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La anorexia, la pérdida del apetito o del deseo de comer, es el síntoma más común entre las personas con cáncer, esta cual puede ocurrir al principio del proceso de la enfermedad o más tarde a medida que el tumor crece y hace metástasis.[1] La anorexia está presente en un 15% a 25% de todos los pacientes con cáncer en el momento del diagnóstico y es casi universal entre los pacientes con enfermedad metastática amplia.[2,3] La anorexia es la causa más común de la disminución de ingestión de nutrientes, trayendo consigo la desnutrición, la inanición progresiva (deterioro progresivo con desgaste muscular y cambio de la composición del cuerpo) en la malignidad.
La caquexia es un síndrome clínico de desgaste manifestado por debilidad y pérdida marcada y progresiva de peso corporal, grasa y músculo.[4] La anorexia y la caquexia con frecuencia se presentan juntas; sin embargo, la caquexia puede ocurrir en individuos que ingieren cantidades adecuadas de calorías y proteínas, pero que han tenido mala absorción de nutrientes. Se ha estimado que la mitad de las personas con cáncer experimentan caquexia, dos tercios en la fase terminal de la enfermedad.[5] Además, los investigadores no han encontrado ninguna correlación entre la caquexia y el tamaño, tipo o grado del tumor.[6] Lo que se ha observado es que la caquexia del cáncer difiere de simple inanición.[7] Las personas se adaptan a la inanición reduciendo la tasa metabólica basal, mientras que entre los pacientes con cáncer, la tasa metabólica basal no se adapta y puede aumentar, disminuir o ser normal.[8] Aunque los mecanismos exactos que causan caquexia en el cáncer son desconocidos, varias teorías en cuanto a su patogénesis señalan una mezcla compleja de variables del tumor, huésped y tratamientos, haciéndola difícil para ser estudiada.
El impacto pronóstico de la pérdida de peso y desnutrición ha sido documentado desde los años 30 [9] en enfermedades benignas y más tarde en enfermedades malignas.[10-13] Se estima que hasta un 20% de las personas con cáncer pueden morir de los efectos de la inanición incluida con el cáncer o relacionada con el tratamiento. Además, el impacto que tiene la desnutrición en los costos del cuidado de la salud es importante.[14,15]
Además de los efectos tumorales locales (bien sea del tumor en si o de la respuesta del paciente al tumor), los problemas de nutrición pueden también provenir de alteraciones metabólicas.[2] Puede presentarse una alteración marcada en el metabolismo normal de carbohidratos, proteínas y lípidos. Las células tumorales pueden derivar energía considerable del metabolismo de glucosa a lactato (ciclo de Cori) más que de la oxidación más completa de dióxido de carbono y agua (ciclo de Krebs).[3] Además, la conversión de lactato a glucosa para la gluconeogénesis por el hígado consume 6 moléculas de ATP por ciclo de lactato-glucosa, produciendo un ciclo ineficiente de energía. Las células tumorales requieren de una cantidad mayor de glucosa como fuente de energía, ya sea a través de una actividad enzimática alterada o debido a una hipoxia relativa inducida por vascularización precaria del tumor. Las diferencias en la contribución de la actividad del ciclo de Cori han sido vistas tanto en los pacientes que pierden peso como en los pacientes con peso estable.[2] La inhibición del fosfoenolpiruvato carboxicinasa por el sulfato de hidrazina puede disminuir el exceso de la actividad del ciclo de Cori y mejorar la tolerancia de la glucosa entre los pacientes con cáncer; sin embargo, la pérdida de peso puede ser irreversible.[2] La alteración del metabolismo proteico entre los pacientes con cáncer puede provenir de una mayor absorción de aminoácidos por las células tumorales en comparación con las células normales, disminución de la síntesis proteica, aumento de la degradación proteica y pérdida proteica a través de fístulas, o pérdidas gastrointestinales. Además, la ingestión disminuida secundaria a la anorexia, frente a las necesidades normales o mayores, es a menudo la base para un balance negativo de nitrógeno. La alteración del metabolismo lípido puede ocurrir como resultado de la movilización y el uso de ácidos grasos como una fuente adicional de energía cuando el suministro de glucosa del cuerpo es agotado por el tumor.[4] También se ha observado una disminución en la movilización de la grasa.[5,6]
Los mediadores de la caquexia primaria (es decir, caquexia sin una etiología mecánica o funcional), pueden incluir substancias con características parecidas a las de las hormonas o productos de tejidos del huésped que influyen indirectamente en el metabolismo. Estos últimos incluyen un número de citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), la interleucina-6, y el interferón gama. Además, los factores movilizantes de lípidos también han sido implicados.[2] La pérdida de estimulación entérica puede aumentar los niveles de citoquinas circulantes.
Además de las alteraciones en carbohidratos, proteínas y el metabolismo de los lípidos, las células cancerosas producen péptidos, oligonucleótidas y otros metabolitos que pueden ser responsables de la génesis de anorexia y caquexia.[2] Por ejemplo, las sustancias producidas por el tumor pueden alterar el sentido del gusto de la persona, resultando en una aversión a la carne y en una reducción en la sensación del sabor. Los tumores pueden causar anorexia mediante un efecto periférico en las células neuroendocrinas o neurorreceptores y por medio de un efecto directo en las células hipotalámicas y otras peptidérgicas del sistema nervioso central y células respondientes. La saciedad temprana o el sentido de plenitud es un síntoma frecuente en pacientes anoréxicos con cáncer, lo que sugiere la importancia de las señales inhibitorias del tracto gastrointestinal que limita la ingestión de alimentos. Los tumores también pueden producir substancias hormonales, similares a aquellas vistas en los síndromes paraneoplásicos, las cuales pueden alterar la ingestión de nutrientes, la absorción y el metabolismo.[7]
funcionalmente (riesgo mayor de morbilidad y/o mortalidad) y por grado de pérdida de peso (más del 2% por semana, 5% por mes, 7.5% por 3 meses, y 10% por 6 meses).[3] En el formato del grupo cooperativo, la toxicidad de la nutrición generalmente no toma en cuenta el déficit de base e incluye grados de pérdida de peso que son mucho más grandes que los criterios de arriba. La clasificación por grados (sin consideración del curso del tiempo) es como sigue: Grado 0 = menos de 5.0% de pérdida, Grado 1 = 5.0%-9.9%, Grado 2 = 10.0%-19.9%, Grado 3 = más de 20.0%. El grado 4 (amenaza de muerte) no está definido específicamente. Se requiere la atención a la pérdida de peso en un punto anterior del tiempo para prevenir con éxito el deterioro del peso, de la composición del cuerpo y del estado de funcionamiento.
Los factores como vida solitaria, incapacidad de cocinar o preparar comidas, o incluso el no poder caminar a la cocina como resultado de limitaciones físicas pueden contribuir a trastornos en la comida. Una evaluación completa de la situación doméstica por parte de un(a) trabajador(a) social o personal de enfermería puede identificar factores fácilmente corregibles que contribuyen a hábitos alimenticios malos.
El establecimiento del diagnóstico de cáncer y la iniciación del tratamiento a menudo requieren que el paciente pase largos ratos lejos de las rutinas normales, incluyendo comidas. Debido a los efectos secundarios del tratamiento, las preferencias culturales alimenticias quizás no son accesibles en los lugares de tratamiento o pueden no ser bien toleradas. A la persona que le gustan los alimentos picantes y condimentados, y tiene esofagitis puede disgustarle el sabor de alimentos insípidos y comer muy poco. Las alteraciones del sabor pueden afectar psicológicamente el apetito y el deseo de comida de la persona.
Desafortunadamente, la carencia de una ingestión de nutrición adecuada conduce a un deterioro de nutrición progresivo, representando para el paciente y la familia, progresión del proceso del cáncer. El desgaste es un recuerdo constante para el paciente, la familia, y el equipo al cuidado de la salud, del diagnóstico de cáncer y el resultado precario esperado. Esto puede influenciar en forma considerable la calidad de vida, la interacción social y la apariencia. Además, con desgaste progresivo y su fatiga asociada, el paciente generalmente disminuye su interacción social. Debido al papel que los alimentos y la comida tienen en la sociedad, esto puede servir como un factor importante de aislamiento para la persona con cáncer. Estudios recientes han informado de un impacto positivo del ejercicio (p. ej., caminar o aeróbico moderado) en el sentido de bienestar, náusea y vómitos, e ingestión de nutrientes.[2] Los pacientes que están forzados a depender de métodos artificiales de alimentación (incluyendo alimentación oral forzada así como también alimentación enteral o parenteral) pueden sentir depresión, cambios de la imagen corporal, y estrés relacionado con los problemas de los tubos y equipo de alimentación.[3] Los problemas relacionados con la nutrición han sido identificados por pacientes de cáncer como el factor más importante que afecta su sentido de bienestar, más importante que el empleo continuo y la sexualidad.[4]
La obtención de la historia dietética cualitativa como cuantitativa puede ser útil en la evaluación dietética, especialmente como un medio de demostrar a la persona con cáncer y la familia o al que cuida al enfermo, los cambios que pueden hacerse para aumentar la ingestión de calorías, proteínas y micronutrientes. Datos útiles también incluyen gustos específicos del paciente, lo que no le gusta e intolerancias. Lo último puede ayudar a determinar la necesidad de enzimas complementarias específicas (lactasa, otras disacaridasas o enzimas pancreáticas).
Las medidas antropométricas tales como el grosor del pliegue cutáneo y la circunferencia del músculo de la parte media del brazo no son útiles en las situaciones clínicas. Sin embargo, la palpitación clínica de el músculo tríceps puede muchas veces proveer un excelente estimado de nutrición, siendo que los extensores tienden a perder músculo mucho mas rápido que los flexores.[4] Este método de evaluación de nutrición está limitado tanto por la técnica como por la variabilidad entre los observadores. Las evaluaciones de laboratorio que pueden contribuir a la evaluación de nutrición o a la intervención de nutrición apropiada son la evaluación del estado de la proteína visceral (transferrina sérica o albúmina), función renal y hepática, función endocrina pancreática (glucosa), electrólitos séricos y minerales (calcio, magnesio y fósforo) y evaluación hematológica (recuento total de linfocitos e índices de glóbulos rojos). Aunque no se usa rutinariamente, la prueba de hipersensibilidad cutánea retardada (prueba cutánea de antígenos) puede ser útil para calibrar la función sistémica inmune.
La determinación del balance de nitrógeno basado en el nitrógeno de urea urinaria en 24 horas (UUN, por sus siglas en inglés) es útil en los regímenes de intervención de nutrición, particularmente en el uso de nutrición enteral o parenteral. El objetivo de la intervención de nutrición es minimizar el grado de balance negativo de nitrógeno (es decir, pérdida excesiva de proteína corporal no compensada por ingestión de nutrición adecuada). El balance de nitrógeno se define como la ingestión de nitrógeno (en gramos) menos el nitrógeno resultante (en gramos) y puede estimarse por: (ingestión proteica/6.25) - (UNN+4). Si la ingestión de nitrógeno es menos que el resultante, el paciente se considera que está en balance negativo de nitrógeno, con una pérdida neta de proteína corporal. Esto contribuye a un desgaste muscular progresivo, fatiga y complicación inmune.
1. Presencia de un tracto gastrointestinal funcional
2. Tipo de terapia (independiente del intento curativo o de alivio), es decir,
sitio y grado de resección quirúrgica, tipo específico de quimioterapia, sitio y
tamaño del campo de radiación, uso de modificadores de respuesta biológica o
terapia de multimodalidad.
3. Calidad de vida, estado de funcionamiento, pronóstico
4. Determinaciones de la rentabilidad y utilidad del costo.
Se piensa que el mantenimiento de la composición corporal y un estado de nutrición adecuado pueden ayudar a que las personas con cáncer se sientan y luzcan mejor, y a mantener o mejorar el estado de funcionamiento y el estado funcional diario. También puede ayudarles a tolerar la terapia.[1] El tipo de intervención de nutrición usada dependerá de la base del riesgo o déficit de nutrición. Los problemas causados por los efectos de un tumor local pueden calmarse cuando el tumor responde a la terapia. Esos síntomas del impacto de nutrición relacionados con los efectos secundarios de la terapia, tienen que ser considerados proactivamente para asegurar medidas adecuadas del control de los síntomas. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Estreñimiento, Impacción y Obstrucción Intestinal; Dolor; Náusea y Vómitos; y sobre Complicaciones orales debidas a la terapia del cáncer.)
Una de las mayores causas de la anorexia en personas con cáncer es el olor de la comida. Pacientes sufriendo de anorexia no deberían estar en un cuarto donde los olores de comida puedan ser detectados. Comida con el olor reducido son preferibles para la personas con cáncer. Esto explica porque las personas con cáncer comen mejor al desayuno debido a que la mayoría de la comida de desayuno no tiene mucho olor.
Las sugerencias para ayudar a las personas con cáncer a controlar la anorexia son:[2-4]
1. Comidas pequeñas, frecuentes (cada una o dos horas siguiendo el reloj).
2. Comer alimentos (incluyendo meriendas) que sean altos en calorías y
proteínas.
3. Evitar alimentos bajos en calorías y proteínas y evitar calorías vacías (es
decir, comida sin proteínas y sin micronutrientes, tales como soda).
4. Evitar líquidos con las comidas (a menos que se usen para mejorar la boca
seca o la disfagia) para disminuir el problema de saciedad temprana.
5. Hacer que las comidas coincidan con los momentos cuando se siente mejor
durante el día; usar suplementos de nutrición cuando haya menos apetito o deseos
de comer. (Generalmente, los pacientes tienden a sentirse mejor y tienen mejor
apetito temprano en el día, con una disminución progresiva del apetito al avanzar
el día.)
6. Probar varios suplementos de nutrición diferentes comercialmente disponibles
o diferentes recetas de bebidas ricas en proteínas y calorías o recetas de
pudines. Usar el jugo de medio limón puede ayudar a quitarle el dulce excesivo y
amargo sabor que a veces estorba a las personas con cáncer, pero que a veces no
pueden ser detectados por una persona sin cáncer.
7. Estimular el apetito con ejercicio ligero (por ej., caminar), tomar un vaso
de vino o cerveza si no está contraindicado, y con el uso de agentes orexigénicos
(estimulantes del apetito).
8. Agregar calorías y proteínas extras a los alimentos (por ej., mantequilla,
leche en polvo descremada, miel y azúcar oscura).
9. Tomar medicamentos con líquidos altos en calorías (por ej., suplementos de
nutrición comerciales) a menos que los medicamentos tengan que tomarse con el
estómago vacío.
10. Crear un ambiente agradable y variado; la presentación de la comida deberá
ser atractiva (p. ej., tratar nuevas recetas, comer con amigos, preparar la
comida con variación de color y de textura).
11. Probar con recetas, sabores, especias, tipos y consistencias de comida. Esto
es importante, ya que los gustos pueden cambiar de día a día.
12. Evitar aromas fuertes si son molestos. Las estrategias incluyen el uso de
bolsas para hervir, cocinar fuera en un asador, el uso del ventilador de la
cocina al cocinar, servir platos fríos en lugar de calientes (ya que los olores
vienen del vapor que sube), quitar las cubiertas de las bandejas de la comida del
hospital en el corredor en vez de hacerlo al lado de la cama del paciente para
disipar algunos de los olores. Usar un abanico portátil para ayudar a disipar los
olores. Comida ordenada de afuera puede ser tolerada si se consume inmediatamente
ya que los olores de preparación no son detectados (p.ej., pizza).
Sugerencias para ayudar a las personas con cáncer a manejar los cambios del sabor:
1. Usar utensilios plásticos si el paciente experimenta sabor metálico al comer.
2. Sustituir aves, pescado, huevos y queso por carnes rojas.
3. Marinar carnes en salsas dulces.
4. Servir carnes frías en vez de calientes.
5. Usar cantidades adicionales de condimentos, especias y saborizantes pero
trate de no usar condimentos que son muy dulces o amargos. El umbral elevado en
cuanto al sabor puede hacer que el alimento sepa insípido y aburrido.
6. Substituir leche malteada, pudines, helados, quesos y otros alimentos altos
en proteína por carne, si el paciente tiene aversión a la carne.
7. Enjuagarse la boca antes de comer.
8. Usar bebidas con sabor a limón para estimular la saliva y el gusto pero trate
de no usar limón artificial y use dulce muy poco.
Sugerencias para prevenir las aversiones condicionadas del gusto:
1. Probar nuevos alimentos y suplementos al sentirse mejor, p. ej., los domingos
para pacientes que reciben radioterapia diariamente, o después de que el paciente
sale del hospital, en vez de durante la infusión de quimioterapia.
2. Comer ligeramente la mañana en que se va a recibir quimioterapia, o varias
horas antes de recibirla.
3. Separar la introducción de nuevos sabores de los estímulos nauseantes.
Sugerencias para disminuir o aliviar ya sea la boca seca o la disfagia:
1. Comer alimentos blandos o húmedos.
2. Licuar los alimentos.
3. Lubricar los alimentos con cremas, salsas o aceites.
4. Evitar alimentos ásperos o irritantes.
5. Evitar alimentos calientes o fríos.
6. Evitar alimentos que se adhieren al techo de la boca.[5]
7. Tomar pedazos pequeños y masticarlos muy bien.[5]
Sugerencias para la estomatitis: (Consulte el sumario de PDQ sobre Complicaciones orales secundarias a la terapia del cáncer.)
Sin importar cuál sea el déficit de nutrición, la persona deberá ser animada a mantener una actitud positiva para tratar la causa y asegurar una ingestión adecuada de proteínas y calorías. Calcular los requerimientos individualizados de proteínas y calorías y explicar esto a la persona con cáncer (y/o a su familia o a la persona que atiende al paciente) permitirá metas específicas y realistas. La cantidad actual de proteínas y calorías que necesita cada paciente de cáncer variará dependiendo de la línea de base de la persona y de su estado de nutrición actual, de los déficits de nutrición particulares y de factores individuales.
Los requerimientos proteínicos para aquellos individuos que no pierden peso, es de 0.5 gramos por libra del peso ideal aproximadamente. Para la persona que ha perdido peso, que está febril o que está bajo medicamentos que demandan un mayor uso de proteínas, como los corticosteroides, es importante el intentar 0.7 gramos por libra aproximadamente. El peso ideal (IBW, por sus siglas en inglés)puede calcularse de la manera siguiente:
En términos de necesidades calóricas, podríamos usar las siguientes fórmulas:
Adultos bajos de peso - multiplique el peso en libras por 18 Adultos de peso normal - multiplique el peso en libras por 16 Adultos con sobrepeso - multiplique el peso en libras por 13
Las indicaciones generales para la nutrición enteral (gástrica y duodenal/yeyunal, dependiendo el sitio del impedimento de la ingestión gastrointestinal) son:
1. Impedimento gastrointestinal superior para una ingestión oral adecuada
(disfagia, estrictura esofágica, tumor, gastroparesis, obstrucción de la salida
gástrica, etc.)
2. Terapia de modalidad combinada con quimioterapia y radioterapia (especialmente
con radioterapia al tracto aerodigestivo superior) con toxicidad conocida del
tracto gastrointestinal o esofágico que limitará la ingestión oral adecuada.
3. Anorexia y/o incapacidad psicológica (p. ej., depresión grave,
confusión/desorientación) para mantener la ingestión oral adecuada.
4. Contraindicaciones/incapacidad para tomar volúmenes grandes de nutrición oral,
(p. ej., dolor al comer el bolo alimenticio).
Las contraindicaciones generales para la nutrición enteral son:
1. Obstrucción intestinal.
2. Náusea y vómito intratables que no responden a un régimen antiemético óptimo
(para información adicional, (Consulte el sumario de PDQ sobre Náusea y vómitos,
para mayor información).
3. Intestino corto grave con salida gastrointestinal intratable a pesar de los
intentos con fórmulas enterales apropiadas e intervención farmacológica (p. ej.,
somatostatina).
4. Fístula del tracto gastrointestinal superior o de alta producción (relacionada
con el tumor o iatrogénica).
Indicaciones generales para nutrición parenteral (completa o suplementaria):
1. Tracto gastrointestinal no funcional en los siguientes contextos:
3. Deterioro de nutrición grave y/o continuo en un persona con cáncer indolente
o cualquier malignidad en la cual la desnutrición, en vez del cáncer es el
problema primario.
Las contraindicaciones generales para la nutrición parenteral son:
1. Intestino operante.
2. Expectativa limitada de vida (< 40 días).
3. Falta de acceso vascular adecuado.
4. Ausencia de déficit grave de nutrición tal como incapacidad temporal para
comer (p. ej., después de cirugía).
Aunque existe una controversia continua en cuanto al beneficio final del apoyo terapéutico en la nutrición,[2] se cree que un paciente de cáncer propiamente alimentado es más capaz de tolerar tanto la terapia de cáncer como sus complicaciones.[3,4] El método de administración escogido para el apoyo de nutrición debe estar basado en los requerimientos fisiológicos del individuo, el grado de debilitación de nutrición, el proceso de la enfermedad, la duración estimada de la necesidad del apoyo y los recursos disponibles. Si el tracto gastrointestinal está funcionando y no ha sido afectado adversamente por el tratamiento de cáncer, el apoyo enteral es la vía preferida, especialmente cuando se trata de asuntos de la función del sistema inmunológico. Las opciones para la colocación de tubos de alimentación enteral son la que no requiere de cirugía (ruta de vía nasal) así como también colocación endoscópica, radiológica, laparoscópica y de cirugía abierta. Se han revisado los asuntos prácticos con respecto a las fórmulas y opciones de tubos.[5,6]
Apoyo terapéutico de la nutrición: enfoques farmacológicos [7]
La intervención farmacológica para aumentar la ingestión de nutrición oral puede variar desde el control del dolor hasta el tratamiento del estreñimiento o diarrea, el uso de agentes proquinéticos gástricos, y el uso de agentes orexigénicos específicos (estimulantes del apetito).[8] El acetato de megestrol (a dosis recomendada de 800 mg/día) ha mostrado éxito.[9,10] El uso de corticosteroides en situaciones que no sean de atención terminal no está generalmente indicado debido a la exacerbación del desgaste muscular progresivo. El dronabinol como un estimulante del apetito ha sido usado principalmente en la caquexia del SIDA, pero ha sido sugerido para pacientes de cáncer, con una dosis de 2.5 a 5 mg/día.
El sulfato de hidrazina ha sido estudiado en tres ensayos clínicos multi centro, aleatorios de fase III, patrocinados por El Instituto Nacional del Cáncer, sin embargo, no se encontró ningún beneficio clínico. Estos ensayos incluyeron 600 pacientes diagnosticados con cáncer del pulmón en estado avanzado y cáncer del colon en estado avanzado.[11-13] Los puntos finales de estos estudios incluyeron la supervivencia, aumento en peso, parámetros de nutrición y la calidad de vida. Los resultados de estos tres estudios fueron negativos, no se observaron beneficios. En los dos estudios de pacientes con cáncer del pulmón en estado avanzado, cuando se añadió sulfato de hidrazina a el régimen estándar de la quimioterapia resulto en una calidad de vida peor , sin aumento o disminución de peso, y sugiriendo una disminución de la supervivencia al compararse con el placebo.[11,12] En un ensayo en el que se evaluaba el sulfato de hidrazina en el colon del cáncer metastásico, el tiempo de supervivencia en aquellos pacientes que recibieron hidrazina, disminuyó en comparación con aquellos que recibieron placebo. Comparados con los pacientes que reciben placebo, los pacientes recibiendo sulfato de hidrazina demostraron un deterioro más rápido en el puntaje de ejecución y de los indices de calidad de vida, ademas de tener una perdida de peso más rápida. La incidencia de eventos adversos relacionados con el tratamiento, particularmente las neuropatías sensoriales y motoras fueron significativamente mayores que en los pacientes que recibieron el sulfato de hidrazina.
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