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Fatiga

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Descripcion
Patogenesis De La Fatiga
Factores Contribuyentes
Evaluacion
Intervencion
Consideraciones Posteriores Al Tratamiento

CancerMail del Instituto Nacional del Cáncer

Información del PDQ para profesionales de la salud

Importante: La presente información está dirigida principalmente al personal médico y otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada al tema, puede preguntarle a su médico, comunicarse con el Servicio de Información del Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237)

DESCRIPCION

La fatiga es una de las quejas más comunes entre las personas diagnosticadas con cáncer.[1] La fatiga existe en 14% a 96% de las personas con cáncer, especialmente entre los individuos que se encuentran bajo tratamiento.[2-5] La fatiga es difícil de describir y, al tratar de hacerlo, los pacientes se expresan de diversas formas, utilizando términos como cansado, débil, extenuado, agotado, harto, fatigado, pesado o lento. Los profesionales de la salud también se esfuerzan por describir la fatiga, empleando términos como astenia, fatiga, lasitud, postración, intolerancia al ejercicio, falta de energía y debilidad.

Definir la fatiga ha puesto a prueba durante muchos años el ingenio de clínicos e investigadores. Por lo general, la fatiga puede ser definida como un trastorno caracterizado por aflicción y disminución del funcionamiento relacionado con una disminución de energía.[6,7] Las manifestaciones específicas pueden ser de naturales física, mental o emocional. Para fines clínicos y de investigación, es útil tratar de distinguir la fatiga significativa relacionada con el cáncer de los otros tipos de fatiga para orientar terapias específicas hacia la etiología subyacente.

La fatiga aguda es un cansancio normal o esperado caracterizado por síntomas intermitentes localizados, inicio rápido y duración corta. Mientras que el descanso restaura completamente al individuo saludable, llevándolo a su nivel normal de funcionamiento, la presencia de la enfermedad neoplásica disminuye esta capacidad restauradora. La fatiga crónica es persistente, dura semanas, y no se anticipa que termine pronto.[1] La fatiga crónica describe una fatiga prolongada y debilitante que es persistente o recidivante. La enfermedad se diagnostica a veces en la población médica general.[8] Aunque una variedad de factores relacionados con el tratamiento y la enfermedad pueden contribuir al desarrollo de la fatiga, los mecanismos bioquímicos, fisiológicos y psicológicos de este complejo de síntomas no se entienden bien. No existe un procedimiento médico estándar para la evaluación y el tratamiento de la fatiga en los pacientes de cáncer.

Para muchos pacientes diagnosticados con cáncer, la fatiga puede convertirse en un asunto crítico en sus vidas. Puede afectar la sensación de bienestar personal, la productividad diaria, actividades de la vida cotidiana, relaciones con parientes y amigos, y el cumplimiento del tratamiento.[6,9] Los recursos económicos pueden verse limitados cuando las personas que sufren de fatiga se ven forzados a entrar en programas de incapacidad o se quedan sin trabajo. Los resultados del tratamiento pueden entonces verse comprometidos debido a las dificultades de mantener seguros de salud, los problemas de acceso a la atención médica o frente a las barreras económicas para obtener un tratamiento agresivo.[10]

Por lo tanto, conocer a fondo la fatiga puede conducir a la iniciación de intervenciones eficaces. Se han validado varios instrumentos para medir la fatiga en los pacientes de cáncer y se están utilizando para caracterizar el síntoma de fatiga y su efecto en la calidad de vida.[11-17] Intervenciones como el uso de la epoteína alfa que intentan mejorar la calidad de la vida y la capacidad de funcionamiento del paciente están en evaluación y han dado resultados prometedores.[18,19]

Bibliografía:

  1. Miaskowski C, Portenoy RK: Update on the assessment and management of cancer-related fatigue. Principles and Practice of Supportive Oncology Updates 1(2): 1-10, 1998.
  2. Irvine DM, Vincent L, Bubela N, et al.: A critical appraisal of the research literature investigating fatigue in the individual with cancer. Cancer Nursing 14(4): 188-199, 1991.
  3. Vogelzang NJ, Breitbart W, Cella D, et al.: Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a tripart assessment survey. The Fatigue Coalition. Seminars in Hematology 34(3 suppl 2): 4-12, 1997.
  4. Detmar SB, Aaronson NK, Wever LD, et al.: How are you feeling? Who wants to know? Patients' and oncologists' preferences for discussing health-related quality-of-life issues. Journal of Clinical Oncology 18(18): 3295-3301, 2000.
  5. Costantini M, Mencaglia E, Giulio PD, et al.: Cancer patients as "experts" in defining quality of life domains. A multicentre survey by the Italian Group for the Evaluation of Outcomes in Oncology (IGEO). Quality of Life Research 9(2): 151-159, 2000.
  6. Pickard-Holley S: Fatigue in cancer patients: a descriptive study. Cancer Nursing 14(1): 13-19, 1991.
  7. Stone P, Richards M, Hardy J: Fatigue in patients with cancer. European Journal of Cancer 34(11): 1670-1676, 1998.
  8. Fukuda K, Straus SE, Hickie I, et al.: The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Annals of Internal Medicine 121(12): 953-959, 1994.
  9. Glaus A: Assessment of fatigue in cancer and non-cancer patients and in healthy individuals. Supportive Care in Cancer 1(6): 305-315, 1993.
  10. Curt GA: The impact of fatigue on patients with cancer: overview of FATIGUE 1 and 2. The Oncologist 5(suppl 2): 9-12, 2000.
  11. Yellen SB, Cella DF, Webster K, et al.: Measuring fatigue and other anemia-related symptoms with the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) Measurement System. Journal of Pain and Symptom Management 13(2): 63-74, 1997.
  12. Piper BF, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: The revised Piper Fatigue Scale: psychometric evaluation in women with breast cancer. Oncology Nursing Forum 25(4): 677-684, 1998.
  13. Schwartz AL: The Schwartz Cancer Fatigue Scale: testing reliability and validity. Oncology Nursing Forum 25(4): 711-717, 1998.
  14. Hann DM, Jacobsen PB, Azzarello LM, et al.: Measurement of fatigue in cancer patients: development and validation of the Fatigue Symptom Inventory. Quality of Life Research 7(4): 301-310, 1998.
  15. Aaronson LS, Teel CS, Cassmeyer V, et al.: Defining and measuring fatigue. Journal of Nursing Scholarship 31(1): 45-50, 1999.
  16. Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS, et al.: The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer 85(5): 1186-1196, 1999.
  17. Okuyama T, Akechi T, Kugaya A, et al.: Development and validation of the Cancer Fatigue Scale: a brief, three-dimensional, self-rating scale for assessment of fatigue in cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 19(1): 5-14, 2000.
  18. Glaspy J, Bukowski R, Steinberg D, et al.: Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in community oncology practice. Procrit Study Group. Journal of Clinical Oncology 15(3): 1218-1234, 1997.
  19. Demetri GD, Kris M, et al, for the Procrit Study Group: Quality-of-life benefit in chemotherapy patients treated with epoetin alfa is independent of disease response or tumor type: results from a prospective oncology study. Journal of Clinical Oncology 16(10): 3412-3425, 1998.

PATOGENESIS DE LA FATIGA

El mecanismo preciso que causa o que fomenta la fatiga en los pacientes de cáncer se desconoce. Es probable que muchos mecanismos diferentes desempeñen esta función.[1] Se ha propuesto varios modelos para el estudio de la fatiga. la tensión nerviosa prolongada que produce una respuesta de estrés podría utilizarse como modelo para la fatiga.[2] Las personas con cáncer frecuentemente padecen de tensión nerviosa extraordinaria por un largo período de tiempo, lo que les hace gastar energía y sentir un alto nivel de fatiga. En contraste, un estudio mostró que las necesidades energéticas varían en esta población,[3] lo que indica que, además de estos, hay otros factores que contribuyen a la fatiga.

Se ha propuesto un modelo neurofisiológico para estudiar la fatiga. Este modelo tiene componentes tanto centrales como periféricos. Su componente central consiste en la psiquis, el cerebro y la médula espinal. El sistema periférico consiste en nervios periféricos, sarcolema muscular, sistema tubular transverso, liberación de calcio, acción recíproca de la actina y la miosina, calor y tensión de puente cruzado y rendimiento de fuerza y energía. El trastorno de los componentes centrales provoca falta de motivación, deterioro en la transmisión de la médula espinal y el mal funcionamiento o agotamiento de las células cerebrales en la región hipotalámica. El deterioro del componente periférico pueden causar deterioro en la transmisión de la función nerviosa periférica en la unión neuromuscular, afectando así la activación de la fibra. Se dice que ambos tipos de deterioro desempeñan una función en la fatiga crónica. El mecanismo central puede ser la clave para explicar la fatiga extrema de pacientes tratados con bioterapia.[4] Aún está por establecerse si los regímenes quimioterapéuticos potencialmente neurotóxicos causan fatiga a través de este mecanismo. Además, muchos individuos con cáncer pueden estar recibiendo al mismo tiempo fármacos analgésicos, hipnóticos, antidepresivos, antieméticos o anticonvulsivos. Debido a que muchos de estos fármacos ejercen su efecto en el sistema nervioso central, pueden agravar significativamente el problema de la fatiga.

Otra perspectiva en el estudio de la fatiga se concentra en la reducción de depósitos de proteínas en el músculo esquelético que pueden ser el resultado del factor endógeno de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés) o del TNF administrado como terapia antineoplásica. Esta debilidad muscular requeriría que los individuos usen una cantidad de energía extraordinaria para generar la fuerza contráctil adecuada al hacer ejercicio o al sentarse o pararse durante períodos prolongados de tiempo.[5]

Por último, se ha propuesto un esquema conceptual de la fatiga que abarca factores bioquímicos, fisiológicos y de conducta que causan manifestaciones de fatiga.[6] Estos factores son modificados por la percepción de fatiga. Se cree que hay trece modalidades que influyen en la fatiga: acumulación de metabólitos, cambios en la energía y modalidad energética fundamental, modalidad de actividad y descanso, modalidad de sueño y vigilia, modalidad de la enfermedad, modalidad del tratamiento, modalidad de los síntomas, modalidad psicológicas, modalidad de oxigenación, cambios en la modalidad de regulación y transmisión, y otras modalidades relacionadas (p.ej., medio ambiente, sucesos de la vida, ritmos circadianos únicos).

Bibliografía:

  1. Miaskowski C, Portenoy RK: Update on the assessment and management of cancer-related fatigue. Principles and Practice of Supportive Oncology Updates 1(2): 1-10, 1998.
  2. Aistars J: Fatigue in the cancer patient: a conceptual approach to a clinical problem. Oncology Nursing Forum 14(6): 25-30, 1987.
  3. Kaempfer SH, Lindsey AM: Energy expenditure in cancer: a review. Cancer Nursing 9(4): 194-199, 1986.
  4. Funk SG, Tornquist EM, Champagne MT, et al., eds.: Key Aspects of Comfort: Management of Pain, Fatigue and Nausea. New York: Springer Publishing, 1989.
  5. St. Pierre BA, Kaspar CE, Lindsey AM: Fatigue mechanisms in patients with cancer: effects of tumor necrosis factor and exercise on skeletal muscle. Oncology Nursing Forum 19(3): 419-425, 1992.
  6. Piper BF, Lindsey AM, Dodd MJ: Fatigue mechanisms in cancer patients: developing nursing theory. Oncology Nursing Forum 14(6): 17-23, 1987.

FACTORES CONTRIBUYENTES

Aunque resulta claro que la fatiga es frecuente entre los pacientes de cáncer, ha resultado difícil identificar variables correlacionadas homogéneas en esta población de pacientes. Los factores implicados con mayor frecuencia son los siguientes: tratamiento del cáncer, anemia, fármacos, caquexia y anorexia, trastornos metabólicos, deficiencia hormonal, aflicción psicológica, trastornos del sueño, inactividad excesiva, deterioro pulmonar, disfunción neuromuscular, dolor, infección y enfermedad médica concomitante.[1-7] Algunos de estos factores se examinan más abajo.

Terapias del cáncer

La fatiga es un síntoma común que acompaña a la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y a la terapia mediante modificadores de la respuesta biológica. La fatiga relacionada con la quimioterapia y la radioterapia puede estar asociada a la anemia o con una acumulación de los desechos que resultan de la destrucción de las células.[8,9] En el caso de la radiación, la fatiga puede estar asociada a una mayor demanda de energía para reparar el tejido epitelial dañado.[10]

Se ha asociado una serie de factores patológicos, medioambientales, psicológicos y nutritivos con la fatiga que resulta de la quimioterapia. Algunas respuestas psicológicas al diagnóstico y tratamiento del cáncer son los cambios de estado de ánimo y trastorno de la modalidad del sueño. Las respuestas fisiológicas, entre ellas náusea, vómito, dolor crónico y caquexia, también han sido citadas como factores que causan fatiga.[11]

Hace mucho tiempo que la fatiga se asocia con la exposición a la radiación; sin embargo, el fenómeno de la fatiga que acompaña la radioterapia no se entiende bien.[11] Una serie de estudios de investigación documentan la existencia de un síndrome de fatiga que no es específico al tipo de enfermedad ni al sitio de radiación, y que muestra una reducción paulatina de la fatiga una vez que el paciente termina su tratamiento.[10,12-15] No obstante, algunos de estos estudios indican que no todos los pacientes recuperan el nivel de energía que tenían antes del tratamiento. No se han identificado factores etiológicos específicos ni correlaciones de la fatiga asociada a la radioterapia.[11] Entre los factores de riesgo relacionados con la persistencia de bajos niveles de energía en los pacientes de cáncer se encuentran mayor edad, enfermedad avanzada y terapia de modalidad combinada.[16]

La fatiga es un efecto tóxico del tratamiento con una variedad de agentes bioterapéuticos que limita la dosis de ese tratamiento. La terapéutica biológica expone a los pacientes con cáncer a citocinas exógenas y endógenas.[17] La fatiga relacionada con la terapéutica biológica ocurre por lo general como parte de una constelación de síntomas llamados síndrome parecido a la influenza. Este síndrome incluye fatiga, fiebre, escalofríos, mialgias, dolores de cabeza e indisposición.[18] La fatiga mental y el déficit cognoscitivo también han sido identificados como efectos secundarios de la terapia biológica.[19] La clase de agente bioterapéutico utilizado puede influir en el tipo de fatiga que se siente y su modalidad.

Muchas personas con cáncer se someten a cirugía para determinar el diagnóstico o seleccionar el tratamiento. A pesar de la alta incidencia de fatiga postoperatoria observada en la medicina clínica, existen pocos proyectos de investigación que examinen las causas y correlaciones de la fatiga postoperatoria en las personas con cáncer.[11] Está claro, sin embargo, que la fatiga es un problema postoperatorio que mejora con el tiempo y se agrava con la fatiga producida por otros tratamientos de cáncer.[11]

Anemia

Los datos indican que la anemia podría ser un factor importante en la fatiga relacionada con el cáncer y en la calidad de vida de los pacientes de cáncer.[8,20,21] La anemia puede estar relacionada a la enfermedad misma o deberse a la terapia. De vez en cuando la anemia no es más que una dolencia que ocurre al mismo tiempo sin estar relacionada ni a la enfermedad ni a la terapia. A menudo la anemia contribuye significativamente a los síntomas de las personas con cáncer. Para cada paciente en particular, puede ser difícil discernir cuál es el efecto actual de la anemia, ya que suelen haber otros problemas que confunden la habilidad de sopesar las repercusiones específicas de la anemia. Estas repercusiones varían de acuerdo a factores como la rapidez con que comienza, la edad del paciente, el estado del volumen plasmático y el número y severidad de las enfermedades concomitantes.[22] En un hospital importante, se llevó a cabo una revisión retrospectiva con el fin de entender el problema de la anemia en los pacientes que reciben radioterapia. Inicialmente, la anemia era prevalente en el 48% de los pacientes y luego aumentó a 57% durante la terapia. El aumento fue más común en la mujeres que en los hombres (64% versus 51), sin embargo, los hombres con cáncer de la próstata, fueron quienes tuvieron el mayor aumento de anemia durante la radioterapia.[23] En algunos cánceres como el de la cervix y el de la cabeza y cuello, la anemia es uno de los indicadores que predice que tanto la supervivencia como la calidad de vida de los pacientes bajo radioterapia, será precaria.[24-27]

Factores de Nutrición

La fatiga a menudo ocurre cuando los requisitos energéticos del cuerpo exceden el abastecimiento de las fuentes de energía.[28,29] En las personas con cáncer, puede haber tres mecanismos principales implicados: alteración de la capacidad del cuerpo para procesar nutrientes eficazmente, aumento de los requisitos energéticos del cuerpo y disminución de la ingestión de nutrientes energéticos. Las causas de las alteraciones nutricionales se enumeran en el CUADRO 1. 

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                   CUADRO 1:  FACTORES DE NUTRICION/ENERGIA
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        Mecanismos                                Causas
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Capacidad alterada para procesar          Metabolismo defectuoso de glucosa,
nutrientes                                  lípidos y proteínas
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Mayores requisitos de energía             Consumo de nutrientes por el tumor y
                                            competencia del tumor por esos
                                            nutrientes

                                          Estado hipermetabólico debido al
                                            crecimiento del tumor
                                          Infección/fiebre
                                          Disnea
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Reducción de la ingestión de nutrientes   Anorexia
energéticos                               Náusea/vómitos
                                          Diarrea
                                          Obstrucción intestinal
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Factores psicológicos

Se cree que numerosos factores relacionados con el estado de ánimo, las creencias, actitudes y reacciones a la tensión nerviosa de las personas con cáncer contribuyen al desarrollo de la fatiga crónica. Las causas no orgánicas comprenden aproximadamente entre 40% y 60% de los casos de fatiga en las poblaciones médicas generales. La ansiedad y la depresión son los trastornos psiquiátricos más comunes.[30]

La depresión puede ser un síndrome mórbido incapacitante que afecta aproximadamente de 15% a 25% de las personas que padecen de cáncer.[31] La presencia de la depresión, manifestada como pérdida de interés, dificultad de concentración, letargo y pérdida de la esperanza, puede agravar las causas físicas de la fatiga en estos individuos y persistir incluso después de resueltas las causas físicas.[32] La ansiedad y el temor relacionado con el diagnóstico de cáncer como también su impacto en el bienestar físico, psicosocial y económico de la persona, son fuentes de tensión emocional. Sólo la ansiedad asociada con el diagnóstico del cáncer puede ocasionar fatiga. Un estudio con 74 pacientes de cáncer de seno en etapa temprana, sin historial médico de trastornos afectivos, evaluó varios síntomas que tenían que ver con el reajuste a su nueva condición, aproximadamente dos semanas después del diagnóstico; cerca del 45% notaron índices de fatiga que variaba de altos a moderados. Esta fatiga pudo ser el resultado secundario del aumento en la tensión cognoscitiva de tener que lidiar con el diagnóstico o el insomnio, el cual el 60% de los pacientes definieron como moderado o grave. Por lo tanto, la fatiga puede comenzar antes del tratamiento debido a las preocupaciones u otros factores cognoscitivos, tanto primarios como secundarios al insomnio. Esta fatiga se puede agravar mediante algunas formas de tratamiento.[33] (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre la depresión y la ansiedad.)

Los factores cognoscitivos

El deterioro de las funciones cognoscitivas, incluso la disminución de la atención y el deterioro de la percepción y el pensamiento, se asocia por lo general a la fatiga.[34] Aunque la fatiga y el deterioro cognoscitivo están conectados, el mecanismo implícito de esta asociación no es claro. Las exigencias mentales inherentes en el diagnóstico y tratamiento del cáncer se han documentado bien; sin embargo, poco se sabe acerca del problema concomitante de la fatiga de atención en las personas con cáncer. Los problemas de atención son comunes durante el tratamiento de cáncer y después de él. Algunos de los problemas de atención observados pueden ser causados por la fatiga de atención.[35,36] La fatiga de atención puede ser aliviada con actividades que promuevan descanso y recuperación de la atención dirigida. Aunque el sueño es necesario para aliviar la fatiga de atención y restaurar esa función, éste resulta insuficiente cuando hay altos requisitos de atención. La literatura empírica indica que el medio ambiente natural contiene las propiedades para restaurar la atención y aliviar la fatiga de atención.

Trastornos del sueño e inactividad

Las interrupciones del sueño, malos hábitos al dormir, reducción de las horas de descanso nocturno o grandes períodos de inactividad o sueño diurno, son algunos de los factores que causan o contribuyen a la fatiga relacionada con el cáncer (CRF, por sus siglas en inglés). Los pacientes que desarrollaban menos actividad durante el día a la vez que despertaban con mayor frecuencia durante las noches, fueron quienes informaron de manera consistente, de un mayor grado de CRF. Aquellos pacientes con una actividad pico más baja, según las medidas tomadas por un monitor de actividad estilo reloj pulsera, experimentaron los niveles más altos de fatiga.[6]

Medicinas

Algunos medicamentos además de los que se usan durante la quimioterapia pueden contribuir a la fatiga. Con frecuencia los opioides que se utilizan en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer, causan somnolencia, y esta varía dependiendo del individuo. Otros tipos de medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, bloqueadores beta, benzodiazepinas, antihistaminas, etc, podrían también producir como efecto secundario un estado de somnolencia. El tomar varios medicamentos a la vez, podría aumentar estos efectos.

Bibliografía:

  1. Blesch KS, Paice JA, Wickham R, et al.: Correlates of fatigue in people with breast or lung cancer. Oncology Nursing Forum 18(1): 81-87, 1991.
  2. Groopman JE: Fatigue in cancer and HIV/AIDS. Oncology (Huntington NY) 12(3): 335-344 (discussion 345-346, 351), 1998.
  3. Irvine DM, Vincent L, Bubela N, et al.: A critical appraisal of the research literature investigating fatigue in the individual with cancer. Cancer Nursing 14(4): 188-199, 1991.
  4. Hickok JT, Morrow GR, McDonald S, et al.: Frequency and correlates of fatigue in lung cancer patients receiving radiation therapy: implications for management. Journal of Pain and Symptom Management 11(6): 370-377, 1996.
  5. Von Hoff D: Asthenia: incidence, etiology, pathophysiology, and treatment. Cancer Therapeutics 1: 184-197, 1998.
  6. Berger AM, Farr L: The influence of daytime inactivity and nighttime restlessness on cancer-related fatigue. Oncology Nursing Forum 26(10): 1663-1671, 1999.
  7. Engstrom CA, Strohl RA, Rose L, et al.: Sleep alterations in cancer patients. Cancer Nursing 22(2): 143-148, 1999.
  8. Glaspy J, Bukowski R, Steinberg D, et al.: Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in community oncology practice. Procrit Study Group. Journal of Clinical Oncology 15(3): 1218-1234, 1997.
  9. Cella D, Mo F, Peterman A: Anemia, fatigue, and quality of life in people with cancer and HIV infection. Blood 88(10 suppl 1): A571, 146a, 1996.
  10. Haylock PJ, Hart LK: Fatigue in patients receiving localized radiation. Cancer Nursing 2(6): 461-467, 1979.
  11. Winningham ML, Nail LM, Burke MB, et al.: Fatigue and the cancer experience: the state of the knowledge. Oncology Nursing Forum 21(1): 23-36, 1994.
  12. King KB, Nail LM, Kreamer K, et al.: Patients' descriptions of the experience of receiving radiation therapy. Oncology Nursing Forum 12(4): 55-61, 1985.
  13. Greenberg DB, Sawicka J, Eisenthal S, et al.: Fatigue syndrome due to localized radiation. Journal of Pain and Symptom Management 7(1): 38-45, 1992.
  14. Nail LM: Coping with intracavitary radiation treatment for gynecologic cancer. Cancer Practice 1(3): 218-224, 1993.
  15. Larson PJ, Lindsey AM, Dodd MJ, et al.: Influence of age on problems experienced by patients with lung cancer undergoing radiation therapy. Oncology Nursing Forum 20(3): 473-480, 1993.
  16. Fobair P, Hoppe RT, Bloom J, et al.: Psychosocial problems among survivors of Hodgkin's disease. Journal of Clinical Oncology 4(5): 805-814, 1986.
  17. Piper BF, Rieger PT, Brophy L, et al.: Recent advances in the management of biotherapy-related side effects: fatigue. Oncology Nursing Forum 16(6, Suppl): 27-34, 1989.
  18. Haeuber D: Recent advances in the management of biotherapy-related side effects: flu-like syndrome. Oncology Nursing Forum 16(6, Suppl): 35-41, 1989.
  19. Mattson K, Niiranen A, Ivananien N: Neurotoxicity of interferon. Cancer Treatment Reports 67(10): 958-996, 1983.
  20. Vogelzang NJ, Breitbart W, Cella D, et al.: Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a tripart assessment survey. The Fatigue Coalition. Seminars in Hematology 34(3 suppl 2): 4-12, 1997.
  21. Demetri GD, Kris M, et al, for the Procrit Study Group: Quality-of-life benefit in chemotherapy patients treated with epoetin alfa is independent of disease response or tumor type: results from a prospective oncology study. Journal of Clinical Oncology 16(10): 3412-3425, 1998.
  22. Johnston E, Crawford J: The hematologic support of the cancer patient. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman DE, eds.: Principles and Practice of Supportive Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1998, pp 549-569.
  23. Bush RS: The significance of anemia in clinical radiation therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 12(11): 2047-2050, 1986.
  24. Fein DA, Lee WR, Hanlon AL, et al.: Pretreatment hemoglobin level influences local control and survival of T1-T2 squamous cell carcinomas of the glottic larynx. Journal of Clinical Oncology 13(8): 2077-2083, 1995.
  25. Girinski T, Pejovic-Lenfant MH, Bourhis J, et al.: Prognostic value of hemoglobin concentrations and blood transfusions in advanced carcinoma of the cervix treated by radiation therapy: results of a retrospective study of 386 patients. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 16(1): 37-42, 1989.
  26. Dubray B, Mosseri V, Brunin F, et al.: Anemia is associated with lower local-regional control and survival after radiation therapy for head and neck cancer: a prospective study. Radiology 201(2): 553-558, 1996.
  27. Dunst J: Hemoglobin level and anemia in radiation oncology: prognostic impact and therapeutic implications. Seminars in Oncology 27(2 suppl 4): 4-8, 2000.
  28. Watanabe S, Bruera E: Anorexia and cachexia, asthenia, and lethargy. Hematology/Oncology Clinics of North America 10(1): 189-206, 1996.
  29. MacDonald N, Alexander HR, Bruera E: Cachexia-anorexia-asthenia. Journal of Pain and Symptom Management 10(2): 151-155, 1995.
  30. Reich SG: The tired patient: psychological versus organic causes. Hospital Medicine 22(7): 142-154, 1986.
  31. Henriksson MM, Isometsa ET, Hietanen PS, et al.: Mental disorders in cancer suicides. Journal of Affective Disorders 36(1-2): 11-20, 1995.
  32. Cella D, Davis K, Breitbart W, et al.: Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. Journal of Clinical Oncology 19(14): 3385-3391, 2001.
  33. Cimprich B: Pretreatment symptom distress in women newly diagnosed with breast cancer. Cancer Nursing 22(3): 185-194, 1999.
  34. Rhodes VA, Watson PM, Hanson BM: Patients' descriptions of the influence of tiredness and weakness on self-care abilities. Cancer Nursing 11(3): 186-194, 1988.
  35. Holmes S: Preliminary investigations of symptom distress in two cancer patient populations: evaluation of a measurement instrument. Journal of Advanced Nursing 16(4): 439-446, 1991.
  36. Oberst MT, James RH: Going home: patient and spouse adjustment following cancer surgery. Topics in Clinical Nursing 7(1):46-57, 1985.

EVALUACION

La evaluación de la fatiga es multidimensional en su naturaleza.[1] La literatura ambigua y la carencia que había de medios específicos para medir la fatiga han creado dificultades en el establecimiento de pautas de evaluación y control. La evaluación completa del paciente con fatiga comienza con la obtención de una historia concienzuda para describir la modalidad de la fatiga del individuo e identificar todos los factores que contribuyen a su desarrollo. Las siguientes áreas deben ser incluidas en la evaluación inicial:

1. La modalidad de la fatiga, incluso su principio, duración e intensidad,
así como los factores que la agravan y alivian.

2. Tipo y grado de la enfermedad y de los síntomas y los efectos secundarios
relacionados con el tratamiento.

3. La historia clínica del tratamiento.

4. Los fármacos actuales.

5. La modalidad de reposo, descanso, hábitos de relajación, costumbres y
ritos.

6. Ingesta de alimentos y cualquier cambio de apetito o de peso.

7. Los efectos de la fatiga en las actividades cotidianas y el estilo de
vida.

8. Evaluación psiquiátrica, incluso evaluación de la depresión.

9. Reconocimiento físico completo, que incluya el modo de caminar, postura y
variación del movimiento.

10. Cumplimiento del tratamiento.

11. Desempeño en el trabajo.

12. Recursos económicos.

13. Otros factores contribuyentes (p.ej. anemia, disnea, debilidad muscular).

Debe prestarse atención específica a los factores subyacentes que contribuyen a la fatiga y pueden ser corregibles. Estos incluyen anemia, depresión, ansiedad, dolor, deshidratación, deficiencias nutricionales (p. ej. proteínas, calorías, vitaminas), fármacos sedantes (p. ej. opioides, benzodiacepinas), terapias neurotóxicas, infección, fiebre, trastornos del sueño e inmovilidad.[2,3]

Los criterios propuestos para la fatiga relacionada con el cáncer se enumeran más adelante. Dichos criterios han sido adoptados para incluirse en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD, por sus siglas en inglés), 10ma. edición, Modificación clínica.[4] El definir la fatiga relacionada con el cáncer como un síndrome de diagnóstico tiene algunas ventajas y desventajas potenciales. Una de las posibles ventajas es que permitiría a los clínicos documentar la presencia o ausencia de fatiga en un patrón reproducible. También puede resultar útil para establecer el reembolso apropiado para el manejo de estos descubrimientos. La desventaja potencial de este enfoque es que puede disuadir el manejo de la fatiga que no cubre el umbral para el diagnóstico dentro de la ICD-10. La alternativa para el enfoque basado en el síndrome, es el enfoque basado en el síntoma. Este enfoque basado en el síntoma se usa comúnmente para fenómenos como el dolor y la náusea. El enfoque basado en el síndrome se usa con frecuencia para la depresión. La utilidad de los criterios de la ICD-10 para la fatiga relacionada con el cáncer que se mencionan abajo, aún no han sido validados.

Criterio ICD-10 para la Fatiga relacionada con el cáncer

Los siguientes síntomas han estado presentes cada día o casi todos los días durante el mismo período de 2 semanas en el último mes:

A. Fatiga significativa, disminución de la energía o aumento de la necesidad
de descansar, fuera de proporción con cualquier modificación reciente del nivel de actividad; además de 5 o más de los siguientes:

1. Quejas de debilidad general, extremidades pesadas.

2. Concentración o atención disminuida.

3. Disminución de la motivación o del interés en las actividades comunes.

4. Insomnio o hipersomnio.

5. Sueño que no refresca ni restaura.
6. Percepción de que se necesita luchar para superar la inactividad.

7. Reactividad emocional marcada (p. ej. tristeza, frustración o irritabilidad) al sentimiento de fatiga

8. La dificultad de llevar a cabo tareas cotidianas se le atribuye al sentimiento de fatiga.

9. Percepción de que hay problemas con la memoria a corto plazo.

10. La fatiga después del ejercicio dura varias horas.

B. Los síntomas ocasionan una aflicción clínica significativa o un deterioro
en el funcionamiento social, profesional o de otras áreas importantes del comportamiento.

C. Hay signos en la historia clínica, el reconocimiento médico o el resultado
de análisis de que los síntomas surgen como consecuencia del cáncer o de la terapia contra el cáncer.

D. Los síntomas no surgen principalmente como consecuencia de trastornos
psiquiátricos concomitantes como una depresión intensa, trastorno de somatización, trastorno somatoforme o delirio.

Al igual que en el caso de otros síntomas puramente subjetivos como el dolor, podría ser necesario alentar al paciente y a otros miembros de la familia a mencionarle al personal médico los síntomas de fatiga. Debe darse a todos los pacientes, al comienzo de su tratamiento, información sobre la posibilidad de que la enfermedad subyacente o los tratamientos le produzcan fatiga, sobre las opciones para controlarla y sobre la importancia de informar al médico de estos síntomas.[2] Los pacientes podrían no hacer mención de su fatiga, a menos que el médico la saque a relucir en la conversación.

Aunque no existe un estándar universalmente aceptado para medir la fatiga, se ha desarrollado una variedad de instrumentos para evaluarla.[5-13] La fatiga también se suele evaluar mediante instrumentos multidimensionales de calidad de vida. Los instrumentos seleccionados para evaluar la fatiga se mencionan a continuación:

Evaluación de la anemia

La evaluación apropiada de la anemia en el paciente de cáncer abarca historia clínica y reconocimiento médico cuidadosos, evaluación del conteo de sangre completo y de los índices de glóbulos rojos, y análisis de frotis sanguíneo periférico. En combinación, la información obtenida de estas investigaciones suele dar un diagnóstico.

Un método que se usa comúnmente para clasificar la anemia es categorizar la anemia por el tamaño de los glóbulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM, por sus siglas en inglés). Las anemias microcíticas se asocian con un VCM inferior o igual a 79 femtolitros e incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia crónica. Las anemias macrocíticas se asocian con un VCM mayor de 101 femtolitros e incluyen las anemias relacionadas con la deficiencia de vitamina B12 o de folato, la mielodisplasia y la enfermedad hepática. La mayoría de las anemias son normocíticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su nivel normal. Esta categoría de anemias incluye la anemia mielotísica (anemia debida al remplazo neoplásico de la médula ósea), casi todas las anemia relacionadas con la quimioterapia, la anemia debida a disfunción renal o hepática, la anemia hemolítica y la aplástica.[14] Una población mixta de glóbulos rojos que consista en células microcíticas y macrocíticas (anisocitosis),sin embargo, podría indicar una etiología combinada, por ejemplo, pérdida crónica de sangre (microcítica) que da como resultado reticulocitosis (macrocítica). En esta situación, el VCM puede estar dentro de su nivel normal, pero la amplitud de distribución del tamaño de los glóbulos rojos (RDW, por sus siglas en inglés) estaría elevada.

El análisis del frotis sanguíneo periférico, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluación de la anemia. Por ejemplo, las células sanguíneas nucleadas y las de forma de lágrima indican anemia mielotísica. Los macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados suelen indicar anemia megaloblástica. Los eritrocitos pequeños en diana y basofílicos puntiformes se asocian con la talasemia.

Otros estudios que a veces se requieren para caracterizar la anemia en un paciente dado incluyen pruebas de los niveles de vitamina B12 o folato, de hierro sérico, de transferrina y de ferritina, el nivel de eritropoietina, prueba directa e indirecta de Coombs y examen de aspirado y biopsia de la médula ósea. En los pacientes de cáncer, la etiología subyacente suele ser multifactorial.

Bibliografía:

  1. Portenoy RK, Miaskowski C: Assessment and management of cancer-related fatigue. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman DE, eds.: Principles and Practice of Supportive Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1998, pp 109-118.
  2. Cella D, Peterman A, Passik S, et al.: Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Huntington NY) 12(11A): 369-377, 1998.
  3. Groopman JE: Fatigue in cancer and HIV/AIDS. Oncology (Huntington NY) 12(3): 335-344 (discussion 345-346, 351), 1998.
  4. Portenoy RK, Itri LM: Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management. Oncologist 4(1): 1-10, 1999.
  5. Cella D: The Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale: a new tool for the assessment of outcomes in cancer anemia and fatigue. Seminars in Hematology 34(3 suppl 2): 13-19, 1997.
  6. Cella D: Manual of the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) Scales, Vol. 4. Chicago, Ill: Evanston Northwestern Healthcare, 1997.
  7. Piper BF, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: The revised Piper Fatigue Scale: psychometric evaluation in women with breast cancer. Oncology Nursing Forum 25(4): 677-684, 1998.
  8. Schwartz AL: The Schwartz Cancer Fatigue Scale: testing reliability and validity. Oncology Nursing Forum 25(4): 711-717, 1998.
  9. McNair D, Lorr M, Droppelman L, et al.: Profile of Mood States. San Diego, Calif: Educational and Industrial Testing Service, 1971.
  10. Lee KA, Hicks G, Nino-Murcia G: Validity and reliability of a scale to assess fatigue. Psychiatry Research 36(3): 291-298, 1991.
  11. Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS, et al.: The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer 85(5): 1186-1196, 1999.
  12. Okuyama T, Akechi T, Kugaya A, et al.: Development and validation of the Cancer Fatigue Scale: a brief, three-dimensional, self-rating scale for assessment of fatigue in cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management 19(1): 5-14, 2000.
  13. Hann DM, Denniston MM, Baker F: Measurement of fatigue in cancer patients: further validation of the Fatigue Symptom Inventory. Quality of Life Research 9(7): 847-854, 2000.
  14. Armitage JO: Management of anemia in patients with cancer. Clinical Oncology Updates 1: 1-12, 1998.

INTERVENCION

Gran parte de la información sobre las intervenciones para aliviar la fatiga está relacionada ya sea con sujetos saludables o personas cuya fatiga muscular es la etiología primaria del problema o donde la fatiga es secundaria a la anemia relacionada con el tratamiento.[1-4] Sin una determinación de los mecanismos de la fatiga en los pacientes de oncología, las intervenciones deben orientarse al control de síntomas y apoyo emocional. Aunque se han hecho algunas recomendaciones para el control de la fatiga en los pacientes de oncología, éstas son de naturaleza teórica o anecdótica y, en general, no han sido el foco de la evaluación científica.

Como la etiología y los mecanismos de la fatiga y astenia en el paciente de cáncer no se han podido determinar, hay una variación considerable en las pautas habituales respecto al manejo de este síntoma. El enfoque del manejo médico suele orientarse hacia la identificación de síntomas específicos y síntomas correlacionados posiblemente reversibles. Por ejemplo, los pacientes con fatiga y dolor pueden tener titulación de los fármacos analgésicos; los pacientes con fatiga y anemia pueden recibir una transfusión de eritrocitos concentrados, intervenciones nutricionales que incluyen alimentos ricos en hierro, suplementos de hierro o vitaminas para corregir una deficiencia subyacente o inyecciones de epoetina alfa; y los pacientes deprimidos y con fatiga pueden tratarse con agentes antidepresivos y psicoestimulantes. Suele ser útil pensar en la posibilidad de suspender los fármacos que puedan retirarse sin peligro. No hay una modo reconocido de evaluar y tratar la fatiga, pero hay una serie creciente de ensayos clínicos que han sido ideados para atender este problema en el paciente de cáncer.

Psicoestimulantes

Aunque la fatiga es uno de los síntomas más generalizados en el cáncer, no existen hasta la fecha ensayos publicados sobre el uso de psicoestimulantes en el tratamiento de la fatiga. Las recomendaciones para su uso surgen generalmente de la experiencia clínica anecdótica.[5,6] La eficacia de los psicoestimulantes en el tratamiento de la fatiga ha sido ya establecida en las poblaciones de pacientes con VIH y Esclerosis múltiple. Un estudio (con pacientes VIH positivos) determinó que el metilfenidato era superior a la pemolina que a su vez era superior al placebo en la fatiga.[6] Los psicoestimulantes (cafeína, metilfenidato, pemolina, modafenila y dextroanfetamina) administrados en dosis bajas son útiles para los pacientes que están sufriendo de depresión, apatía, disminución de energía, mala concentración y debilidad. Una vasta experiencia clínica con personas que padecen de cáncer indica que los psicoestimulantes fomentan sensación de bienestar, disminución de la fatiga y aumento del apetito. También son útiles para contrarrestar los efectos sedantes de la morfina y, en comparación con otros antidepresivos, producen un efecto rápido. Entre los efectos secundarios más comúnmente descritos de los psicoestimulantes se encuentran insomnio, euforia y labilidad. Las dosis elevadas y el uso prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia, paranoia y complicaciones cardíacas. Estos fármacos deben administrarse en 2 dosis a las 8 AM y al mediodía, y pueden utilizarse como adyuvantes analgésicos y para contrarrestar la sedación producida por los opiáceos. La pemolina está a la venta en forma de tableta masticable, permitiéndole a los pacientes que tienen dificultad al tragar de absorber el fármaco a través de la mucosa bucal. Parece ser tan eficaz como otros psicoestimulantes, pero deben utilizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia renal. Cuando se usa el tratamiento con pemolina a largo plazo debe realizarse periódicamente pruebas de función hepática, en caso de que se haya informado de una insuficiencia renal. Las dosis de pemolina son de 18,75-37,5 mg a las 8 a.m. y al mediodía y pueden ser tituladas cada 2 ó 3 días. Las dosis iniciales de metilfenidato y dextroanfetamina son de 2,5-5,0 mg a las 8 a.m. y al mediodía para evitar los desvelos y lograr que el paciente obtenga un absoluto descanso. La modafenila es una no-anfetamina que actúa de manera central como estimulante del SNC, recientemente aprobada por la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) para el tratamiento de la narcolepsia. Se desconoce su mecanismo de acción exacto. A pesar de que aun no se ha estudiado de manera empírica para tratar la fatiga relacionada con el cáncer o la sedación (i.e., sedación inducida por opioides) informes anecdóticos muestran que éste es útil en el tratamiento de estos problemas. El tratamiento de modafenila se comienza de 50 a 100 mg en las mañanas y puede escalonarse hasta 200 mg de forma oral cada mañana. En el paciente de cáncer que tiene fatiga y que también sufre de depresión, estos fármacos pueden comenzar a administrarse junto con un antidepresivo no estimulante; se puede pensar en suspenderlos cuando el antidepresivo haga efecto.[7,8] 

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   CUADRO 2.    PSICOESTIMULANTES PARA LOS PACIENTES DE CANCER ADULTOS
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    FARMACOS/DOSIS                    EFECTOS SECUNDARIOS
                                    PRINCIPALES/COMENTARIOS
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d-anfetamina (Dexedrine)              ansiedad, desasosiego
  Dosis:  2,5 mg/día (inicial)
          5-30 mg/día

metilfenidato (Ritalin)               ansiedad, desasosiego
  Dosis:  2,5 mg/día (inicial)
          5-30 mg/día

pemolina (Cylert)                     ansiedad, desasosiego
  Dosis:  18,75 mg/día (inicial)      seguir las pruebas de la función
        37,5-150 mg/día               hepática.

modafenil (Provigil)                  ansiedad, desasosiego
  Dosis:  50-100 mg (inicial)
          100-200 mg cada mañana
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Basándose en la experiencia limitada, es razonable tratar un psicoestimulante, tal como el metilfenidato, o un corticosteroide para la fatiga severa. La terapia de esteroides a largo plazo se reserva generalmente para pacientes con enfermedad avanzada.

Tratamiento de la anemia

La mejor manera de manejar la anemia en los pacientes con cáncer es tratando la causa subyacente. Cuando ésta es obscura o no hay un remedio específico, entonces el tratamiento es paliativo. Las intervenciones nutricionales, incluso la ingesta suplementos alimenticios y de alimentos ricos en nutrientes debe ser tomado en cuenta además de otras modalidades de tratamiento. La transfusión de glóbulos rojos concentrados es el tratamiento que más se usa y la forma más rápida de aliviar los síntomas en los pacientes de cáncer con anemia sintomática. Con la transfusión hay una probabilidad muy alta de aumentar con éxito el nivel de hemoglobina y hay poco riesgo de complicaciones. No obstante, realizar repetidas transfusiones puede ser incómodo y el riesgo de contraer una infección llevada por la sangre puede preocupar a los pacientes. Otros riesgos incluyen una reacción aguda a la transfusión, enfermedad de injerto contra huésped asociada con la transfusión, modulación inmunitaria sutil que ocurre con la transfusión y exceso de hierro para aquellos que reciben muchas transfusiones.[9]

Dos amplios estudios comunitarios han examinado la eficacia del alfa epoetina en el tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer en aquellos pacientes que se encuentran bajo tratamiento quimioterapéutico.[4,10] Cada uno de estos estudios empleó un diseño abierto no aleatorio e incluía como objetivos finales de estos estudios (respuesta de la hemoglobina, requisitos de transfusión) y una evaluación subjetiva de los testimonios personales sobre los niveles de actividad, y calidad de vida en sentido general. En estas circunstancias, el epoetina alfa ha sido eficaz en aumentar los niveles de hemoglobina y disminuir las necesidades de transfusión. Además el epoetina alfa ha estado relacionado con una mejora en lo funcional y la calidad de vida independientemente de la respuesta tumoral. La dosis empleada en estos estudios fue de 10.000 unidades subcutáneas 3 veces por semana. Es uso de dosis de 40.000 unidades por semana, se ha convertido en algo común tanto en el ambiente académico como en centros oncológicos. En una asamblea nacional se presentaron datos no publicados que respaldan la inocuidad y eficacia de 40.000 unidades una vez a la semana.[11] Si después de 4 semanas la hemoglobina tiene un incremento de menos de 1 g/dl, la dosis debe ser aumentada a 60.000 unidades cada semana. El tratamiento debe cesar si la hemoglobina es mayor de 13 g/dl. A pesar de que las características que se toman como punto de comparación, parecen tener poco valor a la hora de predecir la respuesta del paciente al tratamiento con epoetina humana recombinante alfa, los índices de suero de ferritín al principio del tratamiento pudieran resultar útiles. Algunos estudios retrospectivos sobre el tratamiento con epoetina alfa han indicado que los pacientes que tienen un índice reducido de suero de ferritina (con relación al punto de comparación) o sea niveles (<400 ng/mL) tienen más probabilidades de responder al tratamiento con epoetina alfa, mientras que los pacientes con un índice mayor de suero de ferritina (con relación al punto de comparación) de 400 ng/mL, podrían no responder.[12] Un estudio evaluó retrospectivamente las características marginales entre 2289 pacientes para identificar los factores que pudiesen predecir la respuesta a la terapia con epoetina alfa. En este estudio no se encontró diferencia alguna entre los diversos tipos de tumores o sobre si el paciente había recibido quimioterapia previa.[10]

Ejercicio

Algunos estudios pequeños preliminares [13-20] sugieren que el ejercicio (incluso caminar lenta o rápidamente) tiene beneficios potenciales para las personas con cáncer. Entre los beneficios que se observaron en estos estudios en un entorno clínico tenemos el mejoramiento de la energía física, estímulo del apetito o de la capacidad de funcionamiento o ambos, con mejoramiento de la calidad de vida y mejora de muchos aspectos del estado psicológico (tales como mejor concepto de la vida, sentimiento de bienestar, sentido realzado de participación y habilidad para enfrentarse a los obstáculos del cáncer y su tratamiento). La mayoría de los ensayos clínicos de ejercicio se han enfocado en las mujeres con cáncer de la mama y sobre la validez de generalizar los resultados para aplicarlos a otros tipos de cáncer. Estos estudios presentan muchas dificultades metodológicas, entre ellas errores sistemáticos y selección de muestras que no son representativas, inhabilidad de hacer ensayos al azar, alta tasa de deserción del programa y evaluaciones muy variadas de las variables de la investigación y de la medida de los resultados. Las conclusiones alas que se lleguen basadas en estos estudios como considerarse como preliminares.

Un estudio reciente en pacientes sometidos a transplante de células madres de sangre periférica encontró beneficios sintomáticos y una mejoría en el humor de los pacientes que participaron en el programa de adiestramiento a intervalos versus el grupo de control.[21,22]

Es difícil estudiar el ejercicio en los pacientes con enfermedad avanzada o terminal, pero podría tener beneficios similares. En un estudio se observó un mejoramiento en la habilidad de los pacientes con cáncer avanzado que estaban bajo atención médica en asilos y que seguían un régimen de fisioterapia para realizar sus actividades cotidianas.[23] Además, se observó mayor satisfacción con el régimen fisicoterapéutico cuando aumentaba la participación familiar en el programa.

Actividad y descanso

Los profesionales de la salud pueden asesorar a las personas con cáncer para desarrollar un programa de actividad y descanso que, basándose en la evaluación de su modalidad de fatiga, les permitan utilizar mucho mejor la energía. Cualquier cambio en la rutina diaria requiere un consumo adicional de energía. Debe aconsejarse a los individuos con cáncer que establezcan prioridades y mantengan un horario razonable. Los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacientes suministrándoles información sobre los servicios complementarios disponibles para ayudarles con sus actividades y responsabilidades diarias. Una consulta de terapia ocupacional puede ser útil en la evaluación de métodos de conservación de energía. Unos buenos hábitos de dormir, que incluyan el evitar acostarse en la cama a menos que no sea para dormir, reducir las siestas a no más de una hora, evitar los ruidos que distraigan (como el de la radio o la televisión) al dormir, puede ayudar a mejorar el sueño y los ciclos de actividad.

Educación del paciente

Gran parte del control de la fatiga crónica en el paciente de cáncer implica fomentar la adaptación y el ajuste del paciente a su estado. Se debe discutir con el paciente la posibilidad de que la fatiga sea una incapacidad crónica. Aunque suele ser un efecto secundario temporal esperado del tratamiento, el problema puede persistir si otros factores siguen estando presentes.

Una meta importante del tratamiento es facilitar la autoayuda de la persona con cáncer. Como la fatiga es el síntoma que se observa con más frecuencia (81% de los pacientes de cáncer se quejan de fatiga),[24] es importante transferir la responsabilidad de controlar los efectos secundarios del profesional de la salud al paciente. Es imprescindible que los individuos con cáncer se eduquen para que puedan desarrollar las habilidades de autocuidado necesarias para lidiar con la fatiga.

Entre las técnicas específicas para el control de la fatiga se encuentran las siguientes:

ej., deshidratación, desequilibrio electrolítico, disnea y anemia)

durante un período de tiempo

de actividades que restaure la atención, tales como caminar, cuidar el jardín o mirar los pájaros

fatiga y sobre la modalidad de la fatiga que se asocia a cada tratamiento en particular

limitaciones individuales; hacer que las metas sean realistas teniendo presente el estado de la enfermedad y los regímenes de tratamiento

el cáncer y su tratamiento

actividades que producen la fatiga y desarrollen estrategias específicas para modificarlas

puedan contrarrestar la fatiga

neuromusculoesqueletales

contribuyente a la fatiga

fatiga y eliminar las actividades no esenciales que produzcan tensión nerviosa

producen tensión nerviosa y pensar cómo evitarlos o modificarlos

sistemática.[25]

Bibliografía:

  1. Gibson H, Edwards RH: Muscular exercise and fatigue. Sports Medicine 2(2): 120-132, 1985.
  2. Hart LK: Fatigue in the patient with multiple sclerosis. Research in Nursing and Health 1(4): 147-157, 1978.
  3. Arendt J, Borbely AA, Franey C, et al.: The effects of chronic, small doses of melatonin given in the late afternoon on fatigue in man: a preliminary study. Neuroscience Letters 45(3): 317-321, 1984.
  4. Glaspy J, Bukowski R, Steinberg D, et al.: Impact of therapy with epoetin alfa on clinical outcomes in patients with nonmyeloid malignancies during cancer chemotherapy in community oncology practice. Procrit Study Group. Journal of Clinical Oncology 15(3): 1218-1234, 1997.
  5. Breitbart W, Passik S, Payne D: Psychological and psychiatric interventions in pain control. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds.: Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 437-454.
  6. Breitbart W, Mermelstein H: Pemoline. An alternative psychostimulant for the management of depressive disorders in cancer patients. Psychosomatics 33(3): 352-356, 1992.
  7. Feighner JP, Boyer WF: Perspectives in Psychiatry Volume 1: Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors: The Clinical Use of Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, and Sertraline. New York, New York: John Wiley & Sons Ltd, 1991.
  8. Fernandez F, Adams F, Holmes VF, et al.: Methylphenidate for depressive disorders in cancer patients: an alternative to standard antidepressants. Psychosomatics 28(9): 455-461, 1987.
  9. Armitage JO: Management of anemia in patients with cancer. Clinical Oncology Updates 1: 1-12, 1998.
  10. Demetri GD, Kris M, et al, for the Procrit Study Group: Quality-of-life benefit in chemotherapy patients treated with epoetin alfa is independent of disease response or tumor type: results from a prospective oncology study. Journal of Clinical Oncology 16(10): 3412-3425, 1998.
  11. Gabrilove JL, Einhorn LH, Livingston RB, et al.: Once-weekly dosing of epoetin alfa is similar to three-times-weekly dosing in increasing hemoglobin and quality of life. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 18: A2216, 574a, 1999.
  12. Glaspy J, Cavill I: Role of iron in optimizing responses of anemic cancer patients to erythropoietin. Oncology (Huntington NY) 13(4): 461-473, 1999.
  13. Friendenreich CM, Courneya KS: Exercise as rehabilitation for cancer patients. Clinical Journal of Sport Medicine 6(4): 237-244, 1996.
  14. Mock V, Burke MB, Sheehan P, et al.: A nursing rehabilitation program for women with breast cancer receiving adjuvant chemotherapy. Oncology Nursing Forum 21(5): 899-907, 1994.
  15. Berglund G, Bolund C, Gustafsson U-L, et al.: One-year follow-up of the 'Starting Again' group rehabilitation programme for cancer patients. European Journal of Cancer 30A(12): 1744-1751, 1994.
  16. Shephard RJ: Exercise in the prevention and treatment of cancer: an update. Sports Medicine 15(4): 258-280, 1993.
  17. Winningham ML: Walking program for people with cancer: getting started. Cancer Nursing 14(5): 270-276, 1991.
  18. Johnson JB, Kelly AW: A multifaceted rehabilitation program for women with cancer. Oncology Nursing Forum 17(5): 691-695, 1990.
  19. Gaskin TA, LoBuglio A, Kelly P, et al.: Stretch: a rehabilitative program for patients with breast cancer. Southern Medical Journal 82(4): 467-469, 1989.
  20. Segal R, Evans W, Johnson D, et al.: Structured exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology 19(3): 657-665, 2001.
  21. Dimeo FC, Stieglitz RD, Novelli-Fischer U, et al.: Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 85(10): 2273-2277, 1999.
  22. Mock V, Pickett M, Ropka ME, et al.: Fatigue and quality of life outcomes of exercise during cancer treatment. Cancer Practice 9(3): 119-127, 2001.
  23. Yoshioka H: Rehabilitation for the terminal cancer patient. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 73(3): 199-206, 1994.
  24. Nail LM, Jones LS, Greene D, et al.: Use and perceived efficacy of self-care activities in patients receiving chemotherapy. Oncology Nursing Forum 18(5): 883-887, 1991.
  25. Winningham ML, Nail LM, Burke MB, et al.: Fatigue and the cancer experience: the state of the knowledge. Oncology Nursing Forum 21(1): 23-36, 1994.

CONSIDERACIONES POSTERIORES AL TRATAMIENTO

Esta sección de postratamiento ha sido ideada especialmente para aquellos individuos con cáncer que no han estado recibiendo terapia antineoplásica desde hace 6 meses. Hay dos razones por las que se creó una sección separada. En primer lugar, la etiología del problema es diferente para el individuo que está bajo tratamiento que para aquéllos que no lo están recibiendo. En segundo lugar, las estrategias de intervención y la información se pueden adaptar mejor de manera que se puedan satisfacer los requisitos de ambas poblaciones.

La fatiga es un problema distinto para los individuos después que han terminado el tratamiento. Se ha propuesto muchas teorías para explicar la etiología de la fatiga que padece el paciente bajo tratamiento y para explicar el efecto de ese tratamiento en la calidad de vida. Pero muchas de estas teorías no se aplican a la población que ha concluido su tratamiento. No obstante, la fatiga continúa siendo un asunto importante para los individuos que ya no reciben tratamiento y que están libres de enfermedad.

Hay indicios de que la fatiga afecta la calidad de vida de las personas que sobreviven al cáncer de un modo significativo. En el entorno médico en general, la experiencia de la fatiga entre los sobrevivientes de cáncer es similar a la que experimentan los pacientes con síndrome de fatiga crónica. [1] Se han hecho pocos estudios que indiquen qué repercusión tiene la fatiga en la calidad de vida; algunos ejemplos se incluyen a continuación.

médula osea han dicho tener fatiga moderada o severa por más de un año después del transplante. La fatiga fue uno de los tres asuntos más negativos estudiados y tuvo mayor repercusión en la calidad de vida que cualquier otro problema físico. [2]

fatiga constante entre 6 y 18 años después del transplante. [3]

tratamiento para estudiar asuntos relacionados con la calidad de vida, la fatiga fue uno de los tres asuntos que afectaban la calidad de vida de manera más negativa.[4]

no Hodgkin, 30 pacientes dijeron tener falta de energía a los 32 meses, como promedio, después del diagnóstico.[5]

energía no había vuelto a niveles satisfactorios aun 9 años después del tratamiento, como media. [6]

persistente, 6 meses después del tratamiento; 50% relacionado con problemas sicológicos. El aumento de la edad y la ausencia de síntomas psicológicos previos, predijo cos casos de fatiga.[7]

de 173 mujeres tratadas con quimioterapia para el cáncer del seno describieron tener una disminución de energía de 2 a 10 años después de haber concluido el tratamiento.[8] Las terapias a largo plazo como el tamoxifeno pueden causar fatiga.

ósea autóloga, (ABMT, por sus siglas en inglés) y altas dosis de tratamiento quimioterapéutico de linfomas de 4 a 10 años post tratamiento.[9]

A pesar de que muchos estudios han documentado la incidencia de fatiga en aquellos que ya no reciben tratamiento para el cáncer, el mecanismo específico de la fatiga todavía se desconoce. Debido a que la fatiga es un problema multifacético, es difícil determinar su etiología.

La información disponible sobre la fatiga de los sobrevivientes de cáncer infantil procede de la literatura que describe los efectos sicológicos y cognoscitivos posteriores al tratamiento. En un estudio, los resultados cognoscitivos fueron evaluados en niños, 3 a 4 años después de diagnosticarles cáncer cerebral. La fatiga fue un factor contribuyente al desempeño escolar precario.[10]

En otro estudio, los sobrevivientes de leucemia linfoblástica aguda fueron evaluados para ver su déficit cognoscitivo posterior al tratamiento y se observó que padecían de un efecto típico de fatiga. Se cree que éster fue un factor en la variación de los resultados de sus pruebas.[11] Anecdóticamente, los individuos que han recibido irradiación del tórax y irradiación completa del cuerpo, se quejan de fatiga y muestran mayor necesidad de dormir.

Las personas que han sido tratadas exitosamente contra el cáncer corren el riesgo de padecer una serie de complicaciones específicas a los órganos que son secundarias a su tratamiento. La fatiga que se presenta en la población después del tratamiento, recalca la importancia de seguir atendiendo a estos pacientes. La persistencia de la fatiga después del tratamiento requiere que ésta sea evaluada cuidadosamente para descartar las condiciones fisiológicas contribuyentes.

Bibliografía:

  1. Servaes P, van der Werf S, Prins J, et al.: Fatigue in disease-free cancer patients compared with fatigue in patients with chronic fatigue syndrome. Supportive Care in Cancer 9(1): 11-17, 2001.
  2. Whedon M, Stearns D, Mills LE: Quality of life of long-term adult survivors of autologous bone marrow transplantation. Oncology Nursing Forum 22(10): 1527-1535, 1995.
  3. Bush NE, Haberman M, Donaldson G, et al.: Quality of life of 125 adults surviving 6-18 years after bone marrow transplantation. Social Science and Medicine 40(4): 479-490, 1995.
  4. Ferrell BR, Grant M, Dean GE, et al.: Bone tired: the experience of fatigue and its impact on quality of life. Oncology Nursing Forum 23(10): 1539-1547, 1996.
  5. Devlen J, Maguire P, Phillips P, et al.: Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas. I: Retrospective study. British Medical Journal (Clinical Research Edition) 295(6604): 953-954, 1987.
  6. Fobair P, Hoppe RT, Bloom J, et al.: Psychosocial problems among survivors of Hodgkin's disease. Journal of Clinical Oncology 4(5): 805-814, 1986.
  7. Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg, et al.: Fatigue and psychiatric morbidity among Hodgkin's disease survivors. Journal of Pain and Symptom Management 19(2): 91-99, 2000.
  8. Berglund G, Bolund C, Fornander T, et al.: Late effects of adjuvant chemotherapy and postoperative radiotherapy on quality of life among breast cancer patients. European Journal of Cancer 27(9): 1075-1081, 1991.
  9. Knobel H, Loge JH, Nordoy T, et al.: High level of fatigue in lymphoma patients treated with high dose therapy. Journal of Pain and Symptom Management 19(6): 446-456, 2000.
  10. Radcliffe J, Packer RJ, Atkins TE, et al.: Three- and four-year cognitive outcome in children with noncortical brain tumors treated with whole-brain radiotherapy. Annals of Neurology 32(4): 551-554, 1992.
  11. Brouwers P: Neuropsychological abilities of long-term survivors of childhood leukemia. In: Aaronsen NK, Beckmann J, eds.: The Quality of Life of Cancer Patients. New York: Raven Press, 1987, pp 153-165.
Date Last Modified: 11/2002

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Dr. G. Quade

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