We subscribe to the
HONcode principlesof the Health On the Net Foundation
Get this document via a secure connection
La mayoría de tumores superficiales tienden a ser bien diferenciados, y los tumores que son infiltrantes tienden a ser precariamente diferenciados. La incidencia de los cánceres contralaterales del tracto superior sincrónicos o metacrónicos oscila entre 2% a 4%; la incidencia de cáncer de la vejiga después de la presencia de cáncer de células de transición en el tracto superior oscila entre 30% y 50%.[1] Cuando la complicación del tracto superior es difusa (complicando tanto la pelvis renal como el uréter), la probabilidad del desarrollo posterior de cáncer de la vejiga aumenta a 75%. La ploidía de ADN no ha contribuido información pronóstica importante además de la información ya proporcionada por la etapa y el grado.[2]
En general, se ha encontrado que el grado del cáncer de células de transición del tracto superior está correlacionado con la etapa. Los tumores superficiales son por lo general de grado I ó II, mientras que la mayoría de los tumores infiltrantes son de grado III y IV. El pronóstico es peor para pacientes con tumores de grado alto (grados III y IV) que para aquellos con tumores de grado bajo (grados I y II).
El advenimiento de técnicas ureteroscópicas rígidas y flexibles ha permitido el acceso endoscópico al uréter y a la pelvis renal. Esto permite definir con mayor exactitud preoperatoria la etapa y el grado de una neoplasia del tracto superior. Además, la fulguración y el acceso endourológico permite la resección o coagulación con rayos láser de lesiones de los uréteres altamente seleccionadas en etapas bajas y de grados bajos.[1] Sin embargo, este enfoque aún se encuentra bajo ensayo clínico ya que existe la posibilidad de efectuar una evaluación incorrecta de la etapa y el grado de la enfermedad; además, no se han definido aún la idoneidad o los riesgos de dicho tratamiento.[2-5]
Debido a la inaccesibilidad anatómica del uréter y la pelvis, para lograr una clasificación correcta se requiere efectuar un análisis patológico del espécimen quirúrgicamente extirpado.
El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado las etapas mediante clasificación TNM para definir el carcinoma de la pelvis renal y el uréter: [6]
Grupo 1: Tumor de grado bajo limitado al urotelio sin invasión de la lámina propia ("Papiloma" cáncer de células de transición en etapa I).
Grupo 2: Carcinomas de grado I-III sin invasión subepitelial demostrable o invasión microscópica focal o carcinomas papilares con carcinoma in situ y/o carcinoma in situ en otro sitio del urotelio.
Grupo 3: Tumores de grado alto que se han infiltrado a la pared pélvica renal o parénquima renal o ambas, pero que aún están limitados al riñón. La infiltración al músculo en el tracto superior no podrá ser asociada con un potencial de diseminación distante tan alto como parece ser el caso con el cáncer de la vejiga.
Cada una de estas clasificaciones se ha subclasificado en categorías de unicentricidad o policentricidad, la segunda categoría indica una diátesis tumoral más penetrante y un curso menos favorable.
Aunque las clasificaciones enumeradas anteriormente tienen importancia pronóstica, éstas sólo pueden ser determinadas al momento de efectuar una nefroureterectomía (el tratamiento predilecto para los pacientes con esta enfermedad). Debido a la alta incidencia de recidiva tumoral dentro del uréter intramural entre los pacientes que han tenido una escisión incompleta de esta área, la nefroureterectomía deberá incluir la totalidad del uréter y un margen de mucosa del orificio periureteral ("manguito de la vejiga").
Se ha establecido un sistema de clasificación de TNM el cual ha demostrado predicciones correctas de supervivencia. El sistema de clasificación de TNM puede ser un mejor método para el establecimiento del pronóstico que el sistema por grado tumoral, a pesar de que ambos son sumamente eficaces en la predicción de la supervivencia. En un informe, se observa que la supervivencia mediana entre los pacientes con tumores limitados al tejido conectivo subepitelial fue de 91.1 meses comparado con 12.9 meses entre los pacientes con tumores invasores de la túnica muscular y más allá de esta área. El análisis de citometría de flujo identifica los tumores en etapa baja y de grado bajo que presentan un riesgo de recidiva alto por virtud de los histogramas aneuploides.[7,8]
Si existe la duda de efectuar algo menos que una escisión total, se deberá considerar el riesgo potencial de recidiva tumoral en cualquier parte de la unidad del tracto superior. En el caso de tumores que no sean pélvico renales unifocales, de bajo grado y en etapa baja, la posibilidad de complicación extensiva de los sitios tanto contiguos como no contiguos se supone haría innecesaria la alternativa de realizar una excisión por segmentos, la cual lleva consigo un potencial de riesgo serio. Sin embargo, entre una de las posibilidades quirúrgicas se encuentra la escisión por segmentos de una lesión específica. Si el grado de un tumor puede ser determinado mediante evaluación intraoperatoria, y el diagnóstico histológico de la sección congelada confirma un tumor unifocal de grado bajo y de tamaño limitado, entonces es posible efectuar una escisión por segmentos. No obstante, este enfoque deberá ser reservado para pacientes cuidadosamente seleccionados. Entre estos pacientes se incluye a aquéllos que tienen un riñón solitario o aquéllos que presentan una disminución en la función renal y que requieren preservación máxima del tejido renal. La probabilidad de recidiva tumoral en este entorno y de propagación de la enfermedad fuera de la pelvis renal una vez que la pelvis ha sido violada, constituye un riesgo serio el cual deberá ser evaluado con mucho cuidado antes de ser ofrecido al paciente como alternativa terapéutica.
El cáncer de células de transición ureteral puede fácilmente ofrecer la posibilidad de escisión por segmentos si puede documentarse la ausencia de enfermedad proximal. En este entorno, la atención está centrada en la facilidad de la reconstrucción del uréter y la restauración de la continuidad ureterovesical. Esto se hace muy factible cuando el cáncer se encuentra en el uréter distal. Si es posible efectuar una ureterectomía parcial y se ha descartado la enfermedad proximal, podrá realizarse entonces una escisión por segmentos y una reimplantación ureteral.
No se ha observado que la disección sistemática de los ganglios linfáticos regionales junto con la nefroureterectomía o la escisión por segmentos, mejore la eficacia quirúrgica si los tumores son de grado alto o etapa alta, ya que en estos casos los resultados generales son bastante precarios. De la misma forma, es poco común observar complicación de los ganglios linfáticos en la enfermedad en etapa baja, y por lo tanto no es muy probable que se pueda extraer una cantidad tumoral adicional en una linfadenectomía. En consecuencia, la disección de ganglios linfáticos al momento de efectuar una nefrectomía podrá ofrecer información pronostica, pero ofrecerá pocos beneficios terapéuticos, o ninguno.
Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.
1. Nefroureterectomía con manguito de la vejiga.
2. Resección por segmentos del uréter, sólo si el tumor es superficial y está
localizado en 1/3 distal del uréter.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
El desarrollo de instrumentos nuevos para el tratamiento endourológico de cáncer de células de transición del tracto superior ha proporcionado nuevas alternativas para el manejo regional de estos cánceres. La introducción de instrumentos de electrofulguración y resección o de sondas de láser ya sea transureteralmente o percutáneamente puede contribuir a la destrucción de un cáncer primario. También se ha empleado la introducción de agentes citotóxicos. Aunque podrá hacerse una biopsia para fines clasificatorios, la exactitud de este procedimiento aún está por determinarse. La eficacia del tratamiento con estos procedimientos no ha sido establecida.
1. Electrorresección y fulguración o fulguración con rayos láser - si el tumor
es superficial.
2. Cualquier procedimiento que preserve parénquima (resección por segmentos;
resección ureteroscópica o percutánea /fulguración/destrucción con rayos láser)
si la unidad renal es solitaria o la función renal está disminuida.
3. Inmunoterapia/terapia citotóxica intrapélvica o intraureteral. El éxito
notable que se ha obtenido con terapia intravesical citotóxica (tiotepa,
mitomicina, doxorrubicina) o con terapia inmunológica/inflamatoria (BCG,
interferón) para cánceres superficiales de células de transición en la vejiga,
han llevado al uso ocasional de estos agentes en el tratamiento de cánceres del
tracto superior. El seguimiento a largo plazo de los resultados de dichos
tratamientos no ha sido por lo general reportado. La eficacia de este enfoque no
puede evaluarse, en gran parte porque la experiencia se ha limitado a aquellos
pacientes cuyo estado clínico complicado (riñón solitario, insuficiencia renal,
riesgos médicos de cirugía) puede haber influenciado el resultado clínico. El
uso de este enfoque estará limitado por el grado de la enfermedad en la pelvis
renal, el acceso que estos agentes puedan tener al área de la enfermedad, la
sensibilidad del cáncer que esté siendo tratado y la idoneidad y exactitud de la
clasificación tumoral inicial y el monitoreo continuo.
4. Vaporización/coagulación con rayos láser. El acceso transureteral y
percutáneo al tracto superior ha permitido el uso de terapia con rayos láser para
el control de cánceres superficiales de células de transición del tracto
superior. Este enfoque depende de la clasificación correcta y la visualización
adecuada de las lesiones que necesitan ser coaguladas. Los resultados de este
enfoque están en la actualidad en una etapa muy preliminar para poder rendir una
evaluación adecuada. Sin embargo, la eficacia terapéutica dependerá de la
exactitud de la clasificación en el tratamiento inicial y la disponibilidad de
monitoreo de dichos pacientes en caso de recidiva y posible progresión.
En pacientes con carcinoma metastásico o carcinoma de células transicionales recurrentes de la vejiga, una combinación quimioterapéutica ha producido un porcentaje alto de respuesta y ocasionalmente una respuesta completa.[1,2] Resultados de una prueba clínica aleatoria que compara M-VAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino) con cisplatino de un solo agente en cáncer avanzado de la vejiga, muestran una ventaja significativa con M-VAC tanto en la tasa de respuesta como en la supervivencia mediana. El porcentaje de respuesta general con M-VAC en esta prueba de grupo cooperativo fue 39%.[3]
Otros agentes quimioterapéuticos que han mostrado actividad en canceres metastásicos de células transicionales incluyen los siguientes: paclitaxel, ifosfamide, nitrato de gallium y gemcitabine.[4-7] Ifosfamide y nitrato de gallium han mostrado una actividad limitada en pacientes previamente tratados con cistaplino. Si necesita información sobre ensayos clínicos en curso del NCI, éstas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
En pacientes con carcinoma metastásico o carcinoma de células transicionales recurrentes de la vejiga, una combinación quimioterapéutica ha producido un porcentaje alto de respuesta y ocasionalmente una respuesta completa.[1,2] Resultados de una prueba clínica aleatoria que compara M-VAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino) con cisplatino de un solo agente en cáncer avanzado de la vejiga, muestran una ventaja significativa con M-VAC tanto en la tasa de respuesta como en la supervivencia mediana. El porcentaje de respuesta general con M-VAC en esta prueba de grupo cooperativo fue 39%.[3] Otros agentes quimioterapéuticos que han mostrado actividad en canceres metastásicos de células transicionales incluyen los siguientes: paclitaxel, ifosfamide, nitrato de gallium y gemcitabine.[4-7] Ifosfamide y nitrato de gallium han mostrado una actividad limitada en pacientes previamente tratados con cistaplino. Si necesita información sobre ensayos clínicos en curso del NCI, éstas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
|
Back to the Cancernet contents overview |
We subscribe to the
HONcode principles of the Health On the Net Foundation
|