo plazo de los opioides por vía intraespinal es el dolor obstinado en la parte inferior del cuerpo, particularmente dolor bilateral o central. La analgesia profunda es posible sin bloqueo del sistema motor, sensorial o simpático. Se puede combinar los anestésicos locales con opioides para su administración intraespinal.
Tabla 4. Ventajas y desventajas de la administración intraespinal del fármaco
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Sistema Ventajas Desventajas
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Catéter temporal Se usa extensamente tanto Los problemas mecánicos
percutáneo intraoperatoriamente incluyen desalojamiento,
como postoperatoriamente. torceduras o migración
del catéter. Aumentado el
til cuando el pronóstico riesgo de infeccion.
es limitado (<1 mes).
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Epidural La implantación de un
permanente catéter es una intervención
de hule y silicona menor.
El desalojamiento y la
infección son menos comunes
que con catéteres temporales.
Puede entregar inyecciones de
bolo, infusiones continuas o
PCA (analgesia controlada por el
paciente), (con o sin entrega
continua).
------------------ ---------------------------- -------------------------
Puerto Aumento de estabilidad, La implantación es más
subcutáneo menos riesgo de invasora que los
de inyección desalojamiento. catéteres externos.
implantada
Puede entregar inyecciones Aprobada sólo para
de bolo o infusiones catéter epidural en
continuas (con o sin PCA). los Estados Unidos.
El potencial de infección
aumenta con la frecuencia
de las inyecciones.
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Receptáculo Potencialmente, se reduce Acceso difícil y puede
subcutáneo las infecciones en ocurrir fibrosis después
comparación con un sistema de repetidas inyecciones.
externo.
------------------ ---------------------------- -------------------------
Bombas implantadas Potencialmente, se reduce Necesita intervención
(continuas y el riesgo de infección. quirúrgica más extensa.
programables)
Necesita equipo especializado
con sistemas programables.
Tabla 5. Vías de administración y fármacos no recomendados para el tratamiento
del dolor relacionado con el cáncer.
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Clase Fármaco Razón para no recomendarlo
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Opioides meperidina Analgesia de corta duración (2-3 horas).
repetidos La administración puede llevar
a toxicidad del SNC (temblores, confusión
o convulsiones).
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Opioides pentazocina Riesgo de precipitar supresión en pacientes
agonistas- butorfanol farmacodependientes de los opioides.
antagonistas nalbufina Tope analgésico. Posible producción de
efectos psicotomiméticos desagradables
(p. ej., diluciones, disforia, alucinaciones).
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Agonistas buprenorfina Tope analgésico. Puede precipitar
parciales supresión.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Antagonistas naloxona Puede precipitar supresión. Se limita su
altrexona uso al tratamiento de la depresión
respiratoria que ponga la vida en peligro.
--------------- ---------------- ----------------------------------------
Preparaciones solución de No hay prueba de que el uso de la solución
en combinación brompton de Brompton ofrezca ventaja analgésica sobre
cada analgésico opioide por separado.
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DPT (meperidina, Su eficacia es pobre comparada con la de
prometacina otros analgésicos. Alta incidencia de
y cloropromacina) efectos secundarios.
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Ansiolíticos benzodiacepina Propiedades analgésicas no demostradas
solos (p. ej., a excepción de algunas instancias de dolor
alprazolam) neuropático. La sedación que se añade con
los ansiolíticos puede limitar la
dosificación de los opioides.
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Fármacos barbitúricos Propiedades analgésicas no demostradas.
sedantes/ benzodiacepina La sedación que se añade con los fármacos
hipnóticos sedantes/hipnóticos limita la dosificación
solos de los opioides.
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Vías de administración Razones para no recomendarlas
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Intramuscular (IM) Dolorosa. Absorción incierta. No debe
usarse en niños o pacientes que
tienen la tendencia a sufrir de edema
dependiente o en pacientes con
trombocitopenia.
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Transnasal El único fármaco aprobado por la FDA
para administración transnasal, por el
momento, es el butorfanol, un fármaco
agonista-antagonista que generalmente no se
recomienda. (Vea opioides agonistas-
antagonistas más arriba).
Estreñimiento
Anticipe los efectos de estreñimiento de los analgésicos. Los opioides comprometen la función peristáltica del sistema gastrointestinal (un efecto secundario casi universal). Consecuentemente, las heces dentro de los intestinos se vuelven extremadamente deshidratadas. El factor básico en la profilaxis es el tomar medidas para mantener al paciente muy bien hidratado y así mantener las heces fecales bien hidratadas. Todos los pacientes usando opioides deben recibir recetas para un régimen programado de agentes que suavicen las heces fecales(por ejemplo, docusato sódico) en el momento en que se empieza el tratamiento con un opioide. Los pacientes que no responden a este régimen, se pueden beneficiar de agentes osmóticos (p.ej., solución de sorbitol al 70%, lactulosa, leche de magnesia), lubricantes (p.ej., aceite mineral), laxantes que crean volumen (p.ej., psilio), con hidratación correctamente administrada o laxantes catárticos suaves (p.ej., casantrol, sen). Los estimulantes catárticos (bisacodil, sen)pueden ser útiles en pacientes seriamente estreñidos, pero podrían resultar ineficaces en situaciones donde las heces se han desecado. El estreñimiento provocado por opioides es una causa frecuente de náusea crónica y se observa en entre el 40% y el 70% de los pacientes que toman opioides.[25] Este padecimiento parece estar relacionado con las dosis, se caracteriza por existir grandes diferencias entre pacientes, y es mediado por receptores de opioides tanto por mecanismos centrales como periféricos. Los opioides extienden el periodo de tránsito gastrointestinal y desecan el contenido intraluminal.[64] A diferencia de la náusea, no se suele desarrollar una tolerancia total a este efecto, y la mayoría de los pacientes se deben someter a una terapia con laxantes mientras tomen opioides. Una simple radiografía del abdomen puede servir para evaluar las proporciones de la carga fecal.[65]
Se enfatiza la prevención del estreñimiento producido por los opiodes, mediante la implementación de un programa regular con laxantes. Las recomendaciones sobre los tratamientos con laxantes se han basado principalmente en las experiencias y la observación clínicas. Generalmente se indica el uso de combinaciones de un senósido y un reblandecedor de heces como el docusato.[66] Las afirmaciones de que el fentanilo provoca menos estreñimiento que la morfina oral resultan interesantes, pero se deben confirmar en estudios prospectivos.[24,65,67] Un estudio reciente demostró que el uso de laxativos disminuyó en aquellos pacientes bajo fentanilo transdérmico en comparación con aquellos pacientes bajo tratamiento con morfina oral.[24] En cambio ya sea que esta disminución sea clínicamente significativa o no, o ya sea que la disminución en el uso de laxativo se relacione con la forma de administración en vez del tipo de opiode, necesita ser demostrado. En una serie de tamaño reducido, el cambio de opioide de morfina a metadona provocó una reducción del estreñimiento.[68] Es posible la aparición de casos de estreñimiento grave provocado por opioides. En casos extremos se puede presentar como un íleo y una pseudooclusión intestinal grave.[69] Su manejo, como en el caso de la náusea y el estreñimiento provocados por los opioides, se basa en el uso de agentes procinéticos gastrointestinales. El uso de antagonistas de opioides como la naloxona administrados por vía oral están siendo estudiados.[70,71] Aunque la biodisponibilidad oral de estos fármacos es muy limitada, se han dado casos de síndrome de abstinencia a los opioides cuando se han usado dosis más altas. La metilmetraxona, un derivado cuaternario de la naltrexona, es un opioide antagonista el cual no cruza la barrera hematoencefálica. Estudios preliminares indican que este podría ser más eficaz en el manejo del estreñimiento relacionado con opioides sin causar supresión del opioide.[72] (Para mayor información, ver los sumarios del PDQ sobre Estreñimiento, Impacción, Obstrucción intestinal Náusea y vómito y el de Nutrición.)
Náusea y vómito
Aproximadamente entre un tercio y dos tercios de los pacientes que toman opioides padecen náuseas y vómito.[73-75] Esta es una complicación común de la exposición temprana a opioides y normalmente desaparece durante la primera semana de tratamiento. La cobertura antiemética adecuada durante la fase de iniciación de toma de opioides suele ser eficaz en la eliminación de este efecto secundario. La náusea por sí sola no indica que el paciente sea alérgico al fármaco en particular. En ocasiones, el paciente puede padecer náusea cuando se aumenta la dosis del opioide de forma significativa. En estos casos se debe poner un antiemético a disposición del paciente.
Existen tres mecanismos principales que provocan este efecto secundario de los opioides.[76] El mecanismo predominante parece ser la estimulación de la zona impulsora de quimiorreceptores, donde la dopamina es el neurotransmisor principal. Otro mecanismo es la reducción de la motilidad gastrointestinal, incluyendo la evacuación gástrica retardada. La náusea debida a un aumento de la sensibilidad vestibular es poco común.
Se han propuesto varios regímenes antieméticos para el manejo de la emesis inducida por opioides, pero son escasos los estudios prospectivos que los comparan.[76] Como agente de primera línea se suele recomendar la metoclopramida o la domperidona debido a que mejoran la motilidad gastrointestinal y a que son antidopaminérgicos.[76,77] La metoclopramida se puede administrar por vía oral o subcutánea usando dosis de 10 mg 4 veces al día o cada 4 horas, dependiendo de la intensidad de la náusea. También se deben ofrecer dosis de rescate cuando sea necesario. Una posible complicación de estos medicamentos son los efectos secundarios extrapiramidales. La incidencia de reacciones extrapiramidales con la domperidona es baja, pero este fármaco no está disponible en forma parenteral. Los antihistamínicos afectan a los receptores de histamina situados en el centro nervioso del vómito y en aferentes vestibulares. Normalmente estos se reservan para los casos en los que se sospecha la existencia de sensibilidad vestibular, la cual se manifiesta a menudo en forma de náusea provocada por el movimiento, o donde la obstrucción intestinal no permite el uso de agentes procinéticos gastrointestinales. En esta última instancia, también se puede usar haloperidol. Las fenotiazinas son otro grupo de antieméticos, pero sus efectos secundarios extrapiramidales y anticolinérgicos pueden limitar sus dosis. La clorpromazina posee un efecto antiemético modesto, pero cuenta con una alta incidencia de sedación, hipotensión postural y efectos secundarios anticolinérgicos. Por su parte, los derivados de piperazina, como la proclorperazina, son antieméticos más fuertes pero producen más efectos secundarios extrapiramidales. Los efectos secundarios anticolérgicos también limitan el uso de agentes anticolérgicos como el bromhidrato de hioscina (escopolamina)contra la náusea provocada por los opioides, particularmente en los pacientes con cáncer en etapa avanzada. Estos pacientes parecen ser más vulnerables a estos efectos secundarios. Aún no está claro el papel de los antagonistas de receptores 5-HT3, como la ondansetrona, en la reducción de la náusea inducida por los opioides.[78]
Parecen existir diferencias entre los pacientes en relación a los opioides que les causan náusea.[79] En esto se basa la estrategia de cambiar un opioide por otro cuando el primero provoca náusea persistente.[80,81] También se ha sugerido el cambio de vía de administración, específicamente de la oral a la parenteral, pero no existen grandes estudios que apoyen esta posición.[82]
La náusea y el vómito pueden persistir a veces después de la fase de iniciación de la administración de opioides o aparecer de nuevo en pacientes que participan en tratamientos con opioides a largo plazo. También pueden volverse crónicos. Es necesario reconocer que la naturaleza del problema puede tener varias causas, ya que su manejo tiene como fines el identificarlas e intentar eliminarlas todas.[83] La náusea crónica se ha asociado con la acumulación de metabolitos de opioides activos.[49] Se han sugerido varias estrategias para tratar este problema, incluyendo el cambio de opioide y la reducción de la dosis en los casos en que se haya controlado bien el dolor. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre la Náusea y vómito)
Efectos cognoscitivos y otros efectos secundarios neurotóxicos de los opiodes
La neruotoxicidad relacionada con los opioides podría manifestarse con un trastorno cognoscitivo, alucinaciones, delirio, hiperalgecia, mioclona generalizada o alodinia. Los paciendes con insuficiencia renal o que toman dosis alta de opioides corren el mayor riesgo de desarrollar efectos secundarios. Los mecanismos sobyasentes no son claros, pero los metabolitos de los opioides estan implicados en ellos. La contribución etiológica de los opioides al deterioro cognitivo y al delirio entre los pacientes con cáncer suele ser difícil de determinar. Esto es así particularmente en los pacientes con enfermedad en etapa avanzada, cuya vulnerabilidad base está asociada con el deterioro de varios sistemas, y en quienes la administración concurrente de otros agentes psicotrópicos puede complicar la evaluación de la etiología. Sin embargo, en la última década se ha informado cada vez con mayor frecuencia sobre la aparición de problemas cognitivos provocados por los opioides.[33,84,85] El deterioro mental en el contexto del delirio es sólo uno de sus efectos, entre los que también se incluyen los mioclonos, la hiperalgesia, los trastornos perceptuales y las convulsiones.[86] Aunque las características excepcionales, la gravedad potencial y el impacto del delirio contribuyen a su dominio en el espectro de disfunciones cognitivas relacionadas con los opioides, se han descrito efectos mentales y psicomotores más sutiles de estos fármacos. Para estudiar estos efectos se han utilizado pruebas neuropsicológicas en pacientes con cáncer menos avanzado,[87] pacientes con dolor crónico no maligno,[73,88] y voluntarios sanos.[89] En conjunto, los estudios de pruebas neuropsicológicas han logrado resultados poco precisos, habiendo detectado algunos deterioro relacionado con los opioides en ciertos aspectos de las funciones psicomotoras o cognitivas,[88,89] mientras que otros detectaron un deterioro mínimo o inexistente.[73,87] La experiencia clínica y algunos estudios sugieren que los pacientes acaban tolerando los efectos sedantes que acompañan al inicio de la terapia con opioides o a los aumentos de las dosis,[90] permitiendo que aquéllos que no cuenten con ningún impedimento físico, y que estén tomando dosis estables de opioides, realicen sin peligro actividades como manejar un vehículo.[87,91]
La reducción de la actividad cerebral colinérgica es uno de los mecanismos patofisiológicos potenciales básicos del delirio.[92-94] En el caso de la meperidina, se sospecha que la actividad anticolinérgica asociada con su metabolito activo, la normeperidina, es la base del deterioro cognitivo y del delirio que ocurren con la administración de este opioide.[95,96] Se han estudiado otros metabolitos de opioides en relación a la generación de estados neuroexcitatorios en modelos de animales de laboratorio y delirio en humanos. Una serie de estudios con animales ha mostrado estados neuroexcitatorios relacionados con los metabolitos de la morfina, morfina-3- glucurónido (M-3- G)[97] y normorfina-3-glucurónido,[98] y el metabolito de la hidromorfona, hidromorfona-3-glucurónido.[99] En un estudio de 36 pacientes con cáncer avanzado que recibían morfina realizado en un centro para enfermos terminales se estudiaron tanto los niveles de M-3-G como los de morfina-6-glucurónido (M-6-G) en relación al desarrollo de efectos secundarios, entre los cuales se incluían la náusea y el vómito en 10 pacientes y el deterioro cognitivo en 9.[100] Los niveles de creatinina y los de plasma de M-3-G, M-6-G y dosis revisadas de M-3-G y M-6-G eran más altos en los 19 pacientes con efectos secundarios, lo cual sugirió que el incremento de metabolitos de la morfina relacionados con el deterioro renal estaban asociados con la toxicidad del opioide, incluyendo su efecto de deterioro cognitivo. Existe amplia evidencia que demuestra el incremento de los niveles de metabolitos opioides en relación con el deterioro renal,[48,55,100-102] y algunos estudios han descrito una relación con características de neurotoxicidad, entre ellas el deterioro cognitivo.[85,100] Es posible que también se dé una acumulación de metabolitos de opioides en los casos de deshidratación, lo cual es un factor contribuyente según un estudio prospectivo sobre el delirio principalmente relacionado con los opioides.[103] El cambiar a otros opiodes es una estrategia para disminuir los efectos secundarios en los casos en que a la acumulación de metabolitos activos se le considere responsable de los efectos secundarios tales como mioclono generalizado, sedación, confusión o náusea crónica.[19]
Manejo del aspecto cognitivo y otros efectos secundarios neurotóxicos de los opiodes
El enfoque de manejo general del delirio provocado por opioides requiere una evaluación multidimensional para determinar la presencia de otros factores contribuyentes potencialmente tratables como la deshidratación, la toma de otros medicamentos de acción central, la sepsis y la hipercalcemia.[84,103,104] La experiencia clínica sugiere que la presencia de alucinaciones táctiles y de mioclonos,[40] aunque no estén relacionados exclusivamente con la toxicidad por opioides, pueden aparecer por su causa. Una evaluación cuidadosa también puede identificar factores pronósticos relacionados con la aparición de mayores dificultades a la hora de controlar el dolor, la necesidad de tomar dosis de opioides más altas, y por lo tanto la existencia de un riesgo mayor de padecer delirio provocado por opioides. Estos factores incluyen el dolor neuropático, el dolor incidental, la tolerancia del paciente, su somatización de la angustia psicológica, y un historial positivo de abuso de las drogas o el alcohol.[105]
Además de buscar las causas subyacentes reversibles del delirio, su manejo sintomático requiere la toma adicional de un agente neuroléptico para controlar la conmoción y las alteraciones perceptuales o delusorias del paciente. Normalmente se suele optar por el haloperidol,[106] mientras que la metotrimeprazina y la clorpromazina se consideran alternativas útiles,[107,108] especialmente cuando se necesita un nivel de sedación mayor. A veces es necesario administrar midazolam, una benzodiazepina sedante de corta duración que se administra por medio de infusión continua, sobre todo en los casos de delirio no reversible.[109]
El enfoque de manejo específico de los efectos cognitivos y otros efectos neurotóxicos secundarios provocado por opioides, implica una reducción de las dosis del fármaco o un cambio de opioide. Si el dolor es bien controlado y los efectos secundarios y cognoscitivos no son severos, la reducción moderada de las dosis de opioides podría resultar eficaz. La razón fundamental para cambiar de opioide, lo que se suele denominar como cambio de opioides, es que se puede obtener un equilibrio mayor entre la analgesia y los efectos secundarios, a menudo usando dosis más bajas que las que se predicen en la tabla analgésica convencional.[42,84,110] Esto puede reflejar una tolerancia cruzada incompleta entre opioides en relación a sus efectos analgésicos y de otros tipos.[111] También es posible que el cambio a otro opioide permita la eliminación de metabolitos de opioides potencialmente tóxicos.[36,38,84] La reducción de las dosis del opioide en los casos de delirio provocado por uno de estos fármacos no ha sido evaluada de forma sistemática, pero lo más probable es que también tenga resultados positivos. Aunque existen cada vez más pruebas que sugieren que el cambio de opioides es beneficioso,[36,37,81] persiste la polémica sobre el valor relativo de dicha acción versus la reducción de las dosis.[39]
Se ha informado sobre la obtención de beneficios cognitivos con el uso de metilfenidato en pacientes que reciben una infusión continua de opioides para mitigar el dolor provocado por el cáncer.[112] Es probable que su beneficio psicoestimulante esté relacionado con la reducción de la acción sedante asociada con la valoración ascendente de las dosis de opioides.[113] Aunque se ha recomendado el uso de psicoestimulantes para el delirio hipoactivo,[114] cualquier evidencia de alteraciones perceptuales o delusorias se considera una contraindicación.
Depresión respiratoria
Los pacientes que reciben terapia de opioides a largo plazo generalmente desarrollan una tolerancia a los efectos depresores de la respiración de estos agentes. Cuando sea indicado para la remitencia de la depresión respiratoria inducida por los opioides, administre naloxona, ajustada en pequeños incrementos para mejorar la función respiratoria sin anular la analgesia. Observe al paciente cuidadosamente hasta que el episodio de depresión respiratoria se resuelva. Observe que los opioides antagonistas tienen una media vida corta y habría que administrarlos continuamente hasta que se elimina suficientemente el fármaco agonista.[115]
Sobredosis subaguda
Quizás más común que la depresión respiratoria aguda, la sobredosis subaguda se puede manifestar como una somnolencia lentamente progresiva (horas a días) y depresión respiratoria. Antes de reducir las dosis analgésicas, debe tomarse en cuenta la enfermedad que avanza, especialmente en el paciente que se está muriendo. Por lo general, retener una o dos dosis de un opioide resulta adecuado para evaluar si la depresión mental y respiratoria están relacionadas con el opioide. Si los síntomas se resuelven, reduzca la dosis programada en un 25%. Si los síntomas no se alivian y el paciente se queja de aumento de dolor o si surgen síntomas por la abstinencia del opioide, tome en consideración otras razones posibles para la depresión del sistema nervioso central y reinicie el tratamiento con analgésico. La evaluación continua es esencial para mantener un alivio adecuado del dolor.
Efectos de los opiodes en la función sexual
La reducción de la libido es un fenómeno bien conocido para los usuarios de heroína o para aquéllos que se encuentran en un programa de mantenimiento con metadona. Desgraciadamente, éste es un efecto poco comprendido entre los clínicos que recetan opioides para el dolor. Los estudios clínicos realizados en animales confirman que los opioides reducen los niveles de testosterona e inhibe la función sexual masculina.[116] Estudios anteriores de personas que usaban heroína o metadona describían una disminución de la libido, disfunción sexual, reducción de los niveles de testosterona en los hombres y amenorrea entre las mujeres.[117-122] Estos efectos desaparecen al suspenderse la toma de opioides. Algunos estudios más recientes de pacientes que reciben opioides para el alivio de dolores crónicos sugieren lo mismo.[123,124] Aún no se conocen con certeza las consecuencias a largo plazo de la reducción en los niveles de testosterona y de la amenorrea. La sexualidad es un componente esencial de la calidad de vida de las personas, sobre todo para los supervivientes de cáncer, pero también para personas con otras enfermedades avanzadas. Los pacientes podrían evaluarse en relación a cambios experimentados en la libido y otras disfunciones sexuales. Si estos cambios afligen al paciente, podrían evaluarse los niveles séricos de testosterona. Si el paciente desea mejorar la condición de su libido así como su desempeño sexual, el tratamiento es a menudo empírico, teniendo siempre en cuenta que las causas potenciales de las disfunciones sexuales suelen ser múltiples. El tratamiento puede incluir el uso de fármacos no opioides para el dolor, añadir el uso de analgésicos complementarios con la esperanza de poder reducir las dosis de opioides, o suplir la testosterona mediante inyecciones o un parche (siempre que no esté contraindicado). Se necesitan más investigaciones para entender la relación existente entre los opioides y la función sexual, al igual que la estrategia de tratamiento más eficaz. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre Sexualidad y asuntos reproductivos).
Otros efectos secundarios de los opiodes
Otros efectos menos comunes son los siguientes: sequedad de la boca, retención de la orina, prurito, disforia, euforia, trastornos del sueño, y secreción inapropiada de la hormona antidiurética.
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Table 6. Analgésicos adyuvantes
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Clase Fármaco Dosis diaria
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Antidepresivos amitriptilina 10-150 mg
desipramina 10-150 mg
maprotilina 50-300 mg
paroxetina 10-60 mg
nortriptilina 10-100 mg
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Anticonvulsivos carbamazepina 100 mg tid-400 mg tid
valproate 500 mg tid-1000mg tid
gabapentina 100 mg tid-1000mg tid
clonazepam 0.5 mg bid- 4 mg bid
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Anestésicos locales mexiletina 100 mg bid-300 mg tid
lidocaina patch
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Corticosteroides dexametasona Ver texto
prednisona Ver texto
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Bisfosfonatos clodronata Ver texto
pamidronato Ver texto
acido zoledronic Ver texto
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Miselaneos baclofeno 5 mg tid-20 mg tid
calcitonina 100-200 IU (subcutáneas o
intranasal)
clonidina 0.1 mg bid-0.3 mg bid
metilpenidata 2.5 mg bid-20 mg bid
ketamina Ver texto
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Los farmacos adyuvantes resultan valiosos durante las fases que incluyen manejo del dolor para mejorar la eficacia analgesica , tartar los sintomas concurrentes y proveer analgesia independiente para tipos especificos de dolor.[125] Sin embargo necesitamos tener en mente que las reacciones adversas al fármaco son comunes y que existen diferencias marcadas en lo que respecta a los individuos y su grupo étnico en cuanto al metabolismo del fármaco.[126] Una encuesta sobre el manejo y la severidad de los síntomas en 593 pacientes de cáncer que recibieron tratamiento por un promedio de 51 días, informaron que durante este tiempo se utilizaron anticonvulsivos en el 11.8% de los pacientes, antidepresivos en el 16%, corticosteroides en el 28% y bifosfonato en el 7.3%.[127] Los pacientes con cáncer avanzado bajo servicios de medicina paliativa reciben un promedio de 5 medicamentos para el alivio de los síntomas, y como resultado están en alto riesgo de tener una interacción de fármacos.[126] Hay una nota mas de precaución que aparece en otro estudio que cuestionó el concepto de los efectos del evitar los opioides y los coanalgesicos.[128] Sin embargo, los analgésicos adyuvantes han sido extensamente estudiados y revisados en los entornos no oncológicos, y generalmente se les endorsa como una intervención importante en la provisión de un adecuado manejo del dolor. [129-132] En general existen pocos ensayos en el entorno oncológico y aun menos ensayos en el que se comparan fármacos adyuvantes en este entorno.
Antidepresivos
Los beneficios analgésicos de los antidepresivos triciclitos han sido bien establecidos y generalmente se les consideran como la terapia de primera línea para muchos de los dolores neuropáticos.[129-133] Las pruebas dan apoyo a la amitriptilina y la desipramina, y se ha endorsado el uso de otros antidepresivos nuevos como la maprotilina y la paroxetina. El dolor neuropático que se caracteriza por disestesias continuas generalmente se cree que es el mas probable de beneficiarse del manejo antidepresivo.
Los efectos secundarios mas comunes de los antidepresivos triciclitos son en estreñimiento, resequedad en la boca, visión borrosa, cambios cognoscitivos, taquicardia y retensión urinaria. Se ha recomendado tener cuidado en el tratamiento de pacientes con enfermedad cardiacas y generalmente se recomienda un electrocardiograma como una medida prudente. Una titilación lenta ascendente es indicada como una buena forma de evitar los efectos secundarios.
Anticonvulsivos
El grupo de anticonvulsivos comúnmente usados como analgésico adyuvante para el dolor neuropático incluye la carbamazepina, valproate, fenitoina y clonazepan. [129-133]
Existe una amplia experiencia clínica con la carbamazepina, pero el uso de este fármaco esta limitado en la población con cáncer debido a la preocupación de que causa supresión de la medula ósea, y en particular, leukopenia. Otros efectos secundarios comunes incluye el nistagmus, mareos, dipoplia, trastornos cognoscitivos y trastorno del sueño y el humor.
Las pautas para la dosificacion de la fenitoina son similares al tratamiento para la convulsiones[129] y se puede administrar utilizando una dosis de carga que puede resultar particularmente útil en los pacientes con dolor severo.
Se dice que la gabapentina es un fármaco que ha ido aumentando su uso y que es util en manejo del dolor provocado por el cáncer neuropático.[134-136] Los efectos secundarios mas comunes incluyen la somnolencia, mareos, ataxia y fatiga. [132]
Clonazepam es un anticonvulsivo de la clase de la benzodiazepina, y comúnmente se utiliza para el tratamiento del dolor neuropático paroxismal o lancinado.[129] Existe un potencial de trastorno cognoscitivo así como somnolencia, lo cual debe vigilarse cuidadosamente.
Anestesia local
Manejo con mexiletina se ha convertido en un enfoque aceptado para el dolor neuropático crónico.[129,130,132] Los efectos secundarios son comunes e incluyen toxicidad gastrointestinal, en particular nausea, así como trastorno del sistema nervioso central como los mareos. Los pacientes con historial de enfermedad cardíaca o aquellos que reciben dosis mas altas corren un mayor riesgo de presentar efectos adversos y se recomienda que reciban una evaluación cardiaca apropiada, incluso un electrocardiograma.
Corticoestoides
Estos fármacos tienen una amplia aceptación en el manejo de pacientes con dolor por cáncer. Estos se indican como analgésicos adyuvantes para el dolor de cáncer con origen óseo viseral o neuropático. Los efectos adversos incluyen síndromes neurosiquiátricos, trastornos gastrointestinales e inmunosupresion. El riesgo de efectos adversos aumenta la duración de su uso. Como resultado su uso es frecuentemente restringido a pacientes con un tiempo de vida limitado y además una vez se logra un control de dolor efectivo, se recomienda que se disminuya la dosis lo mas posible. Las dosis recomendadas varían de un ensayo de dosis baja como la dexametasona de 1 mg a 2 mg o pregnisona de 5 mg a 10 mg una o dos veces al día[129] a una dosis inicial de dexametasona 10 mg dos veces al día, con una subsiguiente disminución a una dosis efectiva minina[137]
Otro uso de los corticoesteroides es utilizarlos en altas dosis por períodos breves en pacientes con dolores severos. Este enfoque empírico recomienda un régimen de una solo bolo de dexametasona 100 mg de forma intravenosa seguida de una cantidad pequeña 4 veces por día y luego disminuirla durante las próximas semanas.[129]
A pesar de que existe una amplia aceptación de la terapia con esteroides, generalmente por vía oral, pero también de forma subcutánea e intravenosa, los datos recogidos permanecen siendo inadecuados para llegar a una conclusión definitiva en cuanto a la eficacia y las pautas a seguir en cuanto dosis.[129-132,137-141]
Biofosfonatos
Estos fármacos se recomiendan para el manejo del dolor oseo, al igual que en la prevención de complicaciones esqueléticas en los pacientes con enfermedad ósea metastatica .[129-132,142-144] Los biofosfonatos utilizados con mayor frecuencia son clodronato, pamidronato y acido zeledronico.
El clodronato puede administrarse de forma oral o intravenosa. Las recomendaciones para las dosis son: para el clodronato oral 1600 mg por dia o intravenoso de 600 mg a 1500 mg cada dos a tres semanas. El clodronato no esta disponible en los Estados Unidos.
El pamidronato se recomienda en dosis que van de 60 mg a 90 mg de forma intravenosa por 2 horas cada 3 a 4 semanas.
El ácido zoledronico es un biofosfonato potente que puede administrarse mediante bolo intravenoso de 15 a 30 minutos en dosis que varían de 4 mg a 8 mg.[145,146] Los pocos estudios hasta la fecha sugieren una administración con intervalos de 3 a 4 semanas.
Misceláneos
Baclofeno
Este medicamento se utiliza generalmente para la espasticidad, pero podría utilizarse en el dolor neuropático.[129,130,132] Los efectos secundarios constan de somnolencia, mareos, ataxia, confusión y nausea y vomito.
Calcitonina
Aunque se desconoce el mecanismo mediante el cual la calcitonina produce analgesia, se le recomienda tanto para el dolor neuropático como óseo [129,130,132,142,143] El efecto secundario más común se relaciona con una reacción local en el lugar de la administración o problemas gastrointestinales. Se desconoce la dosis optimas, frecuencia y duración de la administración.
Clonidina
Este antihipertensivo tradicional se puede administrar por vía oral, o percútanea y se le ha recomendado a manera de ensayo en el manejo del dolor neuropático. Entre los efectos secundarios tenemos: resequedad bucal, mareos, hipotensión, efecto sedante y estreñimiento.[129,130,132] La máxima dosis de recomendada es 2.4 mg por día.
Sicoestimulantes
Los sicoestimulantes como la dextroamfetamina, metilfenidato y modafenil podrían mejorar los efectos analgésicos de los opiodes.[131] También pueden utilizarse para disminuir los efectos sedantes cuando no es posible reducir la dosis.
Receptor antagonista N-metil-D-aspartate (NMDA)
Existe un interés creciente en la pruebas que dan fe de la importancia de los receptores NMDA, y la posibilidad de que los antagonistas NMDA podrían jugar un papel en el manejo del dolor de cáncer refractario.[129,147] La ketamina en dosis subanestesicas ya se ha utilizado en este entorno. La coadministracion de un neuroléptico o benzodiazepina se lleva a cabo para limitar el surgimiento de efectos secundarios. La ketamina se administra de forma subcutánea con dosis inicial baja como 0.1 mg per kg de peso corporal por hora con incremento gradual. Se ha indicado que la ketamina oral podría ser un potente analgésico y goza de un perfil mas favorable en cuanto a sus efectos secundarios que la ketamina parenteral.[144] Un reciente enfoque novedoso indica una terapia breve de infusión subcutánea continua de ketamina de 3 a 5 dias. La dosis inicial es 100 mg por dia y si el control del dolor no es adecuado, puede incrementarse a 300 mg por dia hasta una dosis máxima de 500 mg por dia. El tratamiento se continua por 3 dias ya sea a la menor dosis que sea eficaz o 500 mg por dia y luego descontinuarse.[147]
Calor
Evite las quemaduras envolviendo la fuente de calor (p. ej., compresa o bolsa caliente) en una toalla. Un instrumento para medir el tiempo es útil para evitar las quemaduras causadas por una bolsa caliente eléctrica. El uso del calor en el tejido recién irradiado está contraindicado y no se recomienda usar la diatermia ni el ultrasonido en sitios tumorosos.
Frío
Aplique compresas flexibles de hielo que se conforman a los contornos del cuerpo por períodos que no excedan 15 minutos. El tratamiento de frío reduce la inflamación y puede proporcionar un alivio más duradero que el calor pero deberá usarse con precaución en pacientes con enfermedad vascular periférica o en tejido dañado por radioterapia.
Masaje, presión y vibración
La técnica de estimulación física tiene efectos mecánicos directos en los tejidos y aumenta la relajación cuando se aplica suavemente. Las masas de tumores no deben ser manipuladas agresivamente. El masaje no debe ser un sustituto para el ejercicio activo en pacientes ambulatorios.
Ejercicio
El ejercicio da fuerza a los músculos débiles, moviliza las articulaciones entumecidas, ayuda a restaurar la coordinación y el equilibrio y proporciona condicionamiento cardiovascular. Los terapeutas, los parientes capacitados y otras personas que lo cuidan pueden asistir al paciente que esté limitado funcionalmente usando ejercicios dentro de su grado de movilidad para ayudarlo a preservar la fuerza y la función de las articulaciones. Durante el dolor agudo, el ejercicio deberá limitarse a un grado de movilidad establecido por el mismo paciente. Debe evitarse los ejercicios de levantamiento de peso cuando sea posible fracturar algún hueso.
Cambio de posición
Cambie frecuentemente la posición de un paciente inmovilizado para mantener la alineación correcta del cuerpo y evitar o aliviar el dolor y para evitar las llagas.
Inmovilización
Use la restricción de movimientos para controlar dolores agudos o para estabilizar fracturas, extremidades o articulaciones que pudieran estar afectadas. Use abrazaderas elásticas o termoplásticas ajustables para ayudar a mantener la alineación correcta del cuerpo. Mantenga las articulaciones en posiciones de máxima función en vez de posiciones de máximo grado. Evite la inmovilización prolongada.
Técnicas de estimulación
Estimulación eléctrica percutánea de los nervios (TENS, por sus siglas en inglés)
Estimulación controlada eléctrica de bajo voltaje aplicada a grandes fibras nerviosas periféricas mielinizadas por medio de electrodos cutáneos para inhibir la transmisión del dolor. Los pacientes con dolores leves o moderados se pueden beneficiar de una prueba de TENS para ver si es eficaz en reducir el dolor. TENS es una intervención de poco riesgo.
Acupuntura
El dolor es tratado al insertar agujas sólidas pequeñas en la piel con o sin la aplicación de corriente eléctrica. La colocación de las agujas sigue la teoría oriental sobre el fluido vital de la energía.
Las intervenciones que se introducen temprano en el curso de la enfermedad tienen más posibilidades de éxito porque los pacientes las pueden aprender y practicar mientras tienen suficiente energía y fuerzas. Se deberá dar información sobre esto a los pacientes y a sus familias y animarlos a que prueben varias estrategias, y que escojan una o más de estas técnicas de la conducta cognoscitiva para usarlas con regularidad:
Relajación e imaginación
Se deberá usar técnicas sencillas de relajación (vea los ejemplos más adelante) para episodios de dolor breve (por ejemplo, durante procedimientos). Se prefiere las técnicas sencillas y breves cuando la capacidad del paciente para concentrarse está afectada por el dolor severo, por un alto nivel de ansiedad o por el cansancio.
Hipnosis
Las técnicas hipnóticas se pueden usar para inducir la relajación y combinar con otras estrategias de la conducta cognoscitiva. La hipnosis es eficaz en aliviar el dolor en individuos que se pueden concentrar bien, usar imágenes mentales y están motivados a practicar.
Distracción cognoscitiva y cambio de panorama
El enfoque de la atención en otros estímulos que no sean el dolor ni las emociones negativas que lo acompañan podría implicar distracciones internas (por ejemplo, contar, orar, o hacer autoafirmaciones como "Yo puedo soportarlo") y externas (o sea, música, televisión, conversar, escuchar la lectura de alguien, o el uso de un punto de enfoque visual). En otra técnica relacionada llamada la reevaluación cognoscitiva, los pacientes aprenden a vigilar sus pensamientos negativos, evaluarlos y reemplazarlos con imágenes y pensamientos más positivos.
Educación del paciente
Se deberá proporcionar información e instrucciones orales y escritas acerca del dolor, la evaluación del dolor, y el uso de fármacos y otros métodos de aliviar el dolor.[2] La educación del paciente deberá hacer énfasis en que casi todo dolor puede ser controlado efectivamente. Se deberá discutir las principales barreras para el control efectivo del dolor (Para mayor información véase la lista que trata sobre barreras para el control efectivo del dolor relacionado con el cáncer, en la sección de "Apectos generales") para corregir los conceptos erróneos del paciente y la familia. Los proveedores de la salud necesitan tomar en cuenta la interpretación del los miembros de la familia sobre el dolor del paciente cuando proveen servicios de educación sobre el control del dolor ya que muchas de las personas que se encargan de los cuidados del paciente tienden a sobreestimar los episodios de dolor del paciente.[3]
Psicoterapia y apoyo estructurado
Algunos pacientes se benefician de la psicoterapia a corto plazo que proporcionan los profesionales capacitados. Los pacientes cuyo dolor es particularmente difícil de controlar y que desarrollan síntomas de depresión clínica o trastornos de adaptación deberán ser enviados a un psiquiatra para que les haga un diagnóstico. No se debe desatender la relación que existe entre un dolor mal controlado, la depresión y los pensamientos de suicidio.
Grupos de apoyo y consejo pastoral
Debido a que muchos pacientes se pueden beneficiar de los grupos de apoyo integrados por otras personas que están en la misma situación, los clínicos deberán estar al tanto de grupos activos localmente y ofrecer esta información a los pacientes y a sus familias. Los miembros del consejo pastoral del equipo al cuidado de la salud deberán participar en reuniones para discutir las necesidades y el tratamiento de los pacientes. Deben ser una fuente de información sobre los recursos comunitarios que ofrecen atención cuidado espiritual y apoyo social.
--------------------------------------------------------------------------------- EJERCICIOS DE RELAJACION --------------------------------------------------------------------------------- Ejercicio 1. Respiración rítmica lenta para relajarse* --------------------------------------------------------------------------------- 1. Aspire lenta y profundamente, manteniendo el estómago y los hombros relajados. 2. Al exhalar lentamente, sienta que usted mismo está empezando a relajarse; sienta la tensión salir de su cuerpo. 3. Ahora aspire y exhale lenta y regularmente, al ritmo que sea cómodo para usted. Tal vez quiera intentar la respiración abdominal. 4. Para ayudarle a concentrar en su respiración y respirar lenta y rítmicamente: (a) aspire al mismo tiempo que se dice a sí mismo en silencio, "adentro, dos, tres"; (b) exhale al mismo tiempo que se dice a sí mismo en silencio, "afuera, dos, tres." O también, Cada vez que exhale, dígase a usted mismo una palabra como "calma" o "relájate." 5. Haga los pasos del 1 al 4 una sola vez o repita los pasos 3 y 4 hasta por 20 minutos. 6. Termine con una respiración lenta y profunda. Al exhalar, dígase a sí mismo, "Me siento alerta y relajado."
Ejercicio 2. Toques sencillos, masaje o calor para la relajación
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Los toques y el masaje son métodos seculares para ayudar a otros a
relajarse. Algunos ejemplos son:
(1) Toques breves o masaje, p. ej., tomar las manos o tocar o frotar
brevemente el hombro de una persona.
(2) Remojar los pies en una vasija con agua caliente, o envolver los pies en
una toalla mojada, caliente.
(3) Un masaje (de 3 a 10 minutos) puede darse a todo el cuerpo o limitarse
a la espalda, los pies o las manos. Si el paciente es recatado o no se
puede mover o voltear fácilmente en la cama, piense en un masaje de manos
y pies.
- Use un lubricante caliente, p. ej., un tazón pequeño de loción para
las manos se puede calentar en el horno de microondas, o una botella
de loción se puede calentar poniéndola en un lavamanos con agua
caliente por unos 10 minutos.
- El masaje para relajar generalmente se da al pasar la mano con
movimientos suaves, largos y lentos. (Los movimientos rápidos,
circulares y los apretones de los tejidos tienden a estimular la
circulación y a aumentar la excitación.) Sin embargo, trate diversos
grados de presión junto con diferentes tipos de masaje, p. ej.,
sobando y frotando suavemente. Determine cuál se prefiere.
Especialmente para las personas ancianas, el frotar la espalda para producir efectivamente relajación puede consistir en un máximo de 3 minutos de toques lentos y rítmicos (cerca de 60 golpes por minuto) a ambos lados de la espina dorsal, desde la coronilla hasta la parte baja de la espalda. Las manos se mantienen en contacto continuo con la espalda al empezar con una mano hacia abajo de la espalda al mismo tiempo que la otra mano se detiene en la parte baja de la espalda y se levanta. Dedique tiempo al masaje con regularidad. Esto le ofrece al paciente la oportunidad de poder anticipar y depender de algo.
Ejercicio 3. Experiencias pasadas apacibles --------------------------------------------------------------------------------- Quizás le ha pasado algo a usted hace tiempo que le produjo paz y calma. Usted podría aprovechar esa experiencia pasada para que le proporcione paz o calma ahora. Piense en estas preguntas: 1. ¿Recuerda usted alguna situación, hasta en su infancia, en la que usted sintió calma, paz, seguridad, esperanza, tranquilidad? 2. ¿Ha soñado usted alguna vez despierto acerca de algo apacible? ¿En qué pensaba? 3. ¿Cuando escucha música, le llega a usted una sensación de estar soñando? ¿Cuál es su música favorita? 4. ¿Tiene usted alguna poesía favorita que le parece alentadora o tranquilizadora? 5. ¿Ha estado usted alguna vez activo en alguna religión? ¿Tiene usted lecturas, oraciones o cantos favoritos? Aun cuando no las haya oído o haya pensado en ellas por muchos años, las experiencias religiosas de su infancia todavía pueden resultar muy tranquilizantes.
Puntos adicionales: Es muy probable que algunas de las cosas de las cuales usted se recuerda como respuesta a estas preguntas puedan ser grabadas para usted, como su música preferida o una oración. Luego, usted puede escuchar la cinta cuando lo desee. O, si tiene buena memoria, puede cerrar simplemente los ojos y recordar los acontecimientos o las palabras.
Ejercicio 4. Escuchar activamente música grabada
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1. Obtenga lo siguiente:
- Una grabadora de casete o de cintas. (Las pequeñas, de
baterías son más convenientes.)
- Audífonos o juego de auriculares. (Este es un estímulo más exigente
que tener un altavoz a unos cuantos pies de distancia y evita
molestar a otros.)
- Casete de la música que le gusta. (La mayoría de la gente prefiere
música rápida, viva, pero algunos escogen música relajante. Otras
opciones son las rutinas cómicas, eventos deportivos, programas
viejos de radio o narraciones.)
2. Marque el ritmo de la música; por ejemplo, siga el ritmo tamborileando con los
dedos o moviendo la cabeza. Esto le ayuda a concentrarse en la música y no en su
malestar.
3. Mantenga abiertos los ojos y enfóquelos continuamente en un punto u objeto
fijos. Si desea cerrar los ojos, imagínese algo sobre la música.
4. Escuche la música a un volumen cómodo. Si aumenta el malestar, trate de
aumentar el volumen; disminuya el volumen cuando disminuya el malestar.
5. Si esto no es suficientemente efectivo, trate de añadir o cambiar uno o varios
de los siguientes: dése un masaje al ritmo de la música; pruebe otra música;
marque el ritmo de la música en más de una forma; por ejemplo, golpee con el pie
y con el dedo al mismo tiempo.
Puntos adicionales: Muchos pacientes han encontrado que esta técnica les ayuda.
Tiende a ser muy popular, probablemente porque, por lo general, el equipo es
fácil de conseguir y es algo de la vida diaria. Otras ventajas son que es fácil
de aprender y no es exigente ni física ni mentalmente. Si usted tiene mucho
cansancio, puede simplemente escuchar la música y omitir marcar el ritmo o
concentrarse en un punto.
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Adaptado y reimpreso con permiso de McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual
for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby co, 1989.
Una sola inyección intravenosa de agentes emisores de partículas beta tales como yodo-131, fósforo-32-ortofosfato y estroncio-89, así como los nuevos fármacos en investigación como el renio-186 y el samario-153, pueden aliviar el dolor de la metástasis ósea extendida. La mitad de los pacientes que son tratados así responden a un segundo tratamiento si recurre el dolor.
Diagnóstico
Para determinar la fuente del dolor (p. ej., vías somáticas en vez de simpáticas)
Terapéutica
Para tratar condiciones dolorosas que responden a los bloqueos nerviosos (p. ej., bloqueo celíaco para el dolor del cáncer pancreático)
Pronóstico
Para predecir el resultado de intervenciones de larga duración (p. ej., infusiones, neurólisis, rizotomía)
Prevención
Para evitar dolor relacionado con el procedimiento
Una inyección única de un agente no destructor tal como la lidocaína o la bupivacaína, solas o en combinación con un corticosteroide antiinflamatorio para producir un efecto de larga duración, puede proporcionar alivio local de la compresión de un nervio o una raíz. La colocación de un catéter de infusión en un ganglio simpático extiende el bloqueo simpático de horas a días o semanas. Se puede usar agentes destructores tales como el etanol o el fenol para efectuar una neurólisis en sitios identificados por anestesia local como apropiados para el alivio permanente del dolor, y también para destruir las estructuras del sistema nervioso central.
Use anestésicos locales y opioides de acción corta para controlar los dolores relacionados con una intervención quirúrgica, dejando tiempo suficiente para que el fármaco alcance el efecto terapéutico completo. Los ansiolíticos y sedantes se pueden usar para reducir la ansiedad o para producir sedación.
Las intervenciones del comportamiento y cognoscitivas, tales como la imaginación o la relajación, son útiles para controlar el dolor y la ansiedad relacionados con un procedimiento. (Ver la sección sobre Intervenciones cognitivas- conductuales para ver ejemplos de ejercicios de relajación) Por lo general, los pacientes toleran mejor los procedimientos cuando están informados sobre lo que pueden esperar.
Ofrezca la opción de que un familiar o amigo acompañe al paciente para brindarle apoyo.
Enfermedades crónicas y múltiples fuentes del dolor
La edad y los complejos regímenes de medicación los pone a mayor riesgo de sufrir de la acción recíproca de un fármaco con otro y de un fármaco con una enfermedad.
Impedimentos visuales, auditivos, motores y cognoscitivos
Es posible que esté impedido el uso de instrumentos análogos sencillos descriptivos, numéricos y visuales de evaluación del dolor. Los pacientes impedidos cognoscitivamente podrían requerir escalas más simples y evaluaciones más frecuentes del dolor.
Efectos secundarios de los NSAID
Aunque sean eficaces solos o como adjuntos a los opioides, es más probable que los NSAID causen toxicidad renal y gástrica y otras reacciones de fármacos como son el impedimento cognoscitivo, el estreñimiento y los dolores de cabeza en pacientes de mayor edad. Se debe tener en cuenta los otros NSAID (por ejemplo, el trisalicilato de colina y magnesio) o la administración conjunta de los NSAID con misoprostol para reducir la toxicidad gástrica.
Eficacia de los opiodes
Las personas ancianas tienden a ser más sensitivas a los efectos analgésicos y depresivos del SNC característicos de los opioides. Por lo general, el efecto máximo de los opioides es más elevado y el alivio del dolor puede durar más tiempo.
Analgesia controlada por el paciente
La eliminación más lenta del fármaco y una mayor sensibilidad a los efectos indeseables del fármaco (por ejemplo, deterioro cognoscitivo) indican la necesidad de una dosificación inicial cautelosa, y de valoración y vigilancia subsiguientes de infusiones parenterales continuas.
Otras vías de administración
Aunque es útil para los pacientes que tienen náuseas y vómito, la vía rectal puede ser inapropiada para pacientes ancianos o endebles que son físicamente incapaces de ponerse el supositorio en el recto.
Control postoperatorio del dolor
Después de la cirugía, los cirujanos y otros miembros del equipo médico deberán mantener un contacto directo frecuente con el paciente anciano para revaluar la calidad del control del dolor.
Cambio de situación
Cada vez que se mueva al paciente anciano (por ejemplo, del hospital a la casa o al asilo de ancianos) se debe revaluar las estrategias para el control del dolor y hacer los ajustes apropiados.
Date Last Modified: 11/2002
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