"Cáncer escamoso metastásico del cuello con tumor primario oculto"
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Cáncer escamoso metastásico del cuello con tumor primario oculto
208/01454
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- Informacion General
- Clasificacion Celular
- Informacion De Las Etapas
- Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento
- Cancer Escamoso Metastatico Del Cuello Con Tumor Primario Oculto No Tratado
- Cancer Escamoso Metastatico Del Cuello Con Tumor Primario Oculto Recurrente
CancerMail del Instituto Nacional del Cáncer
Información del PDQ para profesionales de la salud
Importante: La presente información está dirigida principalmente al
personal médico y otros profesionales de la salud. Si usted tiene
alguna pregunta relacionada al tema, puede preguntarle a su médico,
comunicarse con el Servicio de Información del Cáncer al
1-800-4-CANCER (1-800-422-6237)
El diagnóstico de un tumor primario oculto sólo se hace si, después de una
búsqueda cuidadosa, no se detecta un tumor primario y no aparece durante la
terapia. Se excluyen los pacientes con metástasis de los ganglios linfáticos
cervicales histológicamente relacionada a un tumor primario que se había tratado
previamente así como a los pacientes con linfomas y adenocarcinomas. Si la
biopsia es un carcinoma indiferenciado (particularmente un linfoepitelioma), el
sitio primario más probable es en el anillo de Waldeyer; por ejemplo, la
nasofaringe, base de la lengua, o la amígdala. La mayoría de los carcinomas
epidermoides metastásicos a los ganglios linfáticos de la mitad superior del
cuello se originarán de un sitio primario en la cabeza y en el cuello. Los
carcinomas escamocelulares metastásicos en la parte inferior del cuello pueden
representar un sitio primario en la cabeza y el cuello, en el tracto esofágico,
pulmonar o genitourinario. Debe efectuarse una búsqueda de tumores primarios en
estas áreas antes de asumir que el tumor primario está oculto. Los tumores
primarios que brotan de manera críptica en la nasofaringe pueden ser secundarios
a la infección del Virus de Epstein-Barr (EBV), y material genómico EBV puede ser
detectable en el tejido ganglionar del cuello después de amplificación de DNA
usando la reacción de cadena de polimerasa. Dicho hallazgo debe conducir a una
búsqueda profunda del tumor primario en la nasofaringe.[1] Debe individualizarse
el grado de investigación y el tipo de tratamiento para cada paciente,
dependiendo de la edad, sitio y grado de compromiso metastásico de los ganglios
linfáticos, su histología y los deseos del paciente. Cuando se determina que el
paciente tiene carcinoma escamoso del cuello con tumor primario oculto, el
profesional debe estar seguro de que no existe ninguna otra enfermedad
metastática obvia, como por ejemplo, al pulmón, al hígado, o a las regiones
óseas, ya que esto afectaría la estrategia locoregional de terapia.[2]
Las tasas de supervivencia de tres años sin enfermedad después de cirugía,
radioterapia o ambos en el caso de tumores primarios escamosos ocultos varía de
40%-50% en pacientes N1 a 38% y 26% en pacientes con N2 y N3, respectivamente.
Los pacientes que posteriormente desarrollan lesiones primarias tienen tasas de
supervivencia bajas comparadas a las de aquellos pacientes cuyo tumor primario
sigue siendo oculto, por ejemplo 30% versus 60%.
El paciente con metástasis del cuello de un tumor primario que no puede
detectarse no debe ser abandonado, sino que debe otorgársele el beneficio de
recibir tratamiento definitivo. A pesar de la situación ominosa del tumor
primario oculto, un número significativo de pacientes logran curación tanto por
cirugía como por radioterapia. En algunos pacientes, la repetición a largo plazo
de exámenes con el tiempo revelará el tumor primario, en una etapa tratable.
Bibliografía:
-
Feinmesser R, Miyazaki I, Cheung R, et al.: Diagnosis of nasopharyngeal
carcinoma by DNA amplification of tissue obtained by fine-needle
aspiration. New England Journal of Medicine 326(1): 17-21, 1992.
-
de Braud F, Al-Sarraf M: Diagnosis and management of squamous cell
carcinoma of unknown primary tumor site of the neck. Seminars in
Oncology 20(3): 273-278, 1993.
Esta sección ayudará a conducir al clínico y al patólogo a obtener un diagnóstico
diferencial de un tumor primario oculto con presentación de metástasis a ganglios
cervicales. Sin embargo, la sección terapéutica sólo se relaciona al carcinoma
escamoso y supone que el médico a cargo ha trabajado con el patólogo, como se
describe a continuación, para eliminar otras posibilidades que requerirían
terapias alternativas.
El patólogo desempeña una función central en la evaluación de un tumor primario
oculto. Una evaluación minuciosa de un espécimen adecuado mediante técnicas
histológicas, inmunohistoquímicas, y cuando corresponda, una evaluación
microscopia electrónica proporcionan orientación para la evaluación clínica.
Debe existir una interacción crítica entre patólogos, oncólogos y los médicos a
cargo.
La complejidad de la evaluación patológica tiende a estar inversamente
relacionada con el grado de diferenciación tumoral. En el caso de tumores bien o
moderadamente diferenciados, el diagnóstico patológico de un cáncer epitelial
versus linfoma, sarcoma, melanoma o un tumor de células germinales, por ejemplo,
a menudo es fácilmente aparente. Las tinciones comúnmente usadas como el
mucicarmín o el Acido Periódico de Schiff (PAS) sensible a la diastasa pueden ser
importantes para confirmar el diagnóstico de ciertos tumores de origen
gastrointestinal o renal.
Si el clínico se enfrenta con un paciente masculino menos de 50 años de edad con
un tumor mal diferenciado, deben obtenerse niveles séricos de bHCG y AFP y los
especímenes deben ser evaluados con teñidos inmunohistoquímicos para bHCG y AFP.
Algunos de estos tumores responden a quimioterapia combinada con base de platino
de manera similar a las neoplasias malignas de células germinales extragonadales
y este grupo de pacientes debe tratarse con este procedimiento a menos que se
hagan otros diagnósticos alternativos.[1]
Estudios especiales pueden ayudar en la diferenciación de tumores más mal
diferenciados. A menudo, es importante hacer una distinción genérica entre un
tumor mal diferenciado de origen epitelial, hematopoyético, neuroendócrino, o
neuroectodermal (es decir, melanoma).
Inmunohistoquímica:
Estos estudios inmunohistoquímicos pueden ser importantes para hacer distinciones
generales, particularmente, los estudios que evalúan tinciones para queratinas,
antígenos comunes de leucocito (LCA) y S-100, un antígeno neuroectodérmico
expresado en melanomas.[2]
Reacción de Cadena de Polimerasa:
En pacientes con sospecha de carcinoma nasofaríngeo, la amplificación del DNA de
genomas de Epstein-Barr (EBV) puede ser usada para diagnóstico con el tejido
obtenido por biopsia de aspiración de aguja fina. La presencia de EBV en
metástasis de un tumor primario oculto sugiere el desarrollo de un carcinoma
nasofaríngeo claro.[3]
Se observan espacios acinares y microacinares con adenocarcinomas. Se ven
gránulos de secreción densos en electrón en tumores de origen neuroectodérmicos.
Pueden encontrarse premelanosomas en la mayoría de los melanomas amelanóticos.
Las características indicadas anteriormente generalmente se asocian con
diferenciación a lo largo de un tipo específico de tumores. A menudo los tumores
mal diferenciados no demuestran dichas características, haciendo que la
evaluación por microscopia electrónica tenga poco valor. Se estima que la
microscopia electrónica puede ayudar en distinguir un diagnóstico primario que no
se obtiene en aproximadamente 10% de la veces por microscopia de luz.[4-6]
Bibliografía:
-
Hainsworth JD, Wright EP, Gray GF, et al.: Poorly differentiated
carcinoma of unknown primary site: correlation of light microscopic
findings with response to cisplatin-based combination chemotherapy.
Journal of Clinical Oncology 5(8): 1275-1280, 1987.
-
Battifora H: Recent progress in the immunohistochemistry of solid tumors.
Seminars in Diagnostic Pathology 1(4): 251-271, 1984.
-
Feinmesser R, Miyazaki I, Cheung R, et al.: Diagnosis of nasopharyngeal
carcinoma by DNA amplification of tissue obtained by fine-needle
aspiration. New England Journal of Medicine 326(1): 17-21, 1992.
-
Hanna WM, Kahn HJ: The ultrastructure of metastatic adenocarcinoma in
serous fluids: an aid in identification of the primary site of the
neoplasm. Acta Cytologica 29(3): 206-210, 1985.
-
Herrera GA, Reimann BE: Electron microscopy in determining origin of
metastatic adenocarcinomas. Southern Medical Journal 77(12): 1557-1566,
1984.
-
Mackay B, Ordonez NG: The role of the pathologist in the evaluation of
poorly differentiated tumors. Seminars in Oncology 9(4): 396-415, 1982.
El Comité Americano Conjunto Sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha
designado las etapas mediante clasificación TNM.[1]
No existe una clasificación tumoral (T) para el cáncer primario oculto
metastásico a los ganglios linfáticos del cuello.
Ganglios linfáticos regionales (N)
La siguiente clasificación de ganglios linfáticos regionales se aplica a todos
los carcinomas escamosos del tracto aerodigestivo superior:
-
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis en un sólo ganglio linfático ipsilateral, 3 cm o menos en
dimensión mayor
N2: Metástasis en un sólo ganglio linfático ipsilateral, de más de 3 cm
pero no más de 6 cm en dimensión mayor, o en ganglios linfáticos
ipsilaterales múltiples, ninguno más de 6 cm en dimensión mayor, o en
ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno de más de 6 cm
en dimensión mayor
-
N2a: Metástasis en un sólo ganglio linfático ipsilateral de más de 3
cm pero no más de 6 cm en dimensión mayor
N2b: Metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales múltiples,
ninguno de más de 6 cm en dimensión mayor
N2c: Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o
contralaterales, ninguno de más de 6 cm en dimensión mayor
N3: Metástasis en un ganglio linfático de más de 6 cm en dimensión mayor
En una evaluación clínica, debe medirse el tamaño concreto de la masa
ganglionar y deben considerarse los tejidos blandos que intervienen. Se
reconoce que la mayoría de las masas de más de 3 cm en diámetro no son ganglios
únicos sino ganglios confluentes o tumores en los tejidos blandos del cuello.
Existen tres etapas de ganglios clínicamente positivos: N1, N2, y N3. No se
requiere utilizar subgrupos a, b y c pero se recomienda. Los ganglios de la
línea media se consideran ganglios homolaterales.
Metástasis distante (M)
-
MX: No puede evaluarse la metástasis distante
M0: No hay metástasis distante
M1: Hay metástasis distante
No existe un sistema de clasificación por números romanos que se acepte
generalmente para esta enfermedad.
El cáncer escamoso metastásico del cuello con tumor primario oculto sin
tratamiento corresponde al paciente que ha sido recién diagnosticado y que no ha
tenido ningún tratamiento previo con excepción del cuidado de mantenimiento
correspondiente.
Bibliografía:
-
Head and neck sites. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer
Staging Manual. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed.,
1997, pp 21-64.
Las designaciones en PDQ, que indican que un tratamiento es "estándar" o que está
"bajo evaluación clínica" no deben emplearse como base para determinar
reembolsos.
Los pacientes con ganglios del cuello de un tumor primario desconocido deben
evaluarse del siguiente modo:
1. Biopsia quirúrgica o escisión para establecer un diagnóstico histológico,
pero sólo si se ha descartado cuidadosamente la posibilidad de que exista un
tumor primario en el tracto aerodigestivo como en los siguientes procedimientos:
2. Nasofaringoscopia, laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia directa, con
biopsia de cualquier área sospechosa. Si no se encuentra ninguna lesión
sospechosa, deben efectuarse biopsias aleatorias de la nasofaringe, base de
lengua, amígdalas y seno piriforme en el área de la lesión. Si no hay amígdala,
deben llevarse a cabo biopsias de la fosa amigdalina. Probablemente se indica
efectuar radiografías del seno; si se encuentra anormalidad, también debe hacerse
una biopsia.
3. Si se indica, pueden efectuarse otros estudios seleccionados. Cuando se está
efectuando la detección de tumores de la cabeza y el cuello y cuando se requiere
distinguir los ganglios linfáticos de vasos sanguíneos, un examen clínico con
imágenes de resonancia magnética (MRI) ofrece ventajas sobre la tomografía
computarizada (CT)y debe ser considerada en la evaluación inicial del paciente
con cáncer de células escamosas Metastásica en ganglios linfáticos cervicales.[1]
Las tomografías con emisión de positrones se muestran promisorias en determinar
el sitio primario.[2]
Cuando sea posible, debe administrarse al paciente un curso total de radioterapia
o la correspondiente disección al cuello. En casos de adenopatía homolateral
masiva que está fija o en el caso de ganglios bilaterales, se debe administrar
radioterapia en primera instancia. Los campos de radiación también deben incluir
la nasofaringe, la base de la lengua y los senos piriformes. Si la radioterapia
es la modalidad primaria de tratamiento y la masa en el cuello persiste después
de finalizar radioterapia, debe efectuarse la disección de los ganglios
linfáticos cervicales. Los pacientes con carcinoma metastásico en la región
supraclavicular se tratan de mejor forma con la administración de un curso total
de radioterapia seguida por disección quirúrgica si el tumor palpable persiste.
Es de suma importancia mantener un seguimiento continuo y cuidadoso de estos
pacientes. Dependiendo del probable sitio de origen y de la histología, puede
indicarse administrar la correspondiente quimioterapia al sitio más tratable.
La evidencia acumulada ha demostrado una incidencia alta (> 30%-40%) de
hipotiroidismo en pacientes que recibieron irradiación de haz externo a toda la
glándula tiroides o a la glándula pituitaria. La evaluación de la función de la
tiroides en los pacientes debe ser considerada antes de la terapia y como parte
del seguimiento post-tratamiento.[3,4]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Disección radical en el cuello.
2. Radioterapia.[5,6]
3. Cirugía y radioterapia combinadas.[7]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
1. Quimioterapia seguida por radioterapia.[8]
2. Quimioterapia simultánea y radioterapia hiperfraccionada.[9]
3. En el caso de tumores avanzados, deben considerarse las pruebas clínicas.
Bibliografía:
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American Medical Association 259(14): 2132-2138, 1988.
-
Rege S, Maass A, Chaiken L, et al.: Use of positron emission tomography
with fluorodeoxyglucose in patients with extracranial head and neck
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Radiation Oncology, Biology, Physics 31(2): 279-283, 1995.
-
Constine LS: What else don't we know about the late effects of radiation
in patients treated for head and neck cancer? International Journal of
Radiation Oncology, Biology, Physics 31(2): 427-429, 1995.
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techniques for cervical metastases from an unknown primary.
International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 12(12):
2101-2110, 1986.
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Mack Y, Parsons JT, Mendenhall WM, et al.: Squamous cell carcinoma of the
head and neck: management after excisional biopsy of a solitary
metastatic neck node. International Journal of Radiation Oncology,
Biology, Physics 25(4): 619-622, 1993.
-
Maulard C, Housset M, Brunel P, et al.: Postoperative radiation therapy
for cervical lymph node metastases from an occult squamous cell
carcinoma. Laryngoscope 102(8): 884-890, 1992.
-
Thyss A, Schneider M, Santini J, et al.: Induction chemotherapy with
cis-platinum and 5-fluorouracil for squamous cell carcinoma of the head
and neck. British Journal of Cancer 54(5): 755-760, 1986.
-
Weissler MC, Melin S, Sailer SL, et al.: Simultaneous chemoradiation in
the treatment of advanced head and neck cancer. Archives of
Otolaryngology, Head and Neck Surgery 118(8): 806-810, 1992.
El pronóstico para la mayoría de pacientes tratados con cualquier tipo de cáncer
progresivo, recurrente o recidivante es precario, independientemente del tipo de
célula o etapa. La decisión y selección de tratamiento adicional dependerá de
varios factores, incluyendo el tipo específico de cáncer, el tratamiento previo,
el sitio de la recurrencia, así como también las consideraciones individuales de
cada paciente. Los tratamientos que están en evaluación clínica son apropiados y
deberán ser considerados siempre y cuando sea posible.
Date Last Modified: 06/2002
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Dr. G. Quade
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