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Una de las funciones del sistema linfático es regresar el fluido y las proteínas de los espacios intersticiales al sistema vascular de la sangre. Puesto que los vasos linfáticos no suelen tener membranas basales, son capaces de reabsorber moléculas demasiado grandes para la captación venosa. Los mecanismos de edema clínico incluyen un aumento de la filtración capilar arteriovenosa y una disminución de la absorción del fluido intersticial. Las causas de la mayor filtración son el aumento de la presión hidrostática capilar, la disminución de la presión del tejido y un aumento de la permeabilidad de las membranas. La reducción de la absorción puede ser causada por la disminución de la presión oncótica del plasma, un aumento de la presión oncótica del fluido del tejido, y la obstrucción linfática.
El linfedema se puede clasificar como primario o secundario. El linfedema primario es causado por la ausencia congénita de tejido linfático o anormalidades en el mismo, y es relativamente raro. El linfedema secundario lo causa generalmente la obstrucción o interrupción del sistema linfático, lo cual suele ocurrir en segmentos proximales de los miembros (o sea, en los ganglios linfáticos) debido a alguna infección, malignidad o tejido cicatrizante (véase el Cuadro 1).[1] Los grupos de ganglios pélvicos e inguinales de las extremidades inferiores y los ganglios axilares de las extremidades superiores son los sitios principales de obstrucción.
Cuadro 1. Insuficiencia del drenaje linfático
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Mecanismo
Conductos linfáticos Hipertrofia o hiperplasia
reducidos de los vasos linfáticos Insuficiencia Linfáticos
funcional obstruidos
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Causas posibles
Aplasia o hipoplasia Linfagiomatosis, Insuficiencia Anomalías
del vaso completo malformaciones linfáticas valvular del ganglio
linfático
(p.ej.,
fibrosis)
Obliteración adquirida Megalinfáticos Contractilidad "Cicatriz"
del lumen linfático alterada de una
(p.ej., limfangio- linfade-
trombosis, limfangitis) nectomía,
radioterapia
o infección
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Adaptado de Mortimer PS: The pathophysiology of lymphedema. Cancer 83(12
suppl 2): 2798-2802, 1998.
Generalmente se ha asumido que los miembros linfedematosos contenían fluidos insterticiales con concentraciones de proteínas mayores que el plasma. Sin embargo, un estudio reciente encontró una correlación negativa entre la concentración de proteínas y el edema en los brazos.[3] También se ha observado la presencia de obstrucciones venosas concomitantes en pacientes con miembros linfedematosos. Una investigación del flujo venoso mediante ultrasonido con Doppler duplex mostró la existencia de anomalías venosas en más del 60% de los casos.[4] Otros estudios sugieren que se puede alterar el control vasodilatador local, aunque no de forma continua.[5] Será necesario estudiar este área más profundamente para conocer mejor la patofisiología del linfedema.
El segundo tipo ocurre de 6 a 8 semanas después de una operación, posiblemente como resultado de una linfangitis o flebitis aguda. En estos casos no se suele dar trombosis venosa. Este tipo también se puede observar durante el curso de radioterapia de una extremidad o de la ruta de drenaje linfático de la misma. El área afectada suele mostrarse sensible al tacto, caliente o muy caliente, y eritematosa. Este tipo de linfedema puede ser tratado con éxito por medio de la elevación del miembro y la administración de medicamentos antiinflamatorios, aunque a veces es necesario el uso de tratamientos más agresivos. Estos dos primeros tipos de linfedema agudo no pronostican necesariamente la presencia de inflamación crónica después de su resolución.
El tercer tipo de linfedema agudo es una forma erisipeloide que ocurre frecuentemente después de una picadura de insecto o una lesión o quemadura leve, y con frecuencia se da en un miembro edematoso crónico. La zona afectada suele mostrarse eritematosa, sensible al tacto y muy caliente. Esta forma de edema requiere con frecuencia la elevación del miembro y la administración de antibióticos. Si existe una infección en etapa aguda, se contraindica el bombeo de compresión y los vendajes. Muchos clínicos permiten su tratamiento tras la resolución del eritema agudo o las ampollas existentes. El paciente puede seguir padeciendo eritema leve después de una infección.
El cuarto tipo de linfedema y el más común es generalmente insidioso y no está siempre asociado con eritema. Se pueden notar molestias en la piel o dolores en los segmentos proximales (el cuello o los hombros para las extremidades superiores y la zona lumbar y las caderas para las extremidades inferiores) debido al estiramiento de tejidos blandos o al sobreuso muscular y los cambios en postura causados por el aumento de peso del miembro. El inicio de este tipo de linfedema es variable, y se suele hacer aparente más frecuentemente entre los 18 y los 24 meses después de la cirugía. Puede aparecer desde unos meses hasta varios años después de recibir tratamiento contra el cáncer.
El linfedema crónico es el más difícil de revertir de todos los tipos de edema debido a la naturaleza de su fisiopatología. En él se comienza un ciclo en el que el sistema linfático deficiente del miembro es incapaz de compensar por la mayor demanda de drenaje. Este padecimiento puede ocurrir con posterioridad a cualquiera de los siguientes sucesos: recidiva tumoral o progresión en el área ganglionar, infección y/o lesión de los vasos linfáticos, inmovilidad, lesiones a estructuras linfáticas provocadas por radioterapia, cirugía, fracaso en el manejo del linfedema en etapa temprana, u obstrucción venosa debido a una trombosis.
A principios del curso de desarrollo del linfedema, el paciente experimentará edema blando comprimible que mejora fácilmente mediante la elevación de los miembros, los ejercicios ligeros y el uso de soporte elástico. Sin embargo, la linfostasis continua y progresiva causa la dilatación de los vasos linfáticos y el flujo recesivo de líquido al lecho del tejido. Las proteínas de colágeno se acumulan, aumentando aún más la presión del tejido coloidosmótico y optimizando el flujo de líquido de los capilares vasculares al espacio intersticial. La estasis de líquido y proteína estimula la inflamación y la actividad macrófaga según el cuerpo trata de librarse de los excesos proteínicos. La fibrosis del tejido conectivo intersticial por fibrinógeno y fibroblastos causa el desarrollo del linfedema duro, rígido, no comprimible que ya no responde a la elevación del miembro, los ejercicios ni a las prendas elásticas de compresión. El linfedema crónico gradualmente se descomprime.
El tejido linfadematoso tiene un contenido inferior de oxígeno, mayor distancia entre los vasos linfáticos debido a la inflamación y la acumulación de fluido, deterioro del drenaje linfático, y función macrófaga reducida, poniendo al paciente en alto riesgo de padecer infecciones y celulitis. Al no existir otra ruta para el transporte de las proteínas de los tejidos, el tratamiento para los pacientes con linfedema avanzado y, a la vez, fibrosis crónica es más complicado que antes de desarrollar dicho padecimiento. Además, una vez que estos tejidos se han expandido, el edema reaparece mucho más fácilmente.
El linfedema también puede ocurrir con posterioridad a hipoalbuminemia con presión baja oncótica de plasma debido a: (a) nutrición oral inadecuada (secundaria a la anorexia, náusea, vómitos, depresión, quimioterapia); (b) disminución de la absorción intestinal de proteínas o síntesis/anabolismo anormal de proteínas; (c) pérdida de proteínas debido a fugas de sangre, ascitis, derrames o drenados quirúrgicos; o (d) condiciones médicas que conllevan a la hipoalbuminemia (p. ej.: diabetes, insuficiencia renal, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad hepática).
Los pacientes que corren el riesgo de padecer linfedema son aquéllos con:
Aproximadamente el 50% de los pacientes con edema mínimo notan una sensación de pesadez o plenitud en la extremidad. La evaluación del paciente con edema incluye un examen físico y una revisión de su historial clínico. El historial clínico deberá incluir información referente a operaciones quirúrgicas anteriores, complicaciones postoperatorias, radioterapia previa, el intervalo de tiempo entre la radiación o cirugía y la aparición de los síntomas, y las variables que intervienen en la presencia o severidad de los síntomas. Se deberá evaluar la calidad y el comportamiento del edema (su fluctuación con los cambios de posición, su progresión en el tiempo) y determinarse la existencia de una historia de trauma o infección. Además, puede ser importante la información concerniente a medicaciones que se estén tomando en ese momento.[1] El edema no se detecta clínicamente hasta que el volumen intersticial llega a un 30% por encima de lo normal. La siguiente escala puede ser útil para el uso clínico:
También se deberán evaluar los conocimientos del paciente relativos a su enfermedad y su potencial de desarrollar linfedema. El drenaje linfático deficiente debido a una disección ganglionar y/o radioterapia predispone al miembro afectado a infecciones graves. Incluso una infección leve del miembro puede conducir a un linfedema considerable.
Los pacientes deberán comprender los peligros del linfedema y se les deberá instruir sobre el cuidado de la piel y del miembro después de una operación o radioterapia (Ver a continuación la lista de las Consideraciones sobre la educación del paciente). Se deberá poner énfasis en que no existe evidencia empírica que demuestre el valor de estas recomendaciones, aunque parece lógico recomendar que se eviten las lesiones e infecciones en el miembro afectado. El linfedema puede ocurrir hasta 30 años o más después de la cirugía. Las pacientes operadas de cáncer del seno que cumplen las instrucciones sobre el cuidado de la piel y los ejercicios recomendados después de una mastectomía muestran una incidencia significativamente más baja de linfedema.[1]
El drenaje linfático se mejora con la compresión de tejidos por las contracciones musculares durante el ejercicio. Al hacer ejercicio, los músculos comprimen el tejido blando haciendo que la linfa viaje con proximidad al sistema vascular.[2] En consecuencia, el ejercicio es importante para la prevención del linfedema. Se deberá enseñar a las pacientes operadas de cáncer del seno ejercicios de manos y brazos para realizarlos después de una mastectomía. Los pacientes que se sometan a procedimientos quirúrgicos que afectan al drenaje de ganglios linfáticos pélvicos deberán recibir instrucción sobre cómo realizar ejercicios apropiados de piernas y pies. El tiempo de espera para iniciar los ejercicios después de la cirugía quedará a discreción del médico. Se deberá consultar a fisioterapeutas profesionales para obtener un programa de ejercicios adaptado a cada paciente.
Puesto que la tasa de recuperación aumenta cuando el linfedema se detecta temprano,[2] se deberá instruir a los pacientes para que reconozcan los primeros signos del edema y para que informen de cualquiera de los síntomas siguientes a su médico: sensación de tirantez en la extremidad; problemas para ponerse zapatos; falta de fuerzas; dolor o pesadez; rubor, hinchazón o signos de infección. Los anillos también pueden quedar apretados, por lo que no se recomienda que los pacientes los usen en el lado del cuerpo susceptible al edema.
2. Limpie y lubrique diariamente la piel de la extremidad.
3. Evite lesiones e infecciones del miembro afectado:
Extremidades superiores
6. Practique con constancia ejercicios que promuevan el drenaje.
7. Realice visitas de seguimiento regulares al médico.
8. Observe con atención todas las áreas del miembro diariamente en busca de
cualquier indicio de complicaciones:
No se recomienda la cirugía para tratar el linfedema, ya que por no lo general no tiene éxito. Se han probado varias técnicas, tales como la escisión de la piel y de tejido subcutáneo por etapas, con o sin injertos de piel, y el colgajo dérmico de Thompson, el cual combina la escisión de tejido edematoso con el entierro de un colgajo dérmico rasurado para establecer la continuidad entre los vasos linfáticos superficiales y los profundos. Estos métodos tienen un éxito mínimo y tasas altas de complicación por necrosis cutánea, infecciones y dificultades sensoriales.[6] Los pacientes oncológicos no suelen ser candidatos idóneos para estas técnicas.
Prendas para compresión
Las prendas para compresión se deberán utilizar siempre sobre toda la extensión del edema. Por ejemplo, una media que solamente llega hasta la rodilla tiende a apretar y ocluye el regreso venoso y linfático si hay un edema significativo en el muslo. Las bombas para las extremidades que usan compresión neumática intermitente secuencial también pueden ser útiles para el manejo de miembros edematosos, aunque muchos piensan que dichas bombas no son eficaces y pueden ser contraproducentes. El brazal se infla y desinfla alternativamente de acuerdo a un ciclo controlado, lo cual incrementa el flujo de líquido en las venas y los vasos linfáticos e impide la acumulación de líquido residual en el miembro. Sólo se deben usar las bombas compresoras bajo la supervision de un profesional médico capacitado en el tema, ya que la presión externa elevada puede dañar los vasos linfáticos superficiales. Aún es más: cuando se usen bombas compresoras y otras técnicas, se deberá tener cuidado si existe la posibilidad de que haya un tumor residual, ya que la teoría de algunos expertos es que éste se podría movilizar hacia canales venosos o linfáticos.
Terapia farmacológica
En la terapia farmacológica se usan antibióticos para tratar y prevenir la celulitis bacteriana y la linfangitis. Otros fármacos que se han usado incluyen los diuréticos, los anticoagulantes, el ácido pantoténico, la piridoxina y la hialuronidasa. Estos fármacos no tienen un valor terapéutico comprobado y podrían causar reacciones adversas.[7]
Es importante determinar la etiología específica de la hinchazón y tratarla adecuadamente. La infección es una secuela frecuente del edema y causa un aumento de la permeabilidad capilar, lo que incrementa los depósitos de proteína en los tejidos. Si se diagnostica una infección, se deberán administrar los antibióticos apropiados que cubran cocos grampositivos y, menos frecuentemente, infecciones fungosas. Se deberán evaluar los resultados de análisis de laboratorio, (p. ej., el RSC). Puesto que el masaje y las técnicas para fomentar el drenaje están contraindicadas en el caso de existir trombosis venosa, se recomiendan los análisis de diagnóstico para distinguir el bloqueo vascular de la trombosis de venas profundas. Si se encuentra trombosis, se deberá administrar terapia anticoagulante.
La cumarina (número de registro del Chemical Abstracts Service 91-64-5; NSC 8774; nombre sistemático 2H-1-Benzopirán-2-una, también conocida como 5,6-benzo-alfa- pirona) es un compuesto que ha sido estudiado para su uso en el manejo de linfedemas de alta proteína, tales como aquéllos asociados con el tratamiento local y regional de enfermedades neoplásicas.[8,9]
En los Estados Unidos los suplementos dietéticos se regulan como si fueren alimentos y no fármacos, por lo que no es necesario obtener la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) antes de su entrada al mercado a menos que al comercializar la sustacia en cuestión se anuncie que puede prevenir o curar una condición médica específica. Como no es obligatorio que los suplementos alimenticios pasen una revisión sobre la consistencia de su fabricación y no existe un estándar en cuanto a su pureza o su dosificación, podría presentarse una variación considerable entre un lote y otro de los productos que se venden como suplementos alimenticios.
La cumarina se usaba anteriormente en los Estados Unidos en la elaboración de sabores artificiales y como fijador en diferentes productos alimenticios, además de como excipiente farmacéutico. En respuesta a las investigaciones realizadas por los fabricantes de la cumarina que demostraron que dicho compuesto producía toxicidad en el hígado cuando se le suministraba a animales de laboratorio en cantidades comparables o mayores a las que aparecían en alimentos de consumo humano, la cumarina fue catalogado en 1954 por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) como un adulterante alimenticio. Desde entonces, se prohibió su uso en productos alimenticios para el consumo humano y la importación de productos alimenticios procedentes de otros países que lo contengan. La cumarina se vende para uso médico en varios países europeos, pero su uso terapéutico no ha sido aprobado ni en Estados Unidos ni en Canadá.
Algunos de los efectos secundarios comúnmente asociados a la cumarina incluyen la náusea y la diarrea leves.[8] Se ha informado de la aparición de toxicidad del hígado en un máximo del 6% de los pacientes que reciben cumarina.[10-13] Los pacientes típicamente presentan un incremento en la concentración de suero de las transaminasas hepáticas con o sin un incremento simultáneo del suero bilirubínico.[14,15] Los indicadores anormales de laboratorio normalmente quedan resueltos a las pocas semanas de suspender el tratamiento; sin embargo, la patología del hígado puede ser progresiva y fulminante a pesar de haberse interrumpido el tratamiento con cumarina.[16] Existen pocos estudios sobre la toxicidad a largo plazo para aquellos pacientes que recibieron menos de dos años de tratamiento continuo, y la toxicidad clínica de un tratamiento más extenso aún no ha sido estudiada. Algunos estudios de toxicología realizados en animales de laboratorio revelan que la incidencia hepatotóxica debido a la cumarina es altamente variable dependiendo de la especie animal que se use.[17] Algunos informes sobre su toxicidad hepática han logrado que este compuesto sea retirado de algunos mercados europeos, así como de Australia.
En un estudio, cuando se administró cumarina en forma de pastillas para uso oral en dosis diarias de 400 mg, ésta revocó de forma parcial la acumulación de líquido edematoso, redujo el tamaño de las extremidades hinchadas y alivió la incomodidad ocasionada por el linfedema.[8] Sin embargo, un estudio cruzado, doble ciego, controlado con un placebo de 140 mujeres que presentaron linfedema del brazo después de someterse a tratamiento para el cáncer del seno mostró que la cumarina no fue más eficaz que el placebo en el tratamiento del linfedema. Este estudio también informó de un aumento en la incidencia de toxicidad hepática (6%) asociada al uso de la cumarina y se concluyó que la cumarina no era un medicamento inocuo y eficaz para el tratamiento del linfedema.[9,13]
Los diuréticos fomentan la disminución del líquido vascular, pero no afectan al exceso de depósitos proteínicos y podrían acelerar la fibrosis de tejido conectivo.[18] En consecuencia, los diuréticos deben emplearse con cuidado y sólo para el tratamiento de excesos de líquido vascular debido a otras causas.
Manejo de la dieta
Se deberá evaluar el estado nutricional del paciente y establecerse medidas de apoyo según se requieran. La hipoalbuminemia fomenta que el líquido pase a los tejidos intersticiales con proteína excedente y mayor presión osmótica coloide. El nivel de albúmina sérica deberá mantenerse por encima de 2,5 g/dl. Se deberá vigilar el peso de los pacientes y recomendarles que coman alimentos y suplementos ricos en proteínas.
Manejo del dolor
Es posible que los pacientes con linfedema experimenten dolores como consecuencia de la presión en terminales nerviosas o de atrofia o contracciones musculares al moverse.[1] Después de una evaluación, el dolor puede controlarse empleando analgésicos no narcóticos, técnicas de relajación, analgésicos narcóticos de efectos moderados a fuertes, fármacos adyuvantes (p. ej., amitriptilina), y/o estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS, siglas en inglés). No obstante, el tratamiento con más exito es la reducción del linfedema.
Complicaciones
Los tejidos edematosos están peor nutridos y son más propensos a la necrosis durante periodos de inmovilidad. En consecuencia, se debe mantener bajo observación la piel de los pacientes con linfedema para que no sufra degeneración, especialmente sobre las prominencias óseas.
La presión excesiva sobre el sistema linfático inguinal o pélvico puede indicar metástasis pélvica con interferencia subsecuente en el vaciado de la vejiga. La presión, junto con la toma de narcóticos regulares, puede causar problemas para la evacuación del intestino. Se deberá vigilar el estado de la vejiga y del intestino del paciente para ver si muestran signos de retención urinaria o estreñimiento.
Otro estudio enfatizó los factores asociados con la aflicción psicológica dentro de un grupo de pacientes que desarrolló linfedema de las extremidades superiores después de recibir tratamiento para el cáncer del seno. Entre los factores que influyen en la falta de adaptación se encuentran un apoyo social precario, el uso de un comportamiento reclusivo y evasivo para hacer frente al problema (algunas mujeres buscan evitar situaciones sociales en las que el linfedema se convierta en un recordatorio permanente de su experiencia con el cáncer) y la presencia de dolor de cualquier intensidad.[19] Las mujeres con linfedema podrían beneficiarse de asesoría en grupo e individual que provea información específica acerca de medidas de prevención, instrucción sobre la función de la dieta y el ejercicio, consejos sobre la selección de ropas cómodas y de buen gusto, y apoyo emocional.
Aún se desconocen las causas del linfangiosarcoma. Clínicamente, se presenta como uno o múltiples nódulos hemorrágicos rojo azulados que aparecen en el miembro edematoso con progresión proximal y distal. Inicialmente, hay un foco solitario de color rojo morado en la piel del miembro, ligeramente levantado, macular o nodular, y que el paciente suele describir como un "moratón". Más tarde, aparecen tumores satélites y los nódulos crecen. La muerte suele ser el resultado de crecimientos metastáticos (ordinariamente pulmonares) y residuales.[1]
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