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El carcinoma de células basales es la forma más común de cáncer de la piel. El segundo tipo más común de malignidad de la piel es el carcinoma escamocelular. Aunque estos dos tipos de cáncer de la piel son los más comunes de todas las malignidades, representan menos del 0.1% de las muertes de pacientes debidas a cáncer. Estos dos tipos de cáncer de la piel tienen mayor probabilidad de ocurrir en individuos que tienen la tez clara que han estado expuestos en forma considerable a la luz solar, y ambos tipos de cánceres de la piel son más comunes en latitudes sureñas del hemisferio Norte.[1] La tasa general de curación para ambos tipos de cáncer de la piel está directamente relacionada con la etapa de la enfermedad y el tipo de tratamiento empleado.[2] Sin embargo, ya que ni el carcinoma de células basales ni el carcinoma escamocelular de la piel son enfermedades que se deben notificar, se desconocen con precisión las tasas de curación a 5 años. Aunque el carcinoma de células basales y el carcinoma escamocelular son los tipos más frecuentes de tumores de la piel, la piel también puede ser el sitio de una gran variedad de neoplasias malignas. Estos otros tipos de enfermedad maligna son el melanoma maligno, los linfomas cutáneos de células T (micosis fungoides), sarcoma de Kaposi, enfermedad extramamaria de Paget, carcinoma apocrino de la piel y malignidades metastásicas de diversos sitios primarios. (Ver el sumario del PDQ sobre tratamiento del Melanoma,Micosis fungoide y síndrome de Sezary y el Sarcoma de Kaposi para mayor información). Ya se han publicado las pautas para el cuidado del carcinoma escamocelular cutáneo.[3]
El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado las etapas mediante clasificación TNM[3] La clasificación TNM se utiliza para definir a ambos el carcinoma de células basales y el carcinoma de células escamosas.
Ganglios linfáticos regionales (N)
Opciones de tratamiento estándar:
Aunque este método es complicado y requiere entrenamiento especial, tiene la tasa de curación más alta de todos los tratamientos quirúrgicos porque el tumor se delínea microscópicamente hasta que se remueve por completo. Mientras otros métodos de tratamiento para carcinoma de células basales recurrente tienen tasas de fracaso de cerca del 50%, se ha informado de tasas de curación del 96% cuando se tratan con la cirugía micrográfica de Mohs. Además, se indica para el tratamiento de carcinomas primarios de células basales cuando ocurren en sitios que se sabe que tienen una tasa alta de fracaso en el tratamiento inicial con métodos tradicionales (área periorbitaria, pliegue nasolabial, ángulo de nariz-mejilla, surco posterior de la mejilla, pabellón, canal del oído, frente, cuero cabelludo, o tumores que surgen en una cicatriz). La cirugía micrográfica de Mohs también se indica en el caso de tumores con bordes clínicos mal definidos, tumores con diámetros mayores de 2 cm, tumores con características histopatológicas que muestran patrones de forma morfea o escleróticos y tumores que surgen en regiones donde se desea la preservación máxima de tejidos no afectados, tales como el párpado, la nariz, los dedos y genitales.
2. Escisión simple con seccionado congelado o permanente para evaluar márgenes.
Este tratamiento quirúrgico tradicional generalmente depende de los márgenes
quirúrgicos que varían de 3 a 10 mm, dependiendo del diámetro del tumor.[3] La
recidiva tumoral no es poco común ya que sólo una fracción pequeña del margen
total del tumor se examina patológicamente. La tasa de recidiva para tumores
primarios mayores de 1.5 cm en diámetro es al menos 12% dentro de 5 años; si el
tumor primario mide más de 3.0 cm, la tasa de recidiva de 5 años es de 23.1%.
Tumores primarios de los oídos, ojos, cuero cabelludo y nariz tienen tasas de
recidiva que varían de 12.9% a 25%.
3. Electrodesecación y curetaje.
Este método es el más ampliamente empleado para la extracción de carcinomas
primarios de células basales. Aunque es un método rápido de destrucción tumoral,
la idoneidad del tratamiento no puede evaluarse de inmediato ya que el cirujano
visualmente no puede detectar la profundidad de la invasión microscópica del
tumor.
Los tumores con diámetros que oscilan entre 2 y 5 mm tienen una tasa de recidiva de 15% después del tratamiento con electrodesecación y curetaje. Cuando los tumores más grandes de 3 cm se tratan con electrodesecación y curetaje, se deberá esperar una tasa de recidiva del 50% dentro de 5 años.
4. Criocirugía.
La criocirugía puede considerarse para tumores primarios pequeños, clínicamente
bien definidos. Es especialmente útil para pacientes debilitados con condiciones
médicas que excluyen otros tipos de cirugía. Sin embargo, las contraindicaciones
absolutas para criocirugía incluyen a pacientes que tienen una tolerancia anormal
al frío, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, enfermedad de Raynaud (sólo para
el tratamiento de lesiones de manos y pies), y trastornos de deficiencia de
plaquetas. La morfea o el carcinoma esclerosante de células basales no deberán
ser tratados con criocirugía. Contraindicaciones relativas de criocirugía son
los tumores del cuero cabelludo, aleta de la nariz, pliegue nasolabial, trago,
surco postauricular, margen libre del párpado, borde bermellón del labio superior
y piernas. También se deberá tener cuidado antes de tratar una neoplasia
ganglionar ulcerosa mayor de 3 cm, carcinomas fijados al hueso o cartílago
subyacente, tumores situados en los márgenes laterales de los dedos y en la fosa
ulnar del codo, o
carcinomas recidivantes después de la escisión quirúrgica. Hay morbilidad
significativa asociada con el uso de criocirugía. El edema es común después del
tratamiento, especialmente alrededor de la región periorbitaria, la sien y la
frente. Los tumores tratados generalmente exudan material necrótico, después de
lo cual se forma una escara y persiste durante cerca de 4 semanas. Es inevitable
la pérdida permanente de pigmento en el sitio de tratamiento. Se ha informado de
atrofia y de cicatrización hipertrófica, así como de casos de neuropatía motora y
sensorial.
5. Radioterapia.
La radiación es una elección lógica de tratamiento, particularmente para lesiones
primarias que requieran cirugía más difícil o extensiva (p. ej., párpados, nariz,
orejas). Elimina la necesidad de injerto de piel cuando la cirugía daría como
resultado un defecto extenso. Los resultados cosméticos son generalmente buenos
o excelentes con una cantidad pequeña de hipopigmento o telangiectasia en el
portal del tratamiento. La radioterapia puede también ser usada para lesiones
que recurran después de un enfoque quirúrgico primario.[4] La radioterapia está
contraindicada para pacientes con xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia
verruciforme o con síndrome del nevo basocelular ya que puede inducir el
surgimiento de más tumores en el área de tratamiento.
6. Rayo láser de dióxido de carbono.
Este método se aplica con mayor frecuencia al tipo superficial de carcinoma de
células basales. Puede considerarse cuando hay un sangrado de diátesis, ya que
no es común el sangrado cuando se emplea este tipo de rayo láser.
7. Fluorouracilo tópico (5-FU).
Este método puede ser útil en el manejo de carcinomas de células basales
superficiales seleccionadas. Se requiere hacer un seguimiento cuidadoso y
prolongado, ya que porciones foliculares profundas del tumor pueden escapar al
tratamiento y resultar en recidivas tumorales futuras.[5]
8. Retinoides sistémicos. A pesar de que varias pruebas clínicas han demostrado
alguna eficacia de los retinoides sistémicos actualmente disponibles tanto en
quimioterapia como en quimioprevención, la toxicidad a largo plazo de estos
agentes generalmente los excluye como alternativas de tratamiento para la mayoría
de los pacientes.[6] Hay estudios que están explorando su valor como agentes
preventivos de cáncer en pacientes en alto riesgo de desarrollar tumores
múltiples.
Varios estudios anteriores han revelado respuestas variables del carcinoma de células basales al interferón alfa intralesional.[7,8] Se esperan informes adicionales para que este tratamiento pueda ser recomendado en la práctica clínica de rutina.
La terapia fotodinámica con fotosensibilizadores puede ser un tratamiento efectivo para los tumores epiteliales superficiales de la piel.[10]
Seguimiento:
Después del tratamiento para carcinoma de células basales, el paciente deberá ser examinado clínicamente cada 6 meses durante 5 años.[11] Posteriormente, el paciente deberá ser examinado para tumor recurrente o tumores primarios nuevos en intervalos anuales. Se ha encontrado prospectivamente que 36% de los pacientes que desarrollan un carcinoma de células basales desarrollarán un segundo carcinoma primario de células basales dentro de los siguientes 5 años. Un diagnóstico y tratamiento temprano de los carcinomas de células basales recidivantes u otro carcinoma primario de células basales es deseable ya que el tratamiento de la enfermedad en sus primeras etapas resulta en menos morbilidad para el paciente.
Opciones de tratamiento estándar:
Aunque este método es complicado y requiere entrenamiento especial, tiene la tasa más alta de curación de todos los tratamientos quirúrgicos porque el tumor se delínea microscópicamente hasta que se remueve por completo. Está indicada para el tratamiento de carcinomas escamocelulares primarios cuando ocurren en sitios que se sabe que tienen una tasa alta de fracaso siguiendo métodos tradicionales, para tumores primarios con bordes clínicos mal definidos, para tumores primarios con diámetros mayores de 2 cm, o para tumores primarios que surgen en las regiones donde se desea preservar la mayor cantidad posible de tejido no afectado, tal como la cara, cabeza, y genitales. Deberá emplearse para carcinomas de células escamosas que presentan invasión perineural ya que el tránsito tumoral a lo largo de los nervios puede extenderse muchos centímetros lejos del sitio del tumor primario o recidivante.[3] Los carcinomas de células escamosas recidivantes pueden ser tratados también con esta técnica.
2. Escisión simple con seccionado congelado o permanente para evaluación de
márgenes. Este tratamiento quirúrgico tradicional generalmente depende de
márgenes quirúrgicos que varían de 3 a 10 mm, dependiendo del diámetro del tumor
original.[4] La recidiva del tumor no es rara porque sólo una fracción pequeña
del margen total del tumor se examina patológicamente.
3. Electrodesecación y curetaje.
Este es un método rápido para la destrucción tumoral, pero no se puede evaluar de
inmediato la idoneidad del tratamiento ya que el cirujano no puede detectar
visualmente la profundidad de la invasión microscópica del tumor. Deberá
reservarse para tumores primarios muy pequeños ya que esta
enfermedad tiene potencial metastásico.
4. Criocirugía.
La criocirugía se emplea para tumores in situ clínicamente bien definidos. Es
especialmente útil para pacientes debilitados con condiciones médicas que
excluyen otros tipos de cirugía. Sin embargo, las contraindicaciones absolutas
para criocirugía comprenden a pacientes que tienen una tolerancia anormal al
frío, crioglobulinemia, criofibrinogenemia, enfermedad de Raynaud y trastornos de
deficiencia de plaquetas. Las contraindicaciones relativas para criocirugía son
los tumores en el cuero cabelludo, la aleta de la nariz, pliegue nasolabial,
trago, surco postauricular margen libre del párpado, borde bermellón del labio
superior y piernas. También se deberá tener cuidado antes de tratar neoplasia
ganglionar ulcerosa mayor de 3 cm, carcinomas fijados al hueso o cartílago,
tumores situados en los márgenes laterales de los dedos y en la fosa ulnar del
codo, o para carcinomas recurrentes después de la escisión quirúrgica. Hay
considerable morbilidad asociada con el uso de la criocirugía. El edema es común
después del tratamiento, especialmente alrededor de la región periorbitaria, sien
y frente. Los tumores tratados generalmente exudan material necrótico, después
de lo cual se forma una escara y persiste durante cerca de 4 semanas. Es
inevitable la pérdida permanente de pigmento en el sitio de tratamiento. Se ha
informado de atrofia y de cicatrización hipertrófica, así como casos de
neuropatía motora y sensorial.
5. Radioterapia.
La radiación es una elección lógica de tratamiento, particularmente para lesiones
primarias que requieran cirugía más difícil o extensiva (p. ej., párpados, nariz,
orejas). Elimina la necesidad de injerto de piel cuando la cirugía daría como
resultado un defecto extenso. Los resultados cosméticos son generalmente buenos
o excelentes con una cantidad pequeña de pigmento o telangiectasia en el portal
del tratamiento. La radioterapia puede también ser usada para lesiones que
recurran después de un enfoque quirúrgico primario.[5] La radioterapia está
contraindicada para pacientes con xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia
verruciforme o con síndrome del nevo basocelular ya que puede inducir el
surgimiento de más tumores en el área de tratamiento.
6. Fluorouracilo tópico (5-FU).
Este método puede ser útil en el manejo de carcinomas seleccionados de células
escamosas in situ (enfermedad de Bowen). Se requiere efectuar un seguimiento
cuidadoso y prolongado ya que las porciones foliculares profundas del tumor
pueden escapar al tratamiento y resultar en recidiva futura de tumor.[6]
7. Rayo láser de dióxido de carbono.
Este método puede ser útil en el manejo de carcinomas seleccionados de células
escamosas in situ. Puede considerarse cuando una diátesis de sangrado está
presente, ya que el sangrado es raro cuando se usa este láser.
Actualmente se llevan a cabo algunas pruebas clínicas para tratar los carcinomas escamocelulares con interferón alfa intralesional.[7] Los resultados deberán estar disponibles en varios años. Un informe muestra que la combinación de interferón alfa y retinoides es un tratamiento efectivo para el carcinoma de células escamosas.[8]
Seguimiento:
Ya que los carcinomas de células escamosas tienen un potencial metastásico definitivo, estos pacientes deberán ser examinados cada 3 meses durante los primeros años y luego seguidos indefinidamente a intervalos de 6 meses.
Opciones de tratamiento estándar:
1. Agentes tópicos:
2. Criocirugía.
3. Electrodesecación y curetaje.
4. Dermabrasión.
5. Escisión de afeite.
6. Rayo láser de dióxido de carbono.
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