Informacion General

Clasificacion Celular

Informacion De Las Etapas

Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento

Grupo De Tumores De Ewing - Localizado

Grupo De Tumores Metastaticos De Ewing

Grupo De Tumores De Ewing - Recurrente

INFORMACION GENERAL

El Instituto Nacional del Cáncer creó la base de datos PDQ para aumentar la disponibilidad de información sobre tratamientos nuevos a los que ejercen la practica medica. Este sumario incluye información y bibliografía de la más reciente literatura médica publicada después de haber sido revisadas por especialistas en oncología pediátrica.

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes, y estos deben ser siempre referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe contar con la pericia del médico de cabecera, especialistas en subcirugía pediátrica, radioterapeutas, oncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y una supervivencia óptima. Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Americana de Pediatría.[5] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes y familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estas pruebas. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).

Los EFTs se presentan con mayor frecuencia en la segunda década de vida y comprenden cerca del 4% de las malignidades entre niños y adolescentes. La incidencia entre niños es ligeramente superior que en las niñas, (a razón de 1.1:1). Se calcula que el ETB representa el 60% de los EFTs. Los lugares de origen de los ETB son: extremidades distales (27%) y proximal (25%); pelvis (20%); pecho (20%); y cráneo y espina dorsal (9%).[6,7] En cuanto al EOE, los sitios mas comunes son: tronco (32%), extremidades (26%), cabeza y cuello (18%), retroperitoneo (16%), y 8% en los demás lugares.[8] Los sitios más comunes del PNET son el pecho (44%), abdomen/pelvis (26%), extremidades (20%) cabeza y cuello (6%), y 4% en los demás lugares.[8] Excepto el cuello y la cabeza, los lugares de origen de EOE y PNET son similares.

Entre los factores pronósticos más importantes tenemos el sitio y el volumen del tumor, y la metástasis. Más abajo discutiremos los factores clínicos y biológicos de los ETB y, hasta cierto punto los de los EOE. Existen razones para creer que estos factores también se aplican a todos los tumores de Ewing de tejido blando (ETST, siglas en inglés).

1. Sitio, tamaño, edad y sexo: En los ETB los sitios más favorables son las
extremidades distales y lugares centrales (p.ej., cráneo, clavícula, vertebras, y costillas). Las extremidades proximales, especialmente la pelvis, se le asocia a un pronóstico mucho menos favorable.[7,9] El tamaño es también significativo, [10,11] pero las lesiones más voluminosas tienden a presentarse en los sitios menos favorables.[7] Los niños más jóvenes tienen una supervivencia libre de complicaciones mucho mejor que los adolescentes mayores o los adultos. [9,12,13] Las niñas con ETB tienen un mejor pronóstico que los niños.[13]

2. Hallazgos clínicos: La presencia de fiebre, anemia, y un elevado LDH son
señales precarias de pronóstico en los pacientes con ETB [9,14] Los índices elevados de suero LDH antes del tratamiento se correlaciona con la enfermedad metastásica y un período libre de enfermedad más corto.[14]

3. Resectabilidad quirúrgica: La resectabilidad quirúrgica de los ETB, EOE y PNET
es una variable importante. Esto es aplicable a ambos, el resecado completo y el no completo con solo residuos microscópicos.[7,15,16]

4. Quimioterapia: Aproximadamente del 20% al 30% de los pacientes con ETB
localizada tienen metástasis manifiesta al momento del diagnóstico. En la EOE, 13% tiene metástasis manifiesta al momento del diagnóstico.[15] Menos del 20% de los niños con ETB sobreviven su enfermedad con solo terapia local, i.e. una escisión quirúrgica completa, radioterapia intensiva o ambas. La supervivencia en general, mejoró de forma notable cuando a la quimioterapia intensiva multi agente, se le añadió radioterapia,[17] y la supervivencia a 5 años ha aumentado hasta un 70% en varios estudios de magnitud y la supervivencia sin enfermedad a 10 años es de aproximadamente 50%.[9,10,13,18]

5. Metástasis: A pesar de que se piensa que el pronóstico no es bueno, se ha
observado que con terapia intensiva, la supervivencia en pacientes con ETB que solo tienen metástasis pulmonar es superior a la de pacientes con metástasis del hueso o de la médula ósea.[9]

6. Rutina histopatológica: Tradicionalmente se ha hecho una distinción de
importancia entre el sarcoma de Ewing clásico (el cual muestra señales mínimas de diferenciación) y PNET (el cual muestra señales de diferenciación neural). El grado de diferenciación neural no influye en los resultados.[19]

7. Características biológicas: El RT-PCR de la fusión transcrita de 112 pacientes
con ETB y EOE reveló que el tipo de transcrito I EWS-FL1 era un factor de pronóstico favorable importante en pacientes con tumores primarios localizado.[20] En un estudio con un número relativamente pequeño de pacientes, la sobreexpresión de la proteína p53 constituyó un pronóstico altamente desfavorable.[21] La presencia de anormalidades citogenéticas adicionales, en particular la pérdida del 16q, podría ser desfavorable.[22]

8. Respuesta a la terapia preoperatoria: Múltiples estudios han indicado que
aquellos pacientes con tumores residuales mínimos o no existentes después de una quimioterapia prequirúrgica, tienen significativamente una mejor supervivencia libre de eventualidades en comparación con los pacientes con masas tumorales viables mayores. [9,10,12,23,24] Una necrosis tumoral masiva después de una quimioterapia de inducción, constituye una señal favorable.[9,23]

Bibliografía:

1. Ambros IM, Ambros PF, Strehl S, et al.: MIC2 is a specific marker for Ewing's sarcoma and peripheral primitive neuroectodermal tumors. Cancer 67(7): 1886-1893, 1991.
2. Delattre O, Zucman J, Melot T, et al.: The Ewing family of tumors - a subgroup of small-round-cell tumors defined by specific chimeric transcripts. New England Journal of Medicine 331(5): 294-299, 1994.
3. Denny CT: Gene rearrangements in Ewing's sarcoma. Cancer Investigation 14(1): 83-88, 1996.
4. Llombart-Bosch A, Carda C, Peydro-Olaya A, et al.: Soft tissue Ewing's sarcoma: Characterization in established cultures and xenografts with evidence of a neuroectodermic phenotype. Cancer 66(12): 2589-2601, 1990.
5. Sanders J, Glader B, Cairo M, et al.: Guidelines for the pediatric cancer center and role of such centers in diagnosis and treatment. American Academy of Pediatrics Section Statement Section on Hematology/Oncology. Pediatrics 99(1): 139-141, 1997.
6. Craft A, Cotterill S, Malcolm A, et al.: Ifosfamide-containing chemotherapy in Ewing's sarcoma: The Second United Kingdom Children's Cancer Study Group and the Medical Research Council Ewing's Tumor Study. Journal of Clinical Oncology 16(11): 3628-3633, 1998.
7. Donaldson SS, Torrey M, Link MP, et al.: A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 42(1): 125-135, 1998.
8. Coffin CM, Dehner LP: Neurogenic tumors of soft tissue. In: Coffin CM, Dehner LP, O'Shea PA: Pediatric Soft Tissue Tumors: A Clinical, Pathological, and Therapeutic Approach. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1997, pp 80-132.
9. Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, et al.: Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. Journal of Clinical Oncology 18(17): 3108-3114, 2000.
10. Paulussen M, Ahrens S, Dunst J, et al.: Localized Ewing tumor of bone: final results of the Cooperative Ewing's Sarcoma Study CESS 86. Journal of Clinical Oncology 19(6): 1818-1829, 2001.
11. Bacci G, Picci P, Mercuri M, et al.: Predictive factors of histological response to primary chemotherapy in Ewing's sarcoma. Acta Oncologica 37(7-8): 671-676, 1998.
12. Rosito P, Mancini AF, Rondelli R, et al.: Italian Cooperative Study for the treatment of children and young adults with localized Ewing sarcoma of bone: a preliminary report of 6 years of experience. Cancer 86(3): 421-428, 1999.
13. Shankar AG, Pinkerton CR, Atra A, et al.: Local therapy and other factors influencing site of relapse in patients with localised Ewing's sarcoma. United Kingdom Children's Cancer Study Group (UKCCSG). European Journal of Cancer 35(12): 1698-1704, 1999.
14. Bacci G, Ferrari S, Longhi A, et al.: Prognostic significance of serum LDH in Ewing's sarcoma of bone. Oncology Reports 6(4): 807-811, 1999.
15. Raney RB, Asmar L, Newton WA, et al.: Ewing's sarcoma of soft tissues in childhood: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Journal of Clinical Oncology 15(2): 574-582, 1997.
16. Ahmad R, Mayol BR, Davis M, et al.: Extraskeletal Ewing's sarcoma. Cancer 85(3): 725-731, 1999.
17. Nesbit ME Jr, Gehan EA, Burgert EO Jr, et al.: Multimodal therapy for the management of primary, nonmetastatic Ewing's sarcoma of bone: a long-term follow-up of the First Intergroup study. Journal of Clinical Oncology 8(10): 1664-1674, 1990.
18. Dunst J, Jurgens H, Sauer R, et al.: Radiation therapy in Ewing's sarcoma: an update of the CESS 86 trial. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 32(4): 919-930, 1995.
19. Parham DM, Hijazi Y, Steinberg SM, et al.: Neuroectodermal differentiation in Ewing's sarcoma family of tumors does not predict tumor behavior. Human Pathology 30(8): 911-918, 1999.
20. de Alava E, Kawai A, Healey JH, et al.: EWS-FLI1 fusion transcript structure is an independent determinant of prognosis in Ewing's sarcoma. Journal of Clinical Oncology 16(4): 1248-1255, 1998.
21. Abudu A, Mangham DC, Reynolds GM, et al.: Overexpression of p53 protein in primary Ewing's sarcoma of bone: relationship to tumour stage, response and prognosis. British Journal of Cancer 79(7-8): 1185-1189, 1999.
22. Ozaki T, Paulussen M, Poremba C, et al.: Genetic imbalances revealed by comparative genomic hybridization in Ewing tumors. Genes, Chromosomes and Cancer 32(2): 164-171, 2001.
23. Wunder JS, Paulian G, Huvos AG, et al.: The histological response to chemotherapy as a predictor of the oncological outcome of operative treatment of Ewing sarcoma. Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume 80(7): 1020-1033, 1998.
24. Oberlin O, Le Deley MC, Bui BN, et al.: Prognostic factors in localized Ewing's tumours and peripheral neuroectodermal tumours: the third study of the French Society of Paediatric Oncology (EW88 study). British Journal of Cancer 85(11): 1646-1654, 2001.

CLASIFICACION CELULAR

Tumor seo de Ewing (ETB) y extra seo de Ewing (EOE)

Tumor neuroectodermal primitivo (PNET)

Estudios citogenéticos de el EFT han identificado una alteración consistente de los locus EWS en el cromosoma 22 banda q12 que podría involucrar otros cromosomas incluidos el 11 o el 21 [7,8] Característicamente, el amino terminus del gen EWS está en yuxtaposición con el carboxy terminus de otro cromosoma. En la mayoría de los casos, (90%) el carboxy terminus es provisto por el FLI1 uno de los miembros de la familia de genes de factores de transcripción Ets localizado en el cromosoma 11 banda q24. Otros miembros de la familia Ets que podría combinarse con el gen EWS en orden de frecuencia son el ERG (localizado en el cromosoma 21), ETB 1 (localizado en el cromosoma 7), y E1AF (localizado en el cromosoma 17), lo cual resulta en los siguientes desplazamientos: t(21;22), t(7;22), y t(17;22) respectivamente.[9] Además de estas aberraciones consistentes que comprometen el gen EWS en el 22q12, también se han encontrado aberraciones numéricas y estructurales en los EFT, tales como ganancias en los cromosomas 2,5,7,8,9 y 12 el desplazamiento no recíproco t (1;16) (q12;q11.2) y delecciones en el grupo menor del cromosoma 1.[10] Una prueba molecular (transcripción inversa-reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) y análisis de restricción de productos PCR)disponible actualmente solo como instrumento de investigación, ofrece ahora la oportunidad de simplificar de forma destacada la definición de los EFT.[11,12] El ensayo molecular puede llevarse a cabo en porciones relativamente pequeñas de tejido que se obtienen mediante biopsias invasivas mínimas, y es capaz de proveer resultados más rápidos que el análisis citogenético.

Bibliografía:

1. Perlman EJ, Dickman PS, Askin FB, et al.: Ewing's sarcoma--routine diagnostic utilization of MIC2 analysis: a Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study. Human Pathology 25(3): 304-307, 1994.
2. Collins BT, Cramer HM, Frain BE, et al.: Fine-needle aspiration biopsy of metastatic Ewing's sarcoma with MIC2 (CD99) immunocytochemistry. Diagnostic Cytopathology 19(5): 382-384, 1998.
3. Fisher C: Synovial sarcoma. Annals of Diagnostic Pathology 2(6): 401-421, 1998.
4. Soslow RA, Bhargava V, Warnke RA: MIC2, TdT, bcl-2, and CD34 expression in paraffin-embedded high-grade lymphoma/acute lymphoblastic leukemia distinguishes between distinct clinicopathologic entities. Human Pathology 28(10): 1158-1165, 1997.
5. Coffin CM, Dehner LP: Neurogenic tumors of soft tissue. In: Coffin CM, Dehner LP, O'Shea PA: Pediatric Soft Tissue Tumors: A Clinical, Pathological, and Therapeutic Approach. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1997, pp 80-132.
6. Parham DM, Hijazi Y, Steinberg SM, et al.: Neuroectodermal differentiation in Ewing's sarcoma family of tumors does not predict tumor behavior. Human Pathology 30(8): 911-918, 1999.
7. Delattre O, Zucman J, Melot T, et al.: The Ewing family of tumors - a subgroup of small-round-cell tumors defined by specific chimeric transcripts. New England Journal of Medicine 331(5): 294-299, 1994.
8. Denny CT: Gene rearrangements in Ewing's sarcoma. Cancer Investigation 14(1): 83-88, 1996.
9. Urano F, Umezawa A, Yabe H, et al.: Molecular analysis of Ewing's sarcoma: another fusion gene, EWS-E1AF, available for diagnosis. Japanese Journal of Cancer Research 89(7): 703-711, 1998.
10. Hattinger CM, Rumpler S, Strehl S, et al.: Prognostic impact of deletions at 1p36 and numerical abberations in Ewing tumors. Genes, Chromosomes and Cancer 24(3): 243-254, 1999.
11. Meier VS, Kuhne T, Jundt G, et al.: Molecular diagnosis of Ewing tumors: improved detection of EWS-FLI-1 and EWS-ERG chimeric transcripts and rapid determination of exon combinations. Diagnostic Molecular Pathology 7(1): 29-35, 1998.
12. Dagher R, Pham TA, Sorbara L, et al.: Molecular confirmation of Ewing sarcoma. Journal of Pediatric Hematology/Oncology 23(4): 221-224, 2001.

INFORMACION DE LAS ETAPAS

Grupo I - escisión completa
Grupo II - residuos microscópicos
Grupo III - residuos macroscópicos

Bibliografía:

1. Raney RB, Asmar L, Newton WA, et al.: Ewing's sarcoma of soft tissues in childhood: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Journal of Clinical Oncology 15(2): 574-582, 1997.
2. Paulussen M, Ahrens S, et al, on behalf of European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies: Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: survival analysis of 171 patients from the EICESS studies. Annals of Oncology 9(3): 275-281, 1998.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

El tratamiento eficaz de los pacientes con sarcoma de Ewing/EFTs requiere el uso de quimioterapia con múltiples medicamentos, además de radioterapia o terapia quirúrgica al tumor primario.[1-6] Muchos pacientes con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico responden positivamente a la terapia administrada a pacientes con enfermedad localizada; sin embargo, en la mayoría de los casos la enfermedad solo logra controlarse de forma parcial, o recurre.[7,8] Aquellos pacientes que solo presentan metástasis del pulmón tienen una mejor sobrevivencia sin complicaciones que aquellos con metástasis al hueso o a la médula ósea. [9]

Se han escrito artículos en revistas especializadas que tratan sobre los hallazgos diagnósticos, sobre tratamiento, y sobre los resultados obtenidos en pacientes con lesiones en los huesos en los siguientes sitios: pelvis, [10-13] no-pélvico,[14] fémur,[15,16] húmero,[17] manos y pies [18,19] costillas,[20,21] pecho,[22] cabeza y cuello,[23] y espina dorsal.[24,25] Las lesiones en tejido blando, pueden presentarse en varios sitios.[5,26] La incidencia de malignidades secundarias que comienzan alrededor de 5 años después del diagnóstico, se acerca a la incidencia de enfermedad recurrente. El tipo más común de malignidad secundaria es el osteosarcoma que se desarrolla dentro del campo de radiación.

Algunos grupos pequeños no aleatorios con alto riesgo de recaída, indicaron una mejoría en la supervivencia mediante el uso de dosis muy altas de quimioterapia con radioterapia y posiblemente cirugía con o sin trasplante autólogo de médula ósea.[27-29] En un estudio mayor donde se incluyó a todos los pacientes desde el diagnóstico inicial, no se pudo mostrar el beneficio de una terapia de alta dosis con reconstitución autóloga de células madre utilizada como terapia de consolidación. [30] El riesgo de una leucemia segundaria puede aumentar con tratamientos de dosis intensivas. [31]

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "bajo evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos

Bibliografía:

1. Craft A, Cotterill S, Malcolm A, et al.: Ifosfamide-containing chemotherapy in Ewing's sarcoma: The Second United Kingdom Children's Cancer Study Group and the Medical Research Council Ewing's Tumor Study. Journal of Clinical Oncology 16(11): 3628-3633, 1998.
2. Donaldson SS, Torrey M, Link MP, et al.: A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 42(1): 125-135, 1998.
3. Shankar AG, Pinkerton CR, Atra A, et al.: Local therapy and other factors influencing site of relapse in patients with localised Ewing's sarcoma. United Kingdom Children's Cancer Study Group (UKCCSG). European Journal of Cancer 35(12): 1698-1704, 1999.
4. Nilbert M, Saeter G, Elomaa I, et al.: Ewing's sarcoma treatment in Scandinavia 1984-1990: ten-year results of the Scandinavian Sarcoma Group protocol SSGIV. Acta Oncologica 37(4): 375-378, 1998.
5. Raney RB, Asmar L, Newton WA, et al.: Ewing's sarcoma of soft tissues in childhood: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Journal of Clinical Oncology 15(2): 574-582, 1997.
6. Ferrari S, Mercuri M, Rosito P, et al.: Ifosfamide and actinomycin-D, added in the induction phase to vincristine, cyclophosphamide and doxorubicin, improve histologic response and prognosis in patients with non metastatic Ewing's sarcoma of the extremity. Journal of Chemotherapy 10(6): 484-491, 1998.
7. Paulussen M, Ahrens S, et al, on behalf of European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies: Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: survival analysis of 171 patients from the EICESS studies. Annals of Oncology 9(3): 275-281, 1998.
8. Pinkerton CR, Bataillard A, Guillo S, et al.: Treatment strategies for metastatic Ewing's sarcoma. European Journal of Cancer 37(11): 1338-1344, 2001.
9. Miser JS, Krailo M, Meyers P, et al.: Metastatic Ewing's sarcoma(es) and primitive neuroectodermal tumor (PNET) of bone: failure of new regimens to improve outcome. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 15: A-1472, 467, 1996.
10. Scully SP, Temple HT, O'Keefe RJ, et al.: Role of surgical resection in pelvic Ewing's sarcoma. Journal of Clinical Oncology 13(9): 2336-2341, 1995.
11. Evans RG, Nesbit ME, Gehan EA, et al.: Multimodal therapy for the management of localized Ewing's sarcoma of pelvic and sacral bones: a report from the second intergroup study. Journal of Clinical Oncology 9(7): 1173-1180, 1991.
12. Hoffmann C, Ahrens S, Dunst J, et al.: Pelvic Ewing sarcoma: a retrospective analysis of 241 cases. Cancer 85(4): 869-877, 1999.
13. Sucato DJ, Rougraff B, McGrath BE, et al.: Ewing's sarcoma of the pelvis. Long-term survival and functional outcome. Clinical Orthopaedics and Related Research (373): 193-201, 2000.
14. Burgert EO, Nesbit ME, Garnsey LA, et al.: Multimodal therapy for the management of nonpelvic, localized Ewing's sarcoma of bone: intergroup study IESS-II. Journal of Clinical Oncology 8(9): 1514-1524, 1990.
15. Terek RM, Brien EW, Marcove RC, et al.: Treatment of femoral Ewing's sarcoma. Cancer 78(1): 70-78, 1996.
16. Ozaki T, Hillmann A, Hoffmann C, et al.: Ewing's sarcoma of the femur. Prognosis in 69 patients treated by the CESS group. Acta Orthopaedica Scandinavica 68(1): 20-24, 1997.
17. Ayoub KS, Fiorenza F, Grimer RJ, et al.: Extensible endoprostheses of the humerus after resection of bone tumours. Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 81(3): 495-500, 1999.
18. Kinsella TJ, Loeffler JS, Fraass BA, et al.: Extremity preservation by combined modality therapy in sarcomas of the hand and foot: an analysis of local control, disease free survival and functional result. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 9(8): 1115-1119, 1983.
19. Shirley SK, Askin FB, et al., for the Intergroup Ewing's Sarcoma Study: Ewing's sarcoma in bones of the hands and feet: a clinicopathologic study and review of the literature. Journal of Clinical Oncology 3(5): 686-697, 1985.
20. Ozaki T, Lindner N, Hoffmann C, et al.: Ewing's sarcoma of the ribs: a report from the Cooperative Ewing's Sarcoma Study. European Journal of Cancer 31A(13/14): 2284-2288, 1995.
21. Shamberger RC, LaQuaglia MP, et al, for the Pediatric Oncology Group and Children's Cancer Group: Ewing sarcoma of the rib: results of an intergroup study with analysis of outcome by timing of resection. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 119(6): 1154-1161, 2000.
22. Shamberger RC, Grier HE: Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of the chest wall. Seminars in Pediatric Surgery 10(3): 153-160, 2001.
23. Siegal GP, Oliver WR, et al., for the Intergroup Ewing's Sarcoma Study: Primary Ewing's sarcoma involving the bones of the head and neck. Cancer 60(11): 2829-2840, 1987.
24. Sharafuddin MJ, Hadda FS, Hitchon PW, et al.: Treatment options in primary Ewing's sarcoma of the spine: report of seven cases and review of the literature. Neurosurgery 30(4): 610-618, 1992.
25. Venkateswaran L, Rodriguez-Galindo C, Merchant TE, et al.: Primary Ewing tumor of the vertebrae: clinical characteristics, prognostic factors, and outcome. Medical and Pediatric Oncology 37(1): 30-35, 2001.
26. Ahmad R, Mayol BR, Davis M, et al.: Extraskeletal Ewing's sarcoma. Cancer 85(3): 725-731, 1999.
27. Madero L, Munoz A, Sanchez de Toledo J, et al.: Megatherapy in children with high-risk Ewing's sarcoma in first complete remission. Bone Marrow Transplantation 21(8): 795-799, 1998.
28. Burdach S, van Kaick B, Laws HJ, et al.: Allogeneic and autologous stem-cell transplantation in advanced Ewing tumors. Annals of Oncology 11(11): 1451-1462, 2000.
29. Womer RB, Daller RT, Fenton JG, et al.: Granulocyte colony stimulating factor permits dose intensification by interval compression in the treatment of Ewing's sarcomas and soft tissue sarcomas in children. European Journal of Cancer 36(1): 87-94, 2000.
30. Meyers PA, Krailo MD, Ladanyi M, et al.: High-dose melphalan, etoposide, total-body irradiation, and autologous stem-cell reconstitution as consolidation therapy for high-risk Ewing's sarcoma does not improve prognosis. Journal of Clinical Oncology 19(11): 2812-2820, 2001.
31. Kushner BH, Meyers PA: How effective is dose-intensive/myeloablative therapy against Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor metastatic to bone or bone marrow? The Memorial Sloan-Kettering experience and a literature review. Journal of Clinical Oncology 19(3): 870-880, 2001.

GRUPO DE TUMORES DE EWING - LOCALIZADO

Los estándares quimioterapéuticos actuales en los Estados Unidos incluyen la vincristina, doxorrubicina, y ciclofosfamida (VAdriaC) alternando con ifosfamida y etoposido.[7] La importancia de la doxorrubicina ha sido demostrada en ensayos comparativos aleatorios.[8] El aumento en la intensidad de la dosis de doxorrubicina durante los primeros meses de terapia que dieron como resultado una supervivencia sin eventualidades.[7,9] Estos resultados han llevado a descontinuar el uso de la actinomicina-D en protocolos intergrupales. La combinación de ifosfamida y etoposido han demostrado actuar en los tumores óseos de Ewing (ETB), y un estudio clínico de magnitud, aleatorio y un ensayo no aleatorio, demostró que los resultados mejoraban cuando la combinación de ifosfamida y etoposido se administraba en combinación con cursos alternos de VAdriaC.[4,7,10] La utilización de dosis altas de VAdriaC ha dado resultados positivos en un número limitado de pacientes.[11] Sin embargo, aún no se ha probado la validez de una terapia de dosis intensiva en los pacientes con sarcoma de Ewing localizado, y podría estar relacionado con un aumento del riesgo de desarrollar una malignidad secundaria.[12,13]

El control local puede lograrse mediante cirugía, radiación o ambas. La cirugía suele ser el enfoque de elección siempre que la lesión sea resecable.[14-16] Nunca ha podido probarse la superioridad de la resección local para el control local durante un estudio aleatorio prospectivo. La aparente superioridad podría representar una parcialización en la selección. En estudios anteriores, los tumores mas pequeños y periféricos tuvieron mas probabilidades de ser tratados con cirugía, mientras que los tumores mayores y mas centrales tuvieron la probabilidad de ser tratados con radioterapia. [17] Si un niño muy joven padece de ETB, la cirugía podría ser una terapia menos mórbida que la radioterapia debido a que la radiación retrasa el crecimiento óseo. Otro de los beneficios potenciales de la resección quirúrgica del tumor primario, lo es la información relacionada con la cantidad de necrosis del tumor resecado. Los pacientes con tumor residual viable en el espécimen resecado, tiene un resultado más precario cuando se compara con aquellos que exhiben una necrosis completa. En el estudio francés sobre Ewing (EW88), la supervivencia libre de complicaciones en aquellos pacientes con menos de 5% de tumor viable, los que tenía de un 5% a 30% de tumor viable y los de más de 30% de tumor viable fue de 75%, 48% y 20% respectivamente. [18] Al presente existen estudios europeos en curso que investigan si la intensificación del tratamiento ()quimioterapia de alta dosis con rescate de células madres [SCR,siglas en inglés] mejorará los resultados en pacientes con respuesta histológica precaria. La radioterapia se emplea en pacientes que no tienen la opción de una cirugía que preserve la funcionalidad y en pacientes que cuyos tumores han sido resecado pero con márgenes inadecuados.

La radioterapia debe ser llevada a cabo en un ambiente en el que se aplican estrictas técnicas de planificación por profesionales experimentados en el tratamiento de tumores del grupo de Ewing. Tal enfoque resultará en un control local del tumor con morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[2,3,19] La dosis de radiación puede ser ajustada dependiendo de la extensión de la enfermedad residual después del procedimiento quirúrgico. La radioterapia se administra generalmente en dosis de 5.600 cGy a la extensión tumoral prequimoterapia. Un estudio aleatorio con 40 pacientes con ETB en el que se uso 5.580 cGy en una extensión tumoral con un margen de 2cm prequimioterapia comparada con la misma dosis tumoral total seguido de 3.960 cGy al hueso entero, no mostró ninguna diferencia en cuanto a control local o supervivencia libre de enfermedades.[3] La radioterapia hiperfraccionada no estuvo asociada en ningún momento con un control local, o una disminución en la morbilidad.[2] Algunos pacientes podrían requerir resección quirúrgica después de la radioterapia.

Las recomendaciones actuales del Estudio Intergrupal del Sarcoma de Ewing (IESS, por sus siglas en inglés) en aquellos pacientes con enfermedad residual macroscópica is de 4.500 cGy más un refuerzo de 1.080 cGy. En aquellos con enfermedad residual microscópica, la recomendación consiste en 4.500 cGy más un refuerzo de 540 cGy. No se recomienda radioterapia en aquellos que no muestran evidencia de enfermedad residual microscópica después de someterse a una resección quirúrgica. Un estudio retrospectivo pudo notar que los pacientes que recibieron 6.000 Gy o más tuvieron un incidencia de segunda malignidad del 20%. Los que recibieron de 4.800 cGy a 6.000 cGy tuvieron una incidencia del 5%, y los que recibieron menos de 4.800 cGy no desarrollaron una segunda malignidad.[20]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. La propuesta de estudio del Grupo de Oncología Pediátrica (COG, siglas en
inglés) alea los pacientes con enfermedad no metastásica para que reciban dosis intensas de quimioterapia en la que se alternan (VadriaC, ifosfamida, y etoposido con filgrastim (GCSF, siglas en inglés) administradas en un período de 21 o 14 días para determinar si el aumentar la intensidad de la dosis de todos los medicamentos simultáneamente mediante la reducción de los intervalos entre los ciclos quimioterapéuticos, "compresión de los intervalos" mejora la supervivencia. El grupo dedicado a "compresión de los intervalos" está basado en un estudio piloto no aleatorio que utilizó el factor de crecimiento hematopoyético para promover la compresión de dosis a intervalos para reducir los cursos de quimioterapia de 21 a 14 días.[21]

Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).

Bibliografía:

1. Evans RG, Nesbit ME, Gehan EA, et al.: Multimodal therapy for the management of localized Ewing's sarcoma of pelvic and sacral bones: a report from the second intergroup study. Journal of Clinical Oncology 9(7): 1173-1180, 1991.
2. Dunst J, Jurgens H, Sauer R, et al.: Radiation therapy in Ewing's sarcoma: an update of the CESS 86 trial. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 32(4): 919-930, 1995.
3. Donaldson SS, Torrey M, Link MP, et al.: A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 42(1): 125-135, 1998.
4. Craft A, Cotterill S, Malcolm A, et al.: Ifosfamide-containing chemotherapy in Ewing's sarcoma: The Second United Kingdom Children's Cancer Study Group and the Medical Research Council Ewing's Tumor Study. Journal of Clinical Oncology 16(11): 3628-3633, 1998.
5. Nilbert M, Saeter G, Elomaa I, et al.: Ewing's sarcoma treatment in Scandinavia 1984-1990: ten-year results of the Scandinavian Sarcoma Group protocol SSGIV. Acta Oncologica 37(4): 375-378, 1998.
6. Raney RB, Asmar L, Newton WA, et al.: Ewing's sarcoma of soft tissues in childhood: a report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Journal of Clinical Oncology 15(2): 574-582, 1997.
7. Grier H, Krailo M, Link M, et al.: Improved outcome in non-metastatic Ewing's sarcoma (EWS) and PNET of bone with the addition of ifosfamide (I) and etoposide (E) to vincristine (V), adriamycin (Ad), cyclophosphamide (C), and actinomycin (A): A Childrens Cancer Group (CCG) and Pediatric Oncology Group (POG) report. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 13(30): A-1443, 421, 1994.
8. Nesbit ME Jr, Gehan EA, Burgert EO Jr, et al.: Multimodal therapy for the management of primary, nonmetastatic Ewing's sarcoma of bone: a long-term follow-up of the First Intergroup study. Journal of Clinical Oncology 8(10): 1664-1674, 1990.
9. Smith MA, Ungerleider RS, Horowitz ME, et al.: Influence of doxorubicin dose intensity on response and outcome for patients with osteogenic sarcoma and Ewing's sarcoma. Journal of the National Cancer Institute 83(20): 1460-1470, 1991.
10. Ferrari S, Mercuri M, Rosito P, et al.: Ifosfamide and actinomycin-D, added in the induction phase to vincristine, cyclophosphamide and doxorubicin, improve histologic response and prognosis in patients with non metastatic Ewing's sarcoma of the extremity. Journal of Chemotherapy 10(6): 484-491, 1998.
11. Kushner BH, Meyers PA, Gerald WL, et al.: Very-high-dose short-term chemotherapy for poor-risk peripheral primitive neuroectodermal tumors, including Ewing's sarcoma, in children and young adults. Journal of Clinical Oncology 13(11): 2796-2804, 1995.
12. Kushner BH, Heller G, Cheung NK, et al.: High risk of leukemia after short-term dose-intensive chemotherapy in young patients with solid tumors. Journal of Clinical Oncology 16(9): 3016-3020, 1998.
13. Rodriguez-Galindo C, Poquette CA, Marina NM, et al.: Hematologic abnormalities and acute myeloid leukemia in children and adolescents administered intensified chemotherapy for the Ewing sarcoma family of tumors. Journal of Pediatric Hematology/Oncology 22(4): 321-329, 2000.
14. Hoffmann C, Ahrens S, Dunst J, et al.: Pelvic Ewing sarcoma: a retrospective analysis of 241 cases. Cancer 85(4): 869-877, 1999.
15. Yaw KM: Pediatric bone tumors. Seminars in Surgical Oncology 16(2): 173-183, 1999.
16. Shamberger RC, LaQuaglia MP, et al, for the Pediatric Oncology Group and Children's Cancer Group: Ewing sarcoma of the rib: results of an intergroup study with analysis of outcome by timing of resection. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 119(6): 1154-1161, 2000.
17. Paulussen M, Ahrens S, Dunst J, et al.: Localized Ewing tumor of bone: final results of the Cooperative Ewing's Sarcoma Study CESS 86. Journal of Clinical Oncology 19(6): 1818-1829, 2001.
18. Oberlin O, Le Deley MC, Bui BN, et al.: Prognostic factors in localized Ewing's tumours and peripheral neuroectodermal tumours: the third study of the French Society of Paediatric Oncology (EW88 study). British Journal of Cancer 85(11): 1646-1654, 2001.
19. Arai Y, Kun LE, Brooks MT, et al.: Ewing's sarcoma: local tumor control and patterns of failure following limited-volume radiation therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 21(6): 1501-1508, 1991.
20. Kuttesch JF, Wexler LH, Marcus RB, et al.: Second malignancies after Ewing's sarcoma: radiation dose-dependency of secondary sarcomas. Journal of Clinical Oncology 14(10): 2818-2825, 1996.
21. Womer RB, Daller RT, Fenton JG, et al.: Granulocyte colony stimulating factor permits dose intensification by interval compression in the treatment of Ewing's sarcomas and soft tissue sarcomas in children. European Journal of Cancer 36(1): 87-94, 2000.

GRUPO DE TUMORES METASTATICOS DE EWING

Opciones de tratamiento estándar:

Tratamiento estándar alternando vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, e ifosfamida/etopósido combinado con radioterapia a todos los sitios de la enfermedad macroscópica y posiblemente la excisión quirúrgica selecta para el sarcoma de Ewing/PNET metastásico con frecuencia resulta en respuestas parciales o completas; sin embargo la tasa de curación es del 20%.[1,3,4] En los pacientes con metástasis pulmonar/pleural únicamente, la tasa de curación es de aproximadamente 30%. Los pacientes que no recibieron irradiación de los pulmones obtuvieron peores resultados que los que la recibieron.[5] Los pacientes con metástasis ósea o de la médula ósea únicamente tienen aproximadamente una tasa de curación del 20 al 25%. Los pacientes que sufren de una combinación metastásica de pulmón y hueso/médula ósea tienen una tasa de curación de menos del 15%.[1]

La radioterapia deberá administrarse en un ambiente en el cual se aplican técnicas estrictas de planificación por quienes son expertos en el tratamiento del sarcoma de Ewing/PNET. Dicha estrategia dará lugar a un control local del tumor con una morbilidad aceptable en la mayoría de los pacientes.[6-8] Se deberá considerar la administración de radioterapia al tumor primario así como también a los sitios de enfermedad metastásica, pero interferir con la administración de quimioterapia si se incluye demasiada médula ósea en el campo. Los sitios metastásicos de enfermedad en el hueso y los tejidos blandos pueden recibir radioterapia de 4.500 a 5.600 cgy. Todos los pacientes con metástasis pulmonar deben someterse a radiación pulmonar completa, aun cuando se haya obtenido una resolución completa de la metástasis pulmonar con la quimioterapia.[1,9,10] Las dosis de radiación son moduladas de acuerdo al tamaño de la porción del pulmón que será irradiada. Se usan dosis de 1.200 a 1.500 cgy cuando se va a tratar todo el pulmón.

Existen terapias más intensivas, muchas de las cuales incorporan quimioterapia de alta dosis con o sin irradiación total del cuerpo junto con soporte de células madres, estas, sin embargo, no han logrado mostrar mejoría en cuanto a la tasa de supervivencia sin complicaciones en pacientes con metástasis al hueso o la médula ósea.[11] En este momento se desconoce el impacto de una quimioterapia con dosificación alta junto con el apoyo de las células madres periféricas sanguíneas en pacientes con metástasis pulmonar.[11]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Intensificación del régimen de quimioterapia de cursos alternos de
vincristina/doxorrubicina/ciclofosfamida e ifosfamida/etopósido.

Bibliografía:

1. Paulussen M, Ahrens S, et al, on behalf of European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies: Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: survival analysis of 171 patients from the EICESS studies. Annals of Oncology 9(3): 275-281, 1998.
2. Venkateswaran L, Rodriguez-Galindo C, Merchant TE, et al.: Primary Ewing tumor of the vertebrae: clinical characteristics, prognostic factors, and outcome. Medical and Pediatric Oncology 37(1): 30-35, 2001.
3. Cangir A, Vietti TJ, Gehan EA, et al.: Ewing's sarcoma metastatic at diagnosis: results and comparisons of two intergroup Ewing's sarcoma studies. Cancer 66(5): 887-893, 1990.
4. Pinkerton CR, Bataillard A, Guillo S, et al.: Treatment strategies for metastatic Ewing's sarcoma. European Journal of Cancer 37(11): 1338-1344, 2001.
5. Paulussen M, Ahrens S, Craft AW, et al.: Ewing's tumors with primary lung metastases: survival analysis of 114 (European Intergroup) Cooperative Ewing's Sarcoma Studies patients. Journal of Clinical Oncology 16(9): 3044-3052, 1998.
6. Arai Y, Kun LE, Brooks MT, et al.: Ewing's sarcoma: local tumor control and patterns of failure following limited-volume radiation therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 21(6): 1501-1508, 1991.
7. Dunst J, Jurgens H, Sauer R, et al.: Radiation therapy in Ewing's sarcoma: an update of the CESS 86 trial. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 32(4): 919-930, 1995.
8. Donaldson SS, Torrey M, Link MP, et al.: A multidisciplinary study investigating radiotherapy in Ewing's sarcoma: end results of POG #8346. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 42(1): 125-135, 1998.
9. Madero L, Munoz A, Sanchez de Toledo J, et al.: Megatherapy in children with high-risk Ewing's sarcoma in first complete remission. Bone Marrow Transplantation 21(8): 795-799, 1998.
10. Spunt SL, McCarville MB, Kun LE, et al.: Selective use of whole-lung irradiation for patients with Ewing sarcoma family tumors and pulmonary metastases at the time of diagnosis. Journal of Pediatric Hematology/Oncology 23(2): 93-98, 2001.
11. Meyers PA, Krailo MD, Ladanyi M, et al.: High-dose melphalan, etoposide, total-body irradiation, and autologous stem-cell reconstitution as consolidation therapy for high-risk Ewing's sarcoma does not improve prognosis. Journal of Clinical Oncology 19(11): 2812-2820, 2001.

GRUPO DE TUMORES DE EWING - RECURRENTE

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

Existen pruebas clínicas que investigan nuevos agentes y nuevas combinaciones de agentes que deben tomarse en consideración. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trilas/).

Bibliografía:

1. Rodriguez-Galindo C, Billups CA, Kun LE, et al.: Survival after recurrence of Ewing tumors. The St. Jude Children's Research Hospital experience, 1979-1999. Cancer 94(2): 561-569, 2002.
2. Miser JS, Kinsella TJ, Triche TJ, et al.: Ifosfamide with mesna uroprotection and etoposide: an effective regimen in the treatment of recurrent sarcomas and other tumors of children and young adults. Journal of Clinical Oncology 5(8): 1191-1198, 1987.
3. Saylors RL III, Stine KC, Sullivan J, et al.: Cyclophosphamide plus topotecan in children with recurrent or refractory solid tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. Journal of Clinical Oncology 19(15): 3463-3469, 2001.
4. Burdach S, Jurgens H, Peters C, et al.: Myeloablative radiochemotherapy and hematopoietic stem-cell rescue in poor-prognosis Ewing's sarcoma. Journal of Clinical Oncology 11(8): 1482-1488, 1993.
5. Burdach S, van Kaick B, Laws HJ, et al.: Allogeneic and autologous stem-cell transplantation in advanced Ewing tumors. An update after long-term follow-up from two centers of the European Intergroup Study EICESS. Annals of Oncology 11(11): 1451-1462, 2000.

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