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Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de evidencia. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector que juzgue la solidez de la evidencia junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre Niveles de Evidencia.)
El cáncer testicular es un cáncer sumamente tratable, generalmente curable y que usualmente se desarrolla en los hombres jóvenes y de edad media. El cáncer testicular se divide ampliamente en tipos seminoma y no seminoma con el fin de facilitar la planificación de tratamientos, ya que el tipo seminoma es más sensible a la radioterapia. En el caso de los pacientes con seminoma (todas las etapas combinadas), la tasa de curación excede el 90%. Para los pacientes con enfermedad en etapa baja, la tasa de curación se aproxima al 100%.[1]
Los tumores que tienen componentes mezclados de seminoma y no seminoma deberán ser tratados como no seminoma. Entre los no seminoma se encuentran el carcinoma embrionario, teratoma, carcinoma de saco vitelino y coriocarcinoma, y varias combinaciones de estos tipos de células. Los tumores que parecen tener una histología de seminoma pero que tienen niveles séricos elevados de alfa-fetoproteína (AFP) deberán ser tratados como no seminomas. Aproximadamente un 10% de los pacientes con seminoma puro presentan un aumento en la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (HCG) sola.
El riesgo de metástasis es más bajo en teratoma y más alto en coriocarcinoma, quedando en término medio los otros tipos de células.
Se encuentran en uso varios esquemas de clasificación pronóstica para cáncer metastático testicular no seminomatoso y para cáncer de células germinales primarios extragonadales no seminomatosos tratados con quimioterapia.[2-4] La mayoría incorporan algunos o todos los factores siguientes que pueden independientemente predecir un peor pronóstico: 1) presencia de metástasis al hígado, hueso o cerebro; 2) marcadores muy altos de suero; 3) noseminoma mediastinal primario grande; y 4) un gran número de metástasis pulmonares. Es importante notar que aun los pacientes con metástasis diseminadas durante la presentación, incluyendo a los que tienen metástasis cerebral, pueden aún ser curables y deberán ser tratados con esta intención.[5]
Una orquiectomía inguinal radical con ligación inicial alta del cordón espermático es el procedimiento predilecto, cuando se evalúa diagnósticamente una masa testicular.[6] La biopsia transescrotal no es considerada apropiada debido al riesgo de diseminación local del tumor hacia el escroto o la diseminación a los ganglios linfáticos inguinales. Un análisis retrospectivo de informes sobre series en que se usó un enfoque transescrotal, mostró un aumento pequeño pero estadísticamente significativo en la tasa de recurrencia comparado con el enfoque inguinal (2.9% versus 0.4%)[7] [Nivel de evidencia: 3iiiDi] Sin embargo, las recurrencias distales y las tasas de supervivencia fueron indistinguibles en ambos enfoques. La recurrencia local fue similar en aquellos pacientes que no tuvieron intervención escrotal, independientemente de si se usó tratamiento adicional tales como radiación hemiescrotal, resección hemiescrotal, o disección inguinal de los ganglios linfáticos.
Un aspecto importante en el diagnóstico y seguimiento del cáncer testicular es el uso de marcadores séricos. Entre los marcadores séricos se encuentran AFP, HCG (la medición de la subunidad beta reduce la reactividad cruzada de la hormona luteinizante, LH) y la deshidrogenasa láctica (LDH). Pueden detectar un tumor que es demasiado pequeño para ser detectado en un examen físico o en radiografías. Cerca del 90% de los cánceres de células germinales testiculares que se encuentran en edades menores de 15 años, son tumores de saco vitelino. En prácticamente todos estos pacientes, la AFP se encuentra elevada durante el diagnóstico y es un indicador excelente de la respuesta a la terapia y a la condición de la enfermedad.[8] Los marcadores séricos más radiografías torácicas son importantes en los exámenes mensuales para los pacientes después de la terapia definitiva de cáncer testicular así como también la tomografía axial computarizada (TAC) abdominal periódica por 2-3 años. La ausencia de marcadores no implica ausencia tumoral. Los pacientes típicamente reciben un seguimiento mensual durante el primer año y un mes si otro no durante el segundo año después del diagnóstico y tratamiento. A pesar de que la mayoría de recidivas tumorales aparecen en un lapso de 2 años, se han reportado recaídas tardías, y por lo tanto se recomienda hacer exámenes de por vida de los marcadores, radiográficos y físicos en forma continua.[9]
La evaluación de los ganglios linfáticos retroperitoneales es un aspecto importante en la planificación de tratamientos para los adultos con cáncer testicular. Estos ganglios por lo general son evaluados por medio de (TAC).[10,11] Sin embargo, los pacientes con un resultado negativo tienen una probabilidad de 25%-30% de presentar compromiso microscópico de los ganglios linfáticos. En el caso de seminoma, algunos médicos creen que el saber los resultados tanto del linfangiograma como de la tomografía axial computarizada es importante para la planificación de tratamiento. Sin embargo, en el caso de no seminoma, la inexactitud de ambos es un problema y frecuentemente se requiere efectuar una clasificación quirúrgica. Cerca de un cuarto de los pacientes con cáncer testicular no seminomatoso en etapa clínica I serán reclasificados a la etapa patológica II con disección de ganglio linfático retroperitoneal (RPLND), y cerca de un cuarto de los pacientes con etapa clínica II serán reclasificados a etapa patológica I con RPLND.[12] En niños, el uso de mediciones seriadas de AFP ha probado ser suficiente para la monitorización de respuestas después de una orquiectomía inicial. La disección de ganglios paraaórticos y la linfangiografía no parecen ser útiles o necesarias en la clasificación y manejo adecuados de estos pacientes.[8]
Los pacientes que han sido curados de cáncer testicular tienen aproximadamente un riesgo acumulativo de 2%-5% de desarrollar cáncer en el testículo opuesto durante los 25 años siguientes al diagnóstico inicial.[13,14] Sin embargo, en una serie, el riesgo de un segundo cáncer en el testículo opuesto no aumentó en los pacientes que habían sido tratados con quimioterapia para el tumor original.[15] Ha habido informes que indican que los hombres infectados por el VIH tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer testicular de células germinales.[16] Dependiendo de las condiciones de co-morbilidad tales como infecciones activas, estos hombres son generalmente controlados de manera similar a los pacientes no infectados por el VIH.
Puesto que la mayoría de los pacientes con cáncer testicular que reciben quimioterapia son curables, es importante saber los posibles efectos a largo plazo del tratamiento a base de platino:
1. Fertilidad: Varios pacientes tienen oligospermia o anormalidades en el
esperma antes de la terapia. Virtualmente, todos llegan a estar oligospérmicos
durante quimioterapia. Sin embargo, muchos recuperan la producción de esperma y
pueden tener hijos. Los hijos no parecen tener un riesgo especial de
malformaciones congénitas.[17-20]
2. Leucemias secundarias: Han aparecido varios informes de riesgos elevados de
contraer leucemia aguda secundaria, primariamente no linfocítica.[21] En algunos
casos, estos fueron asociados con el uso prolongado de agentes alquilantes o con
el uso de radiación.[22,23] Los regímenes que contienen etopósido también están
asociados con un riesgo de leucemias agudas secundarias, por lo general en las
líneas mieloides, y con una característica de desplazamiento 11q23.[24-27] Las
leucemias asociadas con etopósido típicamente ocurren pronto después de la
terapia que las leucemias asociadas con agentes alquilantes y a menudo muestran
desplazamientos cromosómicas balanceadas en el brazo largo del cromosoma 11.[24]
Las dosis estándar de etopósido (dosis cumulativa de <2 gramos por metro
cuadrado) están asociadas con un riesgo relativo de 15 a 25, pero esto se traduce
en una incidencia cumulativa de leucemia de menos de 0.5% a 5 años. Datos
preliminares sugieren que las dosis cumulativas de más de 2 gramos por metro
cuadrado de etopósido pueden conferir un riesgo mayor.]
3. Función renal: Ocurren disminuciones pequeñas en la evacuación de creatinina
(cerca de un 15% de disminución, en promedio) durante la terapia a base de
platino, pero éstas parecen permanecer estables a largo plazo, sin deterioro
significativo.[28]
4. Audición: Ocurren déficit de audición bilaterales con la quimioterapia a base
de cisplatino, pero estos ocurren por lo general en frecuencias de sonido de 4 a
8 kilohertz, fuera de la escala de los tonos de conversación.[28] Por lo tanto,
raramente se requieren aparatos de audición con dosis estándar de cisplatino.
Aunque puede ocurrir toxicidad pulmonar derivada de la bleomicina, es pocas veces mortal con dosis totales acumulativas por debajo de 400 unidades. Sin embargo, debido a que podría ocurrir toxicidad pulmonar que pone la vida en riesgo, el fármaco deberá ser discontinuado si se desarrollan señales tempranas de toxicidad pulmonar. Aunque son frecuentes las disminuciones de la función pulmonar, estos son rara vez sintomáticos y son reversibles después de completada la quimioterapia. Existe un reporte de que los hombres tratados curativamente para tumores de células germinales con regímenes a base de cisplatino han tenido elevaciones en el colesterol sérico total.[29] Sin embargo, esto no se pudo confirmar en otro estudio.[30] No se han mostrado efectos claros a largo plazo en enfermedad arterial coronaria.
La radioterapia, que se emplea con frecuencia en el manejo de cánceres de células germinales puramente seminomatosas, ha sido relacionada con el desarrollo de cánceres secundarios, especialmente tumores sólidos en la irradiación portal, usualmente después de un período de latencia de una década o más.[21,24] Estos incluyen cáncer del estómago, la próstata, de la vejiga, colon, recto y posiblemente del páncreas.
Muchos pacientes padecen de oligospermia o deficiencias relacionadas con la esperma, antes de someterse a terapia. La radioterapia que se usa en el tratamiento del cáncer del testículo puro seminomatoso, puede causar problemas de fertilidad debido a la dispersión de los rayos que impactan el otro testículo durante la irradiación de los ganglios linfáticos retroperineales.[31] Dependiendo de la dosis de dispersión, el número de esperma decae después de la radiación, pero podría recuperarse después de 1 a 2 años. Podrían utilizarse ciertas técnicas para proteger el testículo normal cubriéndolo con una coraza para reducir la dispersión. Al igual que con el tratamiento de quimioterapia, algunos hombres han informado el haber tenido hijos después de recibir radioterapia al seminoma, y los hijos no parecen tener un alto riesgo de malformaciones congénitas.[31] [Nivel de evidencia: 3iiiD]
Aún cuando el cáncer testicular es sumamente curable, todos los pacientes recién diagnosticados deberán considerarse candidatos a ensayos clínicos diseñados para reducir la morbilidad del tratamiento dando cabida a la vez a la mejoría de las tasas de curación.
A. Tumor que muestra un solo tipo de célula
1. Seminoma 26.9%
2. Carcinoma embrionario 3.1%
3. Teratoma 2.7%
4. Coriocarcinoma 0.03%
5. Tumor de saco vitelino 2.4%
La mayoría de no seminomas tienen más de un tipo de células y deberán especificarse las proporciones relativas de cada tipo de célula. El tipo de célula de estos tumores es importante en la estimado del riesgo de metástasis y respuesta a quimioterapia.
B. Tumor que muestra más de un modelo histológico
Ganglios linfáticos regionales (N)
Una clasificación internacional del pronóstico de los tumores de las células germinales ha sido desarrollada basandose en un análisis retrospectivo de 5,202 pacientes con tumores no seminomatosos metastásicos y 660 pacientes con tumores seminomatosos de células germinales metastásicos.[1] Todos los pacientes habían recibido tratamiento con una terapia que contenía cisplatino o carboplatino como su primer curso de tratamiento. La clasificación del pronóstico que se muestra a continuación es el resultado de un acuerdo tomado a principios del 1997, por todos los grupos de ensayos clínicos activos mundialmente. La misma debe usarse para informar los resultados de ensayos clínicos en pacientes con tumores de células germinales.
Seminoma
Seminoma:
No se clasifica ningún paciente en esta categoría.
Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica" esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.
Nota: Algunas citaciones en esta sección son seguidas por niveles de evidencia. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector que juzgue la solidez de la evidencia junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre Niveles de Evidencia).
Opciones de tratamiento estándar:
Extraer el testículo vía orquiectomía inguinal radical seguida de radioterapia. Muchos radioterapeutas recomiendan una irradiación profiláctica de los ganglios retroperitoneales, inclusive con un linfangiograma negativo y/o tomografía axial computarizada (TAC) debido a que aproximadamente 15% presentará propagación ganglionar oculta que puede curarse con irradiación.[1,2] Se requieren dosis de 25 Gy a 30 Gy.[3] Las tasas de recurrencia y toxicidad fueron estudiadas en un ensayo aleatorizado de comparación de radioterapia paraaórtica sola, versus radioterapia paraaórtica más un campo ganglionar linfático, ilíaco psilateral.[4] Las tasas de supervivencia sin recaída a 3 años fueron virtualmente idénticas(96% versus 96.6%), como lo fueron las tasas de supervivencia general (99.3% versus 100%). Las tasas pélvicas de supervivencia sin recaídas fueron 98.2% versus 100%; el 95% de intervalos de confianza por la diferencia en las tasas pélvicas sin recaídas fue de 0% a 3.7%. Hubo un aumento estadístico significativo en leukopenia y diarrea relacionado con la radioterapia ilíaca ipsilateral. Los pacientes con tumores que presentan invasión vascular parecen correr un mayor riesgo de metástasis ganglionar.[5]
Orquiectomía inguinal radical sin irradiación de ganglios retroperitoneales seguida por la determinación frecuente de marcadores séricos, radiografías del tórax y tomografías computarizadas (vigilancia). Se ha informado de los resultados de múltiples series clínicas, con más de 900 pacientes con seminoma en etapa I controlado mediante vigilancia postorquiestomía.[6,7] La tasa de recurrencia tumoral es de alrededor del 15%, y casi todos los pacientes con enfermedad recurrente fueron curados mediante radioterapia o quimioterapia. Por tanto la tasa de curación en general no es distinguible de la lograda con radioterapia adyuvante. En una serie de 201 pacientes con seminoma en etapa clínica I manejados de esta forma, hubo una tasa de recaída actuarial a 5 años del 15%, primariamente en los ganglios retroperitoneales. La tasa de supervivencia actual a 5 años en general fue de 97% y la supervivencia de causa específica fue de 99.5%.[8][Nivel de evidencia 3iiiA] Todos los pacientes excepto 1 fueron salvados de forma exitosa mediante radiación o quimioterapia. Se indica una vigilancia prolongada para el seminoma, debido a que el 20% de las recaídas (5 pacientes) se presentaron después de 4 años o más después del diagnóstico. El tamaño del tumor primario podría ser un factor de pronóstico, ya que los pacientes con tumores mayores de 6 centímetros tienen un mayor riesgo de recaída.[8]
Opciones de tratamiento estándar:
1. La extracción del testículo a través de la ingle seguida por (en adultos)
la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales. Una linfadenectomía
retroperitoneal para salvar el nervio (RPL) que preserva la eyaculación en
prácticamente todos los pacientes se ha descrito en los pacientes en etapa
clínica I y parece ser tan eficaz como la disección estándar de linfadenectomía
retroperitoneal.[9,11] La cirugía deberá ser seguida por una determinación
mensual de marcadores séricos y radiografías del tórax durante el primer año y
determinaciones de 1 a 2 meses el segundo año.[12,13] En pacientes con
enfermedad patológica en etapa I después de RPL, la presencia de invasión
linfática o venosa en el tumor primario parece predecir las recaídas.[14] En un
estudio grande intergrupal de cáncer testicular, la tasa de recaída fue del 19%
en aquéllos con invasión vascular versus 6% en aquéllos sin invasión vascular. La
disección retroperitoneal de ganglios linfáticos no es útil en el control de
niños, y el potencial de morbilidad de la cirugía no se justifica según la
información obtenida.[10] En un estudio grande, el 27% de los tumores en etapa
clínica I presentaron complicación metastática de los ganglios linfáticos
resecados y fueron cambiados a la etapa patológica II.[15] La quimioterapia se
emplea inmediatamente ante la primera evidencia de recurrencia. En un estudio
grande, el 15% de los pacientes con disección de ganglios linfáticos negativos
experimentaron recurrencia, por lo general pulmonar y por lo general dentro de un
lapso de 18 meses.[15]
2. La orquiectomía inguinal radical sin disección de los ganglios
retroperitoneales seguida regularmente(cada uno o dos meses) del historial
médico, exámenes físicos, determinación de los marcadores séricos y durante el
primer año, tomografías computarizadas (TAC) abdominales (vigilancia).[7] Los
intervalos para las tomografías computarizadas abdominales, han variado de cada
dos meses a tomografías al 3ro y 12avo més después de la orquiectomía, con
resultados similares aparentes.[7] [Nivel de evidencia: 3iiiA] Muy raras veces se
detecta la recurrencia de enfermedad mediante los rayos x solamente, de manera
que los rayos x podrían no representar un rol de importancia en la vigilancia
rutinaria.[16] Es importante un seguimiento a largo plazo, puesto que se han
reportado recaídas, más de 5 años después, de orquiectomía en los pacientes que
no fueron sometidos una disección retroperitoneal.[17-19]
Esta opción deberá considerarse sólo si se cumplen las siguientes condiciones:
a. La tomografía axial computarizada (TAC) y los marcadores séricos son
negativos. La linfangiografía, cuando la tomografía axial computarizada y los
marcadores séricos son negativos, no parece contribuir significativamente al
control del paciente.[20]
b. El paciente y el médico aceptan la necesidad de repetir las
tomografías computarizadas según la necesidad para continuar la observación
periódica de los ganglios linfáticos retroperitoneales. Los niños son seguidos
adecuadamente por marcadores séricos alfa-fetoproteína (AFP), radiografías del
tórax y exámenes clínicos.[10]
c. El paciente seguirá diligentemente un programa de exámenes regulares durante
2 años el cual incluye exámenes físicos, historial médico, radiografías de los
ganglios linfáticos abdominales y la determinación de los marcadores séricos.
d. El médico acepta la responsabilidad de supervisar que el programa de
seguimiento se mantenga según lo determinado por 2 años y luego en forma
periódica más allá de los 2 años.
Existen datos que indican que las tasas de recaída son altas en los pacientes con evidencia histológica de invasión linfática o venosa y bajas cuando el tumor primario contiene teratoma maduro. [21] Algunos investigadores han reportado tasas de recaída mayores en los pacientes con histología embrional celular y recomiendan RPL para estos pacientes.[15,22] Otros investigadores no han encontrado una tasa de recaída mayor en este subgrupo.[23,21] Además, algunos investigadores recomiendan RPL en los pacientes con una AFP normal antes de la orquiectomía [15,22] ya que ellos creen que el marcador no puede usarse como un indicador de recaída durante el seguimiento. Ya que los pacientes con marcadores negativos pueden tener marcadores positivos durante la recaída, y los pacientes con marcadores positivos pueden tener marcadores negativos durante la recaída, algunos investigadores no toman una AFP negativa como una contraindicación en el control de vigilancia.[23] Terapia adyuvante que consiste de dos cursos de cisplatino, bleomicina y etopósido se le ha administrado a pacientes con enfermedad en etapa clínica I considerados de alto riesgo de recidiva (predicción de tasa de recidiva de aproximadamente 50% con base a la presencia de invasión vascular y tipo histológico).[24] En 114 de dichos pacientes, la supervivencia libre de recidiva a 2 años fue de 98% (intervalo de confianza = 95%). Se ha reportado otro estudio de pacientes de alto riesgo en etapa clínica I tratados con dos cursos adyuvantes de cisplatino, etopósido y bleomicina (PEB).[25] Los índices de recidiva después de la quimioterapia son de menos de 5%, en comparación con alrededor de 50% en las series históricas de pacientes de alto riesgo seguidos sin quimioterapia adyuvante. Sin embargo, en las series históricas, los índices de curación han sido de 95% y mayores después de quimioterapia para recidiva. No está claro cuál enfoque es superior en cuanto al resultado. La serie de quimioterapia adyuvante es muy reducida para poder sacar conclusiones acerca del riesgo de malignidades secundarias producidas por la quimioterapia, el impacto sobre la fertilidad o el riesgo de una recaída tardía.
(Corresponde a las etapas de AJCC III y IV sin metástasis distante, T1-4, N1-3, M0.)
La enfermedad en etapa II no voluminosa tiene una tasa de curación de más del 90% con radiación sola. Aunque algunos estudios anteriores reportaron que el seminoma voluminoso en etapa II tuvo una tasa de curación del 70% con radiación sola, algunos estudios en los que se uso mejor planificación de tratamiento y equipos así como una selección cuidadosa de pacientes (incluyendo el uso de marcadores tumorales) han reportado una mejora en los resultados de radiación en el tratamiento de pacientes con seminoma voluminoso en etapa II.[1,2] La quimioterapia de combinación con cisplatino también es una terapia eficaz en pacientes con seminomas voluminosos en etapa II. Es común que queden anormalidades radiológicas residuales después que se termine la quimioterapia. Muchas de estas anormalidades receden gradualmente en un período de meses. Algunos clínicos recomiendan radiación empírica de anormalidades residuales persistentes o intentos de resección de masas residuales de 3 centímetros o más en tamaño. Ambos métodos son polémicos. En una retrospectiva combinada de una serie consecutiva de 174 pacientes con seminoma que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia y que fueron observados en 10 centros de tratamiento, la radiación empírica no estuvo asociada con ninguna mejora médica significativa en la supervivencia sin progreso de la enfermedad después de terminar quimioterapia en combinación a base de platino.[3][nivel de evidencia: 3iiDii] En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas ha producido un número significativo de seminoma residual que requiere terapia adicional.[4] Sin embargo, otros reportes indican que el tamaño de la masa residual no tiene una buena correlación con la enfermedad residual activa, la mayoría de las masas residuales no presentan crecimiento, y que la evaluación frecuente de marcador sérico y de tomografía axial computarizada es una opción viable aún cuando la masa residual es 3 centímetros o más.[5]
Opciones de tratamiento estándar:
Para pacientes con tumor no voluminoso:
Orquiectomía inguinal radical seguida de radiación a los ganglios linfáticos retroperitoneales y pélvicos ipsilaterales. La evidencia favorece la omisión de radioterapia profiláctica al mediastino y al cuello. [6] La radiación de los ganglios inguinales no es entandar, a no ser que haya habido daño al escroto que ponga los ganglios inguinales en riesgo.
Para pacientes con masas de tumor voluminoso: Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia de combinación (con un régimen a base de cisplatino), o de radiación a los ganglios linfáticos abdominales y pélvicos.[1,2,7-9] La tasa de recurrencia es mayor después de radiación para tumores voluminosos en etapa II que radiación para tumores no voluminosos, llevando a algunos profesionales a recomendar quimioterapia primaria para pacientes con enfermedad voluminosa (>/= 5-10 centímetros).[10] Hay una polémica sobre si se debe irradiar empíricamente cualquier masa residual presente al terminar la quimioterapia o si las masas de más de 3 centímetros deben ser reseccionadas.[4,5]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Orquiectomía inguinal radical seguida por remoción de los ganglios linfáticos
retroperitoneales con o sin RPL que preserva la fertilidad seguida de exámenes
mensuales, que incluyen exámenes físicos, radiografías del tórax y exámenes de
marcadores séricos (alfa-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana,
lactatodeshidrogenasa). Esta opción quirúrgica y de seguimiento cuidadoso,
reservando la quimioterapia para la recaída, es particularmente atractiva para
los pacientes que presentan menos de 6 ganglios positivos durante la disección
retroperitoneal de los ganglios linfáticos, ninguno de los cuales tiene más de 2
centímetros en diámetro, y sin invasión extracapsular de los ganglios linfáticos.
Dichos pacientes parecen tener una tasa de recaída de sólo el 20% a 30% si
reciben un seguimiento sin quimioterapia, y la mayoría pueden ser curados con
quimioterapia estándar si llegan a recaer.[15] Los pacientes cuyos marcadores no
regresan a la normalidad después de la remoción de los ganglios linfáticos
retroperitoneales deberán ser tratados con quimioterapia.[11,16] La presencia de
invasión linfática o venosa ayuda a predecir que pacientes pueden recaer. En un
Estudio grande Intergrupal de Cáncer Testicular, la tasa de recaída después de
RPL fue de 64% en aquellos pacientes que tuvieron evidencia microscópica de
invasión vascular en el tumor primario versus 24% en aquellos que no
tuvieron.[17] Generalmente, en niños no se efectúan resecciones quirúrgicas de
ganglios retroperitoneales. Los pacientes con enfermedad clínica en etapa II
reciben quimioterapia.[18]
2. Orquiectomía inguinal radical seguida de remoción de los ganglios linfáticos
retroperitoneales seguido de quimioterapia y luego exámenes mensuales. Se
publicaron los resultados de un estudio a gran escala que compara la opción 1 y
2. Dos cursos de quimioterapia a base de cisplatino (ya sea cisplatino,
vinblastina, bleomicina, (PVB) o vinblastina, dactinomicina, bleomicina,
ciclofosfamida, cisplatino(BAV VI))previnieron una recaída en más del 95% de los
pacientes. Hubo una tasa de recaída de 49% en pacientes en observación; sin
embargo, casi todos estos pacientes pudieron ser tratados eficazmente. El
estudio concluyó que a pesar de que la terapia adyuvante casi siempre prevendrá
recaídas con cirugía óptima, seguimiento y quimioterapia, la observación
solamente para recaída conducirá a una tasa de curación equivalente.[19,20]
3. Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia con cirugía retardada
para la remoción de masas residuales (si se encuentran presentes) seguida de
exámenes mensuales. Esta opción sería considerada para los pacientes en los
cuales el examen clínico, el linfangiograma o la tomografía axial computarizada
muestra masas retroperitoneales lo suficientemente extensas como para preguntarse
si son resecables, o no.
Entre los regímenes quimioterapéuticos se encuentran:
Un estudio aleatorio recientemente finalizado demostró que la bleomicina es un componente esencial del régimen de BEP sólo cuando se administran 3 cursos.[22]
Otros regímenes parecen producir resultados de supervivencia similares pero se usan con menos frecuencia.
Si estos pacientes no logran una respuesta completa con quimioterapia, deberá realizarse remoción quirúrgica de las masas residuales. La sincronización de dicha cirugía requiere juicio clínico pero con mayor frecuencia se efectuará después de tres o cuatro ciclos de quimioterapia de combinación y normalización de los marcadores séricos. La probabilidad de encontrar teratoma residual o carcinoma después de quimioterapia puede depender de la histología del tumor primario. Los pacientes cuyo tumor primario contiene elementos teratomatosos tienen una probabilidad mayor de presentar teratoma residual o carcinoma en los ganglios retroperitoneales que los pacientes cuyo tumor primario sólo contiene cáncer embrionario. Un estudio se ha reportado que independientemente de la histología inicial, existe un riesgo significativo de teratoma residual o carcinoma en masas residuales después de quimioterapia. Algunos investigadores piensan que ni el tamaño del tumor inicial ni el grado de encogimiento durante la terapia parece identificar con precisión a los pacientes con teratoma o carcinoma residual. Esto ha conducido a que algunos profesionales recomienden cirugía con resección de todas las masas residuales aparentes en los exámenes de exploración de los pacientes que presentan marcadores normales después de responder a quimioterapia. Algunos investigadores recomiendan cirugía para los pacientes que tienen masas iniciales de 3 centímetros o más [25] en la tomografía axial computarizada, y después de quimioterapia presentan una tomografía axial computarizada normal. Este enfoque sigue siendo polémico, y no existe evidencia de que tal enfoque mejora la supervivencia. La presencia de elementos malignos persistentes de célula germinal no seminomatosa en el espécimen resecado, es una indicación adicional para la necesidad de quimioterapia.[26] En algunos casos, la quimioterapia se inicia antes de la orquiectomía debido a la enfermedad metastática que pone la vida en peligro. Cuando esto se lleva a cabo, la orquiectomía después de la iniciación o culminación de quimioterapia es aconsejable con el fin de remover el tumor primario. Existe una incidencia más alta (aproximadamente 50%) de cáncer residual en el testículo que en las masas retroperitoneales detectable radiográficamente que quedan después de la quimioterapia a base de platino.[27]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
A algunos pacientes con pequeño volumen de enfermedad retroperineal se le ha administrado quimioterapia primaria en ensayos clínicos, en un esfuerzo por evitar la disección del ganglio retroperitoneal. Aunque no se ha realizado una comparación aleatoria, parece que la quimioterapia primaria al ser comparada con disección primaria de ganglios retroperitoneales, puede producir una supervivencia similar en pacientes con cáncer testicular en etapa clínica II.[28,29] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI,estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
(Corresponde a etapa IV de AJCC con metástasis distante, T1-4, N1-3, M1.)
Opciones de tratamiento estándar:
Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia de fármacos múltiples.[1] En los pacientes con seminoma, las masas residuales después de quimioterapia a menudo son fibróticas, aunque persistentes, masas (grandes) discretas (>/= 3 centímetros) pueden contener seminoma residual que podrían requerir terapia adicional.[2] Sin embargo, se ha reportado que el tamaño de la masa residual no tiene una correlación buena con la enfermedad residual activa, que la mayoría de las masas residuales no presentan crecimiento y que frecuentemente el marcador sérico y la evaluación de tomografía axial computarizada (TAC) es una opción viable aún cuando la masa residual es mayor o igual a 3 centímetros.[3] Algunos pacientes han recuperado fertilidad después del uso de bleomicina, etoposido, y cisplatino (BEP).[4] En una prueba aleatoria, un tratamiento con cuatro cursos de etoposido + cisplatino (EP) ha mostrado la misma eficacia y menos toxicidad que vinblastina, dactinomicina, bleomicina, ciclofosfamida, y cisplatino (VAB VI)en el tratamiento de pacientes de riesgo favorable.[5]
Entre las combinaciones Quimioterapéuticas se encuentran:
Otros regímenes parecen producir resultados similares en supervivencia pero se usan con menos frecuencia:
Es común que queden anormalidades radiológicas residuales después que se termine la quimioterapia. Muchas de estas anormalidades receden gradualmente en un período de meses. Algunos clínicos recomiendan radiación empírica de anormalidades residuales persistentes o intentos de resección de masas residuales de 3 centímetros o más en tamaño. Ambos métodos son polémicos. En una retrospectiva combinada de una serie consecutiva de 174 pacientes con seminoma que tenían enfermedad residual después de la quimioterapia observados en 10 centros de tratamiento, la radiación empírica no estuvo asociada con ninguna mejora médica significativa en la supervivencia sin progreso de la enfermedad después de terminar quimioterapia en combinación a base de platino.[12][Nivel de evidencia: 3iiDii] En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas ha producido un número significativo con seminoma residual que requiere terapia adicional.[2] Sin embargo, otros reportes indican que el tamaño de la masa residual no tiene una buena correlación con la enfermedad residual activa, la mayoría de las masas residuales no presentan crecimiento, y que la evaluación frecuente de marcador sérico y de tomografía axial computarizada es una opción viable aún cuando la masa residual es 3 centímetros o más.[3]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Los pacientes por lo general califican para los mismos ensayos clínicos de quimioterapia que los pacientes con tumores de células germinales no seminomatosos.
Algunos datos retrospectivos indican que la experiencia acumulada por un centro de tratamiento, podría impactar los resultados en los casos de no seminoma en etapa III. Se analizaron los datos acumulados provenientes del tratamiento de 380 pacientes tratados entre 1990 y 1994 con el mismo protocolo de estudio en 49 instituciones de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer y el Concilio de Investigaciones Médicas.[14] En general, la supervivencia a 2 años de los 55 pacientes que fueron tratados en instituciones que contaban con un ingreso menor de 5 pacientes en dicho protocolo fue de 62% (95%CI = 48-75%) versus 77% (95 CI = 72-81% en las instituciones que lograron registrar un mínimo de 5 pacientes en el protocolo. Como en cualquier diseño de estudio no aleatorizado, los factores de selección del paciente y los factores que llevan a un paciente a escoger su tratamiento en un centro determinado en vez de otro, puede hacer que resulte difícil la interpretación de los resultados.
Se ha informado los resultados de un estudio aleatorio a gran escala con un grupo cooperativo de pacientes de PVB versus BEP.[6] El régimen de BEP produjo menos toxicidad neuromuscular y fue más eficaz en pacientes con enfermedad avanzada, lo que lo hace el régimen preferido entre estas dos combinaciones. Además, se ha mostrado que 3 cursos de BEP son equivalentes a 4 cursos en pacientes con tumores diseminados de células germinales en grado mínimo o moderado.[7] Un estudio aleatorio ha mostrado que la bleomicina es un componente esencial del régimen de BEP cuando sólo se administran 3 cursos.[15] Aunque otro estudio aleatorio en pacientes con pronóstico favorable tratados con 4 cursos de cisplatino más vinblastina con o sin bleomicina (PV+/-B) ha mostrado mejor supervivencia de tumor específico con PVB, esto fue afectado por muertes más tóxicas. Las tasas de supervivencia en general no fueron significativamente diferentes entre 4 cursos de PV versus PVB.[16]
En los pacientes con un riesgo desfavorable de tumores de células germinales, el régimen de dosis estándar de cisplatino ha demostrado ser el equivalente de cisplatino en dosis altas en términos de la respuesta completa, tasas de curación y supervivencia; además, los pacientes en los regímenes de dosis altas de cisplatino experimentaron significativamente más efectos tóxicos.[17]
Muchos pacientes de riesgo desfavorable, con tumores testiculares de células germinales no seminomatosos, que presentan un nivel beta sérico de la gonadotropina coriónica humana (BHCG por sus siglas en inglés) mayor de 50.000 unidades internacionales por milímetro al momento de iniciarse la terapia basada en cisplatino (BEP o PVB) todavía tendrían un BHCG elevado al finalizar la terapia, presentando un descenso rápido inicial en el BHCG seguido de una nivelación meseta.[18] Ante la ausencia de otros signos de progreso de la enfermedad, podría ser apropiado el llevar a cabo evaluaciones mensuales, con iniciación de terapia de rescate siempre y cuando haya avance serológico. Muchos pacientes, sin embargo, permanecen libre de enfermedad sin ninguna terapia adicional.[18][Nivel de evidencia: 3iiD]
Los pacientes que se presentan con metástasis al cerebro deberán ser tratados con quimioterapia e irradiación simultánea a todo el cerebro (5,000 cGy/25 fracciones).[19]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Quimioterapia:
Otros regímenes parecen producir resultados similares de supervivencia pero se han estudiado menos extensivamente o son usados con menos frecuencia.
2. En casos seleccionados deberá usarse cirugía después de quimioterapia para
extraer las masas residuales con el fin de determinar si todavía quedan células
tumorales, ya que dicho resultado indica la necesidad de quimioterapia adicional.
La remoción quirúrgica de masas residuales también es necesaria en la prevención
del resurgimiento de teratomas y el crecimiento de elementos de células no
germinales presentes en algunas de estas masas.[22,23]
Se ha reportado en un estudio que independientemente de la histología inicial, existe un riesgo significativo de teratoma o carcinoma residual en masas residuales después de quimioterapia. Parece que ni el tamaño del tumor inicial ni el grado de encogimiento durante la terapia parece identificar con precisión a los pacientes con teratoma o carcinoma residual. Esto ha hecho que algunos investigadores recomienden cirugía con resección de todas las masas residuales aparentes en los exámenes de exploración de pacientes que presentan marcadores normales después de responder a quimioterapia.[24]
Algunos pacientes pueden presentar hallazgos de patología discordantes (fibrosis/necrosis, teratoma o carcinoma) en masas residuales en el abdomen versus el tórax; algunos centros médicos por lo tanto llevan a cabo operaciones simultáneas retroperitoneales y torácicas para remover masas residuales.[3,25] Sin embargo, la mayoría de los centros no realizan resecciones retroperitoneal y torácica simultáneas. Aunque las masas residuales superiores e inferiores al diafragma después de la quimioterapia presentan histologías moderadamente similares (estadística kappa=0,42), hay algunos indicios de que si se realiza la resección retroperitoneal primero, los resultados pueden utilizarse para guiar las decisiones sobre si se debe realizar una toracotomía.[26] En un estudio de una serie de cirugías realizadas en múltiples instituciones para quitar masas residuales después de quimioterapia en 159 pacientes, solo se encontró necrosis en la toracotomía en alrededor de 90% de los pacientes que tenían necrosis solamente en las masas retroperitoneales. La cifra era alrededor de 95% si el tumor primario testicular original había contenido elementos no teratomatosos. Por otra parte, la histología de masas residuales de la toracotomía no resultó tan buen indicador de la histología de masas retroperitoneales.[26]
Hasta los pacientes que tienen masas iniciales de 3 centímetros o más en la tomografía axial computarizada antes de la quimioterapia y después de quimioterapia tienen tomografías computarizadas y los marcadores séricos normales pueden tener teratoma o carcinoma residual. Este enfoque sigue siendo polémico, y no existe evidencia de que tal enfoque mejora la supervivencia. La presencia de elementos malignos persistentes en la muestra resecada es una indicación de la necesidad de quimioterapia adicional.[27] En algunos casos, la quimioterapia es iniciada antes de la orquiectomía debido a la gravedad de las metástasis. En este caso se recomienda que la orquiectomía para eliminar el tumor se haga al comienzo o al final de la quimioterapia. Esto se debe a que parece existir una barrera fisiológica testículo-sanguínea y porque hay una alta incidencia (aproximadamente 50%) de cáncer residual en el testículo que en las masas retroperitoneales detectable radiológicamente después de la quimioterapia con platino. [28] Algunos investigadores han sugerido que los niños, 90% de los cuales presentan tumores de saco vitelino, deberán recibir radiación en las masas residuales después de quimioterapia en lugar de cirugía.[8]
Los pacientes que recaen con metástasis al cerebro después de una respuesta inicial completa a quimioterapia, requieren de más quimioterapia, con irradiación simultánea a todo el cerebro y consideración de extirpaciones quirúrgicas de lesiones solitarias.[19]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
1. Pruebas clínicas.
2. Quimioterapia de dosis altas con trasplante de médula ósea autólogo en
pacientes seleccionados con enfermedad voluminosa.[29]
La decisión de tratamiento adicional depende de muchos factores, incluyendo el cáncer específico, tratamiento previo, sitio de recurrencia, así como las consideraciones individuales de cada paciente. Los regímenes de rescate que constan de ifosfamida, cisplatino y o etopósido o vinblastina pueden inducir respuestas completas en cerca de una cuarta parte de los pacientes con enfermedad que ha persistido o recurrido después de otros regímenes a base de cisplatino. Los pacientes que han tenido una respuesta inicial completa a la quimioterapia de primera línea y Los pacientes sin enfermedad extensa tienen el resultado más favorable.[1,2] Actualmente, este régimen es el régimen estándar de rescate inicial.[3,2] sin embargo, pocos, si es que algún paciente con tumor de célula germinal no semicomatoso, recurrente de origen extragonadal, logre una enfermedad de larga duración libre de eventualidades mediante el uso de vinblastina, ifosfamida, y cisplatino, si su enfermedad presentó recidiva después de recibir un régimen inicial conteniendo etoposido y cisplatino.[2] [Nivel de evidencia:
3iiDi] También se ha usado quimioterapia de dosis alta con transplantes de médula ósea autólogo también se ha usado con algún éxito en el caso de enfermedad refractaria.[4-7]. Se pueden alcanzar remisiones completas durables en 10%-20% de los pacientes con enfermedad resistente a los regímenes estándar a base de cisplatino que son tratados con dosis altas de carboplatino y etopósido con trasplante autólogo de médula ósea.[7,8] La tasa de remisión durable completa podría exceder el 50% si la quimioterapia de dosis alta se usa como quimioterapia de salvamento durante la recaída inicial del cáncer testicular primario.[9][Nivel de evidencia: 3iiiDi] En general, los pacientes con tumores progresivos durante el tratamiento de vanguardia o de rescate y aquéllos con tumores de células germinales refractarios mediastínicos no parecen beneficiarse lo mismo con quimioterapia de dosis altas con trasplante de médula ósea autólogo, como los que recaen después de una respuesta.[10] En algunos pacientes altamente seleccionados con enfermedad quimiorrefractaria confinada a un solo sitio, la resección quirúrgica puede proveer supervivencia libre de enfermedad a largo plazo.[11,12] La elección de cirugía de rescate versus trasplante de médula ósea autólogo para enfermedad refractaria está basada en la resecabilidad, el número de sitios de enfermedad metastática y el grado en que el tumor es refractario a cisplatino. Una serie de caso sugiere que el etopósido oral de mantenimiento diario (21 de 28 días) puede beneficiar a los pacientes que logran una remisión completa después de terapia de rescate.[13]
Un caso especial de recaída tardía puede ser el de pacientes que recaen más de dos años después de lograr una completa remisión; esta población representa menos del 5% de los pacientes que están en remisión completa después de 2 años. Los resultados con quimioterapia son pobres en este subconjunto de pacientes, y el tratamiento quirúrgico parece ser superior, si es factible técnicamente.[14] Esto puede ser porque el teratoma puede ser susceptible a la cirugía durante recaída y también tiene un mejor pronóstico después de una recaída tardía que el carcinoma. El teratoma es un subtipo histológico relativamente resistente, por lo que la quimioterapia puede no ser apropiada.
Las pruebas clínicas son apropiadas y deberán ser consideradas siempre que sea posible, incluyendo estudios en fase I y II para aquellos pacientes que no logran una remisión completa con terapia de inducción o que no logran una remisión completa después de etopósido y cisplatino en su recaída inicial o para pacientes que tienen una segunda recaída.[15]
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