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Tumor carcinoide gastrointestinal
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- Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento
- Tumor Carcinoide Gastrointestinal - Localizado
- Tumor Carcinoide Gastrointestinal - Regional
- Tumor Carcinoide Gastrointestinal - Metastasico
- Tumor Carcinoide Gastrointestinal - Recurrente
CancerMail del Instituto Nacional del Cáncer
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Muchos tumores carcinoides, especialmente en etapas iniciales, se comportan como
tumores benignos, son tratables y a menudo curables.[1] La ocurrencia de
metástasis de un tumor carcinoide está directamente relacionada con el tamaño del
tumor primario (las lesiones de 1 cm o menos rara vez tienen metástasis; las
lesiones de más de 2 centímetros frecuentemente tienen metástasis). Se clasifican
como tumores de absorción neuroendocrina o de absorción de precursor amino y
descarboxilación. Rara vez son parte del síndrome de neoplasias endocrinas
múltiples tipo I. Estos tumores de crecimiento generalmente lento pueden surgir
de diversos sitios, aunque el apéndice, intestino delgado y el recto representan
más del 90% de los casos quirúrgicos que ocurren en el tracto gastrointestinal.
Los tumores carcinoides del intestino delgado pueden presentarse en sitios
múltiples en el mismo paciente. Los síntomas pueden ser crónicos, indicando
obstrucción parcial o intususcepción. Los tumores carcinoides, con excepción de
los que se originan en el recto, producen una variedad de sustancias endocrinas,
de las que la más frecuente es la serotonina (5-hidroxitriptamina) y la
calicreína (un activador de liberación de bradiquinina). El diagnóstico del
síndrome carcinoide (tumor carcinoide con metástasis distantes) se comprueba
mediante la demostración de niveles elevados de ácido 5-hidroxiindoleacético de
la orina en 24 horas. Esta prueba no es útil en el diagnóstico de carcinoides
rectales (en cualquier etapa) o de carcinoides en una etapa curable, excepto en
casos poco comunes en los que el tumor sale de un lugar fuera de tracto
gastrointestinal, por ejemplo los pulmones.[2-7] El ensayo sanguínieo de
cromogranina A podría también resultar útil, aunque no es una prueba
confirmatoria específica para los carcinoides o tumores neuroendocrinos.[8]
Los carcinoides primarios del colon extrapélvico son raros típicamente presentes
con enfermedad metastática, y tienen un pronóstico pobre.[9,10] Pacientes con
tumor carcinoide tienen un riesgo mayor de malignidades segundas sincrónicas o
metacrónicas. El sitio más común para una segunda malignidad primaria es el
tracto gastrointestinal.[11]
El síndrome carcinoide maligno es relativamente poco común, (rubor, diarrea,
broncoconstricción, lesiones cardiovalvulares, artropatía y telangiectasia)se
relacionan con la producción de sustancias endocrinas, pero los mecanismos
farmacológicos precisos aún no están claros. Debido a la eficacia del
metabolismo hepático de aminas vasoactivas, el síndrome carcinoide rara vez
ocurre en la ausencia de metástasis hepáticas. Las excepciones son
circunstancias en las que la sangre venosa de masas tumorales drena directamente
en la circulación sistémica (por ejemplo, tumores primarios pulmonares y ováricos
y compromiso pélvico o retroperitoneal por carcinoides metastáticos o invasores
locales del intestino delgado) o metástasis ósea extensiva.
La resección quirúrgica es la modalidad curativa estándar. Si el tumor
primario se localiza y es resecable, las tasas de supervivencia de 5 años son
excelentes (70%-90%). Aun en pacientes con metástasis distante, la enfermedad
es generalmente muy indolente con supervivencia mediana de 2 años o más. En el
caso de dichos pacientes, se puede lograr una excelente paliación por medio de
cirugía de desviación o resección de metástasis hepáticas grandes que pueden
producir el síndrome carcinoide. La radioterapia tiene una función de menor
importancia en pacientes con enfermedad regionalmente no resecable y puede
paliar el dolor de la metástasis ósea. Los pacientes con síndrome carcinoide
pueden generalmente ser efectivamente aliviados con inyecciones de
somatostatina análoga de 2 a 3 veces al día. Hoy día está disoponible un análago
de la somatostatina de acción prolongada y de eficacia similar, que puede
administrarse mediante inyección una vez al mes.[12]
Los pacientes con enfermedad carcinoide metastática sintomática son candidatos
idóneos para pruebas clínicas que examinan la quimioterapia de combinación, ya
que la quimioterapia estándar de agente único proporciona mínima paliación. Sin
embargo, las combinaciones quimioterapéuticas de fármacos ocasionalmente ofrecen
paliación duradera (más de 1 año). En pacientes con síndrome carcinoide, la
paliación a veces se obtiene con agentes farmacológicos que suprimen la
producción o bloquean la acción de aminas vasoactivas; particularmente
interesante es un análogo de somatostatina.[13] Algunos pacientes se benefician
del uso de alfa interferón. En algunos pacientes se pueden presentar efectos
tóxicos que frecuentemente exceden los beneficios terapéuticos, estos efectos son
reversibles una vez se descontinúa el tratamiento y generalmente no se presentan
con dosis pequeñas. Algunos informes anecdóticos de actividad biológica, dan
cuenta de que algunos pacientes responden al tratamiento con octreotido e
interferón alfa.[14] Los pacientes con metástasis asintomática que no pueden ser
resecados para una cura, frecuentemente permanecen sin síntomas por largos
períodos de tiempo.
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No hay diferencia histológica entre los carcinoides que surgen en diversos
sitios o entre lesiones metastáticas o no metastáticas. Los carcinoides se
clasifican según su relación embriológica al protogastrio (la parte anterior del
canal alimentario, desde la boca al intestino o a la entrada del ducto biliar)
intestino medio (la parte media del canal alimentario, del estómago o entrada al
ducto biliar, hasta o incluyendo el intestino grueso), o el intestino posterior
(la parte posterior del canal alimentario , la cual incluye el recto y algunas
veces el intestino grueso) que se relaciona al comportamiento clínico y la
secreción o no secreción de varios péptidos neuroendocrinos. Los carcinoides
proximales podrían segregar péptidos similares a las histaminas que ocasionan un
drenaje rosado y broncoconstricción. Las secreciones péptidas de los carcionoides
del intestino medio, causan un drenaje cianótico (medio morado)diarrea e
hipotensión. Los carcinoides del intestino posterior, generalmente no segregan
péptidos generadores de síndromes.
No existe un sistema aceptado de clasificación para tumores carcinoides.
Las designaciones en PDQ, que indican que un tratamiento es "estándar" o que
está "bajo evaluación clínica" no deben emplearse como base para determinar
reembolsos.
En el caso de tumores carcinoides apendiculares menores de 1.5 centímetros en
diámetro mayor, el tratamiento adecuado es la apendectomía con tasas de curación
de esencialmente un 100%.[1] No se requiere una práctica de seguimiento si el
tumor se encuentra confinado a la mucosa del apéndice. Los tumores de 1.5 a 2
centímetros de diámetro pueden ser tratados con una simple apendectomía o
tratamiento quirúrgico más agresivo. Los tumores de 2 centímetros o más de
diámetro son menos comunes, pero se deben considerar malignos. La invasión del
mesoapéndice no altera el pronóstico, pero la invasión del ciego requiere que se
lleve a cabo una resección más extensa. Cuando se realiza hemicolectomía del
costado derecho, es apropiado realizar una linfadenectomía como en el caso del
cáncer del colon.
En el caso de tumores carcinoides rectales de 1 centímetros o menos de diámetro,
efectuar una fulguración simple o escisión local. Se pueden esperar
esencialmente tasas de curación del 100% y no se requiere realizar
seguimiento.[2]
Los tumores mayores de 2 centímetros deberán considerarse malignos y deberán
tratarse con una operación de cáncer adecuada, pero se prefieren procedimientos
que preservan el esfínter cuando sea posible. De otro modo, la terapia estándar
incluye resección abdominoperineal.
Los tumores de 1 a 2 centímetros de diámetro pueden tratarse de cualquier forma
ya sea mediante escisión local o una resección mas radical. La decisión debe
basarse en el tamaño real del tumor, extensión de la invasión y necesidad de
resección perineal abdominal versus una resección preservadora del esfínter, y el
riesgo operatorio estimado. Si se elige efectuar una escisión local, el paciente
debe estar bajo observación cuidadosa.
En el caso de tumores carcinoides del intestino delgado menores de 1 cm de
diámetro, es suficiente efectuar una resección local conservadora. En el caso
de tumores mayores de 1 cm de diámetro, se indica realizar una escisión por
cuñas de los ganglios regionales que contienen el mesenterio.[3] Los pacientes
con tumores de 1.5 a 2 centímetros o de mayor tamaño corren el riesgo de
presentar recurrencia; sin embargo, no se ha establecido un programa de
vigilancia estandarizado. Se debe hacer una búsqueda de múltiples lesiones
primarias en todos los pacientes con carcinoides del intestino delgado.
Los carcinoides de otros sitios en el tracto gastrointestinal son muy poco
comunes. El manejo óptimo de la enfermedad localizada es la resección quirúrgica
agresiva, aunque los tumores carcinoides del estómago y del colon típicamente
se localizan menos a menudo que los de otros sitios gastrointestinales.[4,5]
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Los tumores carcinoides con metástasis linfática regional macroscópica o con
extensión local deben tratarse por resección quirúrgica agresiva. Si puede
eliminarse toda la enfermedad maligna visible, las tasas de supervivencia a
largo plazo serán excelentes. [1] Sin embargo, ciertamente se presentan
recurrencias tardías (después de 5 o 10 años), lo que enfatiza la necesidad de
un seguimiento prolongado.
No se conoce un tratamiento efectivo que utilice coadyuvantes quirúrgicos y no
debe intentarse el uso de ninguno de ellos, excepto como parte de una prueba
clínica.
Si se encuentra que la enfermedad regional no es resecable, debe llevarse a
cabo cirugía paliativa, tal como resección parcial, crioablación, ablación de
radiofrecuencia o quimioembolización de la arteria hepática. El tratamiento debe
ser personalizado para cada paciente dependiendo del crecimiento del tumor o
desarrollo de los síntomas ya que algunos pacientes con enfermedad asintomática
no resecable, frecuentemente disfrutarán de muchos meses y aun años de una vida
cómoda sin tratamiento adicional.
Bibliografía:
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Moertel CG: An odyssey in the land of small tumors. Journal of Clinical
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Debido a que los tumores carcinoides son frecuentemente indolentes en el
crecimiento, y asintomáticos, no todos los pacientes requieren tratamiento al ser
diagnosticados con la enfermedad metastásica. Un periodo de observación puede dar
un tiempo para hacer una decisión concerniente a un cuidado de suporte optimo o
un tratamiento contra tumor.
Opciones de tratamiento para metástasis distante:
1. Tratamiento quirúrgico: Aun en la presencia de metástasis distante
reconocida con o sin el síndrome carcinoide maligno, frecuentemente, el
tratamiento quirúrgico puede proporcionar paliación eficaz, particularmente a
través de bypass o de una resección o paliativa de los tumores que obstruyen el
intestino delgado. Se han hecho intentos heroicos en la citoreducción
quirúrgica, sin embargo, no se indican salvo para resección hepática en pacientes
con síndrome carcinoide (vea sección sobre el síndrome carcinoide). Aunque las
metástasis al hígado son generalmente múltiples y no son ni voluminosas ni
conglomeradas, las múltiples resecciones en cuña, criocirugía o ablación por
radiofrecuencia de las lesiones, son medidas que se pueden considerar en los
pacientes con el síndrome carcinoide.
2. Quimioterapia: Aunque se ha informado de actividad con una variedad de
agentes solos y en combinaciones de fármacos (fluorouracilo,
doxorrubicina, dacarbazina, ciclofosfamida, fluorouracilo +
estreptozocina, y etoposido + cisplatino [1]), las tasas de respuesta rara
vez exceden el 30%. Respuestas completas son poco comunes. La duración de
las respuestas es generalmente corta, aunque se han observado remisiones
ocasionales que duran un año o más. De otro modo, hay poca evidencia de que la
quimioterapia contribuye a la supervivencia de pacientes. La quimioterapia debe
emplearse sólo en forma paliativa en pacientes sintomáticos que deben incluirse
en pruebas clínicas orientadas hacia el desarrollo de nuevos tratamientos más
eficaces. La infusión continua de agentes tales como la floxuridina en la
arteria hepática no ha sido analizada prospectivamente entre los pacientes en
series grandes.
3. Quimioembolización: se ha informado que la infusión de fluorouracilo o
doxorrubicina, mitomicina, o cisplantino en la arteria hepática, combinada con
embolización de la arteria hepática con fibras de colágeno, (p.ej., espuma de gel
lipiodol o alcohol polivinil) se ha informado de que reducen el volumen de las
metástasis del hígado de tumores carcinoides en un 50% o más en hasta un 60% de
los pacientes.[2] Las embolizaciones paliativas que sean eficaces podrían
repetirse si los síntomas vuelven.
4. Radioterapia: La función de la radioterapia en el manejo del tumor
carcinoide con metástasis distante está restringida a la paliación
sintomática.[3] Aunque el tumor persiste, las metástasis óseas dolorosas
puedes ser aliviadas.
5. 131I-MIBG: Se han evaluado dosis terapéuticas de metayodobencilguanidina
(MIBG, siglas en inglés) marcada con el isótopo 131 de yodo, y de MIBG no
marcada, con reducción de los síntomas encontrados en estudios preliminares.[4]
6. Modificación Biológica (inmunoterapia): Del interferon alfa en baja dosis y
octreotido, solo o combinado, se ha dicho de que ejercen acción [5,6]
-
Opciones de tratamiento relacionadas con el tumor carcinoide metastático:
1. Tratamiento quirúrgico: La cirugía a veces tiene un valor importante en el
paciente que tiene metástasis hepática grande o extensiva que afecta áreas
quirúrgicamente accesibles del hígado (una o varias). Las metástasis hepáticas
recidivantes (después de la resección previa) deben considerarse para resección
si las lesiones se colocan en un área donde la resección puede hacerse con mínima
morbilidad. Existen técnicas alternativas quirúrgicas ablativas no recesivas que
incluyen tales como la criocirugía, ablación de radiofrecuencia y las inyecciones
percutáneas de alcohol. En el caso de pacientes muy cuidadosamente seleccionados
con enfermedad indolente y cardiopatía carcinoide sintomática, puede indicarse el
reemplazo de válvulas.
2. Ligación de la arteria hepática o embolización: En el caso de pacientes con
metástasis hepáticas voluminosas o sintomáticas, la ligación o embolización de la
arteria hepática puede causar necrosis sustancial del tumor. Los efectos tóxicos
producidos por el embolismo son frecuentes y pueden ser severos, sobre todo si
todo el hígado se trata de una solo vez. Se pueden atenuar las reacciones si las
sesiones de múltiples tratamientos se llevan a cabo en intervalos de varias
semanas o meses. Esto incluye dolores abdominales, fiebre, náusea y empeoramiento
transitorio del síndrome. Sin embargo, muchos pacientes tienen alivio sintomático
subsecuente.[7,8] Dicho tratamiento puede ser también administrado en conjunción
con quimioterapia sistémica en pacientes seleccionados.[9] La quimioterapia
intraarterial por vía de la arteria hepática puede causar regresión de las
lesiones en los pacientes seleccionados. Estas lesiones tienden a ser duraderas
tanto cuanto se continúe el tratamiento.
3. Manejo farmacológico: Con frecuencia la diarrea puede ser tratada con
medicamentos estándar antidiarréicos. Las diarreas resistentes generalmente
responden al octeotride.
Se ha demostrado que el análogo de somatostatina (octreótida) alivia los síntomas
del síndrome carcinoide maligno en la gran mayoría de los pacientes, con
reducción significativa de los niveles de ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA).
Raramente se observa la reducción de tumores.[10-13]
Los pacientes pueden beneficiarse de intervenciones farmacológicas específicas
que suprimen la producción de aminas vasoactivas o bloquean sus efectos
periféricos. Estos agentes incluyen la ciproheptadina,y bloqueadores de los
receptores H2.
Aunque se ha demostrado que paraclorofenilalanina reduce los niveles de 5 HIAA y
reduce la diarrea, no debe emplearse en práctica clínica debido a los efectos
secundarios psiquiátricos o de hipersensibilidad que incapacitan, frecuentemente
relacionados con ella.
Los Inhibidores de monoamino oxidasa y agonistas adrenérgicos son fármacos que
deben evitarse específicamente en estos pacientes ya que exacerbarán el síndrome
al inhibir la degradación de serotonina o producir una crísis del síndrome
carcinoide.
4. Las preparaciones de interferón alfa pueden tener la función de controlar los
síntomas del síndrome carcinoide o de detener el crecimiento del tumor.[14]
Estos beneficios han generalmente sido transitorios y han estado acompañados de
efectos tóxicos que generalmente son más importantes que los beneficios
terapéuticos,[15] aunque se ha informado que el interferón alfa vuelve a inducir
el control de síntomas en pacientes que han fracasado con la octreótida.[16] La
combinación de interferón alfa con la infusión continua de fluorouracilo ha
demostrado actividad antitumoral o antihormonal y, a semejanza de otros regímenes
de fármacos, puede proporcionar paliación útil.[17] De la combinación de
interferon alfa y ostreotido también se ha reportado cierta actividad.[5]
5. Se deberán considerar los protocolos clínicos que usan combinaciones de
quimioterapia para pacientes sintomáticos.[18]
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El pronóstico para cualquier paciente tratado de carcinoide y que tenga
enfermedad progresiva, recurrente o recidivante es precario. La decisión y
selección de tratamiento adicional dependerá de muchos factores, incluyendo el
tratamiento previo, el sitio de la recidiva, así como también las
consideraciones individuales de cada paciente. Intentos para efectuar una
nueva resección (p. ej., resecciones hepáticas múltiples o repetidas) de
tumores de crecimiento lento son dignos de consideración después de efectuar
una evaluación extensa, ya que la reducción adicional con éxito del volumen
tumoral puede proporcionar paliación a largo plazo. La recurrencia en
cualquier sitio también podría ser potencialmente resecable. Las pruebas
clínicas son apropiadas y deberán ponerse en consideración cuando sea posible.
Date Last Modified: 07/2002
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Dr. G. Quade
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