Informacion General

Clasificacion Celular

Informacion Sobre Las Etapas

Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento

Micosis Fungoide / Sindrome De Sezary - Etapa I

Micosis Fungoide / Sindrome De Sezary - Etapa II

Micosis Fungoide / Sindrome De Sezary - Etapa III

Micosis Fungoide / Sindrome De Sezary - Etapa IV

Micosis Fungoide / Sindrome De Sezary - Recurrente

INFORMACION GENERAL

Las micosis fungoides y el síndrome de Sézary (MF/SS) son neoplasias de linfocitos T malignos que poseen generalmente el fenotipo de superficie de las células auxiliares/inductoras. Estos neoplasmas inicialmente se presentan como complicación de la piel, por lo que se han clasificado como linfomas cutáneos de células T. La clasificación Revised European-American Lymphoma (REAL) los incluye como linfomas de células T de grado bajo, a distinguir de otros linfomas de células T que afectan la piel tales como linfomas anaplásticos de células grandes(positivo a CD30), periféricos de linfoma de células T (CD30 negativo, sin afectar la epidermis), linfoma/leucemia de células T en adultos usualmente con compromiso sistémico), o linfoma de células T con paniculitis subcutánea.[1,2] Estos otros tipos histológicos de linfomas de células T, se analizan en otro sumario del PDQ. (Ver el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Linfoma no Hodgkin en adultos.) Además, cierto número de trastornos benignos o muy indolentes, podrían confundirse con la micosis fungoides. Por tanto, es sumamente importante el consultar con un patólogo con experiencia en distinguir este tipo de trastornos.[3]

El pronóstico de los pacientes con MF/SS se basa en el grado de la enfermedad al momento de su presentación (etapa).[4] La presencia de linfadenopatía y de complicación de la sangre periférica y las vísceras suele aumentar al empeorar la afección cutánea y define los grupos de pronóstico precario.[5] La supervivencia mediana después del diagnóstico varía de acuerdo a la etapa. Los pacientes con enfermedad en etapa IA presentan una supervivencia mediana de 20 años o más. La mayoría de las muertes en este grupo no son causadas por la MF ni tampoco se relacionan con ella.[6] En contraste, la mayoría de los pacientes con enfermedad en etapa III y IV mueren de MF siendo su supervivencia mediana de menos de 5 años.[4-6]

La historia natural característica de la MF es indolente.[7] Antes de confirmarse la enfermedad por medio de una biopsia, los síntomas pueden presentarse durante largos períodos de tiempo (promedio de 2 a 10 años) en forma de erupciones cutáneas crecientes y menguantes. Los MF/SS son tratables con las terapias tópicas y/o sistémicas disponibles hoy día. Sin embargo, hasta ahora ha resultado difícil encontrar modalidades curativas, con la posible excepción de aquéllas para pacientes con enfermedad mínima limitada a la piel.

La progresión característica de la enfermedad cutánea comienza por una etapa de parche o placa eccematosa que cubre menos del 10% de la superficie corporal (T1), luego pasa a una etapa de placa que afecta a 10% o más de la superficie corporal (T2) y, finalmente, evoluciona a tumores (T3), que con frecuencia experimentan ulceración necrótica.[3,8] El síndrome de Sézary es una forma avanzada de micosis fungoides con eritrodermia generalizada (T4) y complicación de la sangre periférica en su presentación. A veces hay transformación citológica del linfoma de bajo grado a linfoma de grado alto en el curso de estas enfermedades, lo que se asocia con un pronóstico precario. [9-11] Una causa común de muerte durante la fase de tumor es la sepsis causada por Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus debido a infecciones crónicas de la piel con especies estafilocócicas e infecciones sistémicas posteriores.[8]

Bibliografía:

1. Willemze R, Kerl H, Sterry W, et al.: EORTC classification for primary cutaneous lymphomas: a proposal from the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Blood 90(1): 354-371, 1997.
2. Harris NL, Jaffe ES, Stein H, et al.: A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 84(5): 1361-1392, 1994.
3. Siegel RS, Pandolfino T, Guitart J, et al.: Primary cutaneous T-cell lymphoma: review and current concepts. Journal of Clinical Oncology 18(15): 2908-2925, 2000.
4. Zackheim HS, Amin S, Kashani-Sabet M, et al.: Prognosis in cutaneous T-cell lymphoma by skin stage: long-term survival in 489 patients. Journal of the American Academy of Dermatology 40(3): 418-425, 1999.
5. de Coninck EC, Kim YH, Varghese A, et al.: Clinical characteristics and outcome of patients with extracutaneous mycosis fungoides. Journal of Clinical Oncology 19(3): 779-784, 2001.
6. Kim YH, Jensen RA, Watanabe GL, et al.: Clinical stage IA (limited patch and plaque) mycosis fungoides: a long-term outcome analysis. Archives of Dermatology 132(11): 1309-1313, 1996.
7. Diamandidou E, Cohen PR, Kurzrock R: Mycosis fungoides and Sezary syndrome. Blood 88(7): 2385-2409, 1996.
8. Lorincz AL: Cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides). Lancet 347(9005): 871-876, 1996.
9. Schechter GP, Sausville EA, Fischmann AB, et al.: Evaluation of circulating malignant cells provides prognostic information in cutaneous T-cell lymphoma. Blood 69(3): 841-849, 1987.
10. Dmitrovsky E, Matthews MJ, Bunn PA, et al.: Cytologic transformation in cutaneous T cell lymphoma: a clinicopathologic entity associated with poor prognosis. Journal of Clinical Oncology 5(2): 208-215, 1987.
11. Kim YH, Bishop K, Varghese A, et al.: Prognostic factors in erythrodermic mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Archives of Dermatology 131(9): 1003-1008, 1995.

CLASIFICACION CELULAR

Para lograr un diagnóstico definitivo con una biopsia cutánea es necesrio que haya micosis o células de Sézary (linfocitos convolutos), infiltrado dérmico superior como bandas, e infiltraciones epidérmicas con abscesos de Pautrier (colecciones de linfocitos neoplásicos). Se puede obtener un diagnóstico definitivo del síndrome de Sézary con una evaluación sanguínea periférica cuando las biopsias cutáneas son congruentes con el diagnóstico.

INFORMACION SOBRE LAS ETAPAS

Definiciones de TNM

T1: Parches eccematosos, pápulas o placas limitadas que cubren menos de 10% de la superficie de la piel
T2: Parches eritematosos, pápulas o placas generalizadas que cubren 10% o más de la superficie de la piel
T3: Tumores, uno o más
T4: Eritrodermia generalizada

Complicación ganglionar (N):

N0: No hay ganglio linfático periférico con anomalía clínica, patología negativa de CTCL
N1: Ganglios linfáticos periféricos con anomalía clínica, patología negativa de CTCL
N2: Ningún ganglio linfático periférico con anomalía clínica, patología positiva de CTCL
N3: Ganglios linfáticos periféricos con anomalía clínica, patología positiva de CTCL

Metástasis distante (M)

M0: No hay complicación de órganos viscerales
M1: Complicación visceral (debe tener confirmación de patología; se debe especificar el órgano afectado)

Complicación de la sangre (B)

B0: <5% de linfocitos atípicos
B1: >/=5% de linfocitos atípicos

Etapa I

T1, N0, M0

T2, N0, M0

Etapa II

T1 o T2, N1, M0

T3, N0 o N1, M0

Etapa III

T4, N0 o N1, M0

Etapa IV

T1-T4, N2 o N3, M0

T1-T4, N0-N3, M1

Bibliografía:

1. Bunn PA, Lamberg SI: Report of the Committee on Staging and Classification of Cutaneous T-cell Lymphomas. Cancer Treatment Reports 63(4): 725-728, 1979.
2. Schechter GP, Sausville EA, Fischmann AB, et al.: Evaluation of circulating malignant cells provides prognostic information in cutaneous T-cell lymphoma. Blood 69(3): 841-849, 1987.
3. Sausville EA, Eddy JL, Makuch RW, et al.: Histopathologic staging at initial diagnosis of mycosis fungoides and the sezary syndrome: definition of three distinctive prognostic groups. Annals of Internal Medicine 109(5): 372-382, 1988.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Entre las áreas de interés actual en los ensayos clínicos de MF limitados a la piel, figuran terapias de modalidad combinada que contienen agentes tanto tópicos como sistémicos tales como TSEB combinada con quimioterapia, mecloretamina tópica o PUVA combinadas con interferón, o técnicas de irradiación de campo amplio con PUVA. Ha habido informes de actividad de la fotoquimioterapia extracorporal que usa psoralén, interferón gamma o alfa, pentostatina, retinoides, fludarabina, aciclovir, 2-clorodeoxiadenosina (2-CdA); seroterapia con anticuerpos monoclonales no marcados, marcados con toxinas, o radiomarcados; y proteínas de fusión de la toxina ligando del receptor de la superficie celular.[2-10] También se están evaluando las combinaciones de estos agentes (como interferones y retinoides).

Las designaciones en PDQ de que un tratamiento es "estándar" o que está "en evaluación clínica" no deben emplearse como base para determinar reembolsos.

Bibliografía:

1. Bunn PA, Hoffman SJ, Norris D, et al.: Systemic therapy of cutaneous T-cell lymphomas (mycosis fungoides and the Sezary syndrome). Annals of Internal Medicine 121(8): 592-602, 1994.
2. Kaplan EH, Rosen ST, Norris DB, et al: Phase II study of recombinant human interferon gamma for treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Journal of the National Cancer Institute 82(3): 208-212, 1990.
3. Heald P, Rook A, Perez M, et al.: Treatment of erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma with extracorporeal photochemotherapy. Journal of the American Academy of Dermatology 27(3): 427-433, 1992.
4. Rosen ST, Zimmer AM, Goldman-Leikin R, et al.: Radioimmunodetection and radioimmunotherapy of cutaneous T cell lymphomas using an 131I-labeled monoclonal antibody: an Illinois Cancer Council study. Journal of Clinical Oncology 5(4): 562-573, 1987.
5. Foss FM, Ihde DC, Breneman DL, et al.: Phase II study of pentostatin and intermittent high-dose recombinant interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 10(12): 1907-1913, 1992.
6. Saven A, Carrera CJ, Carson DA, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine: an active agent in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Blood 80(3): 587-592, 1992.
7. Kuzel TM, Roenigk HH, Samuelson E, et al.: Effectiveness of interferon alfa-2a combined with phototherapy for mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 13(1): 257-263, 1995.
8. Olsen E, Duvic M, Frankel A, et al.: Pivotal phase III trial of two dose levels of denileukin diftitox for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Journal of Clinical Oncology 19(2): 376-388, 2001.
9. Siegel RS, Pandolfino T, Guitart J, et al.: Primary cutaneous T-cell lymphoma: review and current concepts. Journal of Clinical Oncology 18(15): 2908-2925, 2000.
10. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphma: multinational phase II-III trial results. Journal of Clinical Oncology 19(9): 2456-2471, 2001.

MICOSIS FUNGOIDE/SINDROME DE SEZARY - ETAPA I

Opciones de tratamiento estándar:

1. PUVA: psoralén más radiación con ultravioleta A. Las pruebas terapéuticas con PUVA han mostrado una tasa de remisión completa de 62% a 90%, siendo las primeras etapas cutáneas las que logran las mejores respuestas. Por lo general es necesario continuar la terapia de mantenimiento con PUVA a intervalos más largos para prolongar la remisión.[3,4] El PUVA combinado con interferón alfa-2a está asociado con una tasa elevada de respuesta.[5]

2. TSEB: irradiación total de la piel con haz de electrones.
La irradiación con electrones de energías apropiadas penetrará solamente hasta la dermis, y por lo tanto se puede tratar la piel sola sin efectos sistémicos. La administración de esta terapia requiere bastante pericia técnica. Puede dar como resultado efectos tóxicos cutáneos a corto y largo plazo, y no está ampliamente disponible. A causa de la supervivencia a largo plazo de los pacientes con enfermedad en etapa temprana, la irradiación con haz de electrones a veces se emplea con intención curativa.[6-8] Se puede lograr una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo en los pacientes que presentan micosis fungoides unilesional tratada con radioterapia local.[9]

3. Mecloretamina tópica (mostaza nitrogenada).
La aplicación tópica de mecloretamina ha producido regresión de las Lesiones
cutáneas, con eficacia particular en las etapas iniciales de la
enfermedad. La tasa general de remisión completa está relacionada con la etapa
que presenta la piel; de 50% a 80% de los pacientes con enfermedad de grado T1
según la clasificación TNM y de 25% a 75% de los pacientes con enfermedad de
grado T2 tienen respuestas completas. Los tratamientos se continúan generalmente
por 2 ó 3 años. Es posible obtener una supervivencia continua libre de
enfermedad por 5 años puede ser posible hasta en un tercio de los pacientes con
enfermedad de grado T1.[6,10,11]

4. Puede emplearse la irradiación local con haz de electrones o la radioterapia
de ortovoltaje para mitigar áreas de enfermedad voluminosa o sintomática de la piel.

5. Interferon alfa solo o en combinación.[12]

6. Bexaroteno, y retinoide oral o tópico.[13]

Bibliografía:

1. Kim YH, Jensen RA, Watanabe GL, et al.: Clinical stage IA (limited patch and plaque) mycosis fungoides: a long-term outcome analysis. Archives of Dermatology 132(11): 1309-1313, 1996.
2. Zackheim HS, Amin S, Kashani-Sabet M, et al.: Prognosis in cutaneous T-cell lymphoma by skin stage: long-term survival in 489 patients. Journal of the American Academy of Dermatology 40(3): 418-425, 1999.
3. Herrmann JJ, Roenigk HH, Hurria A, et al.: Treatment of mycosis fungoides with photochemotherapy (PUVA): long-term follow-up. Journal of the American Academy of Dermatology 33(2, Part 1): 234-242, 1995.
4. Ramsey DL, Lish KM, Yalowitz CB, et al.: Ultraviolet-B phototherapy for early-stage cutaneous T-cell lymphoma. Archives of Dermatology 128(7): 931-933, 1992.
5. Kuzel TM, Roenigk HH, Samuelson E, et al.: Effectiveness of interferon alfa-2a combined with phototherapy for mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 13(1): 257-263, 1995.
6. Chinn DM, Chow S, Kim YH, et al.: Total skin electron beam therapy with or without adjuvant topical nitrogen mustard or nitrogen mustard alone as initial treatment of T2 and T3 mycosis fungoides. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 43(5): 951-958, 1999.
7. Hoppe RT, Cox RS, Fuks Z, et al.: Electron-beam therapy for mycosis fungoides: the Stanford University experience. Cancer Treatment Reports 63(4): 691-700, 1979.
8. Quiros PA, Jones GW, Kacinski BM, et al.: Total skin electron beam therapy followed by adjuvant psoralen/ultraviolet-A light in the management of patients with T1 and T2 cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides). International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 38(5): 1027-1035, 1997.
9. Micaily B, Miyamoto C, Kantor G, et al.: Radiotherapy for unilesional mycosis fungoides. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 42(2) 361-364, 1998.
10. Vonderheid EC, Tan ET, Kantor AF, et al.: Long-term efficacy, curative potential, and carcinogenicity of topical mechlorethamine chemotherapy in cutaneous T cell lymphoma. Journal of the American Academy of Dermatology 20(3): 416-428, 1989.
11. Hoppe RT, Abel EA, Deneau DG, et al.: Mycosis fungoides: management with topical nitrogen mustard. Journal of Clinical Oncology 5(11): 1796-1803, 1987.
12. Kuzel TM, Eastern Cooperative Oncology Group: Phase III Study of Topical Therapy of Psoralen With Phototherapy (PUVA), Nitrogen Mustard (Mechlorethamine HCL) Chemotherapy, or Total Skin Electron Beam (TSE) Alone vs One Topical Therapy Combined With Interferon Alfa-2b for Cutaneous T-Cell Lymphoma (CTCL) (Summary Last Modified 06/1999), E-1495, clinical trial, closed, 04/22/1999.
13. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphma: multinational phase II-III trial results. Journal of Clinical Oncology 19(9): 2456-2471, 2001.

MICOSIS FUNGOIDE/SINDROME DE SEZARY - ETAPA II

Opciones de tratamiento estándar:

1. PUVA: psoralén más radiación ultravioleta A.
Las pruebas terapéuticas con PUVA han mostrado una tasa de remisión completa de
un 62% a 90%, siendo las primeras etapas cutáneas las que logran las mejores
respuestas. Por lo general se requiere terapia de mantenimiento con la
remisión.[2] El PUVA combinado con PUVA para prolongar interferón alfa-2a está
asociado con una tasa alta de respuesta.[3]

2. TSEB: irradiación de toda la piel con haz de electrones.
La irradiación de electrones de energías apropiadas penetrará solamente hasta la dermis, y por lo tanto se puede tratar la piel sola sin efectos sistémicos. Esta terapia requiere instalaciones de radioterapia con apoyo de físicos, considerable pericia técnica y dosimetría precisa. Puede proporcionar paliación excelente con tasas de respuesta completa de hasta 80%.[4-6]

3. Mecloretamina tópica (mostaza nitrogenada).
La aplicación tópica de mecloretamina ha producido regresión de lesiones
cutáneas, con eficacia particular en las primeras etapas de la enfermedad. La
tasa general de remisión completa está relacionada con la etapa de la piel; 25% a
75% de los pacientes con enfermedad de grado T2 en la clasificación TNM y hasta
50% de los pacientes con enfermedad de grado T3 tienen respuestas completas. Los
tratamientos se continúan generalmente por 2 ó 3 años.[4,7,8]

4. La irradiación local con haz de electrones o la radioterapia de ortovoltaje
pueden emplearse también para paliar áreas de enfermedad voluminosa o sintomática de la piel. 5. Interferón alfa solo o en combinación con terapia tópica.[9,10]

6. Bexaroteno, un retinoide oral o tópico. [11]

Bibliografía:

1. Kaye FJ, Bunn PA, Steinberg SM, et al.: A randomized trial comparing combination electron-beam radiation and chemotherapy with topical therapy in the initial treatment of mycosis fungoides. New England Journal of Medicine 321(26): 1784-1790, 1989.
2. Herrmann JJ, Roenigk HH, Hurria A, et al.: Treatment of mycosis fungoides with photochemotherapy (PUVA): long-term follow-up. Journal of the American Academy of Dermatology 33(2, Part 1): 234-242, 1995.
3. Kuzel TM, Roenigk HH, Samuelson E, et al.: Effectiveness of interferon alfa-2a combined with phototherapy for mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 13(1): 257-263, 1995.
4. Chinn DM, Chow S, Kim YH, et al.: Total skin electron beam therapy with or without adjuvant topical nitrogen mustard or nitrogen mustard alone as initial treatment of T2 and T3 mycosis fungoides. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 43(5): 951-958, 1999.
5. Hoppe RT, Cox RS, Fuks Z, et al.: Electron-beam therapy for mycosis fungoides: the Stanford University experience. Cancer Treatment Reports 63(4): 691-700, 1979.
6. Quiros PA, Jones GW, Kacinski BM, et al.: Total skin electron beam therapy followed by adjuvant psoralen/ultraviolet-A light in the management of patients with T1 and T2 cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides). International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 38(5): 1027-1035, 1997.
7. Vonderheid EC, Tan ET, Kantor AF, et al.: Long-term efficacy, curative potential, and carcinogenicity of topical mechlorethamine chemotherapy in cutaneous T cell lymphoma. Journal of the American Academy of Dermatology 20(3): 416-428, 1989.
8. Hoppe RT, Abel EA, Deneau DG, et al.: Mycosis fungoides: management with topical nitrogen mustard. Journal of Clinical Oncology 5(11): 1796-1803, 1987.
9. Foss FM, Ihde DC, Breneman DL, et al.: Phase II study of pentostatin and intermittent high-dose recombinant interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 10(12): 1907-1913, 1992.
10. Kuzel TM, Eastern Cooperative Oncology Group: Phase III Study of Topical Therapy of Psoralen With Phototherapy (PUVA), Nitrogen Mustard (Mechlorethamine HCL) Chemotherapy, or Total Skin Electron Beam (TSE) Alone vs One Topical Therapy Combined With Interferon Alfa-2b for Cutaneous T-Cell Lymphoma (CTCL) (Summary Last Modified 06/1999), E-1495, clinical trial, closed, 04/22/1999.
11. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphma: multinational phase II-III trial results. Journal of Clinical Oncology 19(9): 2456-2471, 2001.

MICOSIS FUNGOIDE/SINDROME DE SEZARY - ETAPA III

No existe ningún tratamiento curativo para pacientes con enfermedad en etapa III. Por lo tanto, la selección inicial de la terapia paliativa depende de la pericia local en cada modalidad. En los pacientes con síndrome de Sézary, hay una probabilidad alta de complicación extracutánea, y por eso se administra con frecuencia quimioterapia sistémica, aunque no hay prueba de que esto afecte la supervivencia. En un estudio aleatorio de 103 pacientes se comparó la combinación de irradiación a toda la piel con haz de electrones (TSEB) más quimioterapia de combinación con la terapia de conservación consistente en terapias tópicas sucesivas. En este último grupo, la quimioterapia de combinación se reservó para la enfermedad extracutánea sintomática y para la enfermedad refractaria a terapias tópicas. Podían participar en el ensayo pacientes con enfermedad en cualquier etapa. Aunque la tasa de respuesta completa fue mayor con terapia combinada, los efectos tóxicos fueron considerablemente mayores y no hubo diferencia en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia general entre los dos grupos.[1][Nivel de evidencia: 1iiA]

Opciones de tratamiento estándar(obsérvese que en este entorno clínico, la piel se lesiona fácilmente; cualquiera de las terapias tópicas debe administrarse con extremo cuidado):

1. PUVA: psoralén más radiación ultravioleta A. Las pruebas terapéuticas con
PUVA han mostrado una tasa de remisión completa de un 62% a 90%, siendo las primeras etapas cutáneas las que logran las mejores respuestas. Se puede usar junto con un tratamiento sistémico. Por lo general, se requiere terapia de mantenimiento con PUVA para prolongar la remisión.[2] El PUVA combinado con interferón alfa-2a está asociado con una tasa alta de respuesta.[3]

2. TSEB: irradiación de toda la piel con haz de electrones. La irradiación de
electrones de energías apropiadas penetrará solamente Hasta la dermis, y de esta forma se puede tratar la piel sola sin efectos sistémicos. Esta terapia requiere instalaciones excelentes de radioterapia con apoyo de físicos, considerable pericia técnica y dosimetría precisa. Puede producir paliación excelente con tasas de respuesta completa de hasta 80%.[4,5]

3. La irradiación local con haz de electrones y la radioterapia de ortovoltaje
también pueden emplearse para mitigar áreas de enfermedad voluminosa o sintomática.

4. La fludarabina, 2-clorodeoxiadenosina y la pentostatina son agentes activos
para la micosis fungoides y el síndrome de Sézary.[6-9]

5. Interferón alfa solo o en combinación con terapia tópica.[7,10,11]

6. Denileucina Diftitox (Toxina de fusión de interleucina-2) por CD25 y MF.
[12,13]

7. Quimioterapia sistémica (de agente único o de combinación) a menudo combinada
con tratamiento dirigido a la piel.[1,14,15]

8. Fotoquimioterapia extracorporal.[16,17]

9. Mecloretamina tópica (mostaza nitrogenada). Esta forma de tratamiento puede
emplearse paliativamente o para complementar enfoques terapéuticos dirigidos contra la enfermedad ganglionar o visceral. La tasa general de remisión completa de los pacientes con enfermedad de grado T4 en la clasificación TNM es de 20% a 40%. Los tratamientos se continúan generalmente por 2 ó 3 años.[18]

10. Bexaroteno, un retinoide oral o tópico.[19]

Bibliografía:

1. Kaye FJ, Bunn PA, Steinberg SM, et al.: A randomized trial comparing combination electron-beam radiation and chemotherapy with topical therapy in the initial treatment of mycosis fungoides. New England Journal of Medicine 321(26): 1784-1790, 1989.
2. Herrmann JJ, Roenigk HH, Hurria A, et al.: Treatment of mycosis fungoides with photochemotherapy (PUVA): long-term follow-up. Journal of the American Academy of Dermatology 33(2, Part 1): 234-242, 1995.
3. Kuzel TM, Roenigk HH, Samuelson E, et al.: Effectiveness of interferon alfa-2a combined with phototherapy for mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 13(1): 257-263, 1995.
4. Jones GW, Rosenthal D, Wilson LD: Total skin electron radiation for patients with erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and the Sezary syndrome). Cancer 85(9): 1985-1995, 1999.
5. Reddy S, Parker CM, Shidnia H, et al.: Total skin electron beam radiation therapy for mycosis fungoides. American Journal of Clinical Oncology 15(2): 119-124, 1992.
6. Saven A, Carrera CJ, Carson DA, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine: an active agent in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Blood 80(3): 587-592, 1992.
7. Foss FM, Ihde DC, Breneman DL, et al.: Phase II study of pentostatin and intermittent high-dose recombinant interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 10(12): 1907-1913, 1992.
8. Foss FM, Ihde DC, Linnoila IR, et al.: Phase II trial of fludarabine phosphate and interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 12(10): 2051-2059, 1994.
9. Kurzrock R, Pilat S, Duvic M: Pentostatin therapy of T-cell lymphomas with cutaneous manifestations. Journal of Clinical Oncology 17(10): 3117-3121, 1999.
10. Kuzel TM, Eastern Cooperative Oncology Group: Phase III Study of Topical Therapy of Psoralen With Phototherapy (PUVA), Nitrogen Mustard (Mechlorethamine HCL) Chemotherapy, or Total Skin Electron Beam (TSE) Alone vs One Topical Therapy Combined With Interferon Alfa-2b for Cutaneous T-Cell Lymphoma (CTCL) (Summary Last Modified 06/1999), E-1495, clinical trial, closed, 04/22/1999.
11. Olsen EA, Bunn PA: Interferon in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Hematology/Oncology Clinics of North America 9(5): 1089-1107, 1995.
12. Olsen E, Duvic M, Frankel A, et al.: Pivotal phase III trial of two dose levels of denileukin diftitox for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Journal of Clinical Oncology 19(2): 376-388, 2001.
13. Siegel RS, Pandolfino T, Guitart J, et al.: Primary cutaneous T-cell lymphoma: review and current concepts. Journal of Clinical Oncology 18(15): 2908-2925, 2000.
14. Rosen ST, Foss FM: Chemotherapy for mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Hematology/Oncology Clinics of North America 9(5): 1109-1116, 1995.
15. Zackheim HS, Epstein EH: Low-dose methotrexate for the Sezary syndrome. Journal of the American Academy of Dermatology 21(4 pt 1): 757-762, 1989.
16. Edelson R, Berger C, Gasparro F, et al.: Treatment of cutaneous T-cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. New England Journal of Medicine 316(6): 297-303, 1987.
17. Heald PW, Perez MI, McKiernan G, et al.: Extracorporeal photochemotherapy for CTCL. Progress in Clinical and Biological Research 337: 443-447, 1990.
18. Vonderheid EC, Tan ET, Kantor AF, et al.: Long-term efficacy, curative potential, and carcinogenicity of topical mechlorethamine chemotherapy in cutaneous T cell lymphoma. Journal of the American Academy of Dermatology 20(3): 416-428, 1989.
19. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphma: multinational phase II-III trial results. Journal of Clinical Oncology 19(9): 2456-2471, 2001.

MICOSIS FUNGOIDE/SINDROME DE SEZARY - ETAPA IV

El uso de agentes alquilantes solos ha producido, en 60% de los pacientes, respuestas objetivas con una duración de menos de 6 meses. Lo que se usa con más frecuencia es uno de los agentes alquilantes (mecloretamina, ciclofosfamida o clorambucilo) o el antimetabolito metotrexato. No se ha mostrado que los agentes solos hayan curado a ningún paciente, y los datos que existen resultan insuficientes para determinar si estos agentes prolongan la supervivencia. La quimioterapia de combinación no muestra superioridad definitiva sobre los agentes solos. Aun en la enfermedad en etapa IV, los tratamientos dirigidos a la piel pueden proporcionar paliación significativa. En un estudio aleatorio de 103 pacientes se comparó la combinación de irradiación a toda la piel con haz de electrones (TSEB) más quimioterapia de combinación con la terapia de conservación consistente en terapias tópicas sucesivas. En este último grupo, la quimioterapia de combinación se reservó para la enfermedad extracutánea sintomática y para la enfermedad refractaria a terapias tópicas. Podían participar en el ensayo pacientes con enfermedad en cualquier etapa. Aunque la tasa de respuesta completa fue mayor con terapia combinada, los efectos tóxicos fueron considerablemente mayores y no hubo diferencia en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia general entre los dos grupos.[1]

Opciones de tratamiento estándar:

1. PUVA: psoralén más radiación ultravioleta A. Las pruebas terapéuticas con
PUVA han mostrado una tasa de remisión completa de un 62% a 90%, siendo las primeras etapas cutáneas las que logran las mejores respuestas. Se puede usar junto con un tratamiento sistémico. Por lo general se requiere terapia de mantenimiento con PUVA para prolongar la remisión.[2] El PUVA combinado con interferón alfa-2a está asociado con una tasa de respuesta elevada.[3]

2. TSEB: irradiación de toda la piel con haz de electrones. La irradiación de
electrones de energías apropiadas penetrará sólo hasta la dermis y, por lo tanto, puede tratarse la piel sola sin efectos sistémicos. Esta terapia requiere una excelente instalación de radioterapia con apoyo de físicos, considerable pericia técnica y dosimetría precisa. Puede producir paliación excelente y puede combinarse con un tratamiento sistémico.[4]

3. La irradiación local con haz de electrones y la radioterapia de ortovoltaje
también pueden emplearse para mitigar áreas de enfermedad voluminosa o sintomática.

4. Fludarabina, 2-clorodeoxiadenosina y pentostatina son agentes activos para la
micosis fungoides y el síndrome de Sézary.[5-7]

5. Interferón alfa solo o en combinación con terapia tópica.[6,8,9]

6. Denileucina Diftitox (toxina de fusión de interleucina-2) para CD25 y MF.
[10,11]

7. Quimioterapia sistémica: clorambucilo + prednisona, mecloretamina,
ciclofosfamida, metotrexato, quimioterapia de combinación [1,12,13] 8. Mecloretamina tópica (mostaza nitrogenada). Esta forma de tratamiento puede
emplearse paliativamente o para complementar los enfoques terapéuticos dirigidos contra la enfermedad ganglionar o visceral. La tasa general de remisión completa en 243 pacientes fue de 64% y estaba relacionada con la etapa de la enfermedad; hasta 35% de los pacientes en etapa IV tuvieron respuestas completas. Los tratamientos se continúan generalmente por 2 ó 3 años.[14]

9. Fotoquimioterapia extracorporal sola [15-17] o en combinación con TSEB. [18]

10. Seroterapia con anticuerpos monoclonales.[19,20]

11. Bexaroteno, un retinoide oral o tópico.[21]

Bibliografía:

1. Kaye FJ, Bunn PA, Steinberg SM, et al.: A randomized trial comparing combination electron-beam radiation and chemotherapy with topical therapy in the initial treatment of mycosis fungoides. New England Journal of Medicine 321(26): 1784-1790, 1989.
2. Herrmann JJ, Roenigk HH, Hurria A, et al.: Treatment of mycosis fungoides with photochemotherapy (PUVA): long-term follow-up. Journal of the American Academy of Dermatology 33(2, Part 1): 234-242, 1995.
3. Kuzel TM, Roenigk HH, Samuelson E, et al.: Effectiveness of interferon alfa-2a combined with phototherapy for mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 13(1): 257-263, 1995.
4. Jones GW, Rosenthal D, Wilson LD: Total skin electron radiation for patients with erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and the Sezary syndrome). Cancer 85(9): 1985-1995, 1999.
5. Saven A, Carrera CJ, Carson DA, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine: an active agent in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Blood 80(3): 587-592, 1992.
6. Foss FM, Ihde DC, Breneman DL, et al.: Phase II study of pentostatin and intermittent high-dose recombinant interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 10(12): 1907-1913, 1992.
7. Foss FM, Ihde DC, Linnoila IR, et al.: Phase II trial of fludarabine phosphate and interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 12(10): 2051-2059, 1994.
8. Olsen EA, Bunn PA: Interferon in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Hematology/Oncology Clinics of North America 9(5): 1089-1107, 1995.
9. Kuzel TM, Eastern Cooperative Oncology Group: Phase III Study of Topical Therapy of Psoralen With Phototherapy (PUVA), Nitrogen Mustard (Mechlorethamine HCL) Chemotherapy, or Total Skin Electron Beam (TSE) Alone vs One Topical Therapy Combined With Interferon Alfa-2b for Cutaneous T-Cell Lymphoma (CTCL) (Summary Last Modified 06/1999), E-1495, clinical trial, closed, 04/22/1999.
10. Olsen E, Duvic M, Frankel A, et al.: Pivotal phase III trial of two dose levels of denileukin diftitox for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Journal of Clinical Oncology 19(2): 376-388, 2001.
11. Siegel RS, Pandolfino T, Guitart J, et al.: Primary cutaneous T-cell lymphoma: review and current concepts. Journal of Clinical Oncology 18(15): 2908-2925, 2000.
12. Rosen ST, Foss FM: Chemotherapy for mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Hematology/Oncology Clinics of North America 9(5): 1109-1116, 1995.
13. Zackheim HS, Epstein EH: Low-dose methotrexate for the Sezary syndrome. Journal of the American Academy of Dermatology 21(4 pt 1): 757-762, 1989.
14. Vonderheid EC, Tan ET, Kantor AF, et al.: Long-term efficacy, curative potential, and carcinogenicity of topical mechlorethamine chemotherapy in cutaneous T cell lymphoma. Journal of the American Academy of Dermatology 20(3): 416-428, 1989.
15. Edelson R, Berger C, Gasparro F, et al.: Treatment of cutaneous T-cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. New England Journal of Medicine 316(6): 297-303, 1987.
16. Heald PW, Perez MI, McKiernan G, et al.: Extracorporeal photochemotherapy for CTCL. Progress in Clinical and Biological Research 337: 443-447, 1990.
17. Fraser-Andrews E, Seed P, Whittaker S, et al.: Extracorporeal photopheresis in Sezary syndrome: no significant effect in the survival of 44 patients with a peripheral blood T-cell clone. Archives of Dermatology 134(8): 1001-1005, 1998.
18. Wilson LD, Jones GW, Kim D, et al.: Experience with total skin electron beam therapy in combination with extracorporeal photopheresis in the management of patients with erythrodermic (T4) mycosis fungoides. Journal of the American Academy of Dermatology 43(1 pt 1): 54-60, 2000.
19. Knox SJ, Levy R, Hodgkinson S, et al.: Observations on the effect of chimeric anti-CD4 monoclonal antibody in patients with mycosis fungoides. Blood 77(1): 20-30, 1991.
20. Rosen ST, Zimmer AM, Goldman-Leikin R, et al.: Radioimmunodetection and radioimmunotherapy of cutaneous T cell lymphomas using an 131I-labeled monoclonal antibody: an Illinois Cancer Council study. Journal of Clinical Oncology 5(4): 562-573, 1987.
21. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphma: multinational phase II-III trial results. Journal of Clinical Oncology 19(9): 2456-2471, 2001.

MICOSIS FUNGOIDE/SINDROME DE SEZARY - RECURRENTE

De ser posible, se debe considerar la participación en ensayos clínicos, como la siguiente opción terapéutica. El PUVA combinado con interferón alfa-2a está asociado con una tasa alta de respuesta.[2] La fotoquimioterapia extracorporal ha producido regresión de tumores en pacientes resistentes a otras terapias.[3,4] La radioinmunoterapia que emplea un anticuerpo monoclonal marcado 131I dirigido contra un antígeno de células T ha producido respuestas breves en un ensayo clínico.[5] La fludarabina, la 2-clorodeoxiadenosina y la pentostatina son agentes activos para la micosis fungoides y el síndrome de Sézary.[6-8] La toxina de fusión de interleucina-2, denileucina diftitox se administra mensualmente y muestra tasas de respuesta de alrededor de 30 a 40% a pacientes con CD25 y MF. [9] El bexaroteno es un retinoide disponible en forma oral o tópica, activo en pacientes con MF recurrente. [10,11] Los nuevos inhibidores PNP como la peldesina se encuentran bajo evaluación clínica. [12] También se encuentra bajo evaluación las proteínas de fusión de la toxina ligando del receptor de la superficie celular y el trasplante alogénico o autólogo de médula ósea.

Bibliografía:

1. Becker M, Hoppe RT, Knox SJ: Multiple courses of high-dose total skin electron beam therapy in the management of mycosis fungoides. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 32(5): 1445-1449, 1995.
2. Kuzel TM, Roenigk HH, Samuelson E, et al.: Effectiveness of interferon alfa-2a combined with phototherapy for mycosis fungoides and the Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 13(1): 257-263, 1995.
3. Edelson R, Berger C, Gasparro F, et al.: Treatment of cutaneous T-cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. New England Journal of Medicine 316(6): 297-303, 1987.
4. Heald PW, Perez MI, McKiernan G, et al.: Extracorporeal photochemotherapy for CTCL. Progress in Clinical and Biological Research 337: 443-447, 1990.
5. Rosen ST, Zimmer AM, Goldman-Leikin R, et al.: Radioimmunodetection and radioimmunotherapy of cutaneous T cell lymphomas using an 131I-labeled monoclonal antibody: an Illinois Cancer Council study. Journal of Clinical Oncology 5(4): 562-573, 1987.
6. Saven A, Carrera CJ, Carson DA, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine: an active agent in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Blood 80(3): 587-592, 1992.
7. Foss FM, Ihde DC, Breneman DL, et al.: Phase II study of pentostatin and intermittent high-dose recombinant interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 10(12): 1907-1913, 1992.
8. Foss FM, Ihde DC, Linnoila IR, et al.: Phase II trial of fludarabine phosphate and interferon alfa-2a in advanced mycosis fungoides/Sezary syndrome. Journal of Clinical Oncology 12(10): 2051-2059, 1994.
9. Olsen E, Duvic M, Frankel A, et al.: Pivotal phase III trial of two dose levels of denileukin diftitox for the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Journal of Clinical Oncology 19(2): 376-388, 2001.
10. Miller VA, Benedetti FM, Rigas JR, et al.: Initial clinical trial of selective retinoid X receptor ligand, LGD1069. Journal of Clinical Oncology 15(2): 790-795, 1997.
11. Duvic M, Hymes K, Heald P, et al.: Bexarotene is effective and safe for treatment of refractory advanced-stage cutaneous T-cell lymphma: multinational phase II-III trial results. Journal of Clinical Oncology 19(9): 2456-2471, 2001.
12. Bantia S, Montgomery JA, Johnson HG, et al.: In vivo and in vitro pharmacologic activity of the purine nucleoside phosphorylase inhibitor BCX-34: the role of GTP and dGTP. Immunopharmacology 35(1): 53-63, 1996.

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