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Sarcoma de tejido blando en adultos

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Informacion General
Clasificacion Celular
Informacion De Las Etapas
Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento
Sarcoma De Tejido Blando En Adultos - Etapa Ia, IB Y IIA
Sarcoma De Tejido Blando En Adultos - Etapa Iib, IIC Y III
Sarcoma De Tejido Blando En Adultos - Etapa IV
Sarcoma De Tejido Blando En Adultos - Recurrente

CancerMail del Instituto Nacional del Cáncer

Información del PDQ para profesionales de la salud

Importante: La presente información está dirigida principalmente al personal médico y otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada al tema, puede preguntarle a su médico, comunicarse con el Servicio de Información del Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237)

INFORMACION GENERAL

Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de evidencia. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector que juzgue la solidez de la evidencia unida a los resultados reportados de una estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre Niveles de Evidencia.)

Los sarcomas de tejido blando son tumores malignos que pueden surgir en cualquiera de los tejidos mesodérmicos de las extremidades (50%), del tronco y el retroperitoneo (40%), o de la cabeza y el cuello (10%). Es infrecuente que estos tumores surjan en el tracto o el estroma gastrointestinal, y un porcentaje mínimo de esos se les conoce como tumores gastrointestinales del estroma o (GISTs, por sus siglas en inglés). Los GISTs malignos pueden presentarse entre el esófago al recto, pero se presentan con mayor frecuencia en el estómago y el intestino delgado. Los sarcomas de tejido blando ocurren con más frecuencia en pacientes con la enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromatosis), el síndrome de Gardner, el síndrome de Werner, esclerosis tuberosa, síndrome de nevos de células basales y entre los parientes de Li-Fraumeni (mutaciones p53).[1] Estos tumores pueden ser histológicamente heterogéneos y, por lo tanto, debe obtenerse tejido adecuado para hacer un examen microscópico ya sea por biopsia incisional o por biopsia de aguja centrada. Para no perjudicar la resección curativa posterior, es importante planear con cuidado la biopsia inicial. Como la selección del tratamiento se determina de acuerdo con la histología del tumor, es indispensable que un patólogo experimentado en el diagnóstico de sarcomas revise cuidadosamente el tejido de la biopsia. Para determinar el tratamiento óptimo para pacientes con esta enfermedad es necesario efectuar una clasificación completa y dejar que un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer planeen el tratamiento. En la mayoría de los casos, los procedimientos quirúrgicos radicales del pasado han evolucionado en un enfoque de modalidad combinada: la radioterapia preoperatoria o postoperatoria. La función de la quimioterapia no está tan bien definida. A causa de la constante evolución de los últimos adelantos en el tratamiento de esta enfermedad, todos los pacientes con dichas lesiones deben ser incluidos, siempre que sea posible, en un ensayo clínico.

El pronóstico para sarcomas de tejido blando en adultos depende de varios factores, como la edad del paciente y el tamaño del tumor, su grado histológico y su etapa.[2-4] Entre los factores que se asocian con un pronóstico precario se incluyen si se tiene más de 60 años, si los tumores son más grandes de 5 centímetros o una histología de alto grado.[5] Mientras que los tumores de grado bajo son generalmente curables con cirugía solamente, los sarcomas de grado mayor (según lo determinen el índice mitótico y la presencia de hemorragia y necrosis) están relacionados con tasas más elevadas de fracaso local del tratamiento y un potencial metastático mayor.[6] La piedra angular de un tratamiento eficaz, consiste en aplicar una cirugía de escisión de amplio margen, que preserve las funciones siempre que sea factible.[7,8] La técnica quirúrgica de Mohs podría ser considerada una alternativa a la excisión quirúrgica amplia para los sarcomas pequeños, bien diferenciados cuando los resultados cosméticos se consideran de suma importancia, ya que podría permitir que se aseguren los márgenes con extirpación mínima de tejido normal.[1,9] Con frecuencia es posible tratar eficazmente los sarcomas de tejido blando de alto grado de las extremidades y al mismo tiempo preservar el miembro si se utiliza un tratamiento de modalidad combinada consistente en radioterapia preoperatoria o postoperatoria para reducir la recurrencia local.[7,10-17] En adultos, el control local de sarcomas de tejido blando del tronco, la cabeza y el cuello se puede lograr con cirugía, a menudo en combinación con radioterapia, con quimioterapia o sin ella.[18] El tratamiento eficaz de los sarcomas retroperitoneales requiere la extirpación de toda la enfermedad macroscópica, salvando al mismo tiempo las vísceras adyacentes no invadidas por el tumor. El pronóstico para los pacientes con sarcomas retroperitoneales de grado alto, es menos favorable que para pacientes con tumores en otros sitios debido, en parte, a la dificultad de resecar completamente estos tumores y a las limitaciones impuestas sobre la radioterapia de dosis elevada.[1,19]

El resecado quirúrgico es la modalidad de tratamiento más eficaz para los GISTs.[20] Pruebas preliminares indican que un recien elaborado inhibidor de la tirosina quinasa llamado mesilato de imatinib, indujo una respuesta sostenida en aquellos pacientes con tumores metastásicos no resecables.[21-23][Nivel de evidencia: 3iiiDiii]

Varios ensayos prospectivos aleatorios han sido incapaces de confirmar conclusivamente si la quimioterapia adyuvante a base de doxorrubicina beneficia a los adultos con sarcomas resecables de tejido blando. La mayoría de estos estudios acumularon pequeños números de pacientes y no mostraron que la quimioterapia adyuvante produjera mejor supervivencia general ni supervivencia sin metástasis. [18] Un pequeño estudio con quimioterapia adyuvante, mostró un impacto positivo en cuanto a la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia en general en los pacientes que fueron tratados con quimioterapia postoperatoria [24] Los estudios variaron ampliamente entre sí, incluso hubo diferencia en los regímenes terapéuticos, las dosis de los fármacos, el tamaño de la muestra, el sitio del tumor y el grado histológico. Un metaanálisis cuantitativo de información actualizada sobre 1.568 pacientes individuales que participaron en 14 ensayos de terapia adyuvante a base de doxorrubicina mostró un beneficio absoluto, como resultado de la terapia adyuvante, de 6% en el intervalo libre de recaída local (intervalo de confianza (CI) de 95% 1-10), de 10% en el intervalo libre de recaída distante (CI de 95% 5-15) y de 10% en la supervivencia libre de recaída (CI de 95% 5-15). Sin embargo, no hubo ventaja en la supervivencia general a 10 años.[25][Nivel de evidencia: 1iiiDi] Los pacientes con tumores de grado alto (grados 3 ó 4) mayores de 5 centímetros de diámetro tienen la mayor tendencia a padecer metástasis de la enfermedad y satisfacen los requisitos para participar en los ensayos clínicos de quimioterapia adyuvante.

En el caso de metástasis distantes (etapa IV), es posible realizar cirugía curativa en pacientes seleccionados por su conducta biológica subyacente óptima (p.ej., en pacientes con número limitado de metástasis, con un intervalo sin enfermedad prolongado, y con un crecimiento clínico bajo)con metástasis pulmonar que se haya sometido o se esté sometiendo a una resección completa del tumor primario.[26-28] Se considera que la doxorrubicina sola o con dacarbacina es el mejor régimen quimioterapéutico para el sarcoma avanzado.[29-31] En un ensayo aleatorio de 340 pacientes con sarcoma avanzado, el tratamiento con doxorrubicina, dacarbacina, ifosfamida y mesna (MAID) mostró tener una tasa de respuesta más alta (32% contra 17%, p<0,002) y un período más largo hasta que progresara la enfermedad (6 meses contra 4, p<0,02) que el régimen de doxorrubicina y dacarbacina solas.[32] [Nivel de evidencia: 1iiDii] Podría justificarse el uso del régimen de MAID debido a la mayor tasa de respuesta en el manejo preoperatorio de pacientes más jóvenes con resecabilidad marginal, pero los efectos tóxicos adicionales constituyen razones en contra de su uso en pacientes mayores.[32]

Suele ser difícil realizar una resección quirúrgica completa de los sarcomas del retroperitoneo debido a su gran tamaño antes de ser detectados y a su situación anatómica.[33,34] En los ensayos prospectivos aleatorios, ni la quimioterapia preoperatoria ni la postoperatoria adyuvante, han mostrado ninguna ventaja de supervivencia para este subgrupo de pacientes.[25]

Bibliografía:

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  6. Collin CF, Friedrich C, Godbold J, et al.: Prognostic factors for local recurrence and survival in patients with localized extremity soft-tissue sarcoma. Seminars in Surgical Oncology 4(1): 30-37, 1988.
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  8. Geer RJ, Woodruff J, Casper ES, et al.: Management of small soft-tissue sarcoma of the extremity in adults. Archives of Surgery 127(11): 1285-1289, 1992.
  9. Fish FS: Soft tissue sarcomas in dermatology. Dermatologic Surgery 22(3): 268-273, 1996.
  10. Marcove RC, Sheth DS, Healey J, et al.: Limb-sparing surgery for extremity sarcoma. Cancer Investigation 12(5): 497-504, 1994.
  11. Williard WC, Collin C, Casper ES, et al.: The changing role of amputation for soft tissue sarcoma of the extremity in adults. Surgery, Gynecology and Obstetrics 175(5): 389-396, 1992.
  12. Yang JC, Chang AE, Baker AR, et al.: Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. Journal of Clinical Oncology 16(1): 197-203, 1998.
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  14. Schmidt RA, Conrad EU III, Collins C, et al.: Measurement and prediction of the short-term response of soft tissue sarcomas to chemotherapy. Cancer 72(9): 2593-2601, 1993.
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  20. Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, et al.: Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management. Annals of Surgical Oncology 7(9): 705-712, 2000.
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  28. Putnam JB Jr, Roth JA: Surgical treatment for pulmonary metastases from sarcoma. Hematology/Oncology Clinics of North America 9(4): 869-887, 1995.
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  33. Heslin MJ, Lewis JJ, Nadler E, et al.: Prognostic factors associated with long-term survival for retroperitoneal sarcoma: implications for management. Journal of Clinical Oncology 15(8): 2832-2839, 1997.
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CLASIFICACION CELULAR

Los sarcomas de tejido blando se clasifican histológicamente según las células de origen del tejido blando, aunque el tipo de células no forma parte del sistema de clasificación para fines de establecer el pronóstico. Estudios adicionales, incluso la microscopia electrónica, histoquímica, citometría del flujo, citogenética y estudios de cultivo de tejidos podrían permitir la identificación de subtipos específicos dentro de las categorías histológicas principales. El grado histológico refleja el potencial metastático de estos tumores con más exactitud que la clasificación celular clásica de la lista que aparece a continuación.[1-3] En conjunto, el histiocitoma fibroso maligno es el tipo histiológico más común (40% del total), seguido por el liposarcoma (25%); pero la frecuencia del tipo histológico depende del sitio. Los patólogos asignan el grado basándose en el número de mitosis por campo de alta potencia, la presencia de necrosis, la morfología celular y nuclear y el grado de celularidad. En una revisión prospectiva podría haber un desacuerdo hasta de 40% entre los patólogos.[3,4]

Los tumores del estroma gastrointestinal (GISTs) son de origen mesenquimal y son inmunohistoquímicamente diferentes de los leiomiosarcomas, schwannomas y fibrosarcomas con los que con frecuencia se les clasifica. Se les puede indentificar por ser CD34 y CD117 positivos. Estos tumores expresan un receptor del factor de crecimiento con una actividad de la tirosina kinasa llamada c-kit (CD117). Los GISTs de las paredes del estómago se les consideran malignos cuando exceden de 5 a 10 centímetros, tienen un alto índice mitótico o han hecho metástasis. Los GISTs del intestino delgado se consideran malignos si tienen alguna mitosis o si sobrepasan los 2 cetímetros. Las pruebas actuales indican que las mutaciones del c-kitt se identifican con mayor frecuencia en los GISTs malignos que los benignos. Es de hacer notar, que los GISTs malignos, son también con frecuencia, CD34 positivos. [5-8]

sarcoma alveolar de partes blandas
angiosarcoma
dermatofibrosarcoma protuberans
sarcoma epitelioide
condrosarcoma extraesquelético
osteosarcoma extraesquelético
fibrosarcoma
tumor del estroma gastrointestinal(GIST)
leiomiosarcoma
liposarcoma
histiocitoma fibroso maligno
hemangiopericitoma maligno
mesenquimoma maligno
schwannoma maligno
tumor maligno de la vaina de los nervios periféricos
tumores neuroectodérmicos periféricos
rabdomiosarcoma
sarcoma sinovial
sarcoma, NOS

Bibliografía:

  1. Marcus SG, Merino MJ, Glastein E, et al.: Long-term outcome in 87 patients with low-grade soft-tissue sarcoma. Archives of Surgery 128(12): 1336-1343, 1993.
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  5. Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, et al.: Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management. Annals of Surgical Oncology 7(9): 705-712, 2000.
  6. Wang L, Vargas H, French SW: Cellular origin of gastrointestinal stromal tumors. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 124(10): 1471-1475, 2000.
  7. Nishida T, Hirota S: Biological and clinical review of stromal tumors in the gastrointestinal tract. Histology and Histopathology 15(4): 1293-1301, 2000.
  8. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology. Human Pathology 30(10): 1213-1220, 1999.

INFORMACION DE LAS ETAPAS

La clasificación tiene una función importante en la determinación del tratamiento más eficaz para sarcomas de tejido blando. La etapa se determina por el tamaño del tumor, su grado histológico y de acuerdo a si se ha diseminado a ganglios linfáticos o a sitios distantes. La extensión intracompartamental o extracompartamental de los sarcomas de las extremidades también resulta importante en el momento de tomar decisiones quirúrgicas. Para realizar una clasificación completa, es necesario efectuar un reconocimiento físico minucioso, radiografías, estudios de laboratorio y una revisión cuidadosa de todos los especímenes de la biopsia (incluso los del tumor primario, los ganglios linfáticos y otras lesiones sospechosas). Un barrido tomográfico computarizado del tórax es algo recomendado para los sarcomas mayores de 5 centímetros (T2)o que están mal o moderadamente diferenciados (grados 2 a 4). La afectación de los ganglios es poco común, ocurriendo en menos del 3% de los pacientes que padecen de sarcoma.[1]

El Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer (AJCC por sus siglas en inglés) ha clasificado las etapas basándose en cuatro criterios: tamaño del tumor, estado ganglionar, grado y metástasis (TNGM).[2]

Definiciones de grado y de TNM

Grado del tumor (G)
GX: El grado no puede determinarse
G1: Bien diferenciado
G2: Moderadamente diferenciado
G3: Precariamente diferenciado
G4: Indiferenciado

Tumor primario (T)
TX: El tumor primario no puede determinarse
TO: No hay indicio de tumor primario
T1: Tumor de 5,0 cm o menos en su mayor dimensión T1a: Tumor superficial T1b: Tumor profundo
T2: Tumor de más de 5 cm en su mayor dimensión T1a: Tumor superficial T1b: Tumor profundo

Nota: El tumor superficial está localizado sobre la fascia superficial sin invadir la fascia; el tumor profundo está localizado ya sea exclusivamente debajo de la fascia superficial, superficialmente sobre la fascia con invasión de la fascia o a través de ella, o de manera superficial sobre la fascia y debajo de ella. Los sarcomas retroperitoneales, mediastínicos y pélvicos se clasifican como tumores profundos.

Ganglios linfáticos regionales (N por nódulo ganglionar)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis a ganglio linfático regional
N1: Metástasis a ganglio linfático regional

Metástasis distante (M)
MX: No puede evaluarse la presencia de metástasis distante
M0: No hay metástasis distante
M1: Metástasis distante

Etapa IA

EL tumor en etapa IA se define como de grado bajo, pequeño, superficial y profundo.

G1, T1a, N0, M0
G1, T1b, N0, M0
G2, T1a, N0, M0
G2, T1b, N0, M0

Etapa IB

EL tumor en etapa IB se define como de grado bajo, grande y superficial.

G1, T2a, N0, M0
G2, T2a, N0, M0

Etapa IIA

El tumor en etapa IIA se define como de grado bajo, grande y profundo.

G1, T2b, N0, M0
G2, T2b, N0, M0

Etapa IIB

El tumor en etapa IIB se define como de grado alto, pequeño, superficial y profundo.

G3, T1a, N0, M0
G3, T1b, N0, M0
G4, T1a, N0, M0
G4, T1b, N0, M0

Etapa IIC

El tumor en etapa IIC se define como de grado alto, grande y superficial.

G3, T2a, N0, M0
G4, T2a, N0, M0

Etapa III

El tumor en etapa III se define como de grado alto, grande y profundo.

G3, T2b, N0, M0
G4, T2b, N0, M0

Etapa IV

La etapa IV se define como cualquier metástasis a ganglio linfático o sitio distante.

Cualquier G, Cualquier T, N1, M0
Cualquier G, Cualquier T, N0, M1

Bibliografía:

  1. Fong Y, Coit DG, Woodruff JM, et al.: Lymph node metastasis from soft tissue sarcoma in adults. Analysis of data from a prospective database of 1772 sarcoma patients. Annals of Surgery 217(1): 72-77, 1993.
  2. Soft tissue sarcoma. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 149-156.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

La designación de un tratamiento en el PDQ como "estándar" o "en evaluación clínica" no debe usarse como base para determinar si debe efectuarse un reembolso.

SARCOMA DE TEJIDO BLANDO EN ADULTOS - ETAPA IA, IB Y IIA

Grado bajo

Los sarcomas de tejido blando de grado bajo (grado 1 ó 2) tienen poco o ningún potencial metastático, pero pueden reaparecer localmente si no se tratan como es debido. En consecuencia, la excisión quirúrgica con márgenes negativos de tejido de por lo menos 2 centímetros o más en todas las direcciones es el tratamiento de elección para los sarcomas en sus etapas iniciales. [1] La radioterapia de dosis elevada ejecutada cuidadosamente usando una técnica de reducción de campo puede ser beneficiosa para tumores no resecables, para tumores resecables en los cuales se cree que existe una alta probabilidad de enfermedad residual, cuando se sabe que los márgenes tienen menos de 2 centímetros, y cuando una resección mayor requeriría una amputación o la extracción de un órgano vital.[2] Debido al bajo potencial metastático de estos tumores, no suele administrarse quimioterapia.[3] La técnica quirúrgica de Mohs podría ser una alternativa a la excisión quirúrgica amplia para los sarcomas pequeños, bien diferenciados cuando los resultados cosméticos se consideran de suma importancia, ya que permite asegurar los márgenes con extirpación mínima de tejido normal.[4,5]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Excisión quirúrgica con márgenes negativos de tejido de varios centímetros en
todas las direcciones.

2. Excisión quirúrgica conservadora con radioterapia preoperatoria o
postoperatoria.[6,7]

3. Si el tumor no es resecable, se puede utilizar radioterapia preoperatoria de
dosis elevada, seguida de resección quirúrgica y radioterapia postoperatoria.[2,8]

4. Para los tumores del retroperitoneo, del tronco, de la cabeza y del cuello:

a. Resección quirúrgica con la opción de radioterapia postoperatoria si no se puede obtener márgenes negativos. En estos sitios no suele darse márgenes amplios y generalmente se recomienda radioterapia para tumores primarios localizados en el tronco, la cabeza o el cuello.[5]

b. Radioterapia preoperatoria seguida de resección quirúrgica máxima. La radioterapia se usa generalmente para lograr un control local máximo debido a la incapacidad de obtener márgenes quirúrgicos amplios.

C. Tratamiento con haces de neutrones rápidos. [9]

Bibliografía:

  1. Pearlstone DB, Pisters PW, Bold RJ, et al.: Patterns of recurrence in extremity liposarcoma: implications for staging and follow-up. Cancer 85(1): 85-92, 1999.
  2. Temple WJ, Temple CL, Arthur K, et al.: Prospective cohort study of neoadjuvant treatment in conservative surgery of soft tissue sarcomas. Annals of Surgical Oncology 4(7): 586-590, 1997.
  3. Geer RJ, Woodruff J, Casper ES, et al.: Management of small soft-tissue sarcoma of the extremity in adults. Archives of Surgery 127(11): 1285-1289, 1992.
  4. Fish FS: Soft tissue sarcomas in dermatology. Dermatologic Surgery 22(3): 268-273, 1996.
  5. Brennan MF, Casper ES, Harrison LB: Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 1738-1788.
  6. Tepper JE, Suit HD: Radiation therapy of soft tissue sarcomas. Cancer 55(9, Suppl): 2273-2277, 1985.
  7. Yang JC, Chang AE, Baker AR, et al.: Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. Journal of Clinical Oncology 16(1): 197-203, 1998.
  8. Schmidt RA, Conrad EU III, Collins C, et al.: Measurement and prediction of the short-term response of soft tissue sarcomas to chemotherapy. Cancer 72(9): 2593-2601, 1993.
  9. Schwartz DL, Einck J, Bellon J, et al.: Fast neutron radiotherapy for soft tissue and cartilaginous sarcomas at high risk for local recurrence. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 50(2): 449-456, 2001.

SARCOMA DE TEJIDO BLANDO EN ADULTOS - ETAPA IIB, IIC Y III

Nota: Algunas citaciones en esta sección son seguidas por niveles de evidencia. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector que juzgue la solidez de la evidencia unida a los resultados reportados de una estrategia terapéutica. Refiérase a las declaraciones de los niveles de evidencia del PDQ para más información.

Grado alto, sin metástasis a ganglios linfáticos ni metástasis distante

Los sarcomas de tejido blando localizados tienen un mayor potencial de propagación metastática. Para sarcomas de las extremidades podría lograrse un control local comparable al que se obtiene con amputación, mediante una cirugía que conserva el miembro e implica una excisión local amplia en combinación con radioterapia preoperatoria o postoperatoria y, en algunos casos, quimioterapia.[1-3]

Varios ensayos prospectivos aleatorios han sido incapaces de confirmar conclusivamente si la quimioterapia adyuvante a base de doxorrubicina beneficia a los adultos con sarcomas resecables de tejido blando. La mayoría de estos estudios acumularon pequeños números de pacientes y no mostraron que la quimioterapia adyuvante produjera mejor supervivencia general ni supervivencia sin metástasis. [4] Los estudios variaron ampliamente entre sí, incluso hubo diferencia en los regímenes terapéuticos, las dosis de los fármacos, el tamaño de la muestra, el sitio del tumor y el grado histológico. Un metaanálisis cuantitativo de información actualizada sobre 1.568 pacientes individuales que participaron en 14 ensayos de terapia adyuvante a base de doxorrubicina mostró un beneficio absoluto, como resultado de la terapia adyuvante, de 6% en el intervalo libre de recaída local (intervalo de confianza (CI) de 95% 1-10), de 10% en el intervalo libre de recaída distante (CI de 95% 5-15) y de 10% en la supervivencia libre de recaída (CI de 95% 5-15). Sin embargo, no hubo ventaja en la supervivencia general a 10 años.[5] [Nivel de evidencia: 1iiiDi] Los pacientes con tumores de grado alto (grados 3 ó 4) mayores de 5 centímetros de diámetro tienen la mayor tendencia a padecer metástasis de la enfermedad y satisfacen los requisitos para participar en los ensayos clínicos de quimioterapia adyuvante.

Suele ser difícil realizar una resección quirúrgica completa de los sarcomas del retroperitoneo debido a su gran tamaño antes de ser detectados y a su situación anatómica.[6,7] En contraposición a los sarcomas de tejido blando de las extremidades, la recurrencia local es la causa de muerte más común entre pacientes con sarcoma de tejido blando retroperineal. La extirpación quirúrgica completa (extirpación de todo tumor macroscópico) es el factor más importante en la prevención de la recurrencia local, y en muchas casos demanda la extirpación de vísceras adyacentes. Los ensayos prospectivos aleatorios no han mostrado que la quimioterapia preoperatoria o la adyuvante ofrezcan ninguna ventaja de supervivencia a este subgrupo de pacientes.[5]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Excisión quirúrgica con márgenes negativos de tejido de varios centímetros en
todas las direcciones.

2. Si el tumor tiene más de 5 centímetros de diámetro, se añade radioterapia.

3. Si el tumor no es resecable, se puede utilizar radioterapia de dosis elevada,
pero es posible que dé como resultado un control local deficiente.

4. En algunas situaciones, se puede utilizar radioterapia o quimioterapia antes
de la cirugía para convertir un tumor marginalmente resecable en uno que pueda ser resecado adecuadamente con preservación del miembro; este tratamiento se sigue con irradiación postoperatoria.

Bibliografía:

  1. Schmidt RA, Conrad EU III, Collins C, et al.: Measurement and prediction of the short-term response of soft tissue sarcomas to chemotherapy. Cancer 72(9): 2593-2601, 1993.
  2. Temple WJ, Temple CL, Arthur K, et al.: Prospective cohort study of neoadjuvant treatment in conservative surgery of soft tissue sarcomas. Annals of Surgical Oncology 4(7): 586-590, 1997.
  3. Watson DI, Coventry BJ, Langlois SL, et al.: Soft-tissue sarcoma of the extremity: experience with limb-sparing surgery. Medical Journal of Australia 160(7): 412-416, 1994.
  4. O'Byrne K, Steward WP: The role of adjuvant chemotherapy in the treatment of adult soft tissue sarcomas. Critical Reviews in Oncology/Hematology 27(3): 221-227, 1998.
  5. Sarcoma Meta-analysis Collaboration: Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Lancet 350(9092): 1647-1654, 1997.
  6. Heslin MJ, Lewis JJ, Nadler E, et al.: Prognostic factors associated with long-term survival for retroperitoneal sarcoma: implications for management. Journal of Clinical Oncology 15(8): 2832-2839, 1997.
  7. Jaques DP, Coit DG, Hajdu SI, et al.: Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneum. Annals of Surgery 212(1): 51-59, 1990.

SARCOMA DE TEJIDO BLANDO EN ADULTOS - ETAPA IV

Nota: Algunas citaciones en esta sección son seguidas por niveles de evidencia. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector que juzgue la solidez de la evidencia unida a los resultados reportados de una estrategia terapéutica. Refiérase a las declaraciones de los niveles de evidencia del PDQ para más información.

Enfermedad ganglionar

Los sarcomas en etapa IV son tumores con complicación metastática a los ganglios linfáticos regionales o tumores que se han diseminado a órganos distantes. Los sarcomas de tejido blando que más comúnmente se extienden a los ganglios linfáticos incluyen sarcomas de células sinoviales, sarcomas epitelioides y rabdomiosarcomas. Es probable que en el caso de los sarcomas en etapa IV, se controle mejor el tumor primario con resección de márgenes negativos, linfadenectomía y radioterapia postoperatoria de haz externo.[1] En los tumores del estroma gastrointestinal [GISTs]las pruebas preliminares indican que un recien elaborado inhibidor de la tirosina quinasa llamado mesilato de imatinib induce una respuesta sostenida en pacientes con tumores no resecables o metastásicos.[2-4] [Nivel de evidencia: 3iiiDiii]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección quirúrgica y linfadenectomía para los pacientes que tengan ganglios
linfáticos positivos, con radiación postoperatoria al sitio primario o sin ella.

2. En algunos centros, la radioterapia puede emplearse antes de la extirpación
quirúrgica y después ella. [5]

3. Puede tenerse en cuenta la utilización de quimioterapia adyuvante para los
pacientes que satisfacen los requisitos de participación en ensayos clínicos.[6-9]

Enfermedad visceral

Cuando hay metástasis distante (etapa IV), es posible efectuar cirugía con intención curativa en aquellos pacientes que tengan metástasis pulmonar limitada y que también se estén sometiendo a la resección completa del tumor primario. [10-12] El papel de la terapia adyuvante para nódulos pulmonares está bajo evaluación clínica.[13] El valor de la resección de la metástasis hepática no está claro. Se cree que la doxorrubicina sola o en combinación con la dacarbacina es el mejor régimen quimioterapéutico para el sarcoma avanzado. [14-16] Cuando se utilizan como agentes individuales, solamente la doxorrubicina y la ifosfamida muestran tasas de respuesta mayores de 20%; otros fármacos menos activos incluyen dacarbacina, cisplatina, metotrexato y vinorelbina.[17] En un ensayo aleatorio de 340 pacientes con sarcoma avanzado, el tratamiento con doxorrubicina, dacarbacina, ifosfamida y mesna (MAID) mostró una tasa de respuesta superior (32% comparada con 17%, p<,002) y mayor periodo de tiempo hasta la progresión (6 meses en vez de 4, p<,02) que la doxorrubicina y la dacarbacina solas.[18][Nivel de evidencia: 1iiDii] Para los pacientes mayores, el uso en secuencia de agentes individuales con cada recurrencia es mejor estrategia de paliación. La quimioterapia de dosis elevada (con transplante o sin él) no ha influido en la supervivencia sin enfermedad ni en la supervivencia general en los estudios publicados hasta ahora, pero todavía está en evaluación clínica para los pacientes con enfermedad metastática en su primera remisión completa, después de la resección de los ganglios linfáticos pulmonares y para los tumores primarios grandes inoperables.[19] En los tumores del estroma gastrointestinal [GISTs]las pruebas preliminares indican que un recien elaborado inhibidor de la tirosina quinasa llamado mesilato de imatinib induce una respuesta sostenida en pacientes con tumores no resecables o metastásicos.[2-4] [Nivel de evidencia: 3iiiDiii]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección quirúrgica del tumor primario con radioterapia. La resección de
las lesiones pulmonares puede realizarse después de la terapia definitiva del tumor primario.[10-12]

a. Excisión quirúrgica con márgenes negativos.

b. Si el tumor es resecable pero no se puede obtener márgenes amplios, se podría añadir radioterapia.

c. Si el tumor no es resecable, se puede utilizar radioterapia de dosis elevadas, frecuentemente junto con quimioterapia.

d. Para tumores del retroperitoneo, el tronco, la cabeza y el cuello, se puede usar resección quirúrgica con radioterapia preoperatoria, postoperatoria o con ambas, y a veces se puede utilizar la quimioterapia.

2. Para paliación de los pacientes con enfermedad visceral no resecable,
quimioterapia con los siguientes agentes:
doxorrubicina [14]
doxorrubicina + dacarbacina [14,15]
doxorrubicina + ifosfamida [20]
doxorrubicina + dacarbacina + ifosfamida + mesna [18,21]
regímenes de ifosfamida de dosis elevada [22,23]

Bibliografía:

  1. Eilber FR, Eckhardt J, Morton DL: Advances in the treatment of sarcomas of the extremity: current status of limb salvage. Cancer 54(11): 2695-2701, 1984.
  2. Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M, et al.: Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor. New England Journal of Medicine 344(14): 1052-1056, 2001.
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  4. Van Oosterom AT, Judson I, Verweij J, et al.: STI 571, an active drug in metastatic gastro intestinal stromal tumors (GIST), an EORTC phase I study. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 20: A-2, 1a, 2001.
  5. Schwartz DL, Einck J, Bellon J, et al.: Fast neutron radiotherapy for soft tissue and cartilaginous sarcomas at high risk for local recurrence. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 50(2): 449-456, 2001.
  6. Antman KH: Adjuvant therapy of sarcomas of soft tissue. Seminars in Oncology 24(5): 556-560, 1997.
  7. Sarcoma Meta-analysis Collaboration: Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Lancet 350(9092): 1647-1654, 1997.
  8. Buesa JM, Lopez-Pousa A, et al, for the Grupo Espanol de Investigacion en Sarcomas (GEIS): Phase II trial of first-line high-dose ifosfamide in advanced soft tissue sarcomas of the adult: a study of the Spanish Group for Research on Sarcomas (GEIS). Annals of Oncology 9(8): 871-876, 1998.
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  10. van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW, et al.: Surgical treatment of lung metastases: the European Organization for Research and Treatment of Cancer - Soft Tissue and Bone Sarcoma Group study of 255 patients. Cancer 77(4): 675-682, 1996.
  11. Casson AG, Putman JB, Natarajan G, et al.: Five-year survival after pulmonary metastasectomy for adult soft tissue sarcoma. Cancer 69(3): 662-668, 1992.
  12. Putnam JB Jr, Roth JA: Surgical treatment for pulmonary metastases from sarcoma. Hematology/Oncology Clinics of North America 9(4): 869-887, 1995.
  13. Van Geel AN, EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group: Phase III Randomized Study of High-Dose Doxorubicin and Ifosfamide With or Without Filgrastim (G-CSF) Before and After Metastasectomy Versus Metastasectomy Alone in Patients With Lung Metastases Secondary to Soft Tissue Sarcoma (Summary Last Modified 07/2001), EORTC-62933, clinical trial, closed, 06/30/2000.
  14. Santoro A, Tursz T, Mouridsen H, et al.: Doxorubicin versus CYVADIC versus doxorubicin plus ifosfamide in first-line treatment of advanced soft tissue sarcomas: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. Journal of Clinical Oncology 13(7): 1537-1545, 1995.
  15. Zalupski M, Metch B, Balcerzak S, et al.: Phase III comparison of doxorubicin and dacarbazine given by bolus versus infusion in patients with soft-tissue sarcomas: a Southwest Oncology Group Study. Journal of the National Cancer Institute 83(13): 920-926, 1991.
  16. Borden EC, Amato DA, Rosenbaum C, et al.: Randomized comparison of three Adriamycin regimens for metastatic soft tissue sarcomas. Journal of Clinical Oncology 5(6): 840-850, 1987.
  17. Demetri GD, Elias AD: Results of single-agent and combination chemotherapy for advanced soft tissue sarcomas. Implications for decision making in the clinic. Hematology/Oncology Clinics of North America 9(4): 765-785, 1995.
  18. Antman K, Crowley J, Balcerzak SP, et al.: An intergroup phase III randomized study of doxorubicin and dacarbazine with or without ifosfamide and mesna in advanced soft tissue and bone sarcomas. Journal of Clinical Oncology 11(7): 1276-1285, 1993.
  19. Elias AD: High-dose therapy for adult soft tissue sarcoma: dose response and survival. Seminars in Oncology 25(2, suppl 4): 19-23, 1998.
  20. Edmonson JH, Ryan LM, Blum RH, et al.: Randomized comparison of doxorubicin alone versus ifosfamide plus doxorubicin or mitomycin, doxorubicin, and cisplatin against advanced soft tissue sarcomas. Journal of Clinical Oncology 11(7): 1269-1275, 1993.
  21. Elias A, Ryan L, Sulkes A, et al.: Response to mesna, doxorubicin, ifosfamide, and dacarbazine in 108 patients with metastatic or unresectable sarcoma and no prior chemotherapy. Journal of Clinical Oncology 7(9): 1208-1216, 1989.
  22. Patel SR, Vadhan-Raj S, Papadopolous N, et al.: High-dose ifosfamide in bone and soft tissue sarcomas: results of phase II and pilot studies -- dose-response and schedule dependence. Journal of Clinical Oncology 15(6): 2378-2384, 1997.
  23. Reichardt P, Tilgner J, Hohenberger P, et al.: Dose-intensive chemotherapy with ifosfamide, epirubicin, and filgrastim for adult patients with metastatic or locally advanced soft tissue sarcoma: a phase II study. Journal of Clinical Oncology 16(4): 1438-1443, 1998.

SARCOMA DE TEJIDO BLANDO EN ADULTOS - RECURRENTE

Nota: Algunas citaciones en esta sección son seguidas por niveles de evidencia. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector que juzgue la solidez de la evidencia unida a los resultados reportados de una estrategia terapéutica. Refiérase a las declaraciones de los niveles de evidencia del PDQ para más información.

El tratamiento de los sarcomas de tejido blando recurrentes depende del tipo de presentación y de tratamiento iniciales. Los pacientes que desarrollan una recidiva local a menudo sólo se pueden recuperar con una terapia local agresiva: excisión local más radioterapia después de terapia mínima previa o amputación después de tratamiento agresivo previo.[1,2] Para pacientes escogidos que han recibido radioterapia, la radioterapia preoperatoria y la excisión local amplia pueden evitar la necesidad de efectuar una amputación.[3-5] La metástasis al pulmón como primera recidiva suele ocurrir a los 2 ó 3 años del diagnóstico inicial y debe tratarse según lo descrito bajo el tratamiento de la enfermedad en etapa IV.[6-8] Se ha observado una tasa de supervivencia de 30% a 3 años si la metástasis pulmonar limitada es resecable.

La doxorrubicina sola o en combinación con la dacarbacina es uno de los mejores regímenes quimioterapéuticos para el sarcoma avanzado.[9-11] Cuando se utilizan como agentes únicos, solamente la doxorrubicina y la ifosfamida muestran tasas de respuesta mayores de 20%; otros fármacos menos activos incluyen dacarbacina, cisplatina, metotrexato y vinorelbina.[12] En un pequeño estudio, la doxorrubicina liposomal pegilateada demuestra actividad similar a la doxorrubicina con menos efectos tóxicos. [13] [Nivel de evidencia:3iiiDiii]. En un ensayo aleatorio de 340 pacientes con sarcoma avanzado, el tratamiento con doxorrubicina, dacarbacina, ifosfamida y mesna (MAID) mostró tener una tasa de respuesta más alta (32% contra 17%, p<0,002) y un período más largo hasta que progresara la enfermedad (6 meses contra 4, p<0,02) para doxurubicina, dacarbazina, ifosfamida, and mesna (MAID) contra el régimen de doxorrubicina y dacarbacina solas.[14][Nivel de evidencia: 1iiDii] Se requiere con regularidad, el uso secuencial de la doxorubicina seguido de ifosfamida u otro fármaco con cada recurrencia subsecuente También debe tenerse en cuenta la participación en ensayos clínicos de agentes en fase I y fase II para las recurrencias posteriores. La quimioterapia de dosis elevada (con transplante o sin él) no ha influido en la supervivencia sin enfermedad ni en la supervivencia general en los estudios publicados hasta ahora, pero todavía está en evaluación clínica para los pacientes con enfermedad metastática en su primera remisión completa, para los pacientes que se han sometido a resección de los ganglios linfáticos pulmonares y para los tumores primarios grandes inoperables.[15-17]

Bibliografía:

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  10. Zalupski M, Metch B, Balcerzak S, et al.: Phase III comparison of doxorubicin and dacarbazine given by bolus versus infusion in patients with soft-tissue sarcomas: a Southwest Oncology Group Study. Journal of the National Cancer Institute 83(13): 920-926, 1991.
  11. Borden EC, Amato DA, Rosenbaum C, et al.: Randomized comparison of three Adriamycin regimens for metastatic soft tissue sarcomas. Journal of Clinical Oncology 5(6): 840-850, 1987.
  12. Demetri GD, Elias AD: Results of single-agent and combination chemotherapy for advanced soft tissue sarcomas. Implications for decision making in the clinic. Hematology/Oncology Clinics of North America 9(4): 765-785, 1995.
  13. Judson I, Radford JA, Harris M, et al.: Randomised phase II trial of pegylated liposomal doxorubicin (DOXIL/CAELYX) versus doxorubicin in the treatment of advanced or metastatic soft tissue sarcoma: a study by the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. European Journal of Cancer 37(7): 870-877, 2001.
  14. Antman K, Crowley J, Balcerzak SP, et al.: An intergroup phase III randomized study of doxorubicin and dacarbazine with or without ifosfamide and mesna in advanced soft tissue and bone sarcomas. Journal of Clinical Oncology 11(7): 1276-1285, 1993.
  15. Buesa JM, Lopez-Pousa A, et al, for the Grupo Espanol de Investigacion en Sarcomas (GEIS): Phase II trial of first-line high-dose ifosfamide in advanced soft tissue sarcomas of the adult: a study of the Spanish Group for Research on Sarcomas (GEIS). Annals of Oncology 9(8): 871-876, 1998.
  16. Patel SR, Vadhan-Raj S, Burgess MA, et al.: Results of two consecutive trials of dose-intensive chemotherapy with doxorubicin and ifosfamide in patients with sarcomas. American Journal of Clinical Oncology 21(3): 317-321, 1998.
  17. Elias AD: High-dose therapy for adult soft tissue sarcoma: dose response and survival. Seminars in Oncology 25(2, suppl 4): 19-23, 1998.
Date Last Modified: 07/2002

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Dr. G. Quade

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