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El sueño consta de dos fases: sueño de movimientos oculares rápidos (REM, siglas en inglés) y sueño no REM (NREM, por sus siglas en inglés).[5] El sueño REM, también conocido como "sueño onírico", es la fase activa o paradójica del sueño, en la que el cerebro permanece activo. NREM es la fase tranquila o descansada del sueño. El NREM, también llamado sueño de onda lenta está dividido en cuatro etapas de sueño que se van profundizando progresivamente, según lo han mostrado los resultados de electroencefalogramas.[2,6]
Las etapas del sueño se presentan según un patrón o ciclo repetido de NREM seguido de REM, y cada ciclo dura aproximadamente 90 minutos. El ciclo de sueño se repite de 4 a 6 veces durante un período de sueño de 7 a 8 horas.[6] El ciclo sueño-vigilia lo dicta un reloj biológico inherente o ritmo circadiano. Las perturbaciones en los patrones individuales de sueño pueden perturbar el ritmo circadiano y alterar el ciclo del sueño.[7]
El Sleep Disorders Classification Committee o (Comité para la clasificación de los trastornos del sueño)ha definido cuatro categorías principales de trastornos del sueño:
1. trastornos para iniciar y mantener el sueño (insomnio)
2. trastornos del ciclo sueño-vigilia
3. disfunciones asociadas con el sueño, etapas de sueño o vigilias parciales
(parasomnias)
4. trastornos de somnolencia excesiva.
Las perturbaciones del sueño se pueden agudizar debido a síndromes paraneoplásicos asociados con la producción de esteroides y por síntomas asociados con la invasión tumoral, tales como drenaje de lesiones, alteraciones gastrointestinales (GI) y genitourinarias (GU), dolor, fiebre, tos, disnea, prurito y fatiga. Los medicamentos, incluso vitaminas, la administración de corticosteroides, neurolépticos para la náusea y el vómito, y los simpaticomiméticos para el tratamiento de la disnea, así como otros factores de tratamiento, pueden tener un impacto negativo en los patrones del sueño.
Entre los efectos secundarios de tratamiento que pueden afectar el ciclo de sueño-vigilia están:[6]
Es posible que los pacientes hospitalizados tengan interrupciones frecuentes del sueño debido al horario de tratamiento, a la rutina del hospital y a los compañeros de habitación, lo cual altera, ya sea individualmente o en conjunto, el horario de sueño-vigilia. Otros factores que influyen en los horarios de sueño-vigilia en el entorno del hospital, son la edad, el ruido, la temperatura, la comodidad, el dolor y la ansiedad.[8]
Las consecuencias de las perturbaciones del sueño pueden influir en los resultados terapéuticos y en las medidas de atención médica complementaria. Los pacientes con perturbaciones leves o moderadas del sueño pueden sentir irritabilidad e inhabilidad de concentrarse, lo que puede a su vez afectar el cumplimiento por parte del paciente de los protocolos de tratamiento, la capacidad para tomar decisiones y las relaciones con otras personas allegadas al paciente. La depresión y la ansiedad también pueden darse como resultados final de los trastornos del sueño. Las medidas de atención médica complementaria deben enfocarse hacia el fomento de la calidad de vida y del descanso adecuado.
El diagnóstico de insomnio se basa principalmente en una historia médica y psiquiátrica cuidadosa y detallada. La American Sleep Disorders Association o (Sociedad estadounidense sobre los trastornos del sueño) ha publicado pautas para el uso de la polisomnografía como instrumento objetivo para evaluar el insomnio. El polisomnograma rutinario incluye observación con EEG, electrooculografía, electromiografía, esfuerzo al respirar y flujo de aire, saturación de oxígeno, electrocardiografía y posición del cuerpo. La polisomnografía es el instrumento de diagnóstico principal en los trastornos del sueño y está indicada en la evaluación de trastornos de la respiración que se sospecha están relacionados con el sueño y del trastorno de movimientos periódicos de las extremidades, y cuando la causa del insomnio es incierto o cuando la terapia de conducta o farmacológica no tiene éxito.[3]
Factores de riesgo de trastornos del sueño:
Control no farmacológico de las perturbaciones del sueño:
El medio ambiente puede modificarse para reducir la alteración del sueño. Minimizar el ruido, atenuar o apagar las luces, ajustar la temperatura de la habitación y consolidar las tareas de asistencia al enfermo para disminuir las interrupciones, pueden aumentar la duración de sueño ininterrumpido.[1]
Otras acciones o intervenciones que pueden promover el descanso son:[2,3]
La función de las intervenciones psicológicas es de ayudar al paciente a enfrentar su enfermedad mediante educación, apoyo y reafirmación. A medida que el paciente aprende a controlar el estrés provocado por la enfermedad, la hospitalización y el tratamiento, el sueño puede mejorar.[4] Los ejercicios de relajación y de autohipnosis efectuados a la hora de acostarse pueden ser eficaces en fomentar la calma y el sueño. Las intervenciones cognoscitivas del comportamiento que disminuyen la tensión asociada con el insomnio temprano y cambian la meta de "necesidad de dormir" a "tan sólo relajamiento" pueden disminuir la ansiedad y fomentar el sueño.[5] Se deberá alentar la comunicación y verbalización de las preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la familia y el equipo de atención médica.
Control farmacológico de las perturbaciones del sueño:
Cuando las perturbaciones del sueño no se resuelven con otras medidas de asistencia médica, quizás resulte útil el uso, a corto plazo o intermitente, de medicamentos para el sueño. Sin embargo, el uso prolongado de medicamentos para el sueño para el insomnio persistente puede perjudicar los patrones naturales del sueño (p. ej., privación del REM) y alterar las funciones fisiológicas. El uso prolongado (>1-2 semanas) de estos medicamentos puede causar tolerancia, dependencia psicológica y física, intoxicación de fármacos y malestar producido por los fármacos.[1,6]
El zolpidem, un agente más nuevo, según parece, no ha sido asociado con tolerancia, dependencia, alteraciones del ciclo del sueño o insomnio de rebote. El tartrato de zolpidem (Ambien) se administra en dosis de 5 a 10 mg, 30 minutos antes de acostarse. Hasta la fecha, no se ha usado ampliamente ni se ha estudiado en los pacientes con cáncer.
Las benzodiacepinas han sido utilizadas ampliamente en el control de las perturbaciones del sueño. Cuando estas se utilizan como complemento de otro tratamiento durante períodos cortos de tiempo, estos agentes son seguros y eficaces en la producción de un sueño natural, ya que son menos nocivos para el sueño REM que otros agentes hipnóticos. En dosis bajas, las benzodiacepinas ejercen un efecto antiansiedad; en dosis elevadas, el efecto es hipnótico. Las sustancias que se utilizan con frecuencia como ayuda para conciliar el sueño, no han sido debidamente estudiadas en los pacientes de cáncer. En un centro oncológico importante, se realizó un ensayo clínico donde participaron mujeres con cáncer de mama sometidas a cirugía inicial del seno, dicho ensayo se llevó a cabo con triazolam, y fue un estudio aleatorio, doble ciego, con el uso de placebo como control. El fármaco resultó ser superior al placebo en relación a la calidad del sueño, y un mejor descanso. El resto de la literatura médica en relación a estudios empíricos y ensayos aleatorios controlados sobre sustancias que ayudan con el sueño, está dispersa y es más bien de carácter anecdótico.[7]
Las benzodiacepinas difieren entre ellas por la duración de su acción y por su farmacocinética. La enfermedad hepática tiene menos efecto en el metabolismo de loracepam, oxacepam y temacepam que en el metabolismo de otras benzodiacepinas. Mientras que los agentes de acción prolongada pueden producir malestar durante el día, los agentes de acción corta se asocian con mayor frecuencia con dependencia, insomnio de rebote, insomnio de las primeras horas de la mañana, ansiedad durante el día y efectos serios de abstinencia, como convulsiones.[4] Se puede hacer las siguientes caracterizaciones generales:
Las benzodiacepinas de acción intermedia y de acción corta se caracterizan por períodos de semidesintegración de entre 4 y 24 horas.
Las benzodiacepinas de acción corta se caracterizan por:
1. pocos metabólitos activos
2. raras veces, acumulación con dosis múltiples
3. efecto mínimo en la eliminación del fármaco por edad o enfermedad hepática
Las benzodiacepinas de acción prolongada se caracterizan por:
1. períodos de semidesintegración de más de 24 horas
2. metabólitos farmacológicamente activos
3. acumulación con dosificaciones múltiples y
4. eliminación deficiente en los ancianos y las personas con enfermedades
hepáticas.
Los soporíferos no pertenecientes a las benzodiacepinas, incluyen los antidepresivos, antihistamínicos y antisicóticos. Los antihistamínicos han sido fármacos populares para el control de trastornos del sueño entre los pacientes con cáncer. Las propiedades anticolinérgicas de los antihistamínicos alivian la náusea, el vómito y además el insomnio. Estos agentes deben emplearse con cuidado ya que se pueden producir efectos de sedación diurna y de delirio, especialmente en los ancianos. Los antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina o doxepina (Sinequan), pueden ser eficaces tanto en los pacientes que no están deprimidos como en los que lo están. Cuando se administran a la hora de acostarse, estos agentes sedantes pueden eliminar la necesidad de tomar un hipnótico adicional. Las dosis bajas de antidepresivos tricíclicos pueden servir como agentes eficaces del sueño y pueden convertirse en el tratamiento escogido para el insomnio en los pacientes que tienen dolor neuropático y falta de apetito (p. ej., doxepina 50 a 100 mg al acostarse; amitriptilina 25-100 mg al acostarse). En dosis bajas, la trazodona (50 a 150 mg) puede fomentar el sueño y con frecuencia se combina con otros antidepresivos (p. ej., 20 mg de fluoxetina en la mañana) entre los pacientes con insomnio que están deprimidos. Un antidepresivo muy singular, la mirtazapina (Remeron), se ha utilizado clínicamente en el tratamiento de la depresión y para inducir el sueño, también para estimular el apetito y reducir la náusea cuando se utiliza en dosis bajas a la hora de acostarse. Los efectos hipnóticos de la marihuana (tetrahidrocanabinol o THC) son similares a los de los hipnóticos convencionales en cuanto a la reducción del sueño de REM; sin embargo, los efectos secundarios antes de la inducción del sueño y malestar hacen que el uso de THC sea menos aceptable que el de las benzodiacepinas.[8]
Los neurolépticos de baja potencia (p. ej., 10-25 mg de tioridacina) son útiles para fomentar el sueño en pacientes con insomnio asociado con síndromes orgánicos mentales y delirio. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre El Delirio.)
Los barbitúricos por lo general no se recomiendan para el control de las perturbaciones del sueño en pacientes con cáncer. Los barbitúricos tienen varios efectos adversos, por ejemplo el paciente puede desarrollar tolerancia a los mismos. Además, tienen un margen estrecho de seguridad.
La mayoría de los hipnóticos son efectivos inicialmente, pero pierden eficacia cuando se usan con regularidad y pueden convertirse en una causa principal de perturbaciones del sueño.[9]
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TABLA 1: MEDICAMENTOS EMPLEADOS COMUNMENTE PARA PROMOVER EL SUENO
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categoría de medicamento dosis hipnótica comienzo (duración
fármaco (vía) de acción)
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benzodiacepinas diacepam 5-10 mg (cápsula, 30-60 mins.
(Valium) tableta) (6-8 horas)
temacepam 15-30 mg 60 mins. mínimo
(Restoril) (cápsula) (6-8 horas)
triazolam 0.125-0.5 mg 30 mins.
(Halcion) (tiempo pico 1-1.5
(tableta) horas)
clonacepam 0.5-2.0 mg 30-60 mins.
(Klonopin) (tableta) (8-12 horas)
antidepresivos doxepina 10-150 mg 30 mins.
tricíclicos (Sinequan)
amitriptilina 10-15 mg 30 mins.
(Elavil)
nortriptilina 10-50 mg 30 mins.
(Pamelor)
derivados hidrato de 0.5-1.0 g 30-60 mins.
clorales cloral (cápsula, jarabe, (4-8 horas)
supositorio)
antidepresivos trazodona 25-150 mg 30 mins.
de segunda (Desirel)
generación
nefazadona 50-100 mg 30 mins.
(Serzona)
Mirtazapina 15-60 mg 30 mins.
(Remeron)
antihistaminas difenhidramina 25-100 mg 10-30 mins.
(Benadryl) (tableta, cápsula, (4-6 horas)
jarabe)
hidroxicina 10-100 mg 15-30 mins.
(Vistaril, (tableta, cápsula, (4-6 horas)
Atarax) jarabe)
neurolépticos tioridacina 10-50 mg 30-60 mins.
(Mellaril)
clorpromacina 10-50 mg 30-60 mins.
(Thorazine)
Otros tartrato de 5-20 mg 30 mins.
zolpidem (4-6 horas)
(Ambien)
Zalepon 10-20 mg 30 mins.
(Sonata) 10-20 mg (4-6 horas)
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La melatonina, hormona producida por la glándula pineal durante las horas de oscuridad, juega un papel mayor en el ciclo de sueño y vigilia. Aunque se indica un estudio ulterior, claramente la melatonina tiene una función importante en el tratamiento de ciertos tipos de trastornos crónicos del sueño.[10,11] Se supone que la melatonina ejerce un efecto hipnótico a través de mecanismos termorreguladores. Al bajar la temperatura corporal central, la melatonina reduce la excitación y aumenta la propensión al sueño. Es posible que la melatonina sea un agente hipnótico eficaz para aliviar la perturbación del sueño que está asociada con una temperatura elevada debida a bajos niveles de melatonina en circulación. Los efectos circadios e hipnóticos combinados de la melatonina indican una acción sinergística en el tratamiento de los trastornos del sueño relacionados con la secuencia inoportuna del sueño y la vigilia. La melatonina adyuvante también puede aliviar la perturbación del sueño causada por los fármacos que se sabe alteran la producción normal de melatonina (p. ej., los bloqueadores beta y las benzodiacepinas).[10]
Se ha visto que en los niños con tumores endocrinos que disminuyen la producción natural de la hormona, el sueño mejora cuando se reemplaza la melatonina.[11] No obstante, la eficacia no se ha demostrado en otros estudios. La melatonina puede afectar la manera en que las células tumorales responden a la quimioterapia y la radioterapia. Algunos estudios en tumores del colon y el cerebro indican que los efectos de la melatonina en la quimioterapia y radioterapia pueden ser beneficiosos.[12] No obstante, no tenemos suficiente información para asegurarle al paciente que estas terapias con melatonina son inocuas. El uso de melatonina para tratar el cáncer en los pacientes está en evaluación. Porque los efectos de la melatonina en la quimioterapia pueden ser negativos o positivos, es importante que los pacientes que estén tomando quimioterapia, consulten a su médico antes de usar melatonina.
La variación de los patrones de sueño y vigilia son los signos característicos del envejecimiento biológico.[13] Se ha probado que los niveles de melatonina circulante pueden ser significativamente más bajos en las personas mayores saludables y en los insomnes, que en los sujetos de control de la misma edad. Basándose en estos resultados, la terapia de reemplazo de melatonina puede ser beneficiosa para fomentar y mantener el sueño en los ancianos.[14] No obstante, el reemplazo de melatonina no ha sido estudiado para el tratamiento de insomnio en personas mayores de edad con cáncer.
Puesto que controlar mejor el dolor mejora el sueño, se debe administrar los analgésicos adecuados o establecer un control no farmacológico para el dolor antes de introducir medicamentos para el sueño. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser particularmente útiles en el tratamiento del insomnio en los pacientes con dolor neuropático y depresión. Los pacientes sometidos a dosis elevadas de opiáceos para el dolor pueden correr mayor riesgo de padecer de delirio y de trastornos orgánicos mentales. Tales pacientes se pueden beneficiar del uso de bajas dosis de neurolépticos como agentes de sueño (p. ej., 25 a 50 mg de tioridacina o 0,5-1,0 mg de haloperidol).
Los ancianos:
Los pacientes ancianos suelen sufrir de insomnio debido a cambios en los patrones de sueño relacionados con la edad. El ciclo del sueño en esta población se caracteriza por un sueño más ligero, ratos de vigilia más frecuentes y menos tiempo de sueño total. La ansiedad, la depresión, la pérdida de respaldo social y el diagnóstico de cáncer son factores que contribuyen a los trastornos del sueño entre los ancianos.[1]
Los problemas de sueño en adultos de mayor edad son tan comunes que casi la mitad de las recetas de hipnóticos son para las personas mayores de 65 años de edad. Aunque el envejecimiento normal afecta el sueño, el médico clínico deberá evaluar los muchos factores que causan el insomnio, tales como enfermedad médica, enfermedad psiquiátrica, demencia, alcohol, polifármacos, síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos de las piernas y síndrome de apnea en el sueño. El tratamiento no farmacológico de los trastornos del sueño es el control inicial preferido, con el uso de medicamentos cuando se indique y referencia a un centro para trastornos del sueño cuando sea necesaria la atención especializada.[2]
El establecimiento de un horario regular de comidas, evitar las siestas diurnas y fomentar la actividad física pueden mejorar el sueño. La receta de hipnóticos para los pacientes ancianos debe ajustarse a los cambios en metabolismo, al aumento de las reservas de grasa y de la sensibilidad. Las dosificaciones deben ser reducirse en un 30% a 50%. Los problemas relacionados con la acumulación de fármacos (especialmente con el fluracepam) deben sopesarse con los riesgos de padecer los efectos de supresión más graves o de rebote asociados con las benzodiacepinas de acción corta. El hidrato de cloral es otro fármaco apto para los pacientes ancianos.[1]
Síndrome de somnolencia en niños:
La irradiación craneal y el metotrexato intratecal se emplean para prevenir el desarrollo de leucemia del sistema nervioso central (SNC) en los niños con leucemia linfocítica aguda (LLA). El síndrome de somnolencia (SS) es una complicación de la irradiación craneal que ocurre en 30% a 50% de los pacientes que reciben más de 1,800 cGy en fracciones de dosis diarias de 150 a 200 cGy. El síndrome puede aparecer de 4 a 6 semanas después de terminada la terapia. Los síntomas del SS oscilan entre una somnolencia leve y una letargia moderada y, ocasionalmente, una fiebre baja. La fisiopatología se desconoce, pero son detectables las anormalidades en el electroencefalograma y en el líquido cefalorraquídeo de los niños afectados. Aunque las medidas de asistencia médica no pueden prevenir el SS, el reconocimiento de la existencia de este puede prevenir o reducir al mínimo la ansiedad en los niños y en los padres cuando los síntomas de SS aparecen.
Apnea del sueño después de una mandibulectomía:
Una mandibulectomía anterior puede dar lugar al desarrollo de apnea del sueño. Todos los pacientes con tumores de la cabeza y el cuello que han sufrido una resección extensa de la cavidad bucal anterior, deben ser evaluados antes de la descanulación del tubo de la traqueostomía. Un colgajo y/o reconstrucción de la mandíbula inferior aparentemente previene el desarrollo de apnea del sueño. En contraste, la suspensión con cabestrillos faciales del labio inferior no previene el desarrollo de apnea del sueño.[3] La evaluación de los síntomas y la preparación para la aparición de los síntomas en esta población proporcionan indicios para efectuar intervenciones relacionadas con la apnea del sueño.
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