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Se deberá efectuar una endoscopia general bajo anestesia general acompañada de una delimitación de la lesión por escrito y utilizando diagramas específicos. Es obligatoria la confirmación por biopsia e histopatología de que la lesión es cancerosa. Se lleva a cabo una esofagoscopia junto con una laringoscopia durante la evaluación de la cavidad oral y la faringe. Esto se realiza debido a que existe una incidencia aproximadamente del 10% al 15% de tumores primarios sincrónicos en la cabeza y el cuello, (que ocurren al mismo tiempo en que se presenta el tumor primario). El esófago es el sitio donde se descubren con mayor frecuencia segundos tumores primarios subclínicos. La broncoscopia no es tan productiva en la definición de un segundo tumor primario como lo es la radiografía del tórax y, por lo tanto, no es obligatoria. Las lesiones en la cavidad oral se tatúan empleando tinta china. Esto facilitará procedimientos quirúrgicos posteriores, en particular cuando ocurre citorreducción como resultado de radioterapia adyuvante o quimioterapia. Se ha encontrado que ni el examen de exploración del hígado/bazo ni el del hueso tienen valor diagnóstico importante en la evaluación de los pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello. La tomografías axiales computarizadas (TAC)y los exámenes por resonancia magnética (RM) son bastante útiles para delinear aun más la extensión de la enfermedad en el sitio primario y el cuello.[1] Se deberán utilizar, según las indicaciones, otras evaluaciones de diagnóstico además de la panendoscopia, incluyendo tomografía computarizada, angiografía, cine faringoesofagograma y otras modalidades.[2]
Generalmente a medida que uno procede anatómicamente desde los labios posteriormente a la hipofaringe, el pronóstico empeora. Aún más importante, sin embargo, es la relación de la tasa de curación con el tamaño inicial de la carga tumoral. Los cánceres T1 tempranos que complican sitios como la laringe glótica y el labio, presentan tasas de curación a cinco años que alcanzan hasta un 80%a 90%. No obstante, los cánceres avanzados tienen un pronóstico bastante precario con tasas de curación tan bajas como de 10% a 15% a pesar del uso de modalidades combinadas.
La mayoría de los fracasos en el tratamiento ocurren dentro de los primeros dos años después de la terapia definitiva. Por este razón, el seguimiento de los pacientes tiene que ser frecuente y cuidadoso durante este período. También es importante estar enterado de que del 20% al 30% de los pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello desarrollan segundos cánceres primarios en el tracto aerodigestivo superior.[3] Por este motivo, también es importante que se efectúe un seguimiento a largo plazo que continué más allá de dos años. La causa más común de fracaso en el tratamiento del tumor primario es la recurrencia local y/o regional. Las metástasis distantes son menos frecuentes pero se encuentran en hasta un 60% de los pacientes cuyos tumores primarios no responden al tratamiento. La hipofaringe tiene la incidencia más alta de metástasis distantes, seguida por la base de la lengua y la lengua anterior.[4]
No existen muchos estudios prospectivos controlados, bien diseñados en los que se comparen modalidades de tratamiento en los pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello. Por lo tanto, es difícil hacer una declaración inequívoca sobre la terapia ideal para un sitio o etapa específico de cáncer que se origina en la cabeza y el cuello. En general puede decirse que los cáncer en etapas I y II responden igualmente bien a radiación o cirugía, aunque el cáncer del seno piriforme en etapa II se trata generalmente mediante la combinación de cirugía y radioterapia. El tratamiento de predilección se basa en las habilidades del médico a cargo, las necesidades del paciente, y aún más importante en el tratamiento que cause la menor incapacidad funcional posible. Los cánceres en etapa III y etapa IV operable generalmente se manejan con una combinación de radioterapia y cirugía. En la mayoría de los casos la radioterapia se administra después de la operación. Los pacientes con enfermedad avanzada inoperable se le administra, de forma paliativa, radioterapia. Los cánceres en etapa III y etapa IV operable se deberían tomar en cuenta en un enfoque que apunte hacia la preservación de la laringe que incluya radioterapia y quimioterapia adyuvante.[5] Además, los pacientes con cáncer avanzado no resecable en etapa IV deberán ser considerados para protocolos de investigación que incluyan quimioterapia con radiación o sensibilizadores de radiación con radiación.
Los tumores de la cabeza y el cuello han sido relacionados con el consumo de tabaco, alto consumo de alcohol y mascado de tabaco. Han sido implicadas en la etiología del cáncer de la cabeza y el cuello la poca higiene oral, la irritación mecánica y el síndrome de Plummer-Vinson. Este tópico ha sido revisado recientemente.[6]
G1: bien diferenciado
G2: moderadamente bien diferenciado
G3: precariamente diferenciado
G4: muy precariamente diferenciado
Se deberá registrar el grado del tumor aunque éste no entra en la clasificación del tumor.
No existe una correlación estadísticamente significativa entre el grado de diferenciación y el comportamiento biológico del cáncer.
Los tumores de epitelio glandular, aparato odontogénico, tejido linfoide, tejido blando y de origen óseo y de cartílago requieren consideración especial y no son incluidos en este documento. Se recomienda usar como referencia la nomenclatura de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El término "leucoplaquia" deberá emplearse sólo como un término clínicamente descriptivo que significa que el observador ve un parche blanco que no se desvanece. La importancia de esta observación dependerá de los resultados histológicos obtenidos. El resultado puede variar de hiperqueratosis a un carcinoma invasivo temprano real, o puede representar tan sólo una infección causada por hongos, liquen plano u otra enfermedad oral benigna.
El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado las etapas mediante clasificación TNM .[2]
seno piriforme, el cual se extiende desde el pliegue faringoepiglótico hasta
el extremo superior del esófago, limitado lateralmente por el cartílago
tiroideo y medialmente por la superficie del pliegue ariepiglótico y los
cartílagos aritenoides y cricoides
pared faríngea posterior, la cual se extiende desde el nivel del piso de la
valécula al nivel de las articulaciones cricoaritenoides
Metástasis distante (M)
El líquido linfático de la faringe drena en los ganglios yugulodigástricos, yuguloomohioideos, cervicales superiores y medios profundos y retrofaríngeos.
Cuando esta región anatómica está invadida por el cáncer no produce síntomas sino hasta finales del curso de la enfermedad. Como resultado de esto y la incidencia alta de metástasis a principios del curso de la enfermedad, las tasas de supervivencia para el cáncer de la hipofaringe son quizás las más bajas que se observan en todos los sitios tumorales de la cabeza y el cuello.
Casi todas las malignidades que se originan en esta región son carcinomas de células escamosas. Comúnmente, una historia de consumo excesivo de tabaco o alcohol se asocia con estas neoplasias malignas. El síndrome de Vinson-Plummer, caracterizado clínicamente por aclorhidria, anemia sideropénica y atrofia de las membranas mucosas de la boca, faringe y esófago, frecuentemente se asocia con carcinoma de la hipofaringe, cavidad oral o del esófago en la mujer.[1]
El seno piriforme es el sitio complicado con mayor frecuencia en la hipofaringe. Los carcinomas postcricoides y de la pared hipofaríngea posterior representan sólo un tercio de los cánceres hipofaríngeos.
Es frecuente observar metástasis del ganglio cervical; ocurre en el 70% de las lesiones del seno piriforme, en 40% de los carcinomas postcricoides y en 50% de las lesiones de la pared hipofaríngea posterior.[2]
Ningún régimen terapéutico para el cáncer de la hipofaringe ofrece una supervivencia específica superior en comparación con otros regímenes. La literatura está llena de reportes que destacan diversas opciones terapéuticas pero no contiene ningún reporte que presente estudios comparativos válidos acerca de las opciones terapéuticas. La decisión final sobre la selección terapéutica dependerá de una revisión cuidadosa de cada caso, prestando especial atención a la clasificación de la neoplasia, la condición física general del paciente, el estado emocional del paciente, la experiencia del equipo de tratamiento y las instalaciones disponibles para el tratamiento.[3,4] Una revisión de los resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para el cáncer de la cabeza y el cuello sugiere una pérdida significativa de control local al ser prolongada la administración de radioterapia; por lo tanto, el alargamiento de los horarios de tratamiento estándar deberán ser evitados siempre y cuando sea posible.[5,6] Los pacientes que fuman durante la radioterapia parecen tener una tasa de respuesta más baja y una duración de supervivencia más corta que los pacientes que no fuman;[7] por lo tanto, deberá aconsejarse a los pacientes que dejen de fumar antes del inicio de la radioterapia.
Evidencia acumulada ha demostrado una incidencia alta (>30%-40%) de hipotiroidismo en los pacientes que han recibido irradiación de haz externo a toda la glándula tiroides o a la glándula pituitaria. La evaluación de la función de la tiroides en los pacientes deberá ser considerada antes de la terapia y como parte del seguimiento posterior al tratamiento.[8,9]
Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos
Opciones de tratamiento estándar:
La laringofaringectomía y disección de cuello ha sido la terapia usada con mayor frecuencia en los cánceres hipofaríngeos. En casos muy selectos de cáncer del seno piriforme (originados en la pared lateral superior) puede emplearse con éxito una laringofaringectomía parcial para preservar la función vocal. Todos los grupos que utilizan radiación recomiendan dosis elevadas al sitio primario y a ambos lados del cuello para incluir los ganglios cervicales retrofaríngeos y laterales.[1]
El tratamiento ha consistido principalmente en cirugía, por lo general seguida de radioterapia postoperatoria. Puesto que estos tumores permanecen clínicamente "silenciosos" hasta alcanzar etapas avanzadas, es bastante inusual diagnosticar estos tumores en la etapa T2 N0.
Opciones de tratamiento estándar:
1. La laringofaringectomía y disección de cuello ha sido la terapia usada con
mayor frecuencia en los cánceres hipofaríngeos. En casos muy selectos de cáncer
del seno piriforme (originados en la pared media superior) puede emplearse con
éxito una laringofaringectomía parcial preservando la función vocal. En casos T2
se ha usado la radiación postoperatoria en combinación con cirugía en un esfuerzo
para mejorar las tasas locales de control de la cirugía sola. Sin embargo,
algunos médicos abogan por el uso de la radioterapia preoperatoria, pero el
tratamiento estándar es dosis elevadas de radiación al cáncer primario y a ambos
lados del cuello para incluir los ganglios cervicales retrofaríngeos y
laterales.[1,2]
2. La quimioterapia neoadyuvante usada en pruebas clínicas ha sido utilizada
para reducir tumores haciéndolos así mucho más tratables con cirugía o radiación.
La quimioterapia se administra antes de las otras modalidades, por lo que se
emplea la designación neoadyuvante para distinguirla de la quimioterapia
adyuvante estándar, la cual se administra después de o durante la terapia
definitiva con radiación o después de la cirugía. Se han utilizado varias
combinaciones de fármacos en quimioterapia neoadyuvante. Aunque la quimioterapia
neoadjuvante no ha sido probada en estudios aleatorios, es comúnmente usado para
tratar pacientes que presentan un estado avanzado de enfermedad con esos
objetivos como racionalización.[3] El uso de quimioterapia neoadjuvante para
mejorar el preservación de órganos también ha sido estudiado. En un ensayo
clínico aleatorio prospectivo, el EORTC comparó la cirugía más radioterapia
postoperatoria con la quimioterapia de inducción (cisplatino más 5-FU) seguida de
radiación en pacientes que respondían al tratamiento. Los fracasos locales y
regionales fueron iguales en ambos grupos. No obstante la mediana de la
supervivencia fue de 25 meses en el grupo de cirugía y de 44 meses en el grupo
que recibió la quimioterapia de inducción (p=.006), la supervivencia y el período
libre de enfermedad a los 5 años fue igual. En pacientes que recibieron
quimioterapia de inducción, la laringe fue preservada en buen estado en el 42% de
los pacientes a los tres años y el 35% de los pacientes a los cinco años. Estos
resultados no han sido confirmados con otros ensayos clínicos de fase III, pero
indican que puede ser posible la preservación de la laringe sin perjudicar la
supervivencia. [4][Nivel de evidencia:1iiA,C]
La mayoría de los protocolos de quimioterapia neoadyuvante han incluido pacientes con carcinoma hipofaríngeo en etapa II para este protocolo debido a las tasas bajas de supervivencia en este grupo de pacientes.[5]
El control de este grupo de pacientes es complejo por lo que se requiere de recomendaciones multidisciplinarias para establecer el régimen de tratamiento óptimo. Nuevas técnicas quirúrgicas y de reconstrucción en las que se emplean operaciones de tracción gástrica o transferencias yeyunales libres, han reducido considerablemente la morbilidad asociada con la resección de estos tumores y han casi que eliminado la necesidad de reconstrucciones en etapas múltiples. Esto ha contribuido enormemente a los regímenes combinados de tratamiento, debido a que estos pacientes tienen una probabilidad alta de empezar radioterapia postoperatoria en un lapso de tres a cuatro semanas después de resección.
Los detalles de los procedimientos quirúrgicos y sus modificaciones en los campos de radiación u horarios de dosificación no están específicamente discutidos en este documento ya que hay variaciones legítimas en técnicas que (según diversos datos retrospectivos) brindan resultados similares de supervivencia en diferentes centros de tratamiento. Todo el tratamiento deberá ser controlado por cirujanos y oncólogos de radiación capacitados en los procedimientos múltiples y técnicas disponibles y que están activa y frecuentemente involucrados en la atención de estos pacientes.
Opciones de tratamiento estándar:
1. La combinación de cirugía y radiación (con mayor frecuencia postoperatoria) se
ha convertido en la forma terapéutica más común par este grupo de pacientes en
los Estados Unidos.[1-3]
2. La quimioterapia neoadyuvante según se administra en pruebas clínicas ha sido
utilizada en la reducción de tumores haciéndolos por lo tanto más tratables con
cirugía o radiación. La quimioterapia se administra antes de otras modalidades,
por lo que se utiliza la designación neoadyuvante con el fin de distinguirla de
la terapia adyuvante estándar, la cual se administra después o durante la
terapia definitiva con radiación o después de cirugía. Se han utilizado varias
combinaciones de fármacos en la quimioterapia neoadyuvante. Aunque la
quimioterapia neoadjuvante no ha sido probada en estudios aleatorios, es
comúnmente usado para tratar pacientes que presentan un estado avanzado de
enfermedad con esos objetivos como racionalización.[4] El uso de quimioterapia
neoadjuvante para mejorar la preservación de órganos también ha sido estudiado.
En un ensayo clínico aleatorio prospectivo, el EORTC comparó la cirugía más
radioterapia postoperatoria con la quimioterapia de inducción (cisplatino más 5-
FU) seguida de irradiación en pacientes que respondían al tratamiento. Los
fracasos locales y regionales fueron iguales en ambos grupos. No obstante la
mediana de la supervivencia fue de 25 meses en el grupo de cirugía y de 44 meses
en el grupo que recibió la quimioterapia de inducción (p=.006), la supervivencia
y el período libre de enfermedad a los cinco años fue igual. En pacientes que
recibieron quimioterapia de inducción, la laringe fue preservada en buen estado
en el 42 % de los pacientes a los tres años y el 35% de los pacientes a los
cinco años. En contraste a esto sin embargo, otro ensayo previsor aleatorio ha
demostrado una mejor posibilidad de supervivencia estadísticamente significativa
para aquellos pacientes sometidos a quimioterapia (cisplatino mas 5-fu) seguido
por laringofaringectomía y radioterapia postoperatoria cuando se compara con la
quimioterapia y la radioterapia. [5,6] [Nivel de evidencia: 1iiA,C] Aún cuando
no se discutió la preservación de órganos, la quimioterapia en combinación con
la radioterapia sin cirugía, no debe de considerarse standard. Los pacientes con
cáncer hipofaríngeo en etapa III deberán ser considerados como candidatos para
pruebas clínicas aleatorias en las que se evalúe el uso de quimioterapia
adyuvante o neoadyuvante.[7,8]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
La quimioterapia ha sido combinada con radioterapia en aquellos pacientes que tienen enfermedad localmente avanzada.[7-12] Aún cuando la supervivencia en general no ha sido mejorada cuando la quimioterapia ha sido empleada concomitantemente con radiación, la preservación del sitio primario fue mejorada en uno de los estudios.[13]
Un metaanálisis de 63 ensayos prospectivos aleatorios publicados entre 1965 y 1993 mostró una ventaja absoluta de supervivencia del 8% en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia concomitante.[14][Nivel de evidencia: 2A] Los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no tuvieron ventaja en cuanto a la supervivencia. Sin embargo, el costo, la calidad de vida, y los datos sobre morbilidad no estuvieron disponibles; no hubo un régimen estándar; y se pensó que los ensayos fueron muy heterogéneos para dar proporcionar recomendaciones definitivas. Los resultados de ensayos en curso podría clarificar más el papel de la quimioterapia y radioterapia concomitante en el manejo del cáncer de la orofaringe.
Continua sin resolverse cuál es la mejor quimioterapia a usar y cuál es la forma apropiada de integrar las dos modalidades.[15]
Se están explorando también en estudios aleatorios enfoques similares para tratar pacientes con tumores resecables, donde una resección podría conllevar una deficiencia funcional importante, pero por ahora no pueden ser recomendados como estándar.
Los detalles de procedimientos quirúrgicos y sus modificaciones en los campos de radiación u horarios de dosificación no están discutidos en este documento ya que hay variaciones legítimas en técnicas que (según diversos datos retrospectivos) brindan resultados similares de supervivencia en diferentes centros de tratamiento. No obstante todos los tratamientos que este grupo de pacientes deberá ser controlado por cirujanos y oncólogos de radiación capacitados en los procedimientos múltiples y técnicas disponibles y que están activa y frecuentemente involucrados en la atención de estos pacientes.
Opciones de tratamiento estándar:
1. La combinación de cirugía y radiación (con mayor frecuencia postoperatoria)
se ha convertido en la forma terapéutica más común para este grupo de pacientes
en los Estados Unidos.[1,2]
2. La quimioterapia neoadyuvante como se administra en las pruebas clínicas ha
sido utilizada para reducir tumores haciéndolos más tratables con cirugía o
radiación. La quimioterapia se administra antes que cualquier otra modalidad,
por ende la designación de neoadyuvante para distinguirla de la terapia adyuvante
estándar, la cual es administrada durante o después de la terapia definitiva con
radiación o después de la cirugía. Se han utilizado varias combinaciones de
fármacos en quimioterapia neoadyuvante. Aunque la quimioterapia neoadjuvante no
ha sido probada en estudios aleatorios, es comúnmente usada para tratar pacientes
que presentan un estado avanzado de enfermedad con esos objetivos como
fundamento.[3] El uso de quimioterapia neoadjuvante para mejorar la preservación
de órganos también ha sido estudiado. En un ensayo clínico aleatorio prospectivo,
el EORTC comparó la cirugía más radioterapia postoperatoria con la quimioterapia
de inducción (cisplatino más 5-FU) seguida de radiación en pacientes que
respondían al tratamiento. Los fracasos locales y regionales fueron iguales en
ambos grupos. No obstante la supervivencia media fue de 25 meses en el grupo de
cirugía y de 44 meses en el grupo que recibió la quimioterapia de inducción
(p=.006), la supervivencia y el período libre de enfermedad a los cinco años fue
igual. En pacientes que recibieron quimioterapia de inducción, la laringe fue
preservada en buen estado en el 42 % de los pacientes a los tres años y el 35% de
los pacientes a los cinco años. En contraste a esto sin embargo, otro estudio
aleatorio prospectivo ha demostrado una supervivencia estadísticamente
significativa para aquellos pacientes sometidos a quimioterapia (Cisplatino mas
5-FU) seguido de una laringofaringectomía y radioterapia postoperatoria cuado se
les compara con aquellos sometidos a quimioterapia y radioterapia. [4,5][Nivel de
evidencia:1iiA,C] Aún cuando la preservación del órgano no se discutió, la
quimioterapia en combinación con la radioterapia sin cirugía, no debe de
considerarse estándar. Estos pacientes deberán ser considerados como candidatos
para pruebas clínicas aleatorias en las que se evalúe el uso de quimioterapia
adyuvante o neoadyuvante.[6-8]
1. Estos pacientes son candidatos para radioterapia.
2. La quimioterapia ha sido combinada con radioterapia en los pacientes que
tienen enfermedad localmente avanzada.[7-11] Aún cuando la supervivencia en
general no ha sido mejorada cuando la quimioterapia ha sido empleada
concomitantemente con radiación, la preservación del sitio primario fue mejorada
en uno de los estudios. [12] De manera que queda sin resolver cual es la mejor
quimioterapia a ser usada y la forma mas apropiada de integrar estas dos
modalidades. [13]
Se están explorando también en estudios aleatorios, enfoques similares para tratar pacientes con tumores no resecables, donde una resecación conllevaría una deficiencia funcional de importancia, pero por ahora no pueden ser recomendadas como estándar.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Los protocolos de radioterapia que evalúan los horarios de hiperfraccionamiento deben ser tomados en cuenta con o sin quimioterapia.[14,15]
Un metaanálisis de 63 ensayos prospectivos aleatorios publicados entre 1965 y 1993 mostró una ventaja absoluta de supervivencia del 8% en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia concomitante.[16][Nivel de evidencia: 2A] Los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no tuvieron ventaja en cuanto a la supervivencia. Sin embargo, el costo, la calidad de vida, y los datos sobre morbilidad no estuvieron disponibles; no hubo un régimen estándar; y se pensó que los ensayos fueron muy heterogéneos para dar proporcionar recomendaciones definitivas. Los resultados de ensayos en curso podría clarificar más el papel de la quimioterapia y radioterapia concomitante en el manejo del cáncer de la orofaringe.
Seguimiento postratamiento:
Estos pacientes deberán ser sometidos a un examen mensual cuidadoso de la cabeza y el cuello en busca de recurrencia durante el primer año de postratamiento, cada dos meses durante el segundo año, cada tres meses durante el tercer año y cada 6 meses de ahí en adelante.
1. Resección quirúrgica si el procedimiento radioterapéutico fracasa y si es
técnicamente factible.
2. Radioterapia cuando la cirugía fracasa, y si no ha sido usada previamente en
dosis curativas que excluyen el tratamiento adicional.
3. El rescate quirúrgico si es técnicamente factible, cuando la cirugía fracasa.
4. La quimioterapia para las enfermedades metastáticas. [1]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Deberán considerarse ensayos clínicos que evalúen el uso de la quimioterapia.[2]
Seguimiento postratamiento:
Estos pacientes deberán ser sometidos a un examen mensual cuidadoso de la cabeza y el cuello en busca de recidiva durante el primer año de postratamiento, cada dos meses durante el segundo año, cada tres meses el tercer año y cada seis meses de ahí en adelante.
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