Informacion General

Clasificacion Celular

Informacion De Las Etapas

Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento

Cancer Del Labio Y De La Cavidad Oral - Etapa I

Cancer Del Labio Y De La Cavidad Oral - Etapa II

Cancer Del Labio Y De La Cavidad Oral - Etapa III

Cancer Del Labio Y De La Cavidad Oral - Etapa IV

Cancer Del Labio Y De La Cavidad Oral - Recurrente

INFORMACION GENERAL

La cavidad oral se extiende de las uniones del bermellón de la piel en la parte anterior de los labios a la unión de los paladares duro y blando en la parte superior y a la línea de papilas circunvaladas en la parte inferior y está dividida en las siguientes áreas específicas:

labio
2/3 de la parte anterior de la lengua
mucosa bucal
piso bucal
encía inferior
trígono retromolar
encía superior
paladar duro

Los cánceres tempranos (etapas I y II) del labio y de la cavidad oral son sumamente curables con cirugía o por radioterapia, y la elección del tratamiento es dictada por los resultados funcionales y cosméticos previstos del tratamiento y por la disponibilidad de experiencia específica que se requiere del cirujano o radioterapeuta para el paciente individual.[1-3] La presencia de un margen positivo o una profundidad del tumor mayor de 5 milímetros aumenta de manera significativa el riesgo de recidiva local y sugiere que el tratamiento de modalidad combinada pueda ser beneficioso.[4]

Los cánceres avanzados (etapas III y IV) del labio y de la cavidad oral representan una escala amplia de retos para el cirujano y para el radioterapeuta. Con la excepción de algunos pacientes con lesiones pequeñas T3 sin metástasis en los ganglios linfático regionales o distantes ó que no tienen ningún ganglio linfático mayor de 2 centímetros, para quienes el tratamiento con radioterapia sola o cirugía sola puede ser apropiado, la mayoría de los pacientes con tumores en etapa III o IV son candidatos para tratamiento mediante una combinación de cirugía y radioterapia.[2] Además, puesto que la recidiva local y/o metástasis distantes son comunes en este grupo de pacientes, éstos deberán ser considerados para pruebas clínicas. Dichas pruebas evalúan la función potencial de modificadores de radiación o quimioterapia de combinación con cirugía y/o radioterapia.

Los pacientes con cánceres de la cabeza y el cuello tienen una mayor posibilidad de desarrollar un segundo tumor primario en el tracto aerodigestivo superior.[5,6] Un estudio ha revelado que el tratamiento diario de estos pacientes con dosis moderadas de isotretinoína (ácido 13-cisretinoico) durante un año puede reducir significativamente la incidencia de segundos tumores. Sin embargo, aún no se ha demostrado ninguna ventaja en la supervivencia, en parte debido a la recidiva y muerte por la malignidad primaria. Se están realizando pruebas adicionales.[7]

La tasa de posibilidad de curación de cánceres del labio y de la cavidad oral varía dependiendo de la etapa y del sitio específico. La mayoría de los pacientes presentan cánceres precoces del labio los cuales son sumamente curables por cirugía o por radioterapia con tasas de curación de 90%-100%. Los cánceres pequeños del trígono retromolar, paladar duro y encía superior son sumamente curables ya sea por radioterapia o por cirugía con tasas de supervivencia de hasta 100%. Las tasas 7 de control local de hasta 90% pueden lograrse con radioterapia o con cirugía en cánceres pequeños de la lengua anterior, el piso bucal y mucosa bucal.[8]

Los cánceres avanzados y moderadamente avanzados del labio también pueden ser controlados efectivamente por medio de cirugía o radioterapia o una combinación de los dos. La selección del tratamiento generalmente es dictada por los resultados funcionales y cosméticos esperados del tratamiento. Las lesiones moderadamente avanzadas del trígono retromolar sin evidencia de propagación a los ganglios linfáticos cervicales son en su mayor parte curables con tasas de control local de hasta 90%, las lesiones del paladar duro, encía superior y mucosa bucal tienen una tasa de control local del 80%. Ante la ausencia de evidencia clínica de propagación a los ganglios linfáticos cervicales, las lesiones moderadamente avanzadas del piso bucal y de la lengua anterior son curables generalmente, con tasas de supervivencia de hasta un 70% y 65% respectivamente.[8,9]

Bibliografía:

1. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, et al.: Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Saint Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1998.
2. Harris LB, Sessions RB, Hong WK, Eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
3. Wang CC, Ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms: Indications, Techniques and Results. Littleton, MA: John Wright-PSG, Inc., 2nd ed., 1990.
4. Jones KR, Lodge-Rigal D, Reddick RL, et al.: Prognostic factors in the recurrence of stage I and II squamous cell cancer of the oral cavity. Archives of Otolaryngology, Head and Neck Surgery 118(5): 483-485, 1992.
5. Day GL, Blot WJ: Second primary tumors in patients with oral cancer. Cancer 70(1): 14-19, 1992.
6. van der Tol IG, de Visscher JG, Jovanovic A, et al.: Risk of second primary cancer following treatment of squamous cell carcinoma of the lower lip. Oral Oncology 35(6): 571-574, 1999.
7. Hong WK, Lippman SM, Itri LM, et al.: Prevention of second primary tumors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and neck. New England Journal of Medicine 323(12): 795-801, 1990.
8. Wallner PE, Hanks GE, Kramer S, et al.: Patterns of care study: analysis of outcome survey data -- anterior two-thirds of tongue and floor of mouth. American Journal of Clinical Oncology 9(1): 50-57, 1986.
9. Takagi M, Kayano T, Yamamoto H, et al.: Causes of oral tongue cancer treatment failures: analysis of autopsy cases. Cancer 69(5): 1081-1087, 1992.

CLASIFICACION CELULAR

Se recomienda utilizar la clasificación de Broder para graduar estos tumores (Grado tumoral [G]):

G1: bien diferenciado
G2: moderadamente bien diferenciado
G3: mal diferenciado
G4: indiferenciado [1]

Otros tumores de origen epitelial glandular, del aparato odontogénico, de tejido linfoide, de tejido blando, y de hueso y de cartílago requieren consideración especial y no están incluidos en esta sección de PDQ. Se recomienda consultar la nomenclatura de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El término "leucoplaquia" deberá emplearse sólo como un término clínicamente descriptivo que significa que el observador ve un parche blanco que no se quita al frotar, cuya importancia depende de los resultados histológicos. La leucoplaquia puede ir desde una hiperqueratosis hasta un carcinoma real precoz invasivo o sólo podría representar una infección fungosa, liquen plano u otra enfermedad bucal benigna.

Bibliografía:

1. Bansberg SF, Olsen KD, Gaffey TA: High-grade carcinoma of the oral cavity. Otolaryngology and Head and Neck Surgery 100(1): 41-48, 1989.
2. Close LG, Brown PM, Vuitch MF, et al: Microvascular invasion and survival in cancer of the oral cavity and oropharynx. Archives of Otolaryngology, Head and Neck Surgery 115(11): 1304-1309, 1989.

INFORMACION DE LAS ETAPAS

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) ha designado las etapas mediante la clasificación TNM.[4]

Definiciones TNM

TX: No puede evaluarse el tumor primario
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor de 2 cm o menos en diámetro mayor
T2: Tumor de más de 2 cm pero no más de 4 cm en dimensión mayor
T3: Tumor más de 4 cm en dimensión mayor
T4:

(labio) Tumor invade las estructuras adyacentes (p.ej., a través del
hueso cortical, nervio alveolar inferior, piso de la boca, piel facial,
lengua, piel del cuello)(cavidad oral) Tumor invade las estructuras
adyacentes (p. ej., a través del hueso cortical, a los músculos profundos
[extrínsecos] de la lengua, seno maxilar, piel. La eroción superficial
sola del hueso/cavidad dental, mediante gingival primario no es
suficiente para clasificar como T4)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis en un sólo ganglio linfático ipsilateral, 3 cm o menos en dimensión mayor
N2: Metástasis en un sólo ganglio linfático ipsilateral, más de 3 cm pero no más de 6 cm en dimensión mayor; o en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno más de 6 cm en dimensión mayor; o en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de 6 cm en dimensión mayor

N2a: Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral más de 3 cm pero no más de 6 cm en dimensión
N2b: Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno más de 6 cm en su dimensión mayor
N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno más de 6 cm en su dimensión mayor

N3: Metástasis en un ganglio linfático más de 6 cm en su dimensión mayor

Metástasis distante (M)

MX: No puede evaluarse la presencia de metástasis distante
M0: No hay metástasis distante
M1: Metástasis distante

Etapa 0

Tis, N0, M0

Etapa I

T1, N0, M0

Etapa II

T2, N0, M0

Etapa III

T3, N0, M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0

Etapa IVA

T4, N0, M0
T4, N1, MO
Cualquier T, N2, M0

Etapa IVB

Cualquier T, N3, M0

Etapa IVC

Bibliografía:

1. Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA: Journal of the American Medical Association 259(14): 2132-2138, 1988.
2. Harris LB, Sessions RB, Hong WK, Eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
3. Wang CC, Ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms: Indications, Techniques and Results. Littleton, MA: John Wright-PSG, Inc., 2nd ed., 1990.
4. Lip and oral cavity. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 24-30.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

En el caso de lesiones de la cavidad oral, la cirugía debe abarcar toda la extensión macroscópica así como la que se juzga microscópica de la enfermedad. Si los ganglios regionales son positivos, generalmente se hace una disección de los ganglios cervicales en continuidad. Con enfoques modernos, el cirujano puede extirpar exitosamente grandes tumores posteriores de la cavidad oral y con métodos reconstructivos puede lograr resultados funcionales satisfactorios. La rehabilitación prostodóntica es importante, particularmente en cánceres de etapas iniciales, para asegurar la mejor calidad de vida.

La radioterapia para cánceres de la cavidad oral y del labio puede hacerse por terapia con haz externo o con implantación intersticial sola, pero para muchos sitios el uso de ambas modalidades produce mejor control y resultados funcionales. Los cánceres pequeños superficiales pueden tratarse muy exitosamente mediante implantación local que emplea cualquiera de las diversas fuentes radiactivas, por radioterapia intraoral de cono o por electrones. Lesiones más grandes frecuentemente se controlan empleando radioterapia de haz externo para incluir el sitio primario y los ganglios linfáticos regionales aunque no estén afectados clínicamente. Puede ser necesario complementar con fuentes de radiación intersticial para lograr dosis adecuadas para tumores primarios grandes y/o metástasis ganglionares voluminosas. Una revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para cáncer de la cabeza y cuello sugiere una pérdida significativa de control local cuando la administración de radioterapia fue prolongada; por lo tanto, se deberá evitar prolongar los programas estándar de tratamiento siempre que sea posible.[6]

Los cánceres tempranos (en etapas I y II) del labio, piso bucal y trígono retromolar se consideran sumamente curables por cirugía o por radioterapia. La elección del tratamiento es la dictada por los resultados funcionales y cosméticos esperados y por la disponibilidad de experiencia que se requiere del cirujano o del radioterapeuta para cada paciente individual. Los cánceres avanzados (etapas III y IV) del labio y de la cavidad oral representan una escala amplia de retos para el cirujano y para los radioterapeutas. Con la excepción de algunos pacientes con lesiones pequeñas T3 y sin metástasis en los nódulos linfáticos regionales o distante ó que no tienen ningún ganglio linfático mayor de 2 centímetros, para quienes el tratamiento con radioterapia sola o cirugía sola puede ser apropiado, la mayoría de los pacientes con tumores en etapa III o IV son candidatos para tratamiento mediante una combinación de cirugía y radioterapia. Además, puesto que la recidiva local y/o metástasis distantes son comunes en este grupo de pacientes, éstos deberán ser considerados para pruebas clínicas que evalúan lo siguiente: la función potencial de los modificadores de radiación para mejorar el control local o reducir la morbilidad, o de combinaciones de quimioterapia con cirugía y/o radioterapia tanto para mejorar el control local como para reducir la frecuencia de metástasis distantes.

Los cánceres precoces de la mucosa bucal son igualmente curables tanto por radioterapia como por escisión adecuada. Las circunstancias individuales de cada paciente y la experiencia de profesionales locales influyen en la selección del tratamiento. Los cánceres más grandes requieren resección integrada con reconstrucción del defecto por colgajos pedículos.

Lesiones tempranas (T1 y T2) de la lengua anterior pueden ser controladas por cirugía o por radioterapia sola. Ambas modalidades producen tasas de curación de 70% a 85% en lesiones tempranas. Escisiones moderadas de la lengua, aun hemiglosectomía, a menudo pueden resultar en una incapacitación del habla sorprendentemente menor con tal que el cierre de la herida sea tal que la lengua no quede pegada hacia abajo. Sin embargo, si la resección es más extensa, pueden presentarse problemas de aspiración de líquidos y sólidos y dificultad para ingerir además de dificultades del habla. Algunos pacientes con tumor de la lengua requieren casi una glosectomía total. Las lesiones grandes requieren generalmente un tratamiento combinado de cirugía y radiación. Las tasas de control para lesiones más grandes están en el orden de 30% a 40%. Según la evidencia clínica y radiológica de la complicación, los cánceres de la encía inferior, que son exofíticos y susceptibles de la correspondiente escisión local pueden ser extirpados para incluir porciones óseas. Las lesiones más avanzadas requieren resección ósea por segmentos, hemimandibulectomía o maxilectomía, dependiendo del grado de la lesión y de su ubicación.

Lesiones tempranas de la encía superior o del paladar duro sin complicación ósea pueden tratarse con la misma efectividad tanto con cirugía sola como con radioterapia sola. Las lesiones avanzadas infiltrantes y de ulcerosas deberán ser tratadas mediante una combinación de radioterapia y cirugía. La mayoría de los cánceres primarios del paladar duro son de origen de glándulas salivales menores. El carcinoma primario de células escamosas del paladar duro es poco común y estos tumores generalmente representan invasión de carcinomas de células escamosas que surgen en la encía superior lo cual es mucho más común. Así, el manejo de carcinomas de células escamosas de la encía superior y el del paladar duro generalmente se consideran juntos. El tratamiento quirúrgico de cáncer del paladar duro requiere generalmente escisión del hueso subyacente lo cual produce una abertura en el antro. Este defecto puede llenarse y cubrirse con una prótesis dental, una maniobra que restaura la ingestión y habla en forma satisfactoria.

Los pacientes que fuman durante la radioterapia parecen tener tasas más bajas de respuesta y duraciones de supervivencia más cortas que los que no fuman;[7] por lo tanto, debe aconsejarse a los pacientes que dejen de fumar antes de iniciar la radioterapia. Se debe llevar a cabo una evaluación del estatus dental del paciente antes de la terapia para evitar alguna secuela más adelante.

Las designaciones en PDQ que indican que un tratamiento es "estándar" o que está "en evaluación clínica" no deben emplearse como base para determinar reembolsos.

Bibliografía:

1. Harris LB, Sessions RB, Hong WK, Eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
2. Wang CC, Ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms: Indications, Techniques and Results. Littleton, MA: John Wright-PSG, Inc., 2nd ed., 1990.
3. Suen JY, Myers EN: Cancer of the Head and Neck. New York: Churchill Livingstone, 1981.
4. Freund HR: Principles of Head and Neck Surgery. New York: Appleton-Century-Crofts, 2nd ed., 1979.
5. Lore JM, Wabnitz R, Eds.: An Atlas of Head and Neck Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 3rd ed., 1988.
6. Fowler JF, Lindstrom MJ: Loss of local control with prolongation in radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 23(2): 457-467, 1992.
7. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. New England Journal of Medicine 328(3): 159-163, 1993.

CANCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL - ETAPA I

Lesiones pequeñas del labio

Cirugía y radioterapia producen tasas similares de curación, y el método de tratamiento lo dictan los resultados cosméticos y funcionales que se prevén.

Lesiones pequeñas de la lengua anterior

1. Se prefiere efectuar una escisión local amplia en el caso de lesiones
pequeñas que pueden resecarse transoralmente.

2. Para lesiones más grandes T1, ya sea la cirugía o radioterapia son
tratamientos aceptables. se deberá tener en cuenta la implantación intersticial sola o radioterapia con haz externo. Se deberá considerar irradiar el cuello.

Lesiones pequeñas de la mucosa bucal

1. Lesiones de menos de 1 centímetro de diámetro pueden ser tratadas por cirugía
sola si la comisura no está comprometida. Si lo está, se deberá considerar la radioterapia (incluyendo braquiterapia).

2. Las lesiones T1 más grandes pueden tratarse por escisión quirúrgica con
injerto de piel de espesor dividido o con radioterapia.

Lesiones pequeñas del piso bucal

1. Cirugía y radioterapia producen tasas similares de curación para lesiones
T1.

2. En general, para lesiones menores de 0.5 centímetros, corresponde efectuar
una escisión sola si hay un margen de mucosa normal entre la lesión y la encía.

3. En el caso de lesiones más grandes, se prefiere cirugía si la lesión está
unida al periostio, mientras que se prefiere usar radioterapia si la lesión alcanza la lengua.

Lesiones pequeñas de la encía inferior

1. Las lesiones pequeñas pueden tratarse por resección intraoral con o sin
resección al borde óseo y puede reconstruirse con un injerto de piel con espesor dividido.

2. Radioterapia puede emplearse en el caso de lesiones pequeñas pero los
resultados generalmente son mejores después de cirugía sola.

Tumores pequeños del trígono retromolar

1. Para lesiones tempranas sin invasión ósea detectable, se realiza una
resección limitada de la mandíbula.

2. Si no es factible efectuar una resección limitada, puede emplearse
radioterapia inicialmente con cirugía que se reserva para pacientes que han fracasado un tratamiento con radiación.

Lesiones pequeñas de la encía superior y del paladar duro

1. La mayoría de las lesiones pequeñas se tratan por resección quirúrgica.

2. Puede emplearse radioterapia postoperatoria, si es apropiado.

Bibliografía:

1. Harris LB, Sessions RB, Hong WK, Eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
2. Guerry TL, Silverman S, Dedo HH: Carbon dioxide laser resection of superficial oral carcinoma: indications, technique, and results. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology 95(6, Part 1): 547-555, 1986.

CANCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL - ETAPA II

Lesiones pequeñas del labio

1. La cirugía se emplea para lesiones más pequeñas T2 en el labio inferior
si un cierre simple produce un resultado cosmético aceptable.

2. Si se requiere un procedimiento quirúrgico reconstructivo, la radioterapia
tiene la ventaja de producir un resultado funcional y cosmético relativamente mejor con piel intacta e inervación muscular.

3. La radioterapia puede incluir técnicas con haz externo y/o técnicas
intersticiales según sea apropiado.

Lesiones pequeñas de la lengua anterior

1. Generalmente se selecciona radioterapia para lesiones T2 que presentan
mínima infiltración para preservar el habla y la ingestión. La cirugía se reserva para pacientes en los cuales la radiación ha fracasado. La disección del cuello puede ser considerada cuando se usa braquiterapia primaria.[2]

2. Lesiones profundamente infiltrantes se tratan mejor por medio de cirugía,
radioterapia o una combinación de ambas.

Lesiones pequeñas de la mucosa bucal

1. Lesiones pequeñas T2 (</= 3 centímetros) generalmente se tratan por
radioterapia.

2. Lesiones grandes T2 (> 3 centímetros) pueden tratarse con cirugía,
radioterapia, o una combinación de éstas, según sea indicado. Se prefiere la radioterapia si la lesión compromete la comisura. Se opta por usar cirugía si el tumor invade la mandíbula o el maxilar.

Lesiones pequeñas del piso bucal

1. Para lesiones pequeñas T2 (</= 3 centímetros), se opta por usar cirugía si
la lesión está unida al periostio, mientras que se prefiere usar radioterapia si la lesión invade la lengua.

2. Para lesiones grandes T2 (> 3 centímetros)la cirugía y la radioterapia son
métodos alternativos de tratamiento, cuál escoger dependerá principalmente del grado de incapacidad esperado de la cirugía.

3. Radioterapia con haz externo con o sin radioterapia intersticial deberá
considerarse postoperatoriamente para lesiones más grandes.

Lesiones pequeñas de la encía inferior

1. Las lesiones pequeñas pueden tratarse por resección intraoral con o sin
resección del borde óseo y reconstrucción con un injerto de piel de espesor dividido.

2. Puede emplearse radioterapia para lesiones pequeñas pero los resultados
son generalmente mejores después de cirugía sola.

Tumores pequeños del trígono retromolar

1. Para lesiones tempranas sin invasión ósea detectable, se efectúa resección
limitada de la mandíbula.

2. Si una resección limitada no es factible, puede emplearse radioterapia
inicialmente reservando la cirugía para casos de fracaso con la radiación.

Lesiones pequeñas de la encía superior y del paladar duro

La mayoría de las lesiones se tratan por resección quirúrgica con radioterapia postoperatoria según sea apropiado.

Bibliografía:

1. Harris LB, Sessions RB, Hong WK, Eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
2. Pernot M, Malissard L, Aletti P, et al.: Iridium-192 brachytherapy in the management of 147 T2NO oral tongue carcinomas treated with irradiation alone: comparison of two treatment techniques. Radiotherapy and Oncology 23(4): 223-228, 1992.

CANCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL - ETAPA III

Lesiones avanzadas del labio

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía: puede emplearse una variedad de enfoques quirúrgicos dependiendo
del tamaño y ubicación de la lesión y de las necesidades reconstructivas.

2. Radioterapia: pueden emplearse una variedad de técnicas radioterapéuticas
según lo exijan el tamaño y la ubicación de la lesión. Estas opciones incluyen irradiación con haz externo con o sin braquiterapia.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Se consideran apropiadas las pruebas clínicas para tumores avanzados que
evalúan el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de radioterapia, como terapia adyuvante después de cirugía, o como parte de la terapia de modalidad combinada.[3-6,8-10]

2. Radioterapia superfraccionada [11]

• Lesiones moderadamente avanzadas (T2 tardía, T3 pequeña) de la lengua

1. Lesiones con mínima infiltración:

radioterapia con haz externo con o sin implante intersticial.

2. Lesiones profundamente infiltrantes:

cirugía con radioterapia postoperatoria.[2]

Lesiones avanzadas de la mucosa bucal

1. Resección quirúrgica radical sola.

2. Radioterapia sola.

3. Resección quirúrgica + radioterapia, generalmente en forma postoperatoria.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

Se consideran apropiadas las pruebas clínicas para tumores avanzados que evalúan el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de radioterapia, como terapia adyuvante después de cirugía, o como parte de la terapia de modalidad combinada.[3-6,8-10]

Lesiones moderadamente avanzadas del piso bucal

1. Cirugía:

resección de borde más disección del cuello o mandibulectomía parcial con disección del cuello según sea apropiado.

2. Radioterapia:

radioterapia con haz externo sola o radioterapia con haz externo más un implante intersticial.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Se consideran apropiadas las pruebas clínicas para tumores avanzados que
evalúan el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de radioterapia, como terapia adyuvante después de cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada.[3-6,8-10]

2. Ensayos clínicos que usan una radioterapia nueva con fraccionamiento de
esquemas.[12]

Lesiones de la encía inferior moderadamente avanzadas

Lesiones extensas con destrucción moderada de hueso y/o metástasis ganglionares deberán tratarse con radioterapia combinada y resección radical o resección radical sola. La radioterapia puede ser preoperatoria o postoperatoria.

Lesiones avanzadas del trígono retromolar

Resección quirúrgica integrada que puede ser seguida de radioterapia postoperatoria.

1. Se consideran apropiadas las pruebas clínicas para tumores avanzados que
evalúan el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de radioterapia, como terapia adyuvante después de cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada.[3-6,8-10]

2. Ensayos clínicos que utilizan una radioterapia nueva con fraccionamiento de
esquemas.[12]

Lesiones de la encía inferior moderadamente avanzadas

1. Lesiones superficiales con complicación extensa de la encía, paladar duro
o paladar blando pueden ser tratadas por radioterapia sola.

2. Lesiones profundamente invasivas que afectan el hueso deberán ser
tratadas mediante una combinación de cirugía y radioterapia.

Lesiones moderadamente avanzadas del paladar duro

1. Lesiones superficiales con complicación extensa de la encía, paladar duro
o paladar blando pueden ser tratadas por radioterapia sola.

2. Lesiones profundamente invasivas que afectan el hueso deberán ser
tratadas mediante una combinación de cirugía y radioterapia, o mediante cirugía sola.

Opciones de tratamiento para el manejo de ganglios linfáticos:[1]

Los pacientes con lesiones avanzadas deberán recibir radioterapia electiva a los ganglios linfáticos o disección de los ganglios. El riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos se incrementa por una histología de grado elevado, lesiones grandes, diseminación que afecta la mucosa húmeda del labio o la mucosa bucal en pacientes con enfermedad recurrente e invasión muscular (orbicularis oris).

1. Radioterapia sola o disección del cuello:

N1 (0-2 centímetros)
N2b ó N3; todos los ganglios menos de 2 centímetros. (También debe
considerarse un enfoque combinado de cirugía y radioterapia.)

N1 (2-3 centímetros), N2a, N3

ganglios múltiples positivos
metástasis contralaterales subclínicas
invasión tumoral a través de la cápsula del ganglio linfático
N2b ó N3 (uno o más ganglios en cada cuello, > 2 centímetros)

ganglios grandes fijos

1. La quimioterapia ha sido combinada con radioterapia en pacientes que
tienen enfermedad avanzada localmente no resecables quirúrgicamente.[8,10,13,14]

Un metaanálisis de 63 ensayos prospectivos aleatorios, publicado entre el 1965 y 1993 indicó una ventaja en la supervivencia absoluta del 8% en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia de manera concomitante.[15] [Nivel de evidencia: 2A] sin embargo, no existen datos disponibles en cuanto a costos, morbilidad y calidad de vida; no hubo un régimen estándar y los ensayos dieron la impresión de ser demasiado heterogéneos como para proveer recomendaciones definitivas. Los resultados de 18 ensayos en curso podría clarificar más adelante, el papel que juegan la quimioterapia y la radioterapia cuando se aplican de manera concomitante en el manejo del cáncer de la cavidad oral.

La mejor quimioterapia a emplear y la forma adecuada de integrar las dos modalidades está aún sin resolver.[16] Se están explorando también en estudios aleatorios que por ahora no se pueden recomendar como estándar, enfoques similares en el paciente con enfermedad resecable, en quien la resección podría llevar a un importante déficit funcional. En la actualidad se encuentra bajo evaluación clínica, algunos ensayos clínicos sobre la novedosa terapia de radiación fraccionada. [12]

Bibliografía:

1. Harris LB, Sessions RB, Hong WK, Eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
2. Franceschi D, Gupta R, Spiro RH, et al.: Improved survival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue. American Journal of Surgery 166(4): 360-365, 1993.
3. Ervin TJ, Clark JR, Weichselbaum RR, et al.: An analysis of induction and adjuvant chemotherapy in the multidisciplinary treatment of squamous-cell carcinoma of the head and neck. Journal of Clinical Oncology 5(1): 10-20, 1987.
4. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59(2): 233-238, 1987.
5. Head and Neck Contracts Program: Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck squamous carcinoma: final report of the Head and Neck Contracts Program. Cancer 60(3): 301-311, 1987.
6. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57(4): 711-717, 1986.
7. Mazeron JJ, Martin M, Brun B, et al.: Induction chemotherapy in head and neck cancer: results of a phase III trial. Head and Neck 14(2): 85-91, 1992.
8. Al-Sarraf M, Pajak TF, Marcial VA, et al.: Concurrent radiotherapy and chemotherapy with cisplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck: an RTOG study. Cancer 59(2): 259-265, 1987.
9. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. Journal of Clinical Oncology 12(12): 2648-2653, 1994.
10. Merlano M, Benasso M, Corvo R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. Journal of the National Cancer Institute 88(9): 583-589, 1996.
11. Johnson CR, Khandelwal SR, Schmidt-Ullrich RK, et al.: The influence of quantitative tumor volume measurements on local control in advanced head and neck cancer using concomitant boost accelerated superfractionated irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 32(3): 635-641, 1995.
12. Stuschke M, Thames HD: Hyperfractionated radiotherapy of human tumors: overview of the randomized clinical trials. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 37(2): 259-267, 1997.
13. Bachaud J, David J, Boussin G, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 20(2): 243-246, 1991.
14. Merlano M, Corvo R, Margarino G, et al.: Combined chemotherapy and radiation therapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck: the final report of a randomized trial. Cancer 67(4): 915-921, 1991.
15. Pignon JP, Bourhis J, et al., on behalf of the MACH-NC Collaborative Group: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. Lancet 355(9208): 949-955, 2000.
16. Taylor SG, Murthy AK, Vannetzel JM, et al.: Randomized comparison of neoadjuvant cisplatin and fluorouracil infusion followed by radiation versus concomitant treatment in advanced head and neck cancer. Journal of Clinical Oncology 12(2): 385-395, 1994.

CANCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL - ETAPA IV

Lesiones avanzadas del labio

Opciones de tratamiento estándar para tumores primarios:

1. Cirugía: pueden emplearse una variedad de enfoques quirúrgicos dependiendo
del tamaño y ubicación de la lesión y la necesidad de reconstrucción. El tratamiento de ambos lados del cuello es indicado para pacientes escogidos.

2. Radioterapia: puede emplearse una variedad de técnicas radioterapéuticas
según lo exijan el tamaño y la ubicación de la lesión. Las opciones incluyen la irradiación de haz externo con o sin braquiterapia. Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

Radioterapia superfraccionada [3]

Lesiones avanzadas de la lengua anterior

1. Pacientes seleccionados:

cirugía combinada (glosectomía total que a veces requiere laringectomía) que puede combinarse con radioterapia postoperatoria.[4]

2. Pacientes con lesiones muy avanzadas:

radioterapia paliativa.

Lesiones avanzadas de la mucosa bucal

1. Resección quirúrgica radical sola.

2. Radioterapia sola.

3. Resección quirúrgica + radioterapia, generalmente postoperatoria.

Lesiones avanzadas del piso bucal

1. Se prefiere una combinación de cirugía y radioterapia, generalmente
postoperatoria.

2. Para ganglios fijos (igual a ó >5 centímetros) se prefiere radioterapia
preoperatoria.

Lesiones avanzadas de la encía inferior

Los tumores muy avanzados con extensa destrucción de la mandíbula y con metástasis ganglionar se controlan precariamente con cirugía, radioterapia o una combinación de ambas.

Lesiones avanzadas del trígono retromolar

Resección quirúrgica integrada seguida de radioterapia postoperatoria.

Lesiones avanzadas de la encía superior

Las lesiones que son extensas e infiltrantes generalmente requieren tratamiento de cirugía en combinación con radioterapia.

Lesiones avanzadas del paladar duro

Las lesiones que son extensas e infiltrantes generalmente requieren tratamiento quirúrgico en combinación con radioterapia.

Los pacientes con lesiones avanzadas deberán recibir radioterapia electiva a los ganglios linfáticos o disección de los ganglios. El riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos aumenta por histología de grado alto; lesiones grandes; propagación que afecta la mucosa húmeda de los labios o la mucosa bucal en pacientes con enfermedad recurrente; e invasión muscular (orbicularis orbis).

1. Radioterapia sola o disección del cuello:

N1 (0-2 centímetros)
N2b ó N3; todos los ganglios menos de 2 centímetros. (También deberá
considerarse un enfoque quirúrgico y radioterapéutico combinado).

N1 (2-3 centímetros), N2a, N3

ganglios múltiples positivos
metástasis contralaterales subclínicas
invasión tumoral a través de la cápsula del ganglio linfático
N2b ó N3 (uno o más ganglios en cada cuello, según sea apropiado, más
de 2 centímetros)

ganglios grandes fijos

Un metaanálisis de 63 ensayos prospectivos aleatorizados, publicado entre el 1965 y 1993 indicó una ventaja en la supervivencia absoluta del 8% en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia de manera concomitante.[10] [Nivel de evidencia: 2A] sin embargo, no existen datos disponibles en cuanto a costos, morbilidad y calidad de vida; no hubo un régimen estándar y los ensayos dieron la impresión de ser demasiado heterogéneos como para proveer recomendaciones definitivas. Los resultados de 18 ensayos en curso podría clarificar más adelante, el papel que juegan la quimioterapia y la radioterapia cuando se aplican de manera concomitante en el manejo del cáncer de la cavidad oral.

La mejor quimioterapia a emplear y la forma de integrar las dos modalidades están aún sin resolver.[11] Se están explorando también en estudios aleatorios pero que por ahora no se pueden recomendar como estándar, enfoques similares en el paciente con enfermedad resecable, en quien la resección podría llevar a un importante déficit funcional.

2. Son apropiadas las pruebas clínicas para tumores avanzados que evalúan el
empleo de quimioterapia preoperatoriamente, antes de radioterapia, o como terapia adyuvante después de la cirugía.[6,12-19]

3. En la actualidad se evalúa en ensayos clínicos una radioterapia nueva de
fraccionamiento alterado.[20]

Bibliografía:

1. Mazeron JJ, Martin M, Brun B, et al.: Induction chemotherapy in head and neck cancer: results of a phase III trial. Head and Neck 14(2): 85-91, 1992.
2. Hong WK, Lippman SM, Itri LM, et al.: Prevention of second primary tumors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and neck. New England Journal of Medicine 323(12): 795-801, 1990.
3. Johnson CR, Khandelwal SR, Schmidt-Ullrich RK, et al.: The influence of quantitative tumor volume measurements on local control in advanced head and neck cancer using concomitant boost accelerated superfractionated irradiation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 32(3): 635-641, 1995.
4. Franceschi D, Gupta R, Spiro RH, et al.: Improved survival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue. American Journal of Surgery 166(4): 360-365, 1993.
5. Harris LB, Sessions RB, Hong WK, Eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
6. Al-Sarraf M, Pajak TF, Marcial VA, et al.: Concurrent radiotherapy and chemotherapy with cisplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck: an RTOG study. Cancer 59(2): 259-265, 1987.
7. Bachaud J, David J, Boussin G, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 20(2): 243-246, 1991.
8. Merlano M, Corvo R, Margarino G, et al.: Combined chemotherapy and radiation therapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck: the final report of a randomized trial. Cancer 67(4): 915-921, 1991.
9. Merlano M, Benasso M, Corvo R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. Journal of the National Cancer Institute 88(9): 583-589, 1996.
10. Pignon JP, Bourhis J, et al., on behalf of the MACH-NC Collaborative Group: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. Lancet 355(9208): 949-955, 2000.
11. Taylor SG, Murthy AK, Vannetzel JM, et al.: Randomized comparison of neoadjuvant cisplatin and fluorouracil infusion followed by radiation versus concomitant treatment in advanced head and neck cancer. Journal of Clinical Oncology 12(2): 385-395, 1994.
12. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59(2): 233-238, 1987.
13. Head and Neck Contracts Program: Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck squamous carcinoma: final report of the Head and Neck Contracts Program. Cancer 60(3): 301-311, 1987.
14. Toohill RJ, Duncavage JA, Malin TC, et al.: The effects of delay in standard treatment due to induction chemotherapy in two randomized prospective studies. Laryngoscope 97(4): 407-412, 1987.
15. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57(4): 711-717, 1986.
16. Fu KK, Phillips TL, Silverberg IJ, et al.: Combined radiotherapy and chemotherapy with bleomycin and methotrexate for advanced inoperable head and neck cancer: update of a Northern California Oncology Group randomized trial. Journal of Clinical Oncology 5(9): 1410-1418, 1987.
17. Ryan RF, Krementz ET, Truesdale GL: Salvage of stage IV intraoral squamous cell carcinomas with preoperative 5-fluorouracil. Cancer 57(4): 699-705, 1986.
18. Ervin TJ, Clark JR, Weichselbaum RR, et al.: An analysis of induction and adjuvant chemotherapy in the multidisciplinary treatment of squamous-cell carcinoma of the head and neck. Journal of Clinical Oncology 5(1): 10-20, 1987.
19. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. Journal of Clinical Oncology 12(12): 2648-2653, 1994.
20. Stuschke M, Thames HD: Hyperfractionated radiotherapy of human tumors: overview of the randomized clinical trials. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 37(2): 259-267, 1997.

CANCER DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD ORAL - RECURRENTE

Opciones de tratamiento estándar:

1. Si inicialmente se utilizó radioterapia, la cirugía es el tratamiento
preferido.

2. Si se empleó cirugía para tratar la lesión inicialmente, puede considerarse
la cirugía, la radioterapia o una combinación de ambas.

3. Aunque se ha mostrado que la quimioterapia induce respuestas, no se ha
demostrado un aumento en la supervivencia.[3]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

Debido a que la recuperación quirúrgica después del tratamiento primario con radioterapia y radioterapia después de cirugía primaria dan resultados precarios, se deberán considerar las pruebas clínicas que evalúan quimioterapia con nuevos fármacos, quimioterapia, reirradiación o hipertermia.[4,5]

Bibliografía:

1. Harris LB, Sessions RB, Hong WK, Eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
2. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. American Journal of Surgery 150(4): 485-487, 1985.
3. Jacobs C, Lyman G, Velez-Garcia E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Journal of Clinical Oncology 10(2): 257-263, 1992.
4. Hong WK, Bromer R: Chemotherapy in head and neck cancer. New England Journal of Medicine 308(2): 75-79, 1983.
5. Vokes EE, Athanasiadis I: Chemotherapy of squamous cell carcinoma of head and neck: the future is now. Annals of Oncology 7(1): 15-29, 1996.

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