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El cáncer en niños y adolescentes es poco común. Los niños y adolescentes que padezcan cáncer deben ser enviados a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en esta enfermedad con experiencia en el tratamiento de los tipos de cáncer que aparecen en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorporará las habilidades del médico de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos/hematólogos pediátricos, especialistas en rehabilitación, enfermeras pediátricas especializadas y trabajadores sociales, entre otros, con el fin de garantizar que los pacientes reciban un tratamiento, un apoyo terapéutico y una rehabilitación con los que logren una supervivencia y una calidad de vida óptimas. Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los niños con cáncer han sido delineadas por la Asociación Americana de Pediatría.[1] En estos centros pediátricos, se llevan a cabo pruebas clínicas para la mayoría de los tipos de cáncer que afectan a niños y adolescentes, y la mayor parte de los pacientes y sus familias reciben ofertas para ser incluidos en estas pruebas. Las pruebas clínicas para los niños y adolescentes con cáncer suelen diseñarse con el fin de comparar terapias potencialmente mejores con las que se aceptan como estándar en ese momento. Casi todo el progreso en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil se ha logrado en pruebas clínicas. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
El linfoma (tanto Hodgkin como no Hodgkin) ocupa el tercer puesto entre las malignidades más comunes de la niñez, y el linfoma no Hodgkin (LNH) representa aproximadamente un 7% de los casos de cáncer en niños y jóvenes menores de 20 años de edad.[2,3] En los Estados Unidos, se diagnostican unos 800 casos nuevos de LNH cada año. La incidencia es de aproximadamente 10 casos por cada millón de habitantes. A pesar de que no hay una edad específica de mayor ocurrencia, el LNH ocurre más frecuentemente en la segunda década de vida y no es muy común en niños menores de 3 años de edad. El LNH es la malignidad más frecuente entre los niños con SIDA y suele ocurrir antes de los 4 años de edad en aquéllos que tienen una transmisión vertical del virus.[4] Se debe considerar el realizar análisis de VIH a todos los niños con LNH.[5,6]
Más del 70% de los niños y adolescentes con LNH sobrevivirán por lo menos cinco años con la quimioterapia moderna, aunque los resultados varían dependiendo de varios factores.[7] El factor de pronóstico más importante, dado que la terapia sea óptima, es el grado de la enfermedad presente en el momento del diagnóstico determinado mediante la clasificación previa al tratamiento. Los pacientes con un solo tumor extraabdominal/extratorácico, y aquéllos con resección total de un tumor intraabdominal tienen un pronóstico excelente (aproximadamente 90% de supervivencia a 5 años), independientemente de su histología. Los pacientes con enfermedad intratorácica o intraabdominal extensa y los que cuentan con complicación de la médula ósea o del sistema nervioso central en el momento del diagnóstico requieren terapia intensiva.[2] Estas terapias han mejorado los resultados para los pacientes con enfermedad en etapa avanzada.
Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
(Ver el sumario del PDQ sobre el Linfoma Primario del SNC para major información sobre las opciones de tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) no relacionado con el SIDA.)
Clasificación celular y presentación clínica
Los linfomas no Hodgkin (LNH) infantiles son distintos de los tipos de linfoma más comunes entre los adultos. Mientras los linfomas en adultos suelen ser de un grado bajo o intermedio, la mayoría de los que aparecen en los niños son de grado alto y se pueden incluir en una de estas 4 categorías: 1) linfoma de Burkitt y similares / linfoma B de células pequeñas no hendidas; 2) linfomas linfoblásticos; 3) linfomas difusos de células grandes (B, T, nulas); y 4) linfoma anaplásico de células grandes. Existen otros tipos de linfomas entre los niños que resultan ser poco comunes.(Para mayor información, favor de ver los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del Linfoma no Hodgking en adultos, Linfoma del SNC primario, Micosis fungoides, y Síndrome de Sezary.)
Cada tipo de LNH infantil tiene características biológicas moleculares propias, las cuales aparecen en la siguiente tabla. La clasificación más actualizada del LNH que se utiliza es la llamada Clasificación de Linfomas Europeo-Americana Revisada (REAL, por sus siglas en inglés), y la de la Organización Mundial de la Salud, OMS.[1] las cuales aparecen a continuación. La formulación de trabajo también aparece listada para asuntos de clasificación y enfoca su atención en el tipo específico de linfoma con fines terapéuticos. En su mayor parte, el resto de las categorías no están relacionadas con el LNH infantil, por lo que no se han incluido.
Cuadro 1: Categorías histopatológicas más importantes del linfoma no Hodgkin en
niños y adolescentes.*
-----------|--------------|----------|--------------|---------------|---------
Categoría |Categoría |Immuno- |Presentación |Desplazamiento |Genes
clasifica- | (Formulación |fenotipo |clínica |cromosómico |afectados
ción OMS | de trabajo) | | | |
actualiza-
ción REAL
-----------|--------------|----------|--------------|---------------|---------
Linfoma de |LM de células |Célula B |Intraabdominal|t(8;14)(q24; |C-MYC,
Burkitt, |pequeñas no |madura |(esporádica), |q32), t(2;8) |IgH,
Burkitt IgK|hendidas | |mandibular |(p11;q24), |Igl**
y otros | | |(endémica) |t(8;22) (q24; |
similares | | | |q11) |
-----------|--------------|----------|--------------|---------------|---------
Linfoma |Linfoblástico |célula T, |Mediastínica |MTS1/p16ink4a |TAL1,
linfo- |convoluto y |célula |médula ósea |Deleción TAL1 |TCRao***
blástico |no convoluto |pre-B |piel,hueso |t(1;14) (p34; |RHOMB1,
precursor | | | |q11), t(11;14) |HOX11
T/leucemia | | | |(p13;q11) |
--------------------------------------------------------------------------------
linfoma |LM de células |Célula |nódulo abdomen|no está bien |
difuso de |grandes Madura B |hueso SNC pri-|caracterizado |
células | |quizás |mario |en niños |
grandes B | CD30 |mediastínico |
-----------|--------------|----------|--------------|---------------|---------
Linfoma |LM immuno- |célula T |nódulo abdomen|t(2;5) (p23; |
anaplásico |blástico o LM |o nula |hueso SNC pri-|q35) |
de células |de células | |mario | |
grandes |grandes | |mediastínico | |
-----------|--------------|----------|--------------|---------------|---------
Linfoma |LM inmuno- |CD30+ |Variable |t(2;5)(p23;q35)|ALK
anaplásico |balístico o |(Ki- | | |NMP
de células |LM grande |Usualmen- | | |
grandes si-| |te de | | |
stémico | |célula T | | |
-----------|--------------|----------|--------------|---------------|---------
Linfoma | | CD30+ |piel sola | carece t(2;5 |
Anaplásico | | (Ki- | |
de células | | Usual- |solo o lesio- |
grandes | |mente de |nes múltiples |
cutáneo | Células T|
---------------------------------------------------------------------------------
ML = Linfoma maligno
* Adaptado de Percy, Smith, Linet, et al.[2]
l** = lambda
ao*** = alfa omega
La complicación de la médula ósea puede conducir a confusión en cuanto a si el paciente tiene linfoma con complicación de la médula ósea o leucemia. Tradicionalmente, se considera que los pacientes que presentan más de 25% de blastos medulares tienen leucemia y aquéllos con menos de 25% de blastos medulares tienen linfoma. Aún no está claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente precisas o si son pertinentes a la determinación del tratamiento.
Los linfomas linfoblásticos por lo general son positivos a la enzima TdT (deoxinucleotidiltransferasa terminal) y tienen un inmunofenotipo de célula T. Aproximadamente entre el 10% y el 15% de los linfomas linfoblásticos tienen características inmunológicas no T (por ejemplo, el fenotipo precursor positivo de células B de (CD10) (antígeno común de leucemia linfocítica aguda)).[3] Las anomalías cromosómicas no están bien caracterizadas en los pacientes con linfoma linfoblástico.
El linfoma de células grandes de linaje B ha sido dividido en tumores de origen de centro germinal (de células grandes hendidas y de células grandes no hendidas) y linfoma inmunoblástico; sin embargo, esta distinción ha resultado difícil de realizar y no tiene ningún significado clínico. Biológicamente, el LCL de células B se asemeja en ocasiones a los linfomas de células pequeñas no hendidas tanto con respecto al inmunofenotipo como a las anomalías cromosómicas (por ej., la presencia de un desplazamiento (8;14). Puede presentarse clínicamente como los linfomas de células pequeñas no hendidas, aunque con más frecuencia está localizado, suele implicar al mediastino[4], y con menor frecuencia a la médula ósea o al SNC, y está asociado con una supervivencia superior.[3-5]
El linfoma de células grandes de linaje T se puede dividir en el LCL CD30 (Ki-1)-positivo anaplásico [3-5,6] y otros linfomas periféricos de células T, aunque no está claro que éstos representen entidades precisas. Aunque el inmunofenotipo predominante del LCL anaplásico es de célula T, los tipos de célula nula han sido tambien descritos. Más del 90% de los LCL anaplásicos son positivos a CD30 y tienen desplazamiento no aleatorio (2;5)(p23;q35) que lleva a la expresión de la proteína de fusión NPM ALK.
Clínicamente, el LCL anaplásico tiene una amplia gama de presentaciones, incluyendo la complicación de los ganglios linfáticos y una variedad de sitios extraganglionares, particularmente la piel, los huesos y, con menor frecuencia, el tracto gastrointestinal, los pulmones, la pleura y los músculos. La complicación del SNC y la médula ósea no es común. Estos tumores están a menudo relacionados por síntomas sistémicos (como fiebre y pérdida de peso) y un curso prolongado en que los síntomas se intensifican y disminuyen.
Los criterios para la enfermedad del sistema nervioso central (SNC) en el linfoma linfoblástico son similares a los de la leucemia linfocítica aguda, es decir, recuento de glóbulos blancos superior o igual a 5 microlitros con células malignas. No obstante, para los linfomas de células pequeñas no hendidas y de células grandes, se considera enfermedad del SNC a la existencia de cualquier célula maligna, sin importa su cantidad.
Todos los niños con linfoma no Hodgkin (LNH) deben ser considerados como candidatos para participar en ensayos clínicos. Se recomienda firmemente que la planificación del tratamiento la efectúe un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores infantiles, con el fin de determinar, coordinar y poner en práctica un tratamiento para lograr una supervivencia óptima. Los niños que padecen de LNH deben ser referidos a tratamiento por un equipo multidisciplinario de oncólogos pediatras en una institución con experiencia en el tratamiento de cáncer pediátrico. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
En general, se considera que el LNH infantil se disemina ampliamente desde el principio, aun cuando parece estar localizado; como resultado, se recomienda quimioterapia combinada para todos los pacientes.[1] Existen 2 situaciones clínicas que tienen el potencial de poner la vida en peligro y que se dan a menudo en niños con LNH: el síndrome de vena cava superior (o tumor mediastínico con obstrucción de las vías respiratorias), que se da más a menudo en el linfoma linfoblástico, y el síndrome de lisis tumoral, que se da más a menudo en el LNH de células pequeñas no hendidas. Estas situaciones emergentes deben anticiparse y atenderse inmediatamente en niños con LNH.
Los pacientes con masas mediastínicas grandes corren el riesgo de sufrir un paro cardíaco o respiratorio durante la anestesia general o durante sedación fuerte.[2] Debido a los riesgos que implica la anestesia general y la sedación fuerte, debe llevarse a cabo una cuidadosa evaluación fisiológica y radiográfica del paciente y para establecer el diagnóstico de linfoma, debe realizarse el procedimiento menos invasor disponible.[3,4] Siempre debe hacerse una aspiración de la médula ósea y una biopsia durante la preparación inicial de estos pacientes. En casos en los que hay una efusión pleural presente, el diagnóstico citológico suele ser posible haciendo una toracéntesis. En aquellos niños que presentan una adenopatía periférica, es posible llevar a cabo una biopsia de los ganglios linfáticos bajo anestesia local y en posición vertical.[5] En aquellas situaciones en que los procedimientos de diagnósticos anteriormente descritos sean infructuosos, se deber contemplar biopsia por aguja guiada por tomografía computarizada (CT). Este procedimiento se lleva a cabo con frecuencia usando sedación leve y anestesia local antes de continuar con procedimiento mas invasor. La mediastinoscopia, la mediastinotomía anterior y la torascopía son los procedimientos favoritos cuando otras formas de diagnóstico fracasan. La toracotomía formal es sumamente rara, si es que se indica, para el diagnóstico y tratamiento del linfoma infantil. Ocasionalmente no será posible llevar a cabo un procedimiento operativo de diagnóstico, debido a lo riesgoso de la anestesia general o sedación fuerte. En estos casos, debe tenerse en cuenta un tratamiento preoperatorio con esteroides o radioterapia localizada. Debido a que el tratamiento preoperatorio podría afectar la posibilidad de obtener un diagnóstico de tejido exacto, debe de obtenerse una biopsia diagnóstica tan pronto como el riesgo de anestesia general o sedación fuerte haya mejorado.
El síndrome de lisis tumoral resulta del rápido desdoblamiento de las células malignas causando una serie de anormalidades metabólicas, especialmente la hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfatemia. La hiperhidratación y el alopurinol o rasburicasa (urato oxidasa) son los componentes esenciales de la terapia para todos los pacientes excepto para los que tienen la enfermedad más limitada.[6] Una estrategia usada en Europa es tratar a los pacientes con una fase previa inicial que consiste de una dosis baja de ciclofosfamida y vincristina; no obstante, no se elimina la necesidad de usar alopurinol e hidratación. Puede ocurrir hemorragia gastrointestinal, obstrucción, y (rara vez) perforación. La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral, particularmente cuando están asociados con obstrucción uretral, frecuentemente dan como resultado complicaciones que ponen en peligro la vida. El manejo de los pacientes con LNH se debe dar sólo en instituciones con instalaciones de cuidado pediátrico terciario.
Algunas pruebas clínicas de LNH infantil están basadas en el inmunofenotipo, mientras que otras se basan en la histopatología. Los niños con enfermedad limitada tienen un pronóstico excelente al recibir quimioterapia. La radioterapia puede tener una función auxiliar, es decir, como tratamiento de emergencia en el caso de que haya complicación del sistema nervioso o los testículos, o cuando existe un severo efecto tumoral, como en el caso de una compresión en la vena cava superior u obstrucción de las vías respiratorias. Aún en estas circunstancias, se cuestiona el uso de radioterapia.[7]
(Ver el sumario del PDQ sobre el linfoma primario del SNC, para mayor información sobre las opciones de tratamiento del Linfoma Primario del SNC no relacionado con el SIDA)
Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.
Debe administrarse profilaxis del sistema nervioso central a todos los pacientes con tumores primarios de la cabeza y el cuello. Se ha mostrado que el metotrexato intratecal solo es eficaz, sin necesidad de administrar irradiación craneal.
Opciones de tratamiento estándar:
1. Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, prednisona, mercaptopurina,
metotrexato.[1]
2. CHOP más MTX (NCI-POB-7704): ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,
prednisona, alternando con infusión de metotrexato.[2]
3. COMP: ciclofosfamida, vincristina, metotrexato, prednisona.[3]
Debe administrarse profilaxis del sistema nervioso central (SNC) a todos los pacientes con linfoma linfoblástico en etapa III y IV, aún cuando no se detecte enfermedad del SNC durante la presentación. Se ha mostrado que el metotrexato intratecal solo, es eficaz sin necesidad de dar irradiación craneal. La complicación del SNC es poco usual al momento de la presentación, pero en esta circunstancia, la radiación debe tomarse en cuenta. La complicación del SNC se define como aquella que implica a 5 o más glóbulos blancos por milímetro cúbico con blastos presentes que puedan identificarse citológicamente en una preparación de cistopina con sangría no traumática.
La complicación de la médula ósea puede conducir a confusión en cuanto a si el paciente tiene linfoma o leucemia. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastos medulares se considera que tienen leucemia y aquéllos con menos de 25% de blastos medulares tienen linfoma. Aún no está claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente precisas o si son pertinentes a la determinación del tratamiento. Todas las terapias eficaces para la etapa avanzada del linfoma no Hodgkin linfoblástico se han derivado de regímenes diseñados para el tratamiento de leucemia linfoblástica aguda.
La radiación mediastínica no es necesaria en pacientes con masas mediastínicas, excepto en el tratamiento de emergencia de una obstrucción en la vena cava superior u obstrucción de las vías respiratorias, en cuyo caso a veces se administra radiación en dosis bajas. Ver la sección de Aspectos Generales de las Opciones de Tratamiento, para obtener mayor información sobre tales complicaciones.
Opciones de tratamiento estándar:
1. BFM-LNH 90: prednisona, dexametasona, vincristina, daunorrubicina,
doxorubicina, L-asparaginasa, ciclofosfamida, citarabina, metotrexato, 6-
mercaptopurina, 6-tioquanina, irradiación del SNC.[1]
2. LMTB1: El régimen LSA2L2 suplementado por 10 cursos de metotrexato de dosis
alta.[2]
Opciones de tratamiento:
1. Trasplante alogénico de médula ósea.[1]
2. Tratamiento con un régimen diferente que no haya sido usado anteriormente
para la enfermedad linfoblástica (véase las opciones de tratamiento para la
enfermedad linfoblástica en etapas III/IV):
DECAL: (Dexametasone, Etoposido, Cisplatino, Cytarabina, L-asparaginasa)[2]
3. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso [3] del NCI, estas
están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
Los pacientes cuya enfermedad progresa durante el tratamiento en un régimen de rescate tienen un pronóstico excepcionalmente precario y debe pensar en la posibilidad de ingresarlos en ensayos clínicos.
El metotrexato intratecal se indica en pacientes con enfermedad en la cabeza y el cuello, pero la rareza de recurrencia en el sistema nervioso central en los pacientes que han tenido extirpación total del tumor intraabdominal con ausencia de enfermedad en otros sitios, ha llevado a algunos investigadores a omitir profilaxis del SNC en dichos pacientes.
Opciones de tratamiento:
1. COMP: ciclofosfamida, vincristina, metotrexato, prednisona.[1]
2. CHOP: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona.[2]
3. CHOP más MTX (NCI-POB-7704): ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,
prednisona, alternando con infusión de metotrexato.[3]
4. LNH-BFM 90: prednisona, dexametasona, vincristina, doxorrubicina,
ciclofosfamida, ifosfamida, etopósido, citarabina, metotrexato.[4]
5. LMB-89 francés: ciclofosfamida de altas dosis, viscristina, prednisona,
doxorrubicina.[5]
La complicación de la médula ósea podría ocasionar confusión en el sentido de si el paciente padece de leucemia o linfoma. Tradicionalmente los pacientes con blastos mayor del 25% se les clasifican bajo leucemia de células B, y aquellos con menos de 25% se les clasifica bajo linfoma. No está claro si esta clasificación arbitraria es biológicamente distinta o relevante para fines de diseño del tratamiento, pero no hay duda de que los pacientes con leucemia aguda de células B deben tratarse con protocolos diseñados para linfomas del SNCC.[3]
El síndrome de lisis tumoral a menudo está presente en el momento del diagnóstico o después del inicio del tratamiento. Esta situación clínica emergente debe ser anticipada y tratada antes de iniciar el tratamiento. Para obtener más información, consulte el sumario sobre las opciones de tratamiento. Debido a que el síndrome de lisis tumoral frecuentemente da como resultado complicaciones que ponen en peligro la vida, estos pacientes deben atenderse sólo en instituciones que tengan instalaciones de cuidado pediátrico terciario.
El metotrexato intratecal debe usarse en todos los pacientes. El tratar los niños con linfoma de células pequeñas no hendidas con quimioterapia de combinación ha mejorado los resultados considerablemente, particularmente en los pacientes con enfermedad extensiva. El mejoramiento en cuanto a la supervivencia parece deberse a ambas cosas, la administración de dosis altas de medicamentos, y la introducción de medicamentos adicionales tales como citarabina, epipodofilotoxina y en algunos protocolos ifosfamida.[4-11] Todos los pacientes deben ser considerados candidatos para el ingreso a un ensayo clínico.
El rituximab es un anticuerpo quimérico ratón/humano, dirigido al antígeno CD20. entre los linfomas que se presentan en niños como el LNH de células difusas grandes, (DLCL) y el linfoma de Burkitt, ambos expresan altos índices de CD20. [12-13] Datos provenientes de ensayos clínicos en adultos, demuestran que el rituximab es activo contra los linfomas de células B de bajo grado y en particular los linfomas foliculares de células centrales.[14] y también es activo contra los linfomas de células grandes difusas.[15] El rituximab se ha combinado de forma segura con la quimioterapia estándar CHOP,[16,17] sin aumento substancial en la toxicidad más allá de la que se presenta con la quimioterapia CHOP sola. Un ensayo aleatorio en envejecientes con linfoma de células grandes difuso en el que se comparó CHOP con CHOP más rituximab demostró una supervivencia libre de enfermedad y tasas de supervivencia general más alta (EFS, por sus siglas en inglés) entre los que recibieron rituximab más quimioterapia.[18] El rituximab ha sido combinado de forma segura en un estudio con adultos, con un régimen quimioterapéutico intensivo utilizado en el tratamiento del linfoma de Burkitt. [19] Un estudio piloto del Grupo oncológico infantil (ANHL01P1) está evaluando el rituximab en combinación con un régimen de quimioterapia intensiva basado en el protocolo francés LMB-89.
Opciones de tratamiento estándar:
1. LMB-89 francés: ciclofosfamida de dosis alta, metotrexato/leucovorina de
dosis alta, citarabina, vincristina, prednisona, doxorrubicina.[5]
2. "B Total" Modificado ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina metotrexato,
citarabina.[11]
3. LNH-BFM 90: prednisona, dexametasona, vincristina, doxorrubicina,
ciclofosfamida, etopósido,ifosfamida, citarabina, metotrexato.[6]
4. NCI-89-C 0041F: ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina, metotrexato Codox-
M) alternado con citarabina, etopósido e ifosfamida (IVAC).[9]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
ANHL01P1: se añade rituximab a la terapia francesa basada en el LMB-89.
Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
En el caso de pacientes que han recaído después de la finalización de la terapia de primera línea, debe tomarse en cuenta la planificación de una estrategia agresiva de tratamiento. En el caso de pacientes que tienen enfermedad progresiva o que recaen mientras reciben terapia de primera línea; los ensayos clínicos son apropiados y pueden ser la mejor opción de tratamiento.
Opciones de tratamiento estándar:
1. Citarabina de dosis alta con otros agentes, especialmente etopósido e
ifosfamida.[3-5]
2. Trasplante alogénico o autólogo de la médula ósea.[1,6]
1. ADVL0013: Un estudio en fase I con rituximab seguido de Itrium90 ibritumomab
tiuxetan.
Si necesita información sobre ensayos clínicos en curso del NCI, estos están disponibles en Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
La perspectiva para los niños con linfoma localizado de células grandes es excelente con una supervivencia a largo plazo de aproximadamente 90%.[1] El enfoque del tratamiento en el pasado ha sido el mismo que para otros tipos de linfomas no Hodgkin.
El tratamiento consiste en un curso breve de quimioterapia de combinación con profilaxis combinada del sistema nervioso central para pacientes con primarios de cabeza y cuello. No se ha mostrado que la radioterapia mejore la supervivencia.
Opciones de tratamiento:
1. COMP: ciclofosfamida, vincristina, metotrexato, prednisona.[2]
2. CHOP: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona.[1]
3. LMB89 francés: ciclofosfamida de dosis alta, vincristina, prednisona,
doxorrubicina.[3]
4. LNH-BFM 90: tratamiento alternado de quimioterapia con dexametasona,
ifosfamida, metotrexato, citarabina, etopósido +/- vincristina y dexametasona,
ciclofosfamida, metotrexato, doxorrubicina +/- vincristina. El número de
tratamientos está determinado por el grado de resección e histología (linfoma
difuso de células B grandes contra linfoma anaplástico de células grandes). [4,5]
Linfomas de células grandes anaplásicas en etapas I y II:
El pronóstico para niños con linfoma de células grandes anaplásicas localizado es excelente con una esperanza de vida prolongada de aproximadamente 90%.[1] El enfoque de tratamiento en el pasado, ha sido el mismo aplicado a otros linfomas no Hodgkin
El tratamiento consiste de cursos cortos de quimioterapia de combinación, combinada con profilaxis del sistema nervioso central solo para aquellos pacientes con primarios de la cabeza y el cuello. La radioterapia no ha demostrado que pueda mejorar la supervivencia.
Opciones de tratamiento:
1. COMP: ciclofosfamida, vincristina, metotrexato, prednisona.[2]
2. CHOP: ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona.[1]
3. LMB89 francés: ciclofosfamida de dosis alta, vincristina, prednisona,
doxorrubicina.[3]
4. LNH-BFM 90: tratamiento alternado de quimioterapia con dexametasona,
ifosfamida, metotrexato, citarabina, etopósido +/- vincristina y dexametasona,
ciclofosfamida, metotrexato, doxorrubicina +/- vincristina. El número de
tratamientos está determinado por el grado de resección e histología (linfoma
difuso de células B grandes contra linfoma anaplástico de células grandes). [4,5]
Los pacientes con linfoma de células grandes (LCL, siglas en inglés) en etapas III y IV tienen una probabilidad de 60% a 80% de sobrevivir a largo plazo. El linaje de células B y el LCL que surge del mediastino confiere unos resultados más favorables.[1,2]
En el pasado, el tratamiento ha sido generalmente el mismo que para otros tipos de linfoma no Hodgkin de la misma etapa. Los más nuevos enfoques subrayan las estrategias terapéuticas específicamente para el LCL.[3]
El rituximab es un anticuerpo quimérico ratón/humano, dirigido al antígeno CD20. entre los linfomas que se presentan en niños como el LNH de células difusas grandes, (DLCL) y el linfoma de Burkitt, ambos expresan altos índices de CD20. [4-5] Datos provenientes de ensayos clínicos en adultos, demuestran que el rituximab es activo contra los linfomas de células B de bajo grado y en particular los linfomas foliculares de células centrales.[6] y también es activo contra los linfomas de células grandes difusas.[7] El rituximab se ha combinado con la quimioterapia estándar CHOP,[8,9] sin aumento substancial en la toxicidad más allá de la que se presenta con la quimioterapia CHOP sola. Un ensayo aleatorio en envejecientes con linfoma de células grandes difuso en el que se comparó CHOP con CHOP más rituximab demostró una supervivencia libre de enfermedad y tasas de supervivencia general más alta (EFS, por sus siglas en inglés) entre los que recibieron rituximab más quimioterapia.[10] El rituximab ha sido combinado de forma segura en un estudio con adultos, con un régimen quimioterapéutico intensivo utilizado en el tratamiento del linfoma de Burkitt. [11] Un estudio piloto del Grupo oncológico infantil (ANHL01P1) está evaluando el rituximab en combinación con un régimen de quimioterapia intensiva basado en el protocolo francés LMB-89.
1. APO: doxorubicina, prednisona, vincristina, metotrexato. [3]
2. CHOP: vincristina, doxorubicina, ciclofosfamida, prednisona [12]
3. NHL-BFM 90: vincristina, doxorubicina, prednisona, ciclofosfamida,
dexametasona, etoposido, ifosfamida, citarabina, metotrexato y vindesina [13]
4. French LMB 89: Ciclofosfamida de alta dosis, metotrexato/leucovorina,
citarabina, vincristina, prednisona, doxorubicina. [14]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
1. ANHL01P1: Se añade rituximab a la terapia francesa basada en el LMB-89.
Linfoma de células grandes anaplásico en etapa III y IV:
Los pacientes en etapa III y IV Ki+ con linfoma anaplásico en etapa III y IV, tienen una supervivencia libre de complicaciones de aproximadamente 70% a 75% [13,15,16] En el pasado los tratamientos han sido generalmente los mismos que para otros tipos de linfoma No Hodgking en la misma etapa. Existen nuevos enfoques que evalúan el añadir vinblastina a un régimen basad en CHOP.[17]
Opciones de tratamiento:
1. APO: doxorrubicina, prednisona, vincristina, metotrexato.[3]
2. CHOP: vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, prednisona.[12]
3. LNH-BFM 90: vincristina, doxorrubicina, prednisona, ciclofosfamida,
dexametasona, etopósido, ifosfamida, citarabina, metotrexato, vindesina.[13]
El pronóstico para los niños con linfoma de células grandes recurrente o progresivo es precario. Se debe considerar una estrategia agresiva de tratamiento para los pacientes que hayan recaído después de terminar la terapia de primera línea. [1] La radiación puede ser útil para tratar a pacientes que no hayan respondido completamente a la terapia.
El rituximab es un anticuerpo quimérico ratón/humano, dirigido al antígeno CD20. Datos provenientes de ensayos clínicos en adultos, demuestran que el rituximab es activo contra los linfomas de células grandes B, difusas, recurrentes.[2] El rituximab se ha combinado de forma segura con regímenes de quimioterapia estándar contra el linfoma, sin aumento substancial en la toxicidad más allá de la que se presenta con la quimioterapia sola.[3,4] Un ensayo aleatorio en envejecientes con linfoma de células grandes B, difuso en el que se comparó CHOP estándar con CHOP más rituximab demostró una supervivencia libre de enfermedad y tasas de supervivencia general más alta (EFS, por sus siglas en inglés) entre los que recibieron rituximab más quimioterapia.[5] El rituximab ha sido combinado con ifosfamida, carboplatino y etoposido (ICE) en adultos con linfoma de células B de alto grado, recurrentes [6] y este régimen de cuatro fármacos, consta de un alto nivel de actividad. Ya que el linfoma de células grandes B, difusas de la población pediátrica generalmente se presenta entre las edades de 15 a 19 años [7], la experiencia obtenida con el rituximab en el tratamiento de adultos con enfermedad recurrente podría aplicarse a esta población pediátrica de más edad, pero al momento se debe tomar como algo solamente experimental.
Para los pacientes que tienen enfermedad progresiva o que recaen mientras reciben terapia de primera línea; las pruebas clínicas son apropiadas y pueden ser la mejor opción de tratamiento.
Opciones de tratamiento estándar:
1. Trasplante alogénico o autólogo de la médula ósea.[1,8]
2. Tratamiento usando regímenes puestos a prueba en el linfoma de células
pequeñas no hendidas en etapa III o IV.
3. DECAL: (Dexamethasone, Etoposido, Cisplatino, Citarabina, L-asparaginasa)
[9]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
1. ADVL0013: Estudio en fase I con rituximab seguido de Itrium90 ibritumomab
tiuxetan
Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).
Niños con linfoma anaplásico de células grandes, recurrente:
Los niños con linfoma anaplásico de células grandes, recurrente, tienen una perspectiva más optimista con una segunda tasa de remisión completa de hasta 88% y una tasa de supervivencia libre de complicaciones y de supervivencia en general de 44% y 69% respectivamente.[10]
Una estrategia de tratamiento agresiva que incluye transplante de células madres, es lo que debe considerarse en aquellos pacientes que han tenido recaídas ante la terapia de primera línea con enfermedad quimiosensitiva.[1] Se ha encontrado que la vinblastina, administrada semanalmente, resulta eficaz en asegurar una remisión a largo plazo, en pacientes que han tenido recaídas.[10] La radiación podría desempeñar un papel útil en el tratamiento de pacientes que no han tenido un respuesta completa ante la terapia.
Los ensayos clínicos resultan apropiados y podrían constituir la mejor opción terapéutica, en aquellos pacientes con enfermedad progresiva o que tuvieron recaídas mientras recibían terapia de primera línea.
Opciones de tratamiento:
1. Transplante de médula ósea alogénico o autólogo.[1,8]
2. Tratamientos que utilizan regímenes probados en las etapas III y IV de los
linfomas de células pequeñas no hendidas.
3. DECAL: (Dexamethasone, Etoposido, Cisplatino, Citarabina, L-asparaginasa)[9]
4. Ensayos clínicos. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso
del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials).
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