Descripcion De La Enfermedad

DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD

El estado funcional no ambulatorio y la edad mayor de 60 años se consideran indicadores importantes de pronóstico precario. Además, la presencia de disfunciones neurológicas múltiples, índices elevados de proteína del líquido cefalorraquídeo y la localización no hemisférica del tumor han sido asociados con un pronóstico peor.[3] Cuando el tumor progresa suele limitarse al SNC y/o al ojo. La posibilidad de que haya enfermedad sistémica oculta puede descartarse mediante la clasificación por biopsia de la médula ósea y tomografías axiales computarizadas (TAC) del tórax, el abdomen y la pelvis.[4]

A causa de la naturaleza difusa de los linfomas del SNC, la descompresión quirúrgica agresiva con remoción macroscópica parcial o total del tumor no es beneficiosa para el paciente. La supervivencia mediana después de la cirugía sola es solo 1 a 5 meses. Hasta hace poco, la radioterapia ha sido el tratamiento de norma con dosis de hasta 45 Gy usando fraccionamiento estándar. Cuando el Radiation Therapy Oncology Group (Grupo Oncológico de Radioterapia) usó irradiación de 40 Gy a todo el cerebro y una refuerzo de 20 Gy al tumor, los resultados no fueron mejores que los observados previamente, con una supervivencia mediana de 1 año y 28% sobreviviendo 2 años.[3,5] La enfermedad recurre en el cerebro en el 92% de los pacientes a pesar de las altas dosis de radiación. La adición de radiación al eje espinal no afecta la supervivencia ya que no evita la recaída cerebral.

Dos ensayos prospectivos multicéntricos, utilizaron ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y dexamethasona previo a la radiación, seguida de irradiación total al cerebro.[6,7] El tiempo de supervivencia media no resultó ser mejor que cuando se administró radioterapia solamente. El fracaso de este y otras modalidades de ensayos combinados [8-11]se ha atribuido a la precaria penetración de los medicamentos estándares a la barrera sanguínea del cerebro y al aumento de la neurotoxicidad.[6,9-14] Una revisión retrospectiva de 226 pacientes indicó mejores resultados cuando se utilizó altas dosis de metotrexato o citabarina con radioterapia sobre otros regímenes de combinación.[15]

Debido a los resultados insatisfactorios de la irradiación total al cerebro sola, y los efectos tóxicos neurológicos de la quimioterapia y la radioterapia, existe en el momento una gran concentración en ensayos con quimioterapia sola. Existen ahora varios informes de instituciones independientes en los cuales la quimioterapia sistémica se ha empleado sola, con rotura osmótica.[8,12,13,16-18] Al presente, la mayoría de los regímenes están empleando metotrexato y requieren hospitalización.[8,13,17,18] Para aquellos pacientes que no responden a la quimioterapia sola o a la radioterapia, pero que aún responden a la quimioterapia de rescate con citarabina y etoposido, se está llevando a cabo una evaluación de la quimioterapia intensiva con transplante de células madres periférica y autóloga.[19]

Se ha observado graves déficit cognoscitivos con todas las terapias intensivas debido a la leucoencefalopatía yatrógena. Los datos retrospectivos indican menor riesgo de demencia cuando la quimioterapia se emplea antes de la radioterapia y aún menos cuando no se administra radioterapia.[1,2,15] Se puede evitar la pérdida de conocimiento que se observa cuando se usa la radioterapia si se usa quimioterapia sistémica sola, con rotura osmótica de la barrera hematocerebral o sin ella.[2,15-17] Será necesario realizar ensayos clínicos comparativos con medidas válidas de la función cognoscitiva para determinar qué valor tendría retrasar el tratamiento con radioterapia hasta que haya una recaída después de las dosis altas de quimioterapia.[2,20,21] Los glucocorticoides también pueden producir remisiones substanciales pero de corta duración. La eficacia de los esteroides puede complicar la evaluación diagnóstica al obscurecer los resultados histológicos. Los nuevos medicamentos que penetran la barrera sanguínea cerebral se encuentran bajo evaluación clínica.[22]

Los pacientes con linfoma primario del SNC asociado con el SIDA generalmente presentan infecciones del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con conteos de CD4+ de menos de 50 células por mililitro.[23] Por consiguiente, la mayoría de los pacientes mueren de infecciones oportunistas independientemente de la terapia para el linfoma. Los grupos que se benefician más de la radioterapia (con quimioterapia antecedente o sin ella) son los pacientes seropositivos al VIH sin infecciones oportunistas o tumores previos para los cuales el linfoma del SNC constituye la enfermedad que define el SIDA y aquellos pacientes en buen estado funcional, un conteo alto de linfocitos CD4 (>100/mm3), y síntomas atribuibles solamente al linfoma del SNC.[1,24] El tratamiento de estos pacientes requiere consideración especial. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.)

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