Clasificacion Histologica

Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento

Teratomas Infantiles Maduros E Inmaduros

Tumores Ovaricos De Celulas Germinales Infantiles Malignos

Tumores Extragonadales De Celulas Germinales Infantiles Malignos

Tumores Recurrentes De Celulas Germinales Infantiles Malignos

Este documento sobre los tumores extracraneales de células germinales infantiles (pediátricos) es un resumen de información sobre su etiología y clasificación histológica, las estrategias de tratamiento actuales y el pronóstico para los pacientes que los padecen. (Ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento de los Tumores cerebrales infantiles, para mayor información sobre el manejo de pacientes con tumores extracraneales de células germinales.)El Instituto Nacional del Cáncer creó la base de datos PDQ para aumentar la disponibilidad de información sobre nuevos tratamientos y su uso para tratar a pacientes. En este documento se incluye información y bibliografías de la literatura más recientemente publicada después de ser revisadas por especialistas en oncología pediátrica.

En general se puede decir que el cáncer en niños y adolescentes es poco común. Los niños y adolescentes que padezcan cáncer deben ser enviados a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en esta enfermedad con experiencia en el tratamiento de los tipos de cáncer que aparecen en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorporará las habilidades del médico de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos/hematólogos pediátricos, especialistas en rehabilitación, enfermeras pediátricas especializadas y trabajadores sociales, entre otros, con el fin de garantizar que los pacientes reciban un tratamiento, un apoyo terapéutico y una rehabilitación con los que logren una supervivencia y una calidad de vida óptimas. Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los niños con cáncer han sido delineadas por la Asociación Americana de Pediatría.[1] En estos centros pediátricos, se llevan a cabo pruebas clínicas para la mayoría de los tipos de cáncer que afectan a niños y adolescentes, y la mayor parte de los pacientes y sus familias reciben ofertas para ser incluidos en estas pruebas. Las pruebas clínicas para los niños y adolescentes con cáncer suelen diseñarse con el fin de comparar terapias potencialmente mejores con las que se aceptan como estándar en ese momento. Casi todo el progreso en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil se ha logrado en pruebas clínicas. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).

Los tumores extracraneales de células germinales infantiles aparecen con muy poca frecuencia en niños menores de 15 años de edad, contabilizándose sólo en entre el 2% y el 3% de los casos de cáncer en ese grupo.[2] Los tumores extracraneales de células germinales (especialmente los tumores testiculares de células germinales) son mucho más comunes entre los pacientes de 15 a 19 años de edad, grupo en el cual representan aproximadamente un 14% de los diagnósticos de cáncer. La Tabla 1 que aparece a continuación muestra la distribución de los tumores extracraneales de células germinales por sexo y por grupos de edad de 5 años:

Tabla 1: Tumores extracraneales de células germinales infantiles por edad y
por sexo

      --------------------------------------------------------------
      |        |  0-4 años |  5-9 años |  10-14 años |  15-19 años |
      |------------------------------------------------------------|
      | Niños  |   7*      |    0.3    |    1.4      |    31       |
      |------------------------------------------------------------|
      | Niñas  |   5.8     |    2.4    |    7.8      |    25.3     |
      --------------------------------------------------------------

*Por millón de niños entre 1986 y 1995 en las 9 regiones del SEER y Los
Angeles.

Las características biológicas de los tumores de células germinales que aparecen en niños de corta edad son diferentes a las de los que padecen los adolescentes y los adultos jóvenes. Entre los subtipos de tumores de células germinales con biología distintiva se incluyen los siguientes:

• Tumores testiculares de células germinales en la primera infancia

• Tumores testiculares de células germinales en los adolescentes y los

• Tumores extragonadales y extracraneales de células germinales Estos. tumores

• Tumores extragonadales y extracraneales de células germinales en niños

• Tumores de células germinales del ovario. Estos tumores ocurren

Estos tumores de células germinales se originan en células germinales pluripotentes,[21] están compuestos por elementes de al menos 1 de las 3 capas germinales embriónicas, y normalmente contienen tejidos que no forman parte del sitio anatómico de origen. Por lo general, los tumores de células germinales agrupan a varios diagnósticos histológicos, incluyendo los teratomas y los tumores de células germinales malignos. Los teratomas se pueden clasificar además como maduros o inmaduros y pueden ser puros o constituir un componente de un tumor de células germinales mixtas malignas.

Los tumores de células germinales extracraneales infantiles aparecen con más frecuencia en sitios extragonadales medios (incluyendo entre otros el retroperitoneo, el área sacrococcígea, el mediastino y cuello), pero también pueden surgir en sitios gonadales tanto en los ovarios como en los testículos. Su ubicación típica media está relacionada hipotéticamente con el depósito de células germinales primordiales en su recorrido migratorio desde la región del saco vitelino del intestino primitivo posterior, hasta el pliegue genital embriónico.[21] Los signos y síntomas provocados por estos tumores variarán según su ubicación anatómica. Por lo general, los tumores sacrococcígeos pueden producir estreñimiento y retención de la orina, los testiculares se suelen presentar como una inflamación indolora o una masa, y los tumores del ovario tienden a provocar hinchazón del abdomen y dolor.

Se conoce muy poco sobre los posibles factores genéticos o ambientales relacionados con los tumores extracraneales de células germinales infantiles. Los pacientes con síndrome de Klinefelter[22-24] No obstante, parecen correr mayor riesgo de padecer tumores mediastínicos de células germinales, mientras que los pacientes con síndrome de Swyer parecen ser más susceptibles a los gonadoblastomas y los germinomas.[25,26]

Los factores pronósticos más importantes identificados en pacientes con tumores extracraneales de células germinales infantiles parecen ser el sitio primario [27] y la etapa de la enfermedad [27-29]. Aún, continúa la búsqueda de otros factores (biológicos o genéticos) que podrían influir en el resultado final. La sección de Información sobre el Tratamiento de este sumario habla en detalle sobre cuál es la terapia apropiada para los pacientes con estos tumores.

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21. Dehner LP: Gonadal and extragonadal germ cell neoplasia of childhood. Human Pathology 14(6): 493-511, 1983.
22. Dexeus FH, Logothetis CJ, Chong C, et al.: Genetic abnormalities in men with germ cell tumors. Journal of Urology 140(1): 80-84, 1988.
23. Nichols CR, Heerema NA, Palmer C, et al.: Klinefelter's syndrome associated with mediastinal germ cell neoplasms. Journal of Clinical Oncology 5(8): 1290-1294, 1987.
24. Lachman MF, Kim K, Koo BC: Mediastinal teratoma associated with Klinefelter's syndrome. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 110(11): 1067-1071, 1986.
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26. Amice V, Amice J, Bercovici JP, et al.: Gonadal tumor and H-Y antigen in 46,XY pure gonadal dysgenesis. Cancer 57(7): 1313-1317, 1986.
27. Ablin AR, Krailo MD, Ramsay NK, et al.: Results of treatment of malignant germ cell tumors in 93 children: a report from the Childrens Cancer Study Group. Journal of Clinical Oncology 9(10): 1782-1792, 1991.
28. Mann JR, Pearson D, Barrett A, et al.: Results of the United Kingdom Children's Cancer Study Group's malignant germ cell tumor studies. Cancer 63(9):1657-1667, 1989.
29. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors: review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70(10): 2568-2575, 1992.

CLASIFICACION HISTOLOGICA

Los teratomas maduros normalmente contienen tejidos bien diferenciados y son benignos, mientras que los teratomas inmaduros muestran diferentes grados de neuroepitelio inmaduro o tejidos blastémicos.[1] Los teratomas inmaduros se pueden clasificar del 1 al 3 de acuerdo al grado, basándose en la cantidad de tejido neuroglial inmaduro presente.[1,2] También se puede clasificar los teratomas inmaduros como teratomas inmaduros puros sin componentes malignos o tumores mixtos con un componente importante de teratoma inmaduro pero con focos de tumores de células germinales malignos (principalmente, del tumor del saco vitelino).[3] Los tumores de grado más alto son más propensos a tener focos de tumor del saco vitelino.[3] Los teratomas inmaduros aparecen sobre todo en los niños de corta edad en la región sacrococcígea y en las niñas alrededor de la pubertad,[3] pero no existe correlación entre el grado del tumor y la edad del paciente.

Los tumores de células germinales malignos suelen contener tejidos francamente malignos originados en las células germinales (es decir, el carcinoma del saco vitelino, el carcinoma embrionario, el germinoma o el coriocarcinoma) o en raras ocasiones de origen somático.[3] Los carcinomas del saco vitelino producen alfa-fetoproteínas (AFP), mientras que los coriocarcinomas producen gonadotropinas coriónicas humanas beta (BHCG por sus siglas en inglés), hecho que provoca la subida de estos marcadores en el suero, los cuales pueden servir como substancias tumorales. Además, los germinomas pueden provocar también el aumento de las BHCG en el suero, pero no hasta los niveles asociados con los coriocarcinomas.

La mayoría de los niños con tumores de células germinales tendrán un componente de tumor del saco vitelino y un aumento del nivel de AFP,[4,5] el cual se estudia de manera serial durante el tratamiento y ayuda a evaluar la respuesta a la terapia.[6,7] Los tumores de células germinales de los adolescentes y adultos jóvenes consisten principalmente en tumores seminomatosos, es decir, germinomas (intracraneales), seminomas (testiculares o mediastínicos), o disgerminomas (ováricos) y tumores no seminomatosos. Esta distinción es importante a la hora de planificar el tratamiento porque los tumores seminomatosos son más sensibles a la radioterapia. Los tumores con elementos seminomatosos y no seminomatosos se deben manejar como tumores no seminomatosos. Los tumores no seminomatosos incluyen el carcinoma embrionario, el teratoma, el tumor del saco vitelino, el coriocarcinoma y varias combinaciones de estos tipos de células. Los tumores que aparentan tener histología de seminoma pero que cuentan con niveles elevados de AFP en el suero se suelen tratar como no seminomatosos. Aunque la histología de los tumores de células germinales es diversa, el impacto de la misma en el resultado final sigue levantando polémica (excepto en el caso de los seminomas),[4,6] y la mayoría de los pacientes con tumores de células germinales malignos reciben la misma terapia sin importar su diagnóstico histológico.

Bibliografía:

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4. Mann JR, Pearson D, Barrett A, et al.: Results of the United Kingdom Children's Cancer Study Group's malignant germ cell tumor studies. Cancer 63(9):1657-1667, 1989.
5. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors: review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70(10): 2568-2575, 1992.
6. Dehner LP: Gonadal and extragonadal germ cell neoplasia of childhood. Human Pathology 14(6): 493-511, 1983.
7. Marina NM, Rao B, Etcubanas E, et al.: The role of second-look surgery in the management of advanced germ cell malignancies. Cancer 68(2): 309-315, 1991.

Como con otros tumores sólidos infantiles, la etapa tiene un impacto directo sobre el resultado para los pacientes con tumores de células germinales malignos.[1-3] El sistema de clasificación por etapas más utilizado es el descrito por Brodeur [4] y aparece a continuación:

etapa I: enfermedad localizada, completamente resecada, sin enfermedad microscópica en los márgenes resecados o en ganglios linfáticos de la región

etapa II: enfermedad residual microscópica, invasión capsular o compromiso microscópico de los ganglios linfáticos

etapa III: enfermedad residual macroscópica, compromiso macroscópico de los ganglios linfáticos (>2 cm), o evidencia citológica de la presencia de células tumorales en el líquido pleural o en una ascitis

etapa IV: enfermedad diseminada que ha alcanzado los pulmones, el hígado, el cerebro, los huesos, algún ganglio distante u otros sitios.

Otro sistema de clasificación por etapas utilizado con más frecuencia por oncólogos ginecológicos es el de la Federación Internacional de Oncólogos Ginecológicos (FIGO), el cual se basa en una operación de clasificación por etapas adecuada realizada en el momento del diagnóstico.[5] Este sistema también se ha usado en algunos centros pediátricos [2] y consiste en lo siguiente:

etapa I: tumor limitado a los ovarios

IA: un ovario, sin ascitis, con cápsula intacta
IB: ambos ovarios, sin ascitis, con cápsula intacta
IC: ruptura o compromiso capsular, lavados peritoneales positivos, o ascitis
maligna

etapa II: tumor ovárivo con extensión pélvica

IIA: extensión pélvica al útero o a las trompas

IIB: extensión pélvica a otros órganos pélvicos (la vejiga, el recto o la vagina)

IIC: extensión pélvica, más presencia de indicadores de la etapa IC

etapa III: tumor fuera de la pelvis o ganglios positivos

IIIA: siembra microscópica fuera de la pelvis verdadera

IIIB: depósitos macroscópicos menores de 2 cm

IIIC: depósitos macroscópicos mayores de 2 cm o ganglios positivos

etapa IV: compromiso de órganos distantes, incluyendo el parénquima del hígado o el espacio pleural

Bibliografía:

1. Ablin AR, Krailo MD, Ramsay NK, et al.: Results of treatment of malignant germ cell tumors in 93 children: a report from the Childrens Cancer Study Group. Journal of Clinical Oncology 9(10): 1782-1792, 1991.
2. Mann JR, Pearson D, Barrett A, et al.: Results of the United Kingdom Children's Cancer Study Group's malignant germ cell tumor studies. Cancer 63(9):1657-1667, 1989.
3. Marina N, Fontanesi J, Kun L, et al.: Treatment of childhood germ cell tumors: review of the St. Jude experience from 1979 to 1988. Cancer 70(10): 2568-2575, 1992.
4. Brodeur GM, Howarth CB, Pratt CB, et al.: Malignant germ cell tumors in 57 children and adolescents. Cancer 48(8): 1890-1898, 1981.
5. Cannistra SA: Cancer of the ovary. New England Journal of Medicine 329(21): 1550-1559, 1993.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Actualmente, los resultados para la mayoría de los niños y adolescentes con tumores extracraneales de células germinales son favorables cuando se les proporcionan tratamientos adecuados. El pronóstico y el tratamiento dependen de factores tales como la histología del tumor (por ejemplo: si es seminomatoso o no seminomatoso), la edad del paciente (si es un niño de corta edad o un adolescente), la etapa de la enfermedad y el sitio primario de la misma.[17] Basándose en factores clínicos, el tratamiento adecuado puede consistir en la resección quirúrgica con un cuidadoso seguimiento posterior en busca de enfermedad recurrente, o en resección quirúrgica seguida de quimioterapia a base de platino.[18] Para aumentar al máximo la probabilidad de supervivencia a largo plazo minimizando a su vez la posibilidad de padecer secuelas a largo plazo relacionadas con el tratamiento (por ejemplo: leucemias secundarias, infertilidad, pérdida auditiva o disfunción renal), es importante que los niños con tumores extracraneales de células germinales malignos reciban tratamiento en centros con experiencia en estos tumores. La información sobre opciones de tratamiento que aparece a continuación se centra en los tumores extracraneales de células germinales de los niños. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del tumor de células germinales del ovario, y el cáncer testicular.) A continuación aparecen detalles específicos del tratamiento según el sitio primario y la etapa clínica. La tabla 2 ofrece un resumen de las opciones de tratamiento estándar.

Tabla 2: Tratamientos estándar para bebés y niños de corta edad con tumores de
          células germinales según su histología, etapa y sitio primario.


 ----------------------------------------------------------------------------
 | Histología         | Sitio primario   | Etapa        | Tratamiento       |
 |--------------------|------------------|--------------|-------------------|
 | Teratoma maduro    | Todos los sitios | Localizado   | Resección         |
 |                    |                  |              | quirúrgica        |
 |--------------------|------------------|--------------|-------------------|
 | Teratoma inmaduro  | Todos los sitios | Localizado   | Resección         |
 |                    |                  |              | quirúrgica        |
 |--------------------|------------------|--------------|-------------------|
 | Tumores de células | Testicular       | Etapa I      | Cirugía           |
 | germinales malignos| Testicular       | Etapa II-IV  | Cirugía + PEB     |
 |--------------------|------------------|--------------|-------------------|
 | Tumores no         | Ovárico          | Etapa I-IV   | Cirugía + PEB     |
 | seminomatosos      | Extragonadal     | Etapa I-II   | Cirugía* + PEB    |
 |                    | Extragonadal     | Etapa III-IV | Cirugía* +        |
 |                    |                  |              |   HD-PEB**        |
 |--------------------------------------------------------------------------|

*El papel de la cirugía en el momento del diagnóstico para los tumores
extragonadales depende de la edad del paciente y el sitio del tumor, y se debe
decidir de forma individual.  Dependiendo del entorno clínico, el enfoque
quirúrgico adecuado puede ir desde evitar la cirugía (por ejemplo, para el
tumor mediastínico primario de un paciente con las vías respiratorias
comprometidas y marcadores tumorales elevados) hasta la biopsia y la resección
primaria.  En algunos casos, la estrategia adecuada es la biopsia en el
momento del diagnóstico seguida de otra operación para ciertos pacientes con
masas residuales después de haber recibido quimioterapia.

** El HD-PEB (PEB en dosis elevadas) está asociado con niveles importantes de
ototoxicidad.  Vea la sección "Estrategias futuras" a continuación si desea
información sobre los enfoques destinados a reducir los efectos tóxicos del
HD-PEB o a mejorar la eficacia del PEB estándar.

• Estrategias futuras para niños con tumores extracraneales de células

Los resultados de varios estudios del Grupo Oncológico Pediátrico (POG) y el Grupo de Cáncer Infantil (CCG) han provocado el desarrollo de un nuevo esquema de clasificación para los pacientes con tumores extracraneales de células germinales malignos que se basa en su etapa y su sitio primario. Este nuevo esquema divide a los pacientes en 3 grupos de riesgo:

de bajo riesgo: pacientes con tumores gonadales y extragonadales de células germinales malignos en etapa I, incluyendo los teratomas inmaduros en etapa I.

de riesgo medio: pacientes con tumores gonadales de células germinales en etapas II-IV y extragonadales en etapa II.

de alto riesgo: pacientes con tumores extragonadales de células germinales en etapas III y IV.

El Grupo Oncológico Infantil(COG por sus siglas en inglés) está desarrollando estrategias de tratamiento para estos 3 grupos de pacientes. Se está considerando entre otras cosas la posibilidad de limitarse a la observación sin quimioterapia adyuvante después de una resección quirúrgica para todos los pacientes con tumores en etapa I.[14,19] Los pacientes con tumores del ovario y extragonadales en etapa I, recibieron quimioterapia PEB durante el último estudio intergrupal.[11] Existen pautas estrictas para la evaluación y el seguimiento de estos pacientes en "observación" a quienes se les ordenará asegurarse que la recurrencia o un nuevo crecimiento se detecte temprano. Para los pacientes con tumores de riesgo medio, el COG está considerando la terapia con un PEB estándar modificado (3 cursos de PEB administrados en tres días) con el objetivo de reducir la duración de la terapia y el costo del tratamiento. Los estudios realizados en adultos con cáncer de células germinales de riesgo favorable demostraron equivalencia en los resultados en pacientes tratados con 3 ó 4 ciclos de PEB, con administración de PEB de 3 días en vez de cinco. [20] Debido a la disminución en las dosis de bleomicina en el PEB pediátrico y la diferencia potencial en la respuesta clínica de los tumores de células germinales pediátricos cuando se aplica un enfoque en el que se disminuye la quimioterapia, la investigación del tratamiento estándar modificado PEB en pacientes pediátricos solo debe practicarse en el contexto de un ensayo clínico controlado. Para los niños con tumores extragonadales de células germinales de alto riesgo a quienes el HD-PEB parece mejorar los resultados, un estudio reciente del COG está usando amifostina, con la intención de reducir los efectos tóxicos relacionados con las dosis altas de PEB.

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TERATOMAS INFANTILES MADUROS E INMADUROS

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Tumores testiculares de células germinales en niños de corta edad

En una prueba clínica reciente del Grupo de Cáncer Infantil (CCG) y el Grupo Oncológico Pediátrico (POG) se evaluó la cirugía seguida de la observación para niños con tumores testiculares en etapa I, estrategia que tuvo como resultado una tasa de supervivencia a 3 años libre de eventos del 80%.[5] Además, la mayor parte de los pacientes que sufrieron una recidiva después de la resección quirúrgica se salvaron con un tratamiento estándar de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB), lográndose una tasa de supervivencia a 3 años del 100%.[5] Por lo tanto, el enfoque de tratamiento estándar para los niños de corta edad con enfermedad en etapa I es la resección quirúrgica por medio de una orquiectomía inguinal radical seguida de una atenta observación.

En el mismo estudio del CCG y el POG descrito en el párrafo anterior, los niños con tumores testiculares en etapas II, III y IV a quienes se trató con resección quirúrgica seguida de 4 cursos de terapia PEB estándar obtuvieron tasas de supervivencia libres de eventos del 100% y el 90% respectivamente.[5,6] Al igual que en los casos de adultos con tumores testiculares de células germinales, el aumento de las dosis de cisplatino no ayudó a mejorar los resultados.[7] Por lo tanto, el enfoque de tratamiento adecuado para los niños con tumores testiculares de células germinales en etapas II a IV es la resección quirúrgica seguida de 4 cursos de PEB estándar.

En estudios del Reino Unido, Francia y Alemania también se han obtenido resultados excelentes entre los niños con tumores testiculares de células germinales usando un enfoque de tratamiento similar al descrito anteriormente (aunque con regímenes de quimioterapia algo diferentes).[2,4,8]

• Tumores testiculares de células germinales en adolescentes y adultos

(Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento de los tumores testiculares de células germinales.) Los cánceres testiculares de células germinales, suelen ocurrir en los adolescentes y adultos jóvenes varones mayores de 15 años de edad. La biología de los tumores testiculares de células germinales entre los adolescentes y los adultos jóvenes es distinta a la de los tumores testiculares que padecen los bebés y los niños menores de 5 años de edad.[9] Por lo tanto, las recomendaciones de tratamiento para niños de corta edad descritas anteriormente no se pueden aplicar de forma estricta a pacientes mayores, y las decisiones sobre el tratamiento de los adolescentes y los adultos jóvenes se deben basar en la evidencia derivada de pruebas clínicas donde se estudie a este grupo.

Los tumores testiculares en adolescentes y adultos jóvenes se pueden dividir a grandes rasgos entre seminomatosos y no seminomatosos para planificar el tratamiento, ya que los tumores seminomatosos suelen ser sensibles a la radioterapia. El programa de tratamiento adecuado se puede basar en una clasificación pronóstica internacional de los tumores de células germinales, para la cual se observan los criterios histológicos (tumor seminomatoso o no seminomatoso), las características clínicas (la presencia de metástasis visceral no pulmonar), y los marcadores del suero (AFP, HCG y LDH) para asignar a los pacientes las categorías de bajo riesgo, riesgo medio y alto riesgo.[10]

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TUMORES OVARICOS DE CELULAS GERMINALES INFANTILES MALIGNOS

El disgerminoma puro del ovario es poco común entre las niñas menores de 15 años de edad, diagnosticándose la mayoría de los casos más entrada la adolescencia y entre las adultas jóvenes.[9] Para el disgerminoma de etapa I (localizado), se acepta el uso de la salpingooforectomía unilateral en la que se conserva el útero y el ovario opuesto como tratamiento para pacientes jóvenes que deseen mantener la fertilidad o para preservar un embarazo.[2,10] Aproximadamente entre el 15% y el 25% de las adolescentes y las jóvenes que reciban ese tipo de terapia padecerán una recidiva, la cual se puede tratar con quimioterapia en el momento de la recaída con altas probabilidades de éxito.[10]

Anteriormente los enfoques de tratamientos para las pacientes con disgerminoma en etapa avanzada se centraban en la resección quirúrgica seguida de radioterapia, basándose en la elevada sensibilidad de este tumor a la radiación. Aunque este enfoque de tratamiento era eficaz para extirpar el tumor, a menudo las secuelas inducidas por la radiación eran graves.[11,12] Dada la alta eficacia de la quimioterapia con base de platino y las graves secuelas provocadas por la radiación abdominopélvica,[11] el tratamiento preferido en la actualidad como terapia inicial después de un procedimiento quirúrgico es por lo general la quimioterapia con base de platino, especialmente en las adolescentes.[8,13] El enfoque quirúrgico estándar para el disgerminoma en etapa avanzada es la resección total, de ser posible. No obstante, dada la alta eficacia de la quimioterapia con base de platino para estos tumores, no se puede justificar el uso pediátrico de cirugía mutiladora extensa que sacrifique estructuras vitales.[2,9] Las pacientes con enfermedad intraabdominal extensa cuya condición clínica impida el uso de cirugía reductora del tumor pueden recibir quimioterapia antes de la cirugía. Adicionalmente, varios estudios en mujeres adultas han demostrado que el resultado en cuanto a supervivencia es excelente, y que es posible preservar la fertilidad usando una salpingooforectomía unilateral seguida de quimioterapia a base de platino.[6,13-16]

El tratamiento de las pacientes con tumores ováricos de células germinales malignos diferentes del disgerminoma o del teratoma inmaduro normalmente consta de una resección quirúrgica y quimioterapia postoperatoria.[5,6] Varios estudios realizados en mujeres adultas han demostrado que es posible preservar la fertilidad usando una salpingooforectomía unilateral seguida de quimioterapia, por lo que se suelen evitar los procedimientos quirúrgicos iniciales extensos.[6,14,17] En la actualidad se prefieren las combinaciones de quimioterapia que contienen cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB) debido a su baja tasa de recidiva y el breve periodo de tratamiento necesario.[5,6,18] Los informes destinados a mujeres con tumores ováricos de células germinales malignos en etapa I sugieren que la estrategia de tratamiento que incluye la resección quirúrgica sin quimioterapia adyuvante sucedida por un programa de seguimiento con revisiones clínicas, serológicas y radiológicas logra resultados favorables en la mayoría de los casos.[19] Se han realizado observaciones similares en un número limitado de adolescentes con tumores ováricos de células germinales.[4] Este enfoque depende del establecimiento de un seguimiento clínico, radiológico y serológico cuidadoso y tiene la ventaja de que muchas pacientes pueden evitar la quimioterapia adyuvante o la radioterapia, previniendo complicaciones potenciales como la leucemia secundaria y la infertilidad. Con esta estrategia, se reserva la quimioterapia de rescate para pacientes con tumores progresivos o para aquéllas cuyos marcadores de tumor no se normalizan después de una resección quirúrgica.

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TUMORES EXTRAGONADALES DE CELULAS GERMINALES INFANTILES MALIGNOS

Los tumores de células germinales mediastínicos comprenden del 15% al 20% de los tumores de células germinales malignos no gonadales extracraniales en niños.[3] la histología de los tumores de células germinales mediastínicos, depende de la edad, donde los teratomas predominan entre niños menores de dos años; la histología de los tumores del saco vitelino predomina entre los niños de 1 a 4 años de edad.[4] Los niños con teratomas mediastínicos son tratados mediante resección tumoral, la cual resulta curativa en casi todos los pacientes.[2,5] Los niños con tumores de células germinales mediastínicos malignos no metastásicos, que reciben quimioterapia basada en cisplatino, obtienen supervivencia libre de enfermedad y una tasa de supervivencia del 90% o más. [3,4] La resección quirúrgica completa se facilita mediante la quimioterapia primaria y el llevar a cabo una resección totalmente completa, parece ser un importante indicador pronóstico en los niños con tumores de células germinales mediastínicos malignos.[4,5] La tasas de supervivencia para adolescentes mayores y adultos jóvenes con tumores mediastínicos son substancialmente menores que los observados en niños menores.[6,7] (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento de los Tumores de células germinales extragonadales.)

Los regímenes de quimioterapia más eficaces para los tumores extragonadales de células germinales malignos son el régimen PEB (cisplatino, etopósido y bleomicina) y el JEB (carboplatino, etopósido y bleomicina).[1,3] Entre los pacientes con tumores extragonadales localizados (etapa I-II) que participaron en el estudio sobre las células germinales del Grupo Oncológico Pediátrico (POG) y el Grupo de Cáncer Infantil (CCG) y recibieron o bien altas dosis de PEB o PEB estándar, la tasa de supervivencia a 2 años libre de eventos fue del 90% aproximadamente.[1] Los pacientes con tumores extragonadales en etapa avanzada (II-IV) obtuvieron una tasa de supervivencia a 2 años libre de eventos del 74% con terapia PEB estándar, mientras que los que recibieron PEB en dosis elevadas (con 200mg/m2/curso de cisplatino en lugar de 100 mg/m2/curso) obtuvieron una tasa del 84%. Aunque los resultados de los pacientes con tumores extragonadales en etapa avanzada que recibieron PEB en dosis elevadas parecieron ser algo mejores, los efectos tóxicos asociados al platino (pérdida auditiva y nefrotoxicidad) fueron graves.[1] Otra área al que se dirigen los esfuerzos de investigación, particularmente en los tumores de células germinales de alto riesgo en los adolescentes mayores y jóvenes adultos, lo es la aplicación de altas dosis de quimioterapia con transplante de células madres de sangre periférica.[8]

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TUMORES RECURRENTES DE CELULAS GERMINALES INFANTILES MALIGNOS

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