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El estreñimiento es el movimiento lento de las heces por el intestino grueso que resulta en el paso de heces secas y duras. Esto puede dar como resultado molestia o dolor.[1] Mientras más largo es el tiempo del tránsito de las heces por el intestino grueso, mayor es la absorción de líquidos, por lo que las heces se hacen más secas y duras.
El estreñimiento puede ser molesto e incómodo, pero la impacción fecal puede poner la vida en peligro. La impacción se refiere a la acumulación de heces secas, endurecidas en el recto o en el colon. El paciente con impacción fecal puede presentar síntomas de circulación, cardíacos o respiratorios más que síntomas gastrointestinales.[2] Si no se reconoce la impacción fecal, los signos y síntomas pueden tener progresión y terminar en la muerte.
En contraste al estreñimiento o a la impacción, una obstrucción intestinal es una oclusión parcial o completa del lumen intestinal mediante un proceso diferente a la impacción fecal. Las obstrucciones del intestino pueden clasificarse por tres medios: el tipo de obstrucción, el mecanismo de obstrucción y la parte afectada del intestino.
Los trastornos estructurales, tales como lesiones intraluminales o extraluminales del intestino causadas por tumores primarios o metastáticos o por adherencias postoperatorias, vólvolo de los intestinos o hernia aprisionada afectan el peristaltismo y el mantenimiento de la función normal del intestino. Estos trastornos pueden llevar a la obstrucción total o parcial del intestino. Los pacientes que se han sometido a colostomía corren un mayor riesgo de desarrollar estreñimiento. Si no hay evacuaciones fecales en forma regular, (generalmente una vez al día o varias veces al día), se requiere mayor investigación. Es posible que haya ocurrido un bloqueo parcial o completo, sobre todo si no se ha evacuado flato alguno.[3]
Los trastornos funcionales tales como la inactividad, inmovilidad, o impedimentos físicos y sociales (en particular la disponibilidad inconveniente de baños) pueden contribuir al estreñimiento. La depresión y la ansiedad causadas por el tratamiento del cáncer o por el dolor del cáncer pueden llevar al estreñimiento, ya sea solo o con otros trastornos funcionales y fisiológicos. Posiblemente las causas más comunes sean la ingestión inadecuada de líquidos o de medicamentos para el dolor. Estos casos son manejables. Cabe mencionar que el manejo de los pacientes pediátricos es diferente al de adultos y este debe adaptarse acordemente.
El estreñimiento es frecuentemente el resultado de neuropatía autonómica causada por agentes alcaloides de la vinca, taxanes y talidomidas. Otros fármacos como los narcóticos opioides, analgésicos o anticolinérgicos (antidepresivos y antihistamínicos) podrían causar estreñimiento al provocar una disminución de la sensibilidad a los reflejos de defecación y por disminución de la motilidad intestinal. Puesto que el estreñimiento es común con el uso de opioides, se deberá iniciar un régimen intestinal al momento en que se recetan los narcóticos y se deberá continuar durante todo el tiempo que el paciente tome opioides. Los opioides producen grados variables de estreñimiento, lo que sugiere que se trata de un fenómeno relacionado con la dosis.
Otras enfermedades como la diabetes (con neuropatía autonómica) e hipotiroidismo pueden causar estreñimiento. Trastornos metabólicos como la hipocaliemia e hipercalcemia también predisponen a los pacientes con cáncer a que padezcan de estreñimiento. Ya que se hayan corregido estos trastornos, se deberá calmar el estreñimiento.[1]
Las siguientes preguntas pueden proporcionar una guía útil de evaluación:
1. ¿Qué se considera normal para el paciente: ¿frecuencia, cantidad, horario?
2. ¿Cuándo fue la última evacuación intestinal? ¿Cuál fue la cantidad, la
consistencia y el color? ¿Hubo evacuación de sangre con las heces?
3. ¿Ha tenido el paciente algún malestar abdominal, calambres, nausea o vómitos,
dolor, gas excesivo o repleción rectal?
4. ¿Usa el paciente regularmente laxantes o enemas? ¿Qué hace ordinariamente el
paciente para aliviar el estreñimiento? ¿Funciona esto ordinariamente?
5. ¿Qué tipo de dieta sigue el paciente? ¿Cuánto y qué tipo de líquidos se toman
regularmente?
6. ¿Qué medicamento (dosis y frecuencia) está tomando el paciente?
7. ¿Es este síntoma un cambio reciente?
8. ¿Cuántas veces al día evacua?
El examen físico determinará la presencia o ausencia de ruidos intestinales, de flato o de distensión abdominal. Los pacientes con colostomías deberán ser evaluados en busca de síntomas de constipación. Se deberá evaluar también los hábitos dietéticos, la ingestión de líquidos, los niveles de actividad y el uso de opioides. Se deberá vigilar la irrigación de la colostomía para seguir la técnica apropiada.
Meta: Prevención del estreñimiento con la evacuación de al menos una de las heces al día, suave.
Evaluación:
1. Establecer el patrón y los hábitos intestinales normales del paciente: (hora
del día para evacuaciones normales, consistencia, color y cantidad).
2. Explorar la capacidad de entendimiento del paciente y el cumplimiento de las
indicaciones relacionadas al nivel de ejercicio, la movilidad y dieta (ingestión
de líquidos, frutas y fibras).
3. Determinar el uso normal o acostumbrado de laxantes, estimulantes o enemas.
4. Determinar los valores de laboratorio específicamente fijándose en el
recuento de plaquetas.
5. Llevar a cabo una evaluación física del recto (o el estoma) para descartar
impacción.
La Intervención generalmente usada incluye (registrar las evacuaciones intestinales diariamente):
suavizantes de heces (p.ej., docusato sódico, 1-2 cápsulas al día). Para estreñimiento a causa de opiáceos, deben usarse suavizantes de heces en combinación con un laxante estimulante. No se recomienda el uso de substancias que producen volumen en un régimen usado para contrarrestar el efecto de los opiáceos en el intestino.
5 mL de cáscara a la hora de acostarse
1 tableta de bisacodilo a la hora de acostarse
leche de magnesia, 30 a 45 mL si no se logra movimiento intestinal 24
horas después de haber utilizado otros métodos.
El tratamiento médico incluye la administración de laxantes salinos o químicos, supositorios, enemas, o agentes que aumentan el volumen.
Deben evitarse los agentes rectales en pacientes con cáncer que tienen riesgo de trombocitopenia, leucopenia y/o mucositis por el cáncer y su tratamiento. En el paciente con complicación inmunológica no deberá ocurrir manipulación del ano; es decir, no exámenes rectales, no supositorios y no enemas. Estas acciones pueden llevar al desarrollo de fisuras anales o abscesos los cuales son puertas de entrada para la infección. Tampoco debe manipularse la estoma de un paciente con neutropenia.
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Productores de volumen
Los productores de volumen son polisacáridos naturales o semi-sintéticos y
celulosa, estos trabajan con los procesos naturales del cuerpo en la retención de
agua en el conducto intestinal, suavizan las heces e incrementan la frecuencia
del paso de estas. Los productores de volumen no se recomiendan para usarse en un
régimen para contrarrestar los efectos de los opiáceos en el intestino.
Inicio: 12 a 24 horas (puede retardarse hasta 72 horas)
Precaución: Tomar con 2 vasos llenos de agua (150-200mL)y mantener hidratación
adecuada para evitar el riesgo de una obstrucción intestinal.
Evitar la administración de psilio con salicilatos,
nitrofurantoína y digital, ya que las preparaciones de psilio
disminuyen la acción de estos medicamentos. Evitar su uso si se
sospecha obstrucción intestinal.
Uso: Efectivo en el control del síndrome de intestino irritable.
Fármacos y dosis:
Metilcelulosa: 5 a 20 cc 3 veces/día con agua
(Cologel)
Extracto de malta de Barley: 4 tabletas con comidas y a la hora de
(Maltsupex) acostarse; ó 2 cucharadas de polvo o de líquido
2 veces/día durante 3-4 días, luego 1 a 2
cucharadas a la hora de acostarse
Psilio: 1 cucharada 2 ó 3 veces al día, dependiendo de la marca,
1 a 3 veces por día
Fibra de malta: 1 cucharada 2 ó 3 veces al día; una a tres veces al
día para niños de 4 a 12 años; no debe darse a niños menores
de 4 años de edad
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Laxantes salinos
La alta osmolaridad de los compuestos en los laxantes salinos atrae agua al lumen
intestinal. La acumulación de líquidos altera la consistencia de las heces,
distiende el intestino e induce el movimiento peristáltico. Podría presentarse
cólicos.
Inicio: 0.5 a 3 horas
Precaución: Su uso repetido puede alterar el equilibrio de líquidos y de
electrólitos. Se deben evitar los laxantes que contengan
magnesio en pacientes con insuficiencia renal. Evitar
laxantes que contengan sodio en pacientes con edema,
insuficiencia cardíaca congestiva, megacolon o hipertensión.
Uso: Generalmente usado como preparación intestinal para limpiar
el intestino para los exámenes rectales o intestinales.
Fármacos y dosis:
Sulfato de magnesio: 15 g en un vaso de agua
Leche de magnesia: 10 a 20 cc, si es concentrado; 15 a 30 cc, si es
regular
Citrato de magnesio: 240 cc
Fosfato de sodio: 4 a 8 g disueltos en agua
Fosfosoda: 20 a 40 mL mezclados con 4 onzas de agua fría
(Fleet fosfosoda)
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Laxantes estimulantes
Los laxantes estimulantes aumentan la actividad motora intestinal por medio de
acción directa sobre los intestinos.
Inicio: 6 a 10 horas
Precauciones: El uso prolongado de estos fármacos causa dependencia al
laxante y pérdida de función intestinal normal. El uso
prolongado de cáscara y dantrón pigmenta la mucosa rectal y
colorea de rojo la orina alcalina. El bisacodilo debe
excretarse por la bilis para que sea activo y no es efectivo
con obstrucción o derivación biliar. Evitar el bisacodilo si
existen lesiones ulcerativas del colon o si hay sospechas de
estas. Estos medicamentos pueden causar calambres
intestinales.
Interacciones de medicamentos:
Evitar tomar bisacodilo a la hora de tomar antiácidos, leche
o cimetidina ya que causan disolución prematura de la capa
entérica, que da lugar a estimulación gástrica o duodenal.
Se presenta una mayor absorción de dantrón cuando se da con
docusato.
Uso: Se usan para evacuar el intestino para exámenes rectales o
intestinales. La mayoría de estos laxantes actúan en el
colon.
Fármacos y dosis:
Cáscara sagrada: tableta (325 a 650 mg); extracto líquido (1 cc); extracto
aromático líquido (5 cc)
Dantrón: 37.5 a 150 mg con la cena o 1 hora después
Sales de calcio
de senósidos: 12 a 24 mg a la hora de acostarse
Sen: Senolax, Seneson, o Black-Draught (2 tabletas); Senokot
(2 tabletas o 10 a 15 cc a la hora de acostarse); Casafru
(5 cc)
Bisacodilo: 10 a 15 mg ingerido entero, no masticado, o en supositorio
de 10 mg
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Laxantes lubricantes
Los laxantes lubricantes lubrican la mucosa intestinal y suavizan las heces.
Precauciones: Administrar con el estómago vacío a la hora de acostarse.
El aceite mineral impide la absorción de vitaminas y
fármacos liposolubles. En pacientes ancianos,la aspiración
potencial indica que se deberá evitar el aceite mineral ya
que puede causar neumonitis lípida. Puede interferir con la
curación postoperatoria de cirugía anorrectal. Evitar
administrarlo con docusato sódico. El docusato sódico causa
una mayor absorción sistémica del aceite mineral.
Uso: Se usa de manera profiláctica para prevenir el esfuerzo en
pacientes en quienes esto podría ser peligroso.
Fármacos y dosis:
Aceite mineral: 5 a 30 cc a la hora de acostarse
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Suavizantes fecales
Los suavizantes fecales promueven la retención de agua en la masa fecal, de esa
forma suavizan las heces. Podrían pasar hasta 3 días antes de que se noten los
efectos.
Los suavizantes fecales y los laxantes emolientes son de uso limitado debido a la
resorción colónica de agua de las heces que se forman. Los suavizantes fecales
no se deberán usar como régimen único, pero pueden ser útiles al administrarse en
combinación con laxantes estimulantes.
Precaución: Puede aumentar la absorción sistémica de aceite mineral cuando
se administran juntos.
Uso: Se usan en forma profiláctica para prevenir el esfuerzo. Son
más beneficiosos cuando las heces son duras.
Fármacos y dosis:
Docusato sódico: 50 a 240 mg con un vaso lleno de agua
Docusato de calcio: 240 mg cada día hasta que la evacuación intestinal
sea normal
Docusato de potasio: 100 a 300 mg cada día hasta que la evacuación
intestinal sea normal; deberá aumentarse la ingestión
diaria de líquidos
Polaxer: 188 mg (480 mg a la hora de acostarse)
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Lactulosa: (colac, cefulac)
La lactulosa es un disacárido sintético que pasa al colon sin ser digerido.
Cuando se descompone en el colon, produce ácido láctico, ácido fórmico, ácido
acético y dióxido de carbono. Estos productos aumentan la presión osmótica,
aumentando la cantidad de agua en las heces, lo cual suaviza las heces e
incrementa la frecuencia del tránsito fecal.
Inicio: 24 a 48 horas
Precaución: Cantidades excesivas pueden causar diarrea con pérdidas de
electrólitos. Evitar la administración en la presencia de
abdomen agudo, impacción fecal u obstrucción.
Dosis: 15 a 30 cc cada día (contiene 10 a 20 g de lactulosa).
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Polietileno glicol y electrólitos (Goliteli, colite).
Cinco paquetes se mezclan con 1 galón (3.785 litros) de agua de la llave y
contienen lo siguiente:
polietilenglicol (227.1 g), cloruro de sodio (5.53 g), cloruro de potasio (2.82
g), bicarbonato de sodio (6.36 g) y sulfato de sodio (anhidro) (21.5 g). No
añadir sabores. Servir helado para mejorar el gusto. Puede almacenarse hasta
48 horas en el refrigerador.
Uso: Se usa para despejar el intestino con pérdida o absorción mínima de
agua y sodio.
Cuando ocurre distensión abdominal, se afecta el movimiento del diafragma, lo que lleva a una aeración insuficiente con hipoxia subsiguiente y disfunción del ventricular izquierdo. La hipoxia puede, a su vez, precipitar angina o taquicardia. Si la respuesta vasovagal es estimulada por la presión de la impacción el paciente puede experimentar mareos e hipotensión.
El movimiento de las heces alrededor de la impacción puede resultar en diarrea, la cual puede ser explosiva. La tos o actividades que aumentan la presión intraabdominal pueden causar fuga de heces. La fuga puede ir acompañada de nausea, vómito, dolor abdominal y deshidratación y virtualmente diagnostica esta condición. De esta manera, el paciente con una impacción puede presentar un estado confuso y desorientado en forma aguda, con signos de taquicardia, diaforesis, fiebre, presión sanguínea elevada o baja y/o llenura o rigidez abdominal.
Si el diagnóstico de impacción fecal es dudoso, una serie de exámenes de laboratorio puede descartar otros problemas. Se puede efectuar un recuento celular sanguíneo, químicas sanguíneas apropiadas, radiografías del tórax y un electrocardiograma. Si el paciente está deshidratado, el nitrógeno ureico de la sangre, la creatinina y la osmolalidad sérica estarán elevados. Puede presentarse elevación de hemoglobina y de hematócritos lo cual indica hemoconcentración. En presencia de fiebre, el recuento de leucocitos puede estar ligeramente elevado. Si el recuento de leucocitos es extremadamente alto y el paciente presenta fiebre alta y dolor abdominal, se deberán descartar la obstrucción, perforación, infección o proceso inflamatorio. Cuando hay distención marcada del ciego (12 cm de diámetro o más), existe riesgo de perforación intestinal.
Los suavizantes intestinales no estimulantes, como el docusato, pueden emplearse para ayudar a suavizar las heces más arriba en el colón. Se puede dar aceite de oliva o mineral para aflojar las heces. Se deberá tener cuidado cuando se dé docusato de sodio con aceite mineral porque puede haber una mayor absorción sistémica de aceite mineral lo que lleva a granulomas lípidos sistémicos.[3] También se pueden utilizar supositorios de glicerina. Se deberá evitar cualquier laxante que pueda estimular el intestino o causar retortijones para que no se dañe más el intestino.
El mecanismo de obstrucción puede ser mecánico o no. Los factores mecánicos pueden ser cualquier cosa que reduzca el lumen intestinal (e.j., inflamación o trauma al intestino, neoplasias, adherencias, hernias, vólvulos o una compresión externa al tracto intestinal).[1] Los factores no mecánicos incluyen aquellas situaciones que interfieren con la acción muscular o inervación del intestino:
íleo paralítico, trombos o émbolos mesentéricos e hipocaliemia.
El ochenta por ciento de las obstrucciones intestinales ocurre en el intestino delgado; el otro 20% ocurre en el colon.[2] Las obstrucciones intestinales frecuentemente se ven en el íleon. Las obstrucciones del intestino delgado son causadas frecuentemente por adherencias o hernias, mientras que las obstrucciones del intestino grueso son causadas comúnmente por carcinomas, vólvulos o diverticulitis. La presentación de la obstrucción estará relacionada con el intestino complicado, el delgado o el grueso.
Cuando la obstrucción intestinal es parcial, la descompresión del intestino distendido puede intentarse con sondas nasogástricas o intestinales. A pesar de que mediante el uso de estos tubos se puede tener éxito con estas sondas para reducir el edema, remediar la acumulación de líquido y gas, o reducir la necesidad de procedimientos de múltiples etapas, [4] la cirugía puede ser necesaria dentro de las 24 horas, si existe obstrucción aguda completa.
En aquellas situaciones en la que el uso de férulas o cirugía no es posible, la acumulación de las secreciones que no son absorbidas produce náusea, vómito, dolor y cólicos como resultado de la oclusión parcial o total del lumen. En este caso se utiliza con frecuencia un tubo de gastrostomía para proveer descompresión del aire y fluido que podría estarse acumulando y causar distensión. Dicho tubo se coloca en el estómago y se conecta a una bolsa que sirve de drenaje y cuyas conexiones pueden disimularse fácilmente bajo las vestimentas. Cuando la válvula entre el tubo de gastrostomía y la bolsa se abre, el paciente puede comer y beber oralmente sin molestia, ya que los alimentos evacuan directamente en la bolsa. Se recomienda tener discreción con la dieta para minimizar el riesgo de obstrucción en el tubo debido a comida sólida. Si la obstrucción mejora, la válvula puede cerrarse y el paciente puede disfrutar una vez más de una nutrición entérica.
Algunas veces la descompresión resulta difícil aún cuando existe un tubo de gastrostomía. Esto podría deberse a la acumulación de fluido, ya que podrían producirse varios litros por día de acumulación de secreciones gastrointestinales. Para aliviar los dolores intestinales continuos, podría ser necesario administrar analgésicos opioides mediante infusiones subcutáneas o intravenosas continuas. En esta situación, entre los antiespasmódicos más eficaces están los colinérgicos (como la hioscina butilbromida)[15] y posibles corticosteroides como también los agentes de acción central. Si se cree que el origen de la obstrucción intestinal es de tipo funcional (antes que mecánico) el medicamento a escoger es la metoclopramida debido al efecto prokinético en los intestinos. Un estudio con un antiespasmódico como la hiosciamina podría disminuir las contracciones intestinales y por tanto proporcionar un alivio al dolor en los casos que se presenta una obstrucción intestinal completa que se consideraba irreversible. Existe otra opción en el manejo del dolor refractario, la náusea y el vómito, esta es la octeotrida, un análogo sintético de la somatostina. Este agente inhibe y reduce la secreción de varias hormonas gastrointestinales.[16,17] La octeotrida se administra generalmente de manera subcutánea de 50 a 200 mcg tres veces al día. El uso combinado de octeotrida con un anticolinérgico como la escopolamina, podría reducir la náusea y el vómito y el dolor abdominal que produce la obstrucción intestinal maligna. Cuando uno de los dos se utiliza como agente único, resulta ineficaz. [9,18-20] Los corticosteroides se usan mucho en el tratamiento de la obstrucción intestinal pero el apoyo empírico es limitado.[21] Estos podrían utilizarse como adyuvante antieméticos y analgésicos en este entorno, administrándose como dexametasona en dosis inicial subcutánea o intravenosa de 6 mg a 10 mg de 3 a 4 veces por día.[9,18] (Véase la sección de Cáncer Avanzada sobre la Náusea, Vómito, Estreñimiento y la Obstrucción Intestinal en el sumario del PDQ sobre la Náusea y Vómito.)
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