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Las elevaciones anormales de temperatura se deben ya sea a la hipertermia o pirexia (fiebre). La hipertermia resulta de una falla de los mecanismos de control térmico. En la fiebre, los mecanismos de control térmico están intactos, pero el punto fijo térmico hipotalámico se eleva por encima de los normal debido a agentes pirógenos exógenos o endógenos. La fiebre cuenta con tres fases. En la fase inicial, la vasoconstricción cutánea promueve la retención de calor y los temblores generan calor adicional. Cuando se alcanza el nuevo punto fijo (elevado), la producción de calor se equilibra con la pérdida del mismo y los temblores cesan. Al descender el punto fijo a su nivel normal, la vasodilatación cutánea promueve la pérdida de calor al ambiente en forma de sudor. Esos mismos mecanismos mantienen la temperatura corporal en individuos afebriles.[1-4]
Es más probable que las fiebres tengan efectos nocivos entre las personas muy ancianas o muy jóvenes que entre las personas de edades intermedias. En las personas ancianas, un sistema termorregulador inadecuado puede contribuir a la aparición de hipertermia y puede también resultar en arritmias, isquemia, cambios en la condición mental o insuficiencia cardíaca a causa de un aumento de las demandas metabólicas. Los niños entre las edades de 6 meses y 6 años pueden padecer convulsiones febriles.
Otras etiologías de la fiebre en pacientes con cáncer incluyen el retiro de fármacos (p. ej., opioides y benzodiazepinas), el síndrome neuroléptico maligno, la obstrucción de una víscera (p. ej., la vejiga, el intestino o un riñón) y la embolización del tumor. Los padecimientos médicos comórbidos como la trombosis, los trastornos de tejidos conectivos y las hemorragias o ictus del SNC también pueden provocar fiebre.[4] El diagnóstico diferencial de fiebre en los pacientes con cáncer es extenso y puede ser difícil distinguir las infecciones de otras causas. Desde una perspectiva paliativa, es importante establecer un diagnóstico específico para la fiebre, ya que éste influye en el manejo de la enfermedad, el bienestar y el pronóstico del paciente.
Un tratamiento antibiótico eficaz resulta en la paliación de síntomas general relacionados con la fiebre así como síntomas específicos del sitio como la tos secundaria a la neumonía o el dolor localizado provocado por la formación de abscesos. Es de suma importancia que los pacientes neutropénicos febriles (con recuentos granulocíticos < 500) reciban tratamiento antibiótico de espectro amplio de forma inmediata, ya que la tasa de mortalidad para aquéllos que no recibieron terapia antibiótica durante las primeras 48 horas de fiebre es del 70%. Al tratar de la neutropenia, se considera fiebre a una elevación única de la temperatura de más de 38.5 C o tres subidas por encima de los 38 C en un periodo de 24 horas.[4]
Como la causa de la fiebre no es identificable en el 50% al 70% de los pacientes, el uso de antibióticos se basa en el conocimiento de la institución que administre el tratamiento de espectros antimicrobianos y perfiles de resistencia de los antibióticos, así como de la supuesta causa. No existe consenso general es acerca de qué antibióticos o combinaciones de antibióticos se deberá usar, pero la terapia antibiótica empírica por lo general cae en uno de estos cuatro protocolos: 1) aminoglucósido más beta-lactama antiseudomona; 2) combinación de dos beta-lactamas; 3) vancomicina más aminoglucósido y beta-lactama antiseudomona; y 4) monoterapia. Cuando existan catéteres de lúmenes múltiples, la terapia antibiótica se deberá rotar a través de cada lumen. Los antibióticos bacteriostáticos (es decir, tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol, etc.) no son beneficiosos en ausencia de granulocitos y, cuando se dan concomitantemente, reducen la eficacia de los antibióticos bactericidas.[4,11]
Los regímenes de tratamiento también dependen de la duración de la fiebre y de factores de riesgo del paciente como el tener implantadas líneas centrales u otros dispositivos artificiales o contar con antecedentes de uso de esteroides o de drogas inyectadas. Varios investigadores han creado modelos que predicen los grupos de riesgo de pacientes febriles con neutropenia en los que se incluyen estrategias de manejo. Entre las opciones terapéuticas que se están evaluando están la estancia reducida en el hospital, la terapia antibiótica intravenosa en casa y los regímenes de antibióticos orales. Un subgrupo de estos estudios se centra en la población pediátrica. Debido a la rapidez de los cambios en este campo, se recomienda al lector que acuda a fuentes especializadas para obtener consejos específicos sobre el manejo de la neutropenia con fiebre.[12-14]
Después de aislar un patógeno específico, se modifica la terapia antibiótica para que provea una respuesta terapéutica óptima con toxicidad mínima. Se deberá mantener una cobertura de espectro amplio para prevenir infecciones secundarias micóticas y bacterianas. La terapia antibiótica generalmente se suspende de 5 a 7 días después siempre que el recuento granulocítico del paciente exceda 500 y el paciente permanezca libre de fiebre e infección. No hay consenso sobre el manejo apropiado en casos de granulocitopenia persistente cuando el paciente no padece fiebre. Algunos especialistas abogan por la continuación de la terapia, mientras que otros están a favor de suspender la administración de antibióticos una vez se haya estabilizado el paciente. A menudo se añade una terapia antifúngica empírica si un paciente neutropénico permanece febril después de una semana de antibióticos de espectro amplio o si presenta fiebre recurrente, puesto que la granulocitopenia continua se asocia generalmente con el desarrollo de infecciones oportunista no bacterianas, particularmente de cándida y aspergillus. Se recomienda la administración de una terapia prolongada (que exceda 10-14 días) para pacientes con un foco residual de infección bacteriana o micótica, normalmente con anfotericina-B. Se recomienda el uso de gentes antifúngicas alternos (5-fluorocitosina, miconazol, fluconazol o itraconazol) cuando los organismos desarrollan resistencia a la anfotericina-B.
El aciclovir es el fármaco más usado para el tratamiento de infecciones virales de herpes simple o de varicela zoster. El ganciclovir surte efecto contra el citomegalovirus. Ambos agentes se usan con frecuencia de forma profiláctica durante el manejo de pacientes con alto riesgo de padecer estas infecciones. El foscarnet es útil en el tratamiento del citomegalovirus y el virus de herpes simple resistente al aciclovir.
Fiebre paraneoplásica
El mejor manejo para las fiebre relacionadas con tumores es el tratamiento del neoplasma subyacente con terapias antineoplásicas definitivas, siempre que estén disponibles. De no haber terapias antineoplásicas eficaces, se suelen utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs, por sus siglas en inglés). El naproxeno puede controlar la fiebre paraneoplásica relacionada con otros AINEs o el acetaminofeno. La respuesta al naproxeno se ha considerado diagnóstico de fiebre asociada con el tumor; no obstante, la eficacia de este fármaco y de otros antiinflamatorios no esteroides para tratar la fiebre relacionada con infecciones es una observación clínica común. La fiebre de pacientes a quienes se les ha reducido o extirpado un tumor puede aliviarse con un agente antiinflamatorio no esteroide de estructura diferente.
Fiebre relacionada al uso de fármacos
La aparición de fiebre es predecible para algunos fármacos, tales como los modificadores de la respuesta biológica, la anfotericina-B y la bleomicina. Para muchos otros, la fiebre asociada a fármacos es un diagnóstico por exclusión. Esta fiebre responde al cese de la administración del agente en cuestión, siempre que esto sea posible. La fiebre y los síntomas relacionados con ella que aparecen durante la administración de los modificadores de la respuesta biológica dependen del tipo, la ruta, las dosis y el horario de tomas. Estos factores se pueden alterar algunas veces para controlar la fiebre sin sacrificar la eficacia del tratamiento. La fiebre también se puede atenuar mediante el uso de acetaminofeno (paracetamol), agentes antiinflamatorios no esteroides y premedicación esteroide. Lo mismo se puede decir de la fiebre asociada con algunos agentes citotóxicos y antimicrobianos (como la anfotericina).[6,7,10] En la práctica clínica común, se administra meperidina para atenuar los fuertes escalofríos causados por una reacción febril, aunque no existen datos empíricos que confirmen su eficacia.
Síndrome Neuroléptico Maligno (NMS, por sus siglas en inglés):
El NMS es un síndrome poco común pero potencialmente mortal que se puede desarrollar durante el tratamiento con fármacos neurolépticos de condiciones tales como trastornos psicóticos, delirios, náusea y vómito. Este síndrome se caracteriza por fiebre, rigidez, confusión e inestabilidad autonómica al igual que por elevaciones en el conteo de leucocitos, creatinina fosfocinasa, y mioglobina en la orina. Se deberá considerar la presencia de NMS al manejar pacientes con delirio que estén recibiendo agentes neurolépticos que desarrollen rigidez y cuya condición no mejore con neurolépticos (p. ej., haloperidol). El tratamiento del NMS incluye la interrupción de la administración de agentes neurolépticos, el uso de medidas de apoyo, y esporádicamente, la administración de bromocriptina o dantrolene.(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el delirio.)
Fiebre relacionada con productos sanguíneos:
Las supuestas reacciones febriles se pueden minimizar usando productos sanguíneos irradiados o sin leucocitos, siempre que sea apropiado clínicamente. Una práctica común es la premedicación con acetaminofeno o difenhidramina.[8]
El alivio sintomático de la fiebre persistente o intermitente puede beneficiarse del uso de agentes antiinflamatorios no esteroides (como el naproxeno) o acetaminofeno.[15]
La aspirina también puede ser eficaz a la hora de reducir la fiebre, pero se debe usar con cuidado en los pacientes con enfermedad de Hodgkin y los pacientes de cáncer con riesgo de trombocitopenia. La aspirina no se recomienda para los pacientes febriles cuyos sistemas inmunológicos están comprometidos, debido al riesgo de provocarles el síndrome de Reye.
Las intervenciones primarias para las sudaciones asociadas con la fiebre son las enfocadas en la causa subyacente de la misma (para más información, vea la sección sobre Intervenciones primarias). Las terapias antineoplásicas eficaces controlan los sudores asociados con la recidiva o progresión del tumor. Los análogos de la somatostatina son el tratamiento primario para los rubores y sudaciones asociadas con algunos tumores neuroendocrinos.
Crisis vasomotoras
La terapia de reposición de estrógeno controla eficazmente las crisis vasomotoras relacionadas con estados posmenopáusicos biológicos o relacionados con el tratamiento. El mecanismo de acción propuesto para la reposición de estrógeno en la amelioración de las crisis vasomotoras, es mediante el aumento del umbral temperatura-sudor de la temperatura corporal base.[10] Sin embargo, muchas mujeres padecen contraindicaciones relativas o absolutas a dicha terapia. Entre otros tratamientos farmacológicos con eficacia probada están los andrógenos, los agentes progestacionales, los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS), los agonistas alfa-adrenérgicos (es decir, metildopa, clonidina transdérmica), los agentes bloqueantes beta, la veraliprida (un agente antidopaminérgico) y la vitamina E. La eficacia inferior y los efectos secundarios limitan el uso de mucho de estos fármacos. Una serie de estudios doble ciego controlados con placebo sugiere que las dosis bajas de acetato de megestrol (es decir, 20 mg po bid) y los SSRI son algunos de los agentes más prometedores para el manejo de las crisis vasomotoras en esta población.[11-17] Los agonistas alfaadrenérgicos como la clinidina, los bloqueadores beta, la veraliprida, la vitamina E y los fitoestrógenos de soja son mucho menos eficaces que esos agentes.[18,19] Los métodos de modificación de conducta como modalidad primaria o adjunta también puede tener un papel en el manejo de las crisis vasomotoras. Muchas mujeres con cáncer del seno muestran interés por saber más sobre los métodos de modificación de conducta y otros métodos complementarios y alternativos para el manejo de dichas crisis. La enseñanza de técnicas de relajación han mostrado reducir la intensidad de las crisis de las mujeres posmenopáusicas con buena salud al alearse con las técnicas de respuesta a la relajación, un grupo de intervención con placebo o un grupo de control.[20] Las investigaciones futuras sobre el manejo de las crisis vasomotoras, podrían recibir ayuda del desarrollo de herramientas de evaluación sicométricamente sólidas, como la recién desarrollada Escala de interferencia diaria de las crisis vasomotoras.[21]
Date Last Modified: 11/2002
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