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El cáncer en niños y adolescentes es poco común. Los niños y adolescentes que padezcan cáncer deben ser enviados a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en esta enfermedad con experiencia en el tratamiento de los tipos de cáncer que aparecen en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorporará las habilidades del médico de atención primaria, un oftalmólogo con vasta experiencia en el tratamiento de niños con retinoblastoma, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos/hematólogos pediátricos, especialistas en rehabilitación, enfermeras pediátricas especializadas y trabajadores sociales, entre otros, con el fin de garantizar que los pacientes reciban un tratamiento, un apoyo terapéutico y una rehabilitación con los que logren una supervivencia y una calidad de vida óptimas. Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los niños con cáncer han sido delineadas por la Asociación Americana de Pediatría.[1] En estos centros pediátricos, se llevan a cabo pruebas clínicas para la mayoría de los tipos de cáncer que afectan a niños y adolescentes, y la mayor parte de los pacientes y sus familias reciben ofertas para ser incluidos en estas pruebas. Las pruebas clínicas para los niños y adolescentes con cáncer suelen diseñarse con el fin de comparar terapias potencialmente mejores con las que se aceptan como estándar en ese momento. Casi todo el progreso en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil se ha logrado en pruebas clínicas. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
El retinoblastoma es un tumor relativamente poco común en la niñez que aparece en la retina, y representa alrededor del 3% de los cánceres que surgen entre los niños menores de 15 años de edad.[2] Se estima que la incidencia anual es de alrededor de 4 casos por cada millón de niños. Aunque puede ocurrir a cualquier edad, se presenta con mayor frecuencia en preescolares con un 95% de los casos diagnosticados antes de la edad de los 5 años. La presentación y el curso clínico en los pacientes mayores de 5 años de edad pueden diferir de los de pacientes más jóvenes.[3] El tumor puede ser unilateral (75%) o bilateral (25%). El retinoblastoma se limita generalmente al ojo y, como resultado, 90% de los niños con retinoblastoma tienen una tasa de supervivencia de 5 años que sobrepasa el 90%.
El retinoblastoma es un tumor que se presenta como línea germinal (40%) o esporádico (60%). La enfermedad germinolineal comprende aquellos pacientes con un historial familiar con individuos positivos a esta enfermedad. (enfermedad hereditaria) y aquellos pacientes que han heredado una mutación germinolineal de uno de los padres no afectados. Las supresiones o mutaciones del gen del "retinoblastoma" en la banda 14q del cromosoma 13 están altamente relacionadas a la predisposición del retinoblastoma.
El retinoblastoma germinolineal podría manifestarse como enfermedad unilateral o bilateral. Generalmente la enfermedad unilateral es esporádica, mientras que toda la enfermedad bilateral es germinolineal. Los tumores germinolineal tienden a presentarse a una edad más temprana que los tumores esporádicos. Los tumores unilaterales en niños pequeños tienen más probabilidad de tener mutaciones germinolineal, mientras que los niños mayores tienen mayor probabilidad de tener tumores esporádicos.[4] Los tumores unilaterales en los niños más jóvenes, presentan menos anormalidades genéticas que los niños mayores.[5] Los niños que padecen del tipo germinolineal (historia familiar positiva o retinoblastoma bilateral o ambos, o mutaciones en el gen RB)que tienen un examen normal en al menos uno de los ojos al momento de la presentación inicial, necesitan ser revisados con frecuencia en busca de la aparición de nuevos tumores de retinoblastomas. Se recomienda que sean examinados cada 2 a 4 meses por al menos 28 meses.[6] Después del tratamiento, los pacientes requieren de una vigilancia cuidadosa hasta cumplir los 7 años de edad.[7]
El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que consiste en retinoblastoma germinolineal unilateral o bilateral asociado a un tumor neuroblástico intracranial. Se ha observado que entre el 5% y el 15% de los niños ya sea con retinoblastoma familiar, multifocal, o bilateral podrían desarrollar de igual manera, un tumor neuroblástico intracraneal.[8] Los niños con retinoblastoma germinolineal, tienen particularmente una alta incidencia de retinoblastoma trilateral, el cual es casi siempre mortal. También se ha descubierto que los pacientes que son asintomáticos al momento de ser diagnosticado con tumor intracraneal, gozan de una mejor supervivencia en sentido general, que aquellos pacientes sintomáticos.[8] los exámenes de detección mediante neuroimagenología podrían mejorar la tasa de curación si los casos de retinoblastomas trilateral se detectan durante el primer año después del diagnóstico. Se ha recomendado que los niños con retinoblastoma germinolineal se les practique un examen de detección en el que se use resonancia magnética de imaginería cada tres meses durante el primer año después del diagnóstico, y al menos dos veces por año durante los tres años siguientes.[9]
Los pacientes con retinoblastoma germinolineal, tienen una marcada frecuencia en el aumento de neoplasmas de malignidades secundarias (SMN, por sus siglas en inglés).[10] La incidencia cumulativa es de alrededor de un 26% +/- 10%. Dentro de los no irradiados y 58% +/- 10% en los pacientes irradiados por 50 años después de un diagnóstico de retinoblastoma. A una tasa de alrededor del 1% por año.[11] La mayoría de los SMN en cánceres fueron osteosarcomas, sarcomas de tejido blando, o melanomas. El efecto carcinogénico de la radiación aumenta con la dosis. En los pacientes irradiados, dos tercios de los cánceres secundarios ocurren dentro del tejido irradiado y un tercio fuera del campo de radiación.[11] El riesgo de SMN en el campo de radiación depende grandemente de la edad del paciente al momento de aplicar radiación de haz externo. Este riesgo podría ser menor en aquellos pacientes mayores de 12 meses de edad.[7,12] Las malignidades secundarias deben ser tratadas con intención curativa.[13] Aquellos que sobreviven a un SMN, corren un mayor riesgo de desarrollar malignidades secundarias adicionales, a una tasa de alrededor del 2% por año[14] No existe un aumento claro en las malignidades secundarias en aquellos pacientes con retinoblastoma esporádico más allá del relacionado con el tratamiento.[11,15]
La consejería de tipo genético debe ser una parte integral de la terapia del paciente con retinoblastoma, ya sea unilateral o bilateral. Sin embargo, este tipo de consejería no siempre es específica. Aquellas familias con retinoblastoma podrían tener un precursor con mutagenesidad embriónica que causa mosaisismo genético de gametos. [16] Una porción significante (10%-18%) de niños con retinoblastoma tiene mosaisismo genético somático, [17,18] logrando hacer la historia genética algo más complejo y contribuir a la dificultad de la consejería genética. Todos los hermanos de pacientes con retinoblastoma deberán ser examinados periódicamente, y algunos estudios sugieren que el análisis de polimorfismo del ADN puede emplearse para predecir qué personas están en riesgo y que se justifica que estén en estrecha observación. A veces se observan anormalidades citogenéticas (por ejemplo, supresión en el brazo largo del cromosoma 13).[19] Existen servicios clínicos de laboratorio disponibles para realizar pruebas genéticas de parientes de pacientes con retinoblastoma para determinar el riesgo de susceptibilidad hereditaria a la enfermedad. A pesar de encontrarse confinado a la investigación, la secuencia "exón a exón" del gen RB1 demuestra mutación germinolineal en 90% de los pacientes con retinoblastoma.[20,21]
El tipo de tratamiento requerido depende tanto del grado de la enfermedad dentro del ojo, como de si la enfermedad se ha diseminado más allá del ojo, ya sea al cerebro o al resto del cuerpo.[22] No se indican las biopsias rutinarias de médula ósea y punciones lumbares, excepto en situaciones donde existe un alto nivel de suspicacia de que el tumor se halla extendido más allá del globo ocular.[23,24] un ejemplo serían aquellos pacientes con un CBC o conteo anormal de células sanguíneas, o aquellos con tumores que se extienden más allá de la lámina cribosa en un examen oftalmológico.
La mayoría de los pacientes con retinoblastoma tiene extensa enfermedad dentro del ojo al momento del diagnóstico con tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina, tumores múltiples que afectan difusamente la retina, o impregnación obvia del humor vítreo. Las metas de la terapia tienen dos aspectos: curar la enfermedad y preservar tanta visión como sea posible.
El retinoblastoma intraocular se localiza en el ojo y puede limitarse a la retina o puede extenderse afectando el globo; sin embargo, no se extiende más allá del ojo en los tejidos alrededor del ojo o a otras partes del cuerpo.
El retinoblastoma extraocular se ha extendido más allá del ojo. Puede limitarse a los tejidos alrededor del ojo, o puede haberse diseminado típicamente al sistema nervioso central (SNC) o a otras partes del cuerpo.
Grupo I: muy favorable para la conservación de la vista
a. Tumor solitario, de tamaño más pequeño que 4 diámetros discales,
localizado en o detrás del ecuador
b. Tumores múltiples, ninguno mayor de 4 diámetros discales, localizados en o
detrás del ecuador
Grupo II: favorable para la conservación de la vista
a. Tumor solitario, de 4-10 diámetros discales en tamaño, localizado en o
detrás del ecuador
b. Tumores múltiples, de 4-10 diámetros discales en tamaño detrás del ecuador
Grupo III: posible conservación de la vista
a. Cualquier lesión anterior al ecuador
b. Tumor solitario mayor de 10 diámetros discales detrás del ecuador
Grupo IV: desfavorable para conservación de la vista
a. Tumores múltiples, algunos mayores de 10 diámetros discales
b. Cualquier lesión que se extiende anteriormente a la ora serrata
Grupo V: muy desfavorable para la conservación de la vista
a. Tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina
b. Siembra vítrea
Aproximadamente 90% de los pacientes presentan enfermedad con uno o ambos ojos categorizados en el grupo V.
Etapa I: tumor limitado a la retina
A. Ocupa un cuadrante o menos
B. Ocupa dos cuadrantes o menos
C. Ocupa más del 50% de la superficie retinal
Etapa II: tumor limitado al globo
A. Con siembra vítrea
B. Extensión a la cabeza del nervio óptico
C. Extensión a la coroides
D. Extensión a la coroides y a la cabeza del nervio óptico
E. Extensión a los emisarios
Etapa III: extensión regional extraocular del tumor
A. Extensión más allá de los extremos cortados del nervio óptico
B. Extensión a través de la esclerótica al contenido orbitario
C. Extensión a la coroides más allá del extremo cortado del nervio óptico
(incluyendo extensión subaracnoidea)
D. Extensión a través de la esclerótica al contenido orbitario y más allá del
extremo cortado del nervio óptico (incluyendo extensión subaracnoidea)
Etapa IV: metástasis distantes
A. Extensión por el nervio óptico al cerebro (es decir, tumor
macroscópico en el SNC o células tumorales en el líquido
cefalorraquídeo)
B. Metástasis hematógenas al tejido blando, hueso o vísceras
C. Metástasis a la médula ósea
Aproximadamente el 80% de los pacientes presentan enfermedad en uno o ambos ojos clasificados en etapas I-II.
Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos
Las opciones de tratamiento para el ojo afectado son:
1. Enucleación, si el tumor es masivo o si hay poca expectativa de mantener
visión útil.
2. Radiación con haz externo con dosis que varían de 3.500 a 4.600 cGy.
Debido a la necesidad de sedar a niños pequeños y los detalles intrincados de
la planificación de campos, es importante la pericia especial en radioterapia
pediátrica.
3. La crioterapia, que se usa además de radiación o en lugar de
fotocoagulación en el caso de lesiones menores de 4 diámetros discales en la
porción anterior de la retina.
4. Ocasionalmente, se emplea sola la coagulación por luz (fotocoagulación) en
tumores pequeños. En los pacientes con etapas tempranas de la enfermedad,
generalmente se emplea la coagulación por luz además de radioterapia o donde
hay recidiva limitada después de radioterapia. La fotocoagulación se emplea en
tumores ubicados posteriormente que tienen menos de 4 diámetros discales,
distintos de la cabeza del nervio óptico y la mácula, y sin afectar los vasos
nutricios grandes o de la coroides. La termoterapia llevada a cabo mediante
radiación infraroja constituye una alternativa a la fotocoagulación láser.[2]
5. Braquiterapia con placas radiactivas para las presentaciones focales
unilaterales o para enfermedad recurrente después de irradiación previa con
haz externo.[3]
6. Aún está bajo investigación, el uso de quimioterapia sistémica para
reducir el volumen del tumor (quimioreducción) y para eludir los efectos a
largo plazo ocasionados por la radioterapia en pacientes con tumores
intraoculares que no son tratables mediante crioterapia, o fotocoagulación
sola.[1,4] Algunos factores tales como ubicación del tumor (mácula), edad del
paciente, (paciente mayor de dos años)y tamaño del tumor (más de dos
milímetros de diámetro) se correlacionan con la respuesta a la quimioterapia
[5]La mayoría de los tumores tratados con vincristina y carboplatino requieren
de terapia local adicional;[1,4,6] la adición de etopósido al régimen
quimioterapéutico podría mejorar los resultados, [5,7]pero podría aumentar el
riesgo de desarrollar Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
Opciones de tratamiento:
Puesto que la mayoría de las enfermedades unilaterales son generalmente masivas y a menudo no hay ninguna expectativa de preservar visión útil, usualmente se inicia cirugía (enucleación) y no se administra radioterapia a la base del tumor.
Sin embargo, en los casos donde existe la posibilidad de preservar la visión debido a que los tumores son más pequeños, deberá considerarse tratamiento con otras modalidades (radioterapia, fotocoagulación, crioterapia, termoterapia quimioreducción y braquiterapia) en vez de cirugía.
Ya que una proporción de niños que presentan retinoblastoma unilateral con el tiempo desarrollarán la misma enfermedad en el ojo opuesto, es muy importante que los niños con retinoblastoma unilateral sean examinados periódicamente del ojo no afectado. La enfermedad bilateral asincrónica ocurre más frecuentemente en familias en que los padres están afectados.
Opciones de tratamiento:
Generalmente la enfermedad se encuentra más avanzada en un ojo, con menos afección del otro ojo. En el pasado el tratamiento estándar era la extirpación del globo ocular con mayor daño. Sin embargo, si existe la posibilidad de preservar la visión en ambos ojos, se indica efectuar irradiación bilateral prestando una particular atención a la respuesta, según se indica.
Varios de los centros más grandes tanto en Europa como en Norteamérica, han comenzado a explorar la utilidad de la quimioterapia sistémica en pacientes cuyos tumores intraoculares no son factibles de un manejo local.[4,7-10] ejemplos de tales tumores son aquellos demasiados grandes para ser tratados con crioterapia, fotocoagulación con rayos láser, o radioterapia con placa (braquiterapia). Otro ejemplo es el caso del recién nacido con un tumor sobre la cabeza del nervio óptico. Todas estas situaciones tienen en común la posibilidad de que la terapia local limite la visión de tal manera, que ofrezca muy poca ventaja sobre la extirpación del globo ocular. La mayoría de los centros han limitado este enfoque a los pacientes con enfermedad bilateral, al razonar que los pacientes con enfermedad unilateral, la morbilidad por extracción del globo ocular es de carácter modesto. Sin embargo, aun esto está siendo sometido a prueba, ya que los pacientes con enfermedad unilateral han sido tratados con quimioterapia en un intento por salvar el ojo con potencial de visión. [4]
Todos los protocolos institucionales pilotos, tienen en común el uso de carboplatino y etopósido. La mayoría de los centros añaden vincristina y uno de ellos promueve el uso de la ciclosporina A, como modulador de la glicoproteína P.[8] En todos los casos, la meta de la quimioterapia es la reducción (de aquí el término "quimioreducción") del volumen tumoral, haciendo posible el uso de terapia local (crioterapia, fotocoagulación, termoterapia y radioterapia de placa) y evitando la extracción del globo ocular o la irradiación de haz externo. La quimioterapia ha sido combinada con terapia local con díodo de láser hipertérmico.[11] Todos los centros que hasta la fecha nos informan, han mostrado que la meta a corto plazo es alcanzable, especialmente en aquellos tumores que son Reese-Ellsworth del grupo IV o menor, en el que se informa de respuestas en el 75% de los ojos. Los tumores del grupo V, particularmente aquellos con semilla vítrea, han demostrado ser problemáticos. El problema irresoluble es el control tumoral a largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia. Todos estos pacientes están expuestos al etopósido, el cual ha sido relacionado a la leucemia secundaria en pacientes carentes de una predisposición al cáncer, pero a tasas moderadas cuando se le compara con el riesgo de irradiación de haz externo en el retinoblastoma germinal.[12,13] Se desconoce si los pacientes con retinoblastoma de la línea germinal tienen una mayor susceptibilidad a los segundos tumores inducidos por la quimioterapia. Algunos pacientes tendrán progresión, y el riesgo de exposición tanto a la quimioterapia como a la irradiación en esta población, no ha sido determinado. Se estudia el establecer un experimento con múltiples centros participantes para confirmar las observaciones pilotos en pacientes en etapas iniciales, y probar el beneficio que pueda tener el añadir ciclosporina A, en los pacientes pertenecientes al grupo V.
Opciones de tratamiento estándar:
No existe una terapia efectiva claramente probada para el tratamiento de retinoblastoma extraocular, aunque se han usado la irradiación orbital y la quimioterapia. En general, se ha usado terapia paliativa con radiación (incluyendo irradiación craneoespinal cuando hay afección meníngea) y/o quimioterapia intratecal con metotrexato, citarabina e hidrocortisona junto con asistencia médica de apoyo al paciente.[1]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
La meta principal de la terapia en pacientes con retinoblastoma extraocular es de mejorar la supervivencia desfavorable que se ha visto en el pasado. Además de radioterapia a la órbita, los siguientes enfoques están en evaluación.
1. Quimioterapia sistémica. Los agentes usuales son vincristina,
ciclofosfamida y doxorrubicina. Sin embargo, también se han usado
carboplatino, ifosfamida, idarubicina,[2] y etopósido,[3] así como otros
regímenes de combinación, que incluye el uso de quimioterapia de alta dosis
con rescate de célula madre.[4-6] No se ha probado el uso de coadyuvantes
sistemáticos. Su uso como terapia inicial para enfermedad avanzada o en casos
recidivantes en un entorno clínico es continuo. Los pacientes que presentan
metástasis del SNC no extensas, han sido tratados de forma exitosa con
quimioterapia mieloablativa con células madres de rescate.[7]
2. Quimioterapia intratecal en pacientes con la enfermedad en el sistema
nervioso central o meníngeo. Los agentes más nuevos incluyen la diazicuona.
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