Informacion General

Clasificacion Celular

Informacion De Las Etapas

Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento

Cancer Hepatico Infantil - Etapa I Y II

Cancer Hepatico Infantil - Etapa III

Cancer Hepatico Infantil - Etapa IV

Cancer Hepatico Infantil Recurrente

INFORMACION GENERAL

El cáncer es poco común en los niños y adolescentes, y estos deben ser siempre referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niñez y la adolescencia. Dicho personal debe contar con la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radioterapeuta, oncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y una supervivencia óptima. Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineados por la Academia Americana de Pediatría. [1] En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estas pruebas. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándard. la mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil, se ha logrado a través de ensayos clínicos. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).

El cáncer hepático, una neoplasia maligna poco común en niños y adolecentes, se divide en dos grandes subgrupos histológicos: hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular. La edad de inicio del cáncer hepático en niños está relacionada con la histología del tumor. El hepatoblastoma ocurre generalmente antes de los 3 años de edad, mientras que la incidencia del carcinoma hepatocelular en los Estados Unidos varía poco con la edad entre 0 y 19 años de edad.[2] La tasa de supervivencia general de los niños con hepatoblastoma es 70% [3-5] pero para los que tienen carcinoma hepatocelular es solamente 25%.[6]

La mayoría de los pacientes sobrevive a la extracción de un hepatblastoma que ha sido extraído por completo, pero sólo una minoría de los pacientes tiene lesiones receptivas a una resección completa en el momento del diagnóstico. La imposibilidad de extraer completamente el tumor primario o la presencia de enfermedad metastática se asocia con un resultado precario.

El hepatoblastoma suele ser unifocal, mientras que el carcinoma hepatocelular con frecuencia es ampliamente invasor o multicéntrico. Por lo tanto, la resección es posible con más frecuencia en el hepatoblastoma que en el carcinoma hepatocelular, en el cual menos del 30% es resecable.[7]

La mayoría de los pacientes con hepatoblastoma o con carcinoma hepatocelular tiene un marcador tumoral sérico, alfa-fetoproteína, que refleja en forma paralela la actividad de la enfermedad. La falta de disminución significativa en los niveles de alfa-fetoproteína con el tratamiento puede predecir una mala respuesta a la terapia. [8] La ausencia de alfa-fetoproteína elevada puede ser un signo pronóstico precario en el hepatoblastoma, ya que está asociada con la variante histológica de célula pequeña (anaplástica) que responde de forma muy precaria a la terapia. Ocasionalmente los hepatoblastomas producen gonadotropina coriónica beta-humana que produce como resultado la precocidad isosexual. La osteopenia severa es común.

El hepatoblastoma es parte de la constelación de hallazgos asociados con el síndrome de Beckwith-Wiedemann.[9] En muchos hepatoblastomas ocurre una pérdida del alelo maternal en el 11p15.5 familiar del locus del síndrome de Beckwith- Wiedemann. Así que la anormalidad genética que da como resultado el síndrome de Beckwith Wiedemann podría estar directamente involucrada en algunos casos en la patogénesis del hepatoblastoma y la impresión podría desempeñar un papel.[10,11] Alrededor de 2% de los niños que padecen de hepatoblastoma tienen hemihipertrofia.[12] Menos del 1% de los niños con hemihipertrofía presentan un aumento en el riesgo de desarrollar hepatoblastoma durante los primeros años de vida.[13] Existe además una asociación clara entre el hepatoblastoma y la poliposis adenomatosa familiar (FAP, siglas en inglés), por lo que los niños de familias portadoras del gen FA corren un riesgo mayor de padecer un hepatoblastoma, aunque éste ocurre en menos del 1% de los miembros de la familia que tiene FAP.[14-16]. Los hepatoblastomas infantiles frecuentemente tienen mutaciones en el gen beta-catenin, el cual tiene una función muy relacionada al FAP. [17] También se ha informado de la existencia de una relación entre los niños de peso bajo al nacer y los hepatoblastomas.[18,19]

El carcinoma hepatocelular está asociado con la infección de la hepatitis B y C,[20,21] especialmente en niños que adquirieron el virus en el periodo perinatal. Por eso la inmunización general contra la hepatitis B podría disminuir la incidencia del carcinoma hepatocelular.[22] El período de incubación entre la infección del virus de la hepatitis y la génesis del carcinoma hepatocelular, es extremadamente corto en algunos niños que han adquirido el virus en el período perinatal, en comparación con el de los adultos. En el carcinoma hepatocelular infantil ocurren mutaciones en el gen del factor de crecimiento Met/hepatocito y éstas podrían ser el mecanismo que da como resultado el período más corto de incubación.[23] En los niños se asocian varios tipos específicos de cirrosis y lesiones no virales del hígado con el carcinoma hepatocelular: tirosinemia, cirrosis biliar y deficiencia de alfa-1-antitripsina.

Bibliografía:

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CLASIFICACION CELULAR

Bibliografía:

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INFORMACION DE LAS ETAPAS

Clasificación postquirúrgica de las etapas

Etapa I

Etapa II

Etapa III

Etapa IV

• Clasificación prequirúrgica de las etapas mediante el uso de técnicas de

El sistema de clasificación de hepatoblastoma PRETEXT, categoriza el tumor primario con base en la extensión del compromiso hepático al momento del diagnóstico. Este sistema de clasificación se desarrolló para usarse en un programa internacional de tratamiento del hepatoblastoma, en el que solo niños con hepatoblastoma etapa 1 de PRETEXT son sometidos a resección inicial del tumor. Los demás se son sometidos a tratamiento quimioterapéutico antes de intentarse una resecado del tumor primario. Los tumores hepáticos se clasifican mediante la interpretación de la imagen de resonancia magnética con o sin imaginería adicional mediante tomografía computarizada o ultrasonido. Se nota la presencia o ausencia de metastasis además de la clasificación PRETEXT, pero no altera dicha clasificación. La imagen del riñón se divide en cuatro cuadrantes y se determina el grado de extensión tumoral en cada cuadrante. La clasificación aumenta y el pronóstico disminuye en la medida en que el número de cuadrantes radiológicamente comprometidos con el tumor, aumenta de uno a cuatro. La supervivencia general de 5 años que se logró en este estudio internacional en que los niños se trataron con quimioterapia preoperatoria con doxorubicina y cisplatino fue de 100%, 9%, 68%, y 57% en las etapas de 1 a 4 respectivamente, incluyendo a pacientes con metástasis.[6,7]

PRETEXT, etapa 1

PRETEXT, etapa 2

PRETEXT, etapa 3

PRETEXT, etapa 4

Bibliografía:

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ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Debido a que el cáncer infantil es relativamente poco común, todos los niños con cáncer hepático deben ser considerados para la inclusión en pruebas clínicas. Para poder determinar el tratamiento óptimo y ejecutarlo es necesaria la planificación del tratamiento por parte de un grupo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles. Resulta crítica la intervención de cirujanos con experiencia en la resección pediátrica del hígado.

Históricamente se ha necesitado la resección del tumor primario para curar los tumores hepáticos malignos en los niños. La quimioterapia preoperatoria puede convertir un tumor irresecable en uno resecable. A veces la quimioterapia es capaz de erradicar completamente las metástasis pulmonares y eliminar los focos de tumores multinodulares en el hígado. La quimioterapia ha tenido mucho más éxito en el tratamiento del hepatoblastoma que en el del carcinoma hepatocelular.[1-4] En los últimos años, prácticamente todos los niños con hepatoblastoma han sido tratados con quimioterapia y, en algunos centros, hasta los niños con hepatoblastoma resecable son tratados con quimioterapia preoperatoria, que puede reducir la incidencia de complicaciones quirúrgicas en el momento de la resección.[5] En un estudio internacional se administró un tratamiento antes de la resección con doxorubicina y cisplatino a todos los niños con PRETEXT con hepatoblastoma en etapas 2,3 ó 4 con o sin metástasis y este fue bien tolerado. Después de la quimioterapia se obtuvo un resecado completo en alrededor del 70% de los niños. Esta estrategia dió como resultado una supervivencia general del 75%, 5 años después del diagnóstico entre todos los niños que participaron en el estudio.[5] En contraste, el protocolo actual del Intergroup para el tratamiento de niños con hepatoblastoma no trata los tumores de histología puramente fetal en etapa I con quimioterapia a no ser que desarrollen enfermedad progresiva; y alienta la resección al momento del diagnóstico en el caso de cualquier tumor tratable con resección sin riesgos excesivos.[6]Se necesitan más estudios para determinar si la quimioterapia prequirúrgica es preferible al resecado seguido de quimioterapia.

La resección quirúrgica de enfermedad distante también ha contribuido a la cura de niños con hepatoblastoma. La resección de metástasis pulmonares se recomienda cuando el número de metástasis es limitado [7] y suele hacerse al mismo tiempo que la resección del tumor primario. Cuando es posible, la resección de áreas de enfermedad invasora local, como en el diafragma, y de metástasis aisladas del cerebro también se recomiendan.[8]

La radioterapia, aun en combinación con la quimioterapia, no ha curado los tumores pediátricos irresecables. Sin embargo, puede que haya una función para la radioterapia en el manejo de los hepatoblastomas que no se han resecado completamente.[2,9] La dosis de radiación que puede darse con seguridad inmediatamente después de la resección está limitada por su menoscabo de la regeneración del hígado.

Recientemente se ha visto que el transplante de hígado es muy exitoso en el tratamiento de tumores hepáticos irresecables en niños. Se ha informado de niños con hepatoblastomas con tasas de supervivencia de hasta 80% después de un transplante.[10] La invasión intravenosa, ganglios linfáticos positivos y las extensiones adyacentes no incidieron significativamente de manera adversa en los resultados. En general, los niños con carcinoma hepatocelular alcanzaron un período de 5 años de "supervivencia libre de enfermedad" con una tasa de aproximadamente 60%.[10] en este grupo de pacientes se observó que; la invasión vascular, metástasis distante, compromiso de los ganglios linfáticos, tamaño del tumor y pertenecer al género masculino, constituían factores de riesgo significativos para una recaída. La terapia intraarterial antes del transplante resultó muy eficaz en los pacientes con hepatoblastoma pero menos eficaz en los niños con carcinoma hepatocelular. Debido a lo precario del pronóstico en pacientes con carcinoma hepatocelular, es conveniente tomar en cuenta lo más temprano posible la realización de un trasplante de hígado en trastornos tales como tirosinemia y la colectasis intrhepática familiar antes de que se desarrolle una insuficiencia renal u otra malignidad. La variante fibrolamelar del carcinoma hepatocelular podría obtener mejores resultados con el transplante del hígado que otros carcinomas hepatocelulares.[11]

Las designaciones en PDQ que indican que un tratamiento es "estándar" o que está "bajo evaluación clínica" no deben emplearse como base para determinar reembolsos.

Bibliografía:

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CANCER HEPATICO INFANTIL - ETAPA I y II

• Hepatoblastoma clasificado postquirúrgicamente en etapa I y II, y

Se ha demostrado que la quimioterapia de combinación ofrece beneficios significativos en niños con hepatoblastoma. La quimioterapia a base de cisplatino ha resultado en un beneficio en la supervivencia de más del 90% para niños con enfermedad en etapas I y II.[1,2] Se obuvieron resultados similares en un estudio internacional en el cual se trató a los niños con quimioterapia de doxorubicina\cisplatino antes del intento de extraer el tumor hepático. En este estudio, el 88% de los niños en los que se logró un resecado del tumor exitoso, después de una bien tolerada quimioterapia, sobrevivieron sin complicaciones 5 años después del diagnóstico.[3] En comparación, una encuesta de niños con tumores del hígado tratados antes del uso consistente de quimioterapia de combinación encontró que de 78 pacientes con hepatoblastoma que se sometieron a una escisión del tumor sobrevivieron 45.[4] Una prueba clínica aleatoria ha demostrado eficacia comparable entre el tratamiento de hepatoblastomas con cisplatino/vincristina/fluorouracilo y el tratamiento con cisplatino/doxorrubicina, aunque la combinación de cisplatino/vincristina/fluorouracilo produjo un nivel considerablemente menor de toxicidad.[5]

Opciones de tratamiento:

Escisión quirúrgica completa seguida por cuatro cursos de quimioterapia de combinación con cisplatino, vincristina y fluorouracilo o una combinación comparable de quimioterapia.[2] El tumor con escisión completa de histología puramente fetal puede ser tratado con doxorrubicina sola [5] o seguido cuidadosamente sin terapia adicional.[2]

Una terapia alternativa al hepatoblastoma PRETEXT en etapa 2 y 3, es la quimioterapia inicial con entre 4 y 6 cursos de quimioterapia con doxorubicina\cisplatino seguido de un intento de resecar el tumor. Los tumores PRETEXT en etapa 1 deben ser resecados previo al tratamiento con quimioterapia combinada postresección.[3]

Carcinoma hepatocelular, etapa I y II

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CANCER HEPATICO INFANTIL - ETAPA III

• Hepatoblastoma clasificado postquirúrgicamente en etapa III, y

En aproximadamente el 75% de los niños y adolescentes con hepatoblastoma inicialmente no resecable, los tumores pueden volverse resecables con quimioterapia preoperatoria a base de cisplatino, y entre 60% y 65% sobreviven libres de enfermedad. Una prueba clínica aleatoria ha demostrado una eficacia similar entre el tratamiento de hepatoblastoma con cisplatino/vincristina/fluorouracilo y el tratamiento con cisplatino/doxorrubicina, aunque la combinación de cisplatino/vincristina/fluorouracilo produjo un nivel considerablemente menor de toxicidad.[1] Sinembargo, otro régimen quimioterapéutico como la y doxorrubicina\cisplatino en diferentes dosis y horarios, mostró resultados similares con menos toxicidad.[2] La combinación de ifosfamida, cisplatino y doxorrubicina también ha sido usada con éxito en el tratamiento de la enfermedad en etapa avanzada.[3] Los pacientes cuyos tumores permanecen irresecables deben ser considerados para quimioterapia alternativa, tal como dosis elevadas de cisplatino con etopósido,[4] radioterapia,[5,6] infusión hepática directa de agentes quimioterapéuticos,[7] o trasplante ortotópico del hígado.[2,8-11]

En investigación: quimioterapia de combinación con cisplatino y carboplatino.[12]

Carcinoma hepatocelular, etapa III

Bibliografía:

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11. Reyes JD, Carr B, Dvorchik I, et al.: Liver transplantation and chemotherapy for hepatoblastoma and hepatocellular cancer in childhood and adolescence. Journal of Pediatrics 136(6): 795-804, 2000.
12. Pui CH, Pediatric Oncology Group: Phase III Randomized Study of Postoperative Cisplatin, Vincristine, and Fluorouracil With or Without Amifostine Versus Carboplatin and Cisplatin With or Without Amifostine in Children With Hepatoblastoma (Summary Last Modified 03/2000), POG-9645, clinical trial, active, 03/15/1999.
13. Douglass E, Ortega J, Feusner J, et al.: Hepatocellular carcinoma (HCA) in children and adolescents: results from the Pediatric Intergroup Hepatoma Study (CCG 8881/POG 8945). Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 13: A-1439, 420, 1994.

CANCER HEPATICO INFANTIL - ETAPA IV

Hepatoblastoma, etapa IV

Opciones de tratamiento:

Cuatro cursos de cisplatino/vincristina/fluorouracilo [3] o quimioterapia combinada con doxorubicina\cisplatino, seguido de un intento de resección completa del tumor. Si el tumor es extraído completamente, deben administrarse dos cursos postoperatorios de la misma quimioterapia. Si el tumor no es resecable después de cuatro cursos de quimioterapia, deben considerarse terapias alternativas.

En evaluación: quimioterapia de combinación con cisplatino y carboplatino.[13]

Terapias alternativas:

1. Quimioterapia con dosis elevadas de cisplatino/etopósido o infusión continua
de doxorrubicina.

2. Radioterapia seguida de reexploración si está controlada la enfermedad
metastásica.

3. Quimioembolización por infusión arterial hepática.

4. Trasplante ortotópico del hígado si la enfermedad metastática está controlada.

5. Pruebas clínicas de quimioterapia de fase I o II.

Carcinoma hepatocelular, etapa IV

Bibliografía:

1. Ortega JA, Krailo MD, Haas JE, et al.: Effective treatment of unresectable or metastatic hepatoblastoma with cisplatin and continuous infusion doxorubicin chemotherapy: a report from the Childrens Cancer Study Group. Journal of Clinical Oncology 9(12): 2167-2176, 1991.
2. Douglass EC, Reynolds M, Finegold M, et al.: Cisplatin, vincristine, and fluorouracil therapy for hepatoblastoma: a Pediatric Oncology Group study. Journal of Clinical Oncology 11(1): 96-99, 1993.
3. Ortega JA, Douglass EC, Feusner JH, et al.: Randomized comparison of cisplatin/vincristine/fluorouracil and cisplatin/continuous infusion doxorubicin for treatment of pediatric hepatoblastoma: a report from the Children's Cancer Group and the Pediatric Oncology Group. Journal of Clinical Oncology 18(14): 2665-2675, 2000.
4. Perilongo G, Brown J, Shafford E, et al.: Hepatoblastoma presenting with lung metastases: treatment results of the first cooperative, prospective study of the International Society of Paediatric Oncology on childhood liver tumors. Cancer 89(8): 1845-1853, 2000.
5. Pritchard J, Brown J, Shafford E, et al.: Cisplatin, doxorubicin, and delayed surgery for childhood hepatoblastoma: a successful approach--results of the first prospective study of the International Society of Pediatric Oncology. Journal of Clinical Oncology 18(22): 3819-3828, 2000.
6. von Schweinitz D, Hecker H, Harms D, et al.: Complete resection before development of drug resistance is essential for survival from advanced hepatoblastoma - a report from the German Cooperative Pediatric Liver Tumor study HB-89. Journal of Pediatric Surgery 30(6): 845-852, 1995.
7. Douglass EC, Pediatric Oncology Group: Phase II Study of CBDCA and CBDCA/5-FU/VCR in Pediatric Patients with Unresectable or Metastatic (Stage III/IV) Hepatoblastoma, with CDDP/VP-16 for Those Who Remain Unresectable Following Initial Chemotherapy (Summary Last Modified 09/93), POG-9345, clinical trial, closed, 02/15/1995.
8. Habrand JL, Nehme D, Kalifa C, et al.: Is there a place for radiation therapy in the management of hepatoblastomas and hepatocellular carcinomas in children? International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 23(3): 525-531, 1992.
9. Sue K, Ikeda K, Nakagawara A, et al.: Intrahepatic arterial injections of cisplatin-phosphatidylcholine-lipiodol suspension in two unresectable hepatoblastoma cases. Medical and Pediatric Oncology 17(6): 496-500, 1989.
10. Koneru B, Flye MW, Busuttil RW, et al.: Liver transplantation for hepatoblastoma: the American experience. Annals of Surgery 213(2): 118-121, 1991.
11. Bilik R, Superina R: Transplantation for unresectable liver tumors in children. Transplant Proceedings 29(7): 2834-2835, 1997.
12. Laine J, Jalanko H, Saarinen-Pihkala UM, et al.: Successful liver transplantation after induction chemotherapy in children with inoperable, multifocal primary hepatic malignancy. Transplantation 67(10): 1369-1372, 1999.
13. Pui CH, Pediatric Oncology Group: Phase III Randomized Study of Postoperative Cisplatin, Vincristine, and Fluorouracil With or Without Amifostine Versus Carboplatin and Cisplatin With or Without Amifostine in Children With Hepatoblastoma (Summary Last Modified 03/2000), POG-9645, clinical trial, active, 03/15/1999.
14. Douglass E, Ortega J, Feusner J, et al.: Hepatocellular carcinoma (HCA) in children and adolescents: results from the Pediatric Intergroup Hepatoma Study (CCG 8881/POG 8945). Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 13: A-1439, 420, 1994.

CANCER HEPATICO INFANTIL RECURRENTE

Hepatoblastoma recurrente

Carcinoma hepatocelular recurrente

Bibliografía:

1. Feusner JH, Krailo MD, Haas JE, et al.: Treatment of pulmonary metastases of initial stage I hepatoblastoma in childhood: report from the Childrens Cancer Group. Cancer 71(3): 859-864, 1993.
2. Robertson PL, Muraszko KM, Axtell RA: Hepatoblastoma metastatic to brain: prolonged survival after multiple surgical resections of a solitary brain lesion. Journal of Pediatric Hematology/Oncology 19(2): 168-171, 1997.

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