Informacion General

Clasificacion Celular

Informacion Sobre Las Etapas

Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento

Mieloma Multiple

Plasmacitoma Oseo Aislado

Plasmacitoma Extramedular

Macroglobulinemia De Waldenstrom (linfoma Linfoplasmacitica)

Gammapatia Monoclonal De Importancia Indeterminada

Neoplasia Refractaria De Celulas Plasmaticas

INFORMACION GENERAL

El contacto inicial con el paciente es para establecer el diagnóstico utilizando:

1. Detección de una proteína M en el suero o la orina.

2. Detección de más del 10% de células plasmáticas en un examen de médula
ósea.

3. Detección de lesiones osteolíticas u osteoporosis generalizada en
radiografías del esqueleto.

4. Presencia de plasmacitomas de tejido blando.

Bibliografía:

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3. Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, et al. eds.: Myeloma: Biology and Management. 2nd ed., Oxford, England: Oxford University Press, 1998.

CLASIFICACION CELULAR

1.  La neoplasia asintomática de células plasmáticas con evidencia mínima de
enfermedad aparte de la presencia de una proteína M (gammapatía monoclonal de
importancia indeterminada o MGUS por sus siglas en inglés).[1]

2.  La neoplasia sintomática de células plasmáticas
    a. que afecta principalmente a los huesos
       i. mieloma múltiple              (94%)
      ii. plasmacitoma solitario        (3%)
    b. plasmacitoma extramedular          (3%)
       Estos generalmente se presentan en la nasofaringe, las amígdalas o los
       senos paranasales.[2]

3.  La macroglobulinemia.  Los pacientes a menudo padecen linfadenopatía y
hepatoesplenomegalia; menos del 5% padecen lesiones osteolíticas.
    a. asintomática
    b. sintomática [3]

Bibliografía:

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INFORMACION SOBRE LAS ETAPAS

Mieloma Múltiple

1. Hemoglobina superior a 10 g/dl.

2. Calcio sérico normal.

3. Estructura ósea normal.

4. Producción baja de proteína M indicada por:

a. IgG inferior a 5.0 g/dl
b. IgA inferior a 3.0 g/dl
c. kappa o lambda de la orina inferior a 4 g/24 horas

Se usa la siguiente subclasificación de etapas:

A. creatinina inferior a 2.0 mg/dL
B. creatinina superior o igual a 2.0 mg/dL

Mieloma múltiple en etapa II significa que el mieloma múltiple no corresponde ni a la etapa I ni a la etapa III.

Masa estimada de células del mieloma: 0.6 a 1.2 billones de células por metro cuadrado (carga intermedia)

Se usa la siguiente subclasificación de etapas:

A. creatinina inferior a 2.0 mg/dL
B. creatinina superior o igual a 2.0 mg/dL

Mieloma múltiple en etapa III significa que existen uno o más de los siguientes:

1. Hemoglobina inferior a 8.5 g/dl.

2. Calcio sérico superior a 12.0 mg/dl.

3. Más de 3 lesiones osteolíticas.

4. Producción alta de proteína M indicada por:

a. IgG superior a 7.0 g/dl
b. IgA superior a 5.0 g/dl
c. kappa o lambda de la orina superior a 12.0 g/24 horas

Se usa la siguiente subclasificación de etapas:

A. creatinina inferior a 2.0 mg/dl
B. creatinina superior o igual a 2.0 mg/dl

Plasmacitoma óseo aislado

Plasmacitoma extramedular

Macroglobulinemia

El término macroglobulinemia describe un aumento en la concentración del suero de una IgM monoclonal.[6,7] La mayoría de los pacientes son asintomáticos y no requieren tratamiento. Los síntomas y signos más comunes, cuando se presentan, son fatiga, manifestaciones de hiperviscosidad (dolor de cabeza, epistaxis, trastornos visuales) y anomalías neurológicas. Aproximadamente un tercio de los pacientes padecen linfadenopatía y esplenomegalia. El aumento de concentración intravascular de la IgM de peso molecular alto produce una expansión del volumen del plasma, anemia por dilución y, en casos extremos, insuficiencia cardíaca congestiva. Puede verse sedimento de la sangre en las venas conjuntivales y retinales con dilatación y segmentación de vasos (apariencia de "ristra de chorizos"), hemorragias retinales, y papiledema. Problemas similares con la circulación de la sangre en el SNC pueden causar ataxia, nistagmo, vértigo, confusión y trastornos de la conciencia.

Los trastornos variados asociados con la aparición de una IgM monoclonal incluyen:

1. Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada (MGUS, siglas en
inglés). Los pacientes son asintomáticos, la proteína M es estable y no hay linfadenopatía, esplenomegalia o lesiones óseas.

2. Macroglobulinemia de Waldenstrom (WM, siglas en inglés). Los pacientes son
sintomáticos, tienen infiltración linfoplasmacítica de la médula y una concentración de la IgM en el suero que va en aumento, y pueden tener linfadenopatía o esplenomegalia. En raras ocasiones, los pacientes con WM padecen lesiones osteolíticas. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.)

3. Un recuento linfocítico absoluto que excede 5,000 células por milímetro
cúbico. Se puede clasificar la enfermedad del paciente como leucemia linfocítica crónica, LLC, si los linfocitos son de la variedad pequeña bien diferenciada. LLC debe ser diferenciada de la linfoplasmacitosis que puede ocurrir como manifestación de la presencia de WM en la sangre periférica.

4. Linfoma linfoplasmacítico. Cuando la biopsia ganglionar linfática
demuestra la característica patológica de un linfoma, éste pasa a ser el diagnóstico.

5. Enfermedad crónica de aglutinina fría. Los pacientes tienen un título
alto de aglutinina fría y ninguna evidencia morfológica de neoplasia. Estos pacientes a menudo tienen una anemia hemolítica que es agravada por exposición al frío. La IgM tiene cadenas ligeras kappa en más del 90% de estos pacientes.

Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada

Bibliografía:

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8. Blade J, Kyle RA: Monoclonal gammopathies of undetermined significance. In: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, et al. eds.: Myeloma: Biology and Management. 2nd ed., Oxford, England: Oxford University Press, 1998, pp 513-544.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "bajo evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos

MIELOMA MULTIPLE

Las células idiotípicas de mieloma pueden encontrarse en la sangre de los pacientes con mieloma en todas las etapas de la enfermedad.[1,2] Por esta razón, cuando se recomiende administrar tratamiento, se deberá considerar la quimioterapia sistémica para todos aquellos pacientes sintomáticos con neoplasias de células plasmáticas. Los pacientes con gammapatía monoclonal de importancia no determinada (MGUS, por sus siglas en inglés) o con mieloma indolente asintomático no requieren tratamiento inmediato, pero debe vigilárseles de cerca en busca de signos que evidencien la progresión de la enfermedad.

Los pacientes con proteína M en el suero, la orina o ambos se evalúan de la siguiente manera:

1. Mida y realice un seguimiento de la proteína M sérica mediante
electroforesis del suero. También se puede estudiar la proteína M mediante ensayos específicos de nefelometría inmunoglobulínica, sin embargo estos ensayos siempre sobreestiman la cantidad de proteína M porque incluyen inmunoglobulinas normales en el resultado. Por esta razón, tanto las medidas de base como el seguimiento de la proteína M deben ser llevadas a cabo mediante el mismo método.[3]

2. Mida y realice un seguimiento de la cantidad de cadenas ligeras de la
proteína M excretadas en la orina cada 24 horas. Primero, mida la cantidad total de proteína excretada cada 24 horas y multiplique este resultado por el porcentaje de proteína úrica que es proteína M, según lo determine la electroforesis de proteína úrica concentrada.

3. Identifique la cadena pesada y ligera de la proteína M mediante
immunofijación.

4. Mida los niveles de hemoglobina, leucocitos, plaquetas, y los conteos
diferenciales.

5. Determine el porcentaje de células plasmáticas medulares. Puede que sea
necesario tomar muestras en más de un lugar, ya que la distribución de estas células tiende a ser irregular.

6. Tome aspiraciones de una lesión osteolítica solitaria, de tumor(es)
extramedular(es), o ganglio(s) linfático(s) hinchado(s) para determinar si son plasmacitomas.

7. Evalúe las funciones renales con creatinina sérica y una depuración de
creatinina. La electroforesis de proteína úrica concentrada es de mucha ayuda a la hora de diferenciar las lesiones glomerulares de las tubulares. Las lesiones glomerulares, tales como aquéllas que resultan de los depósitos glomerulares de amiloide o de la enfermedad de depósitos de cadena ligera, dan como resultado el escape no selectivo de todas las proteínas séricas hacia la orina; el patrón de electroforesis de esta orina se asemeja al patrón sérico. En la mayoría de los pacientes de mieloma, los glomérulos funcionan con normalidad, permitiéndole sólo a aquellas proteínas de peso molecular pequeño, tales como la albúmina y las cadenas ligeras, filtrarse en la orina. En los túbulos la concentración de proteínas aumenta según se reabsorbe el agua. Esto lleva a la precipitación de las proteínas y a la formación de cilindros tubulares, los cuales podrían ocasionar daños a las células tubulares. Con las lesiones tubulares, el patrón típico de electroforesis muestra un máximo de albúmina pequeño y un máximo de cadena ligera más grande en la región globulina; este patrón tubular es el que normalmente se encuentra en los pacientes con mieloma.

8. Mida los niveles séricos de calcio, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa
láctica y, cuando así lo indiquen los síntomas clínicos, crioglobulinas y viscosidad sérica.

9. Obtenga radiografías del cráneo, las costillas, las vertebras, la pelvis,
la cintura escapular y los huesos largos.

10. Realice un examen de imágenes por resonancia magnética (MIR, por sus
siglas en inglés) si se detecta una masa paraespinal, o si los síntomas indican que puede haber compresión de la médula espinal o de la raíz de un nervio.

11. Si existe sospecha de amiloidosis, la aspiración de grasa abdominal
subcutánea y el teñido de la biopsia de médula ósea en busca de amiloides son las formas más fáciles y seguras de confirmar el diagnóstico.[4]

12. Mida la albúmina sérica y la globulina beta-2 como factores de diagnóstico
útiles e independientes.[5,6]

13. Tanto el índice de rotulación de la célula plasmática medular como el
receptor sérico soluble IL-6 y el número circulante de células de mieloma se encuentran bajo evaluación como factores de pronóstico.[7]

Estos estudios iniciales deberían ser comparados con valores subsecuentes más adelante, cuando sea necesario decidir si la enfermedad es estable o progresiva, y si está respondiendo al tratamiento o empeorando. El reto mayor consiste en separar el grupo de pacientes asintomáticos estables, que no requieren tratamiento, del de pacientes con mieloma progresivo sintomático, quienes requieren tratamiento inmediato.

Los pacientes con MGUS tienen una proteína M en el suero, la orina o ambos, y menos del 10% de células plasmáticas en la médula, pero no muestran ninguna otra señal o síntoma de enfermedad. Aquellos con mieloma indolente presentan característica similares pero podrían tener más del 10% de células plasmáticas medulares. El 1% de los pacientes de MGUS anualmente acaban desarrollando mieloma (lo más frecuente), amiloidosis, un linfoma o leucemia linfocítica crónica, por lo que estos pacientes deben ser observados muy cuidadosamente.[8] El tratamiento se retrasa hasta que la enfermedad progrese a un estado en que aparezcan signos o síntomas. Los pacientes con MGUS o mieloma indolente no responden con mayor frecuencia, ni logran remisiones mayores, ni sobreviven más tiempo si la quimioterapia se administra temprano durante la enfermedad, mientras se conservan asintomáticos, en lugar de esperar a que progrese la enfermedad antes de iniciar el tratamiento.[9]

Las opciones de tratamiento para los pacientes con mieloma asintomático varían desde la relativamente simple quimioterapia convencional hasta la quimioterapia de dosis altas y los transplantes de médula ósea alogénicos o de células madre periféricas. El tipo de tratamiento sería determinado en gran medida por la edad y salud general del paciente y debe estar sincronizado con las preferencias del paciente y sus familiares.

Opciones de tratamiento con quimioterapia convencional

Un régimen de quimioterapia que es bien tolerado, y que produce resultados consistentes, es melfalán y prednisona (MP).[10-12]

Otros regímenes parecen producir resultados de supervivencia similares. Estos son:

1. VAD: vincristina + doxorrubicina + dexametasona [13,14]

2. Dosis altas de dexametasona [15]

3. Ciclofosfamida + prednisona [16]

4. VBMCP (el protocolo M2): vincristina + carmustina + melfalán +
ciclofosfamida + prednisona [11,17]

5. VMCP/VBAP: vincristina + melfalán + ciclofosfamida + prednisona
alternándose con vincristina + carmustina + doxorrubicina + prednisona [11,18]

Un estudio aleatorio doble ciego de pacientes con mieloma en etapa III mostró que una dosis intravenosa mensual de pamidronato reduce significativamente las fracturas patológicas, el dolor en los huesos, la compresión de la médula espinal y la necesidad de irradiación ósea (el grupo tratado presentó un 38% de problemas de tipo esquelético en comparación con 51% del grupo placebo después de 21 meses de terapia, p=.015).[19] [Nivel de evidencia: 1iDii] Además, aumentó la supervivencia (la supervivencia media fue de 21 meses en comparación con 14 meses) para aquellos pacientes que recibieron pamidronato y quimioterapia de segunda línea o mayor.

No existen pruebas determinantes de que ningún agente alquilante es superior a otro. Todas las dosis y programas estándar producen resultados equivalentes. Sin embargo, la absorción y el metabolismo de algunos agentes alquilantes merecen atención especial. El melfalán es absorbido erráticamente del tracto gastrointestinal y la comida interfiere con esta absorción. Por esta razón, el melfalán se debe tomar con el estómago vacío, por ejemplo 1 hora antes del desayuno. (Los alimentos no interfieren con la absorción de la prednisona, la cual se administra frecuentemente con el desayuno.) La eliminación del melfalán del torrente sanguíneo se retrasa en aquellos pacientes con insuficiencia renal, lo cual conlleva un aumento en la toxicidad; la dosis inicial de melfalán se debe reducir en los pacientes cuyo nivel de creatinina sérica sea superior a 2.0 miligramos por decilitro. La repetición de los cursos de melfalán tienden a crear una toxicidad hematológica cumulativa. Si una recuperación hematológica lenta obstaculiza la repetición del curso de melfalán en intervalos de 6 a 7 semanas, se debe considerar el cambiar a ciclofosfamida, la cual permite una recuperación medular más rápida.

Debido a que el melfalán es absorbido de una manera tan errática, la dosis se debe aumentar hasta que se observe una ligera toxicidad hematológica o una respuesta. En aquellos pacientes con función renal normal, la dosis inicial usual es 0.25 miligramos por kilogramo al día durante 4 días, repetida a las 4 ó 6 semanas. Si no se observa ninguna toxicidad hematológica o respuesta, la dosis se debe incrementar añadiendo entre 2 y 4 miligramos al día durante 4 días, y se debe realizar un conteo de sangre semanalmente. La dosis de melfalán se aumenta en cursos subsecuentes hasta que se observe una ligera leucopenia o trombocitopenia, con recuperación entre 4 y 6 semanas.

La ciclofosfamida, a diferencia del melfalán, se absorbe muy bien y la eliminación del torrente sanguíneo no influye en su toxicidad. Además, no es necesario reducir la dosis de ciclofosfamida en pacientes con insuficiencia renal. La ciclofosfamida es menos tóxica a la trombopoyesis que el melfalán, y se puede preferir a la hora del tratamiento de pacientes trombocitopénicos.

Las combinaciones de agentes alquilantes y prednisona, dados de manera simultánea o alternante, no han logrado demostrar ser superiores a la terapia con MP.[10,20-22];[23] [Nivel de evidencia: 1iiA] Un metaanálisis de estudios en los que se compararon melfalán más prednisona con combinaciones de fármacos concluyó que ambas formas de tratamiento poseían la misma eficacia.[12][Nivel de evidencia: 1iiA] Los pacientes con recaídas después de la terapia inicial con ciclofosfamida y prednisone, no tienen diferencia en cuanto a la supervivencia en general (un promedio de 17 meses) cuando se les aleatoriza con VBMCP o VAD.[24]

Los pacientes con mieloma que responden al tratamiento muestran un descenso progresivo de la proteína M hasta alcanzar un punto estable; los tratamientos subsecuentes con dosis convencionales no conllevan ninguna mejora. Esto ha llevado a los investigadores a preguntarse por cuánto tiempo debe de continuarse el tratamiento. Tres pruebas clínicas tomaron en consideración el papel que juegan las terapias de mantenimiento;[25-27] ninguna encontró mejoría notable en el tiempo de supervivencia. En un estudio[27] se observó que la terapia de mantenimiento con MP prolongó la duración de la remisión inicial (31 meses) comparado con el tratamiento de no mantenimiento (23 meses). Sin embargo no se observó ningún efecto en la supervivencia general, porque la mayoría de los pacientes que recayeron en el grupo del estudio de no mantenimiento respondieron de nuevo a MP, mientras que los que se encontraban en mantenimiento con MP no respondieron a más tratamientos. La mayoría de los terapeutas recomiendan continuar con la terapia de inducción durante al menos 12 meses. El grupo canadiense[27] indica que se continúe con la quimioterapia de inducción siempre que la proteína M continúe decayendo; la terapia se puede interrumpir después de que la proteína M alcance un punto estable y permanezca estable durante 4 meses.

Se ha informado en varios estudios que la terapia de mantenimiento con interferón alfa prolonga la duración de la remisión inicial.[28-31] Aunque el impacto del mantenimiento con interferón en casos libres de enfermedades y supervivencia ha variado de modo significativo entre los estudios, se llevó acabo un meta análisis con 1543 pacientes tratados en 12 estudios y fueron asignados al azar para recibir mantenimiento con interferón y se observó que el mantenimiento con interferon estubo asociado con una mejoría en la supervivencia libre de recaída (27% versus 19% a los 3 años, p<0.00001) y una supervivencia general (12% probabilidad de reducción, p=0.04). [32] Los efectos de toxicidad puede ser substancial y se debe sopesar contra el beneficio potencial de la duración de la respuesta.[33]

Las lesiones líticas de la espina deben ser irradiadas si están asociadas a un plasmacitoma extramedular (paraespinal), si existe destrucción dolorosa de un cuerpo vertebral, o si se obtiene evidencia de compresión del cordón espinal a través de una tomografía computarizada o un MRI.

El dolor de espalda causado por la osteoporosis y por fracturas de compresión pequeñas de las vertebras responden mejor a la quimioterapia. La radiación a toda la columna vertebral o a los huesos largos para la osteoporosis difusa puede llevar a una supresión prolongada de hemopoyesis, y por tanto se recomienda sólo en raras ocasiones.[34] Los biofosfonatos resultan útiles para retardar o revertir la osteopenia que es tan común en los pacientes de mieloma.[19]

Opciones de quimioterapia de alta dosis para el mieloma sintomático

1. El riesgo de muerte temprana debido a la toxicicidad relacionada con el
tratamiento ha sido reducido a menos de 5%.[35] Ya no es necesario ingresar a los pacientes en un centro médico.

2. Las terapias con dosis altas deben ser reservadas para pacientes de
mieloma que aún respondan a la quimioterapia. Los pacientes con mieloma refractario raramente logran una respuesta completa al tratamiento de dosis altas, y las respuestas normalmente son breves.[36]

3. La quimioterapia previa extensiva, especialmente con agentes alquilantes,
pone en peligro la hemopoyesis medular y podría hacer imposible la cosecha de un número adecuado de células madre hemopoyéticas.

4. Después de un transplante de médula ósea autólogo, se encogieron 84
pacientes al azar para recibir tratamiento de mantenimiento con interferón o no recibir tratamiento.[37][Nivel de evidencia: 1iiA] El grupo bajo interferón tuvo un período mayor de supervivencia libre de progresión (46 meses en lugar de 27, p<0.025) y de supervivencia general (75% en lugar de 50%, p<0.01). Estos resultados no han sido confirmados después de un transplante de células madre periféricas.

5. Aquellos pacientes recién diagnosticados con enfermedad progresiva
deberían ser considerados como candidatos a ensayos clínicos de nuevos enfoques de tratamiento.[38]

6. Los pacientes más jóvenes que gocen de buena salud toleran las terapias de
altas dosis mejor que aquellos pacientes con un rendimiento precario [35].

El Intergroupe Francais du Myelome escogió al azar a 220 pacientes de mieloma con menos de 65 años de edad que no habían recibido tratamiento previo y los sometió a tratamiento con quimioterapia convencional (con cursos alternados de VMCP/VBAP) en comparación con la terapia de dosis altas (140 miligramos de melfalán por metro cuadrado e irradiación corporal total de 8 Gy repartidas en 4 fracciones durante 4 días sin protector pulmonar, seguido de rescate de médula ósea autóloga). La supervivencia y la supervivencia libre de enfermedad mejoraron significativamente en el grupo de dosis alta (el índice estimado de supervivencia a 5 años fue del 52% comparado con el 12%; el índice estimado de supervivencia a 5 años libre de incidentes fue del 28% comparado con el 10%).[39][Nivel de evidencia: 1iiA] No obstante, las recaídas continúan ocurriendo a un ritmo constante, de manera que en 5 años sólo el 28% de los que recibieron terapia de dosis alta y el 10% de los que recibieron quimioterapia convencional no han recaído. La supervivencia libre de incidentes es significativamente mejor para el grupo de dosis altas (p=0.01), pero no hay señales de disminución o de un punto de estabilidad en la tasa de recaídas que indique que alguno de estos paciente haya sido curado.[39] Aunque estos datos indiquen que la terapia mieloablativa con transplante autólogo podría prolongar la supervivencia de los pacientes con mieloma múltiple, este hallazgo aún requiere la confirmación del estudio intergrupal en curso que compara la terapia estándar con las opciones de dosis altas. [38] Durante un estudio prospectivo aleatorio, 193 pacientes con mieloma múltiple recibieron transplantación autóloga periferal de células madres después de una quimoterapia con dosis altas con o sin selección de CD34. A pesar de que la selección CD34 reduce la contaminación de las células de mieloma en las recopilaciones de células madres, no se observó una diferencia entre la supervivencia sin enfermedades o total. [40] [Nivel de evidencia: 1iiA]

Un estudio escandinavo en el que se registró a todos los pacientes sintomáticos que habían sido recién diagnosticados con múltiple mieloma, indicó una mejoría en cuanto a la supervivencia después de una terapia con dosis altas con soporte autólogo de células madres.[41] Los pacientes recibieron terapia de inducción con VAD e inmediatamente se les tomó una muestra de células madres después de ciclofosfamida y factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF, por sus siglas en inglés). La terapia de alta dosis consistió de melfalan, 200 miligramos por metro cuadrado con soporte de célula madre y G-CSF. Los pacientes recibieron subsecuentemente interferón como mantenimiento. El resultado de estos pacientes se comparó con los controles históricos que cumplieron con los requisitos necesarios de admisión en el ensayo de terapia de alta dosis. La supervivencia pareció ser superior en el grupo que recibió tratamiento intensivo. (coeficiente de riesgo para el grupo de control 1.62, intervalos de confianza 1.22-2.15, p=0.001). El uso de controles históricos y la falta de información completa sobre el pretratamiento con niveles beta-2-microglobulina puedo haber inclinado los resultados en favor del cohorte sometido a terapia intensiva.[41] [Nivel de evidencia:3iiiA]

Otro enfoque a la terapia de alta dosis ha sido el uso de 2 episodios secuenciales de terapia de alta dosis con soporte de células madres(llamados transplantes "tandem"). En un análisis retrospectivo de 1000 pacientes tratados en la Universidad de Arkansas para las Ciencias Médicas, con terapia de altas dosis de melfalan con base en "tandem", la tasa de mortalidad relacionada con el tratamiento fue de aproximadamente de un 8% y la tasa de remisión fue de 44%.[42] La supervivencia libre de complicaciones a 5 años fue de 25%. Los mejores resultados se presentaron en los grupos de pacientes que se consideró tenían un "riesgo favorable" en respuesta a la quimioterapia convencional (microglobulina baja en beta-2 e índices proteínicos C-reactivos; ausencia de anomalías en el cromosoma 13).[42] [Nivel de evidencia: 3iiiDi]

En un registro de 162 pacientes que recibieron trasplantes alogénicos de donantes fraternos compatibles, la tasa registrada de supervivencia general fue del 28% a 7 años.[43](Nivel de evidencia: 3iiiA) Las características favorables de pronóstico incluyeron carga tumoral baja, enfermedad que responde antes del trasplante y aplicación del trasplante después de terapia de primera línea. Muchos pacientes no son lo suficientemente jóvenes o saludables como para someterse a estas estrategias intensivas. Se ha demostrado un efecto definido de injerto-contra-mieloma, incluyendo una regresión en las recaídas del mieloma después de una infusión de linfocitos donados.[44-46] Los transplantes medulares alogénicos son demasiado arriesgados para ser considerados por la mayoría de los pacientes, pero la posibilidad de una reacción injerto-contra-mieloma potente y posiblemente curativa hace que este procedimiento sea atractivo. Se requieren más investigaciones para hacer los transplantes alogénicos menos peligrosos, y también quizás para encontrar métodos que inicien una respuesta autoinmunne a las células del mieloma. Se está desarrollando el transplante de células madres alogénicas no mieloablativas. Dichas estrategias apuntan a mantener la eficacia (llamada eficacia "injerto vs tumor" mientras se reduce la mortalidad relacionada con el trasplante)Informes iniciales indican que la enfermedad injerto vs tumor y la mortalidad relacionada con el trasplante, permanecen siendo un reto para este enfoque.[47]

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39. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al.: A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. New England Journal of Medicine 335(2): 91-97, 1996.
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PLASMACITOMA OSEO AISLADO

Opciones de tratamiento estándar:

1. Irradiación tumoricida de la lesión.

2. Si la proteína M aumenta y se presentan otros indicios de mieloma múltiple
sintomático, es necesario administrar quimioterapia.

Bibliografía:

1. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, et al.: Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 96(6): 2037-2044, 2000.
2. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al.: Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 41(5): 1063-1067, 1998.
3. Dimopoulos MA, Goldstein J, Fuller L, et al.: Curability of solitary bone plasmacytoma. Journal of Clinical Oncology 10(4): 587-590, 1992.

PLASMACITOMA EXTRAMEDULAR

El promedio de supervivencia de pacientes con plasmacitomas extramedulares tratados con radioterapia fue de 8.5 años en un estudio. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes fallecieron por causas no relacionadas al plasmacitoma extramedular, sin ningún indicio de progreso del neoplasma de células plasmáticas en el momento de su fallecimiento. La supervivencia libre de progresión de los pacientes de riesgo fue del 70% a 14 años. En aquéllos en los que la enfermedad progresó, los sitios más comunes fueron los ganglios linfáticos regionales.[2]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia tumoricida a la lesión aislada con campos que cubran los
ganglios linfáticos regionales, si es posible.

2. En algunos casos, se puede considerar la resección quirúrgica, pero
normalmente viene seguida de radioterapia.[4]

3. Si la proteína M persiste o reaparece, el paciente puede necesitar terapia
adicional. En algunos pacientes, el plasmacitoma puede encogerse pero no desaparecer, y la proteína M persiste. Estos pacientes requieren un seguimiento cuidadoso. Deberá utilizarse la cirugía si el plasmacitoma está en un sitio de donde puede ser extirpado fácilmente, por ejemplo, en las amígdalas; la proteína M podría desaparecer de la sangre o la orina.

4. La quimioterapia es necesaria si la enfermedad avanza y causa síntomas.

Bibliografía:

1. Meis JM, Butler JJ, Osborne BM, et al.: Solitary plasmacytomas of bone and extramedullary plasmacytomas: a clinicopathologic and immunohistochemical study. Cancer 59(8): 1475-1485, 1987.
2. Knowling MA, Harwood AR, Bergsagel DE: Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone. Journal of Clinical Oncology 1(4): 255-262, 1983.
3. Soesan M, Paccagnella A, Chiarion-Sileni V, et al.: Extramedullary plasmacytoma: clinical behaviour and response to treatment. Annals of Oncology 3(1): 51-57, 1992.
4. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, et al.: Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer 85(11): 2305-2314, 1999.

MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM (LINFOMA LINFOPLASMACITICA)

Bibliografía:

1. Facon T, Brouillard M, Duhamel A, et al.: Prognostic factors in Waldenstrom's macroglobulinemia: a report of 167 cases. Journal of Clinical Oncology 11(8): 1553-1558, 1993.
2. Dimopoulos MA, Panayiotidis P, Moulopoulos LA, et al.: Waldenstrom's macroglobulinemia: clinical features, complications, and management. Journal of Clinical Oncology 18(1): 214-226, 2000.
3. Leblond V, Ben-Othman T, Deconinck E, et al.: Activity of fludarabine in previously treated Waldenstrom's macroglobulinemia: a report of 71 cases. Journal of Clinical Oncology 16(6): 2060-2064, 1998.
4. Foran JM, Rohatiner AZ, Coiffier B, et al.: Multicenter phase II study of fludarabine phosphate for patients with newly diagnosed lymphoplasmacytoid lymphoma, Waldenstrom's macroglobulinemia, and mantel-cell lymphoma. Journal of Clinical Oncology 17(2): 546-553, 1999.
5. Dimopoulos MA, Kantarjian H, Weber D, et al.: Primary therapy of Waldenstrom's macroglobulinemia with 2-chlorodeoxyadenosine. Journal of Clinical Oncology 12(12): 2694-2698, 1994.
6. Dimopoulos MA, Alexanian R: Waldenstrom's macroglobulinemia. Blood 83(6): 1452-1459, 1994.
7. Hellmann A, Lewandowski K, Zaucha JM, et al.: Effect of a 2-hour infusion of 2-chlorodeoxyadenosine in the treatment of refractory or previously untreated Waldenstrom's macroglobulinemia. European Journal of Haematology 63(1): 35-41, 1999.
8. Kyle RA, Garton JP: The spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases. Mayo Clinic Proceedings 62(8): 719-731, 1987.
9. Case DC, Ervin TJ, Boyd MA, et al.: Waldenstrom's macroglobulinemia: long-term results with the M-2 protocol. Cancer Investigation 9(1): 1-7, 1991.
10. Rotoli B, De Renzo A, Frigeri F, et al.: A phase II trial on alpha-interferon (alpha IFN) effect in patients with monoclonal IgM gammopathy. Leukemia and Lymphoma 13: 463-469, 1994.
11. Dreger P, Glass B, Kuse R, et al.: Myeloablative radiochemotherapy followed by reinfusion of purged autologous stem cells for Waldenstrom's macroglobulinaemia. British Journal of Haematology 106(1): 115-118, 1999.
12. Desikan R, Dhodapkar M, Siegel D, et al.: High-dose therapy with autologous haemopoietic stem cell support for Waldenstrom's macroglobulinaemia. British Journal of Haematology 105(4): 993-996, 1999.
13. Byrd JC, Waselenko JK, Maneatis TA, et al.: Rituximab therapy in hematologic malignancy patients with circulating blood tumor cells: association with increased infusion-related side effects and rapid tumor lysis. Blood 92(10 suppl 1): A-432, 106a, 1998.

GAMMAPATIA MONOCLONAL DE IMPORTANCIA INDETERMINADA

Bibliografía:

1. Blade J, Kyle RA: Monoclonal gammopathies of undetermined significance. In: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, et al. eds.: Myeloma: Biology and Management. 2nd ed., Oxford, England: Oxford University Press, 1998, pp 513-544.
2. Kyle RA: "Benign" monoclonal gammopathy - after 20 to 35 years of follow-up. Mayo Clinic Proceedings 68(1): 26-36, 1993.

NEOPLASIA REFRACTARIA DE CELULAS PLASMATICAS

De los pacientes que no responden a la quimioterapia de inducción, un subgrupo de alrededor del 10% padece enfermedad estable y disfruta de un pronóstico de supervivencia que es tan bueno como el de los pacientes que responden al tratamiento.[3,4] Cuando la naturaleza estable de la enfermedad llega a establecerse, estos pacientes pueden interrumpir la terapia hasta que el mieloma comience a avanzar de nuevo. Otros con mieloma refractario primario y enfermedad progresiva requieren un cambio de terapia; las opciones existentes se han estudiado anteriormente.[4,5]

Un informe preliminar sobre la talidomida sugiere beneficios antitumorales con toxicidad hematológica mínima.[6] Actualmente se están realizando más pruebas clínicas en este campo.

Para pacientes que responden a su terapia inicial, la tasa de crecimiento del mieloma, medida según el tiempo de duplicación de la proteína M, aumenta progresivamente con cada recaída subsecuente y la duración de las remisiones es cada vez más corta. La función de la médula ósea se ve más afectada según los pacientes pasan a presentar pancitopenia y entran en una fase refractaria; en algunas ocasiones, las células del mieloma se desdiferencian y los pacientes desarrollan plasmacitomas extramedulares. Las células del mieloma pueden aún ser sensibles a la quimioterapia, pero la tasa del nuevo crecimiento durante la recaída es tan rápida que no se observa una mejoría progresiva. En esta etapa de la enfermedad, las dosis elevadas de glucocorticoides pueden ser la mejor estrategia.[7,8] Se está evaluando la quimioterapia de dosis elevada con el apoyo del factor de crecimiento en estas situaciones refractarias.[9] También se pueden usar regímenes menos mielosupresores como terapia de segunda o tercera línea.[10]

Bibliografía:

1. Barlogie B, Southwest Oncology Group: NCI HIGH PRIORITY CLINICAL TRIAL --- Phase III Randomized Study of Melphalan/Total Body Irradiation with Peripheral Blood Stem Cell Rescue vs VBMCP (Vincristine/Carmustine/Melphalan/Cyclophosphamide/Prednisone) Following Standard Induction for Previously Untreated Symptomatic Multiple Myeloma, with Further Randomization for Major Responders to Interferon alfa vs Observation (Summary Last Modified 10/2002), SWOG-9321, clinical trial, closed, 10/01/2000.
2. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al.: A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. New England Journal of Medicine 335(2): 91-97, 1996.
3. Bergsagel DE: Use a gentle approach for refractory myeloma patients. Journal of Clinical Oncology 6(5): 757-758, 1988.
4. Bergsagel DE: Chemotherapy of myeloma. In: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, et al. eds.: Myeloma: Biology and Management. 2nd ed., Oxford, England: Oxford University Press, 1998, pp 269-302.
5. Buzaid AC, Durie BG: Management of refractory myeloma: a review. Journal of Clinical Oncology 6(5): 889-905, 1988.
6. Singhal S, Mehta J, Desikan R, et al.: Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma. New England Journal of Medicine 341(21): 1565-1571, 1999.
7. Alexanian R, Barlogie B, Dixon DO: High-dose glucocorticoid treatment of resistant myeloma. Annals of Internal Medicine 105(1): 8-11, 1986.
8. Norfolk DR, Child JA: Pulsed high dose oral prednisolone in relapsed or refractory multiple myeloma. Hematological Oncology 7(1): 61-68, 1989.
9. Dimopoulos MA, Weber D, Kantarjian H, et al.: HyperCVAD for VAD-resistant multiple myeloma. American Journal of Hematology 52(2): 77-81, 1996.
10. Brugnatelli S, Riccardi A, Ucci G, et al.: Experience with poorly myelosuppressive chemotherapy schedules for advanced myeloma. British Journal of Cancer 73(6): 794-797, 1996.

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