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Cáncer del esófago

208/00089

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Informacion General
Clasificacion Celular
Informacion Sobre Las Etapas
Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento
Cancer Esofagico - Etapa 0
Cancer Esofagico - Etapa I
Cancer Esofagico - Etapa II
Cancer Esofagico - Etapa III
Cancer Esofagico - Etapa IV
Cancer Esofagico - Recurrente

CancerMail del Instituto Nacional del Cáncer

Información del PDQ para profesionales de la salud

Importante: La presente información está dirigida principalmente al personal médico y otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada al tema, puede preguntarle a su médico, comunicarse con el Servicio de Información del Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237)

INFORMACION GENERAL

Nota: El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales, que contienen información por separado sobre los exámenes para la detección y la prevención del cáncer del esófago.

La incidencia de cáncer del esófago ha aumentado durante las últimas décadas, coincidiendo con un cambio en la tipología histológica y la ubicación del tumor primario.[1,2] Hoy en día, en los Estados Unidos y Europa Occidental, el adenocarcinoma del esófago ocurre con mayor frecuencia que el carcinoma de células escamosas; la mayoría de los tumores se presentan en el esófago distal. Se desconocen las causas de este aumento en la incidencia del adenocarcinoma esofágico y de los cambios demográficos observados.

Los tumores del estroma gastrointestinal pueden presentarse en el esófago y generalmente son de carácter benigno. (Para obtener mayor información, favor de ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos)

A pesar de que se ha identificado los factores de riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas del esófago (tabaco, alcohol, alimentación, etc.), los factores de riesgo asociados con el adenocarcinoma del esófago son menos obvios.[2] La presencia del esófago de Barrett se asocia con mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma del esófago, y el reflujo crónico se considera la causa predominante de la metaplasia de Barrett. Los resultados de un estudio sueco de casos, controlado y basado en la población, da fuertes indicios de que el reflujo gastroesofágico sintomático es un factor de riesgo en el adenocarcinoma del esófago. La frecuencia, severidad y duración de los síntomas del reflujo también muestran una correlación positiva con el aumento del riesgo de desarrollar adenocarcinoma del esófago.[3]

El cáncer del esófago es una enfermedad tratable pero rara vez curable. La supervivencia global a los 5 años en los pacientes que se pueden someter a cirugía es de 5% a 20%. De vez en cuando se presenta un paciente con la enfermedad en su etapa inicial que tiene mejor oportunidad de supervivencia. Los pacientes que presentan displasia severa en la mucosa esofágica distal de Barrett, usualmente presentan cáncer in situ e incluso invasivo circunscritos a la región displásica. Después de la resección, estos pacientes suelen tener un pronóstico excelente.

Las modalidades principales de tratamiento son la cirugía sola y la quimioterapia con radioterapia. La modalidad de terapia combinada (quimioterapia más cirugía o quimioterapia y radioterapia más cirugía) está bajo evaluación clínica. Se puede obtener paliación eficaz en casos individuales con varias combinaciones de cirugía, quimioterapia, radioterapia, férulas,[4] terapia fotodinámica [5-7] y terapia endoscópica con láser de neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd:YAG por sus siglas en inglés).[8]

Una de las mayores dificultades en la asignación y comparación de las modalidades de tratamiento de los pacientes con cáncer del esófago, es la carencia de una clasificación preoperatoria precisa. Entre las modalidades de clasificación estándar no invasiva, tenemos la tomografía computarizada (TC)del tórax y del abdomen, y ultrasonido endoscópico (EUS, por sus siglas en inglés). Lo preciso de la clasificación de la profundidad tumoral en general del EUS es de 85% a 90% en comparación con el 50% a 80% de la TC; la precisión de la clasificación nodal regional es de 70% a 80% del EUS y del 50% a 70% del TC. [9,10] La aspiración por aguja fina (FNA, siglas en inglés) guiada por EUS, para el estadiaje de ganlios linfáticos, está bajo evaluación prospectiva; una serie retrospectiva dió informes de la existencia de estadiaje nodal regional EUS-FNA, de un 93% de precisión. [11] Algunos centros quirúrgicos son partícipes de la toracoscopía y la laparoscopía en la clasificación del cáncer esofágico. [12-14] Las tomografías con emisión de positrones, no invasivas que utilizan análogos de la glucosa radiomarcada 18-F-fluoro-deoxy-D-glucose para la clasificación preoperatoria del cáncer esofágico, está bajo evaluación clínica y podría resultar útil en la detección de la enfermedad en etapa IV.[15]

Bibliografía:

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CLASIFICACION CELULAR

Menos del 50% de los casos de cáncer esofágico son carcinomas escamocelulares. Los adenocarcinomas que típicamente aparecen en el esófago de Barrett representan al menos el 50% de las lesiones malignas y la incidencia de esta histología parece estar aumentando. El esófago de Barrett contiene epitelio glandular en dirección cefálica a la unión esofagogástrica. Puede observarse tres tipos diferentes de epitelio glandular: epitelio columnar metaplásico, epitelio glandular metaplásico de células parietales dentro de la pared esofágica y epitelio intestinal metaplásico con células caliciformes típicas. La displasia tiende a desarrollarse especialmente en la mucosa de tipo intestinal.

Los tumores del estroma gastrointestinal pueden presentarse en el esófago y generalmente son de carácter benigno. (Para obtener mayor información, favor de ver el sumario del PDQ sobre el tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos)

INFORMACION SOBRE LAS ETAPAS

La etapa determina si la estrategia terapéutica se abordará con intención curativa o paliativa. El Comité estadounidense conjunto sobre el cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha designado las etapas mediante la clasificación TNM[1]

Definiciones TNM

Tumor primario (T)
TX: No puede evaluarse un tumor primario
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor invade la lámina propia o la submucosa
T2: Tumor invade la muscularis propia
T3: Tumor invade la túnica adventicia
T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfáticos regionales (N)
NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis distante (M)
MX: No puede evaluarse metástasis distante
M0: No hay metástasis distante
M1: Metástasis distante Tumores del esófago torácico inferior
M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos
M1b: Otras metástasis distantes
Tumores del esófago torácico medio
M1a: No se aplica
M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales y/u otras metástasis distantes
Tumores del esófago torácico superior
M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales
M1b: Otras metástasis distantes

Para tumores del esófago torácico medio, úsese solamente M1b, ya que estos tumores con metástasis en los ganglios linfáticos no regionales tienen un pronóstico tan precario como aquellos con metástasis en otros lugares distantes.

Agrupación por etapas del AJCC

Etapa 0

Tis, N0, M0

Etapa I

T1, N0, M0

Etapa IIA

T2, N0, M0
T3, N0, M0

Etapa IIB

T1, N1, M0
T2, N1, M0

Etapa III

T3, N1, M0
T4, Cualquier N, M0

Etapa IV

Cualquier T, Cualquier N, M1

Etapa IVA

Cualquier T, Cualquier N, M1a

Etapa IVB

Cualquier T, Cualquier N, M1b

El sistema de clasificación actual para el cáncer esofágico se basa mayormente en datos retrospectivos del Comité Japonés para el Registro del Carcinoma Esofágico. Este se aplica más bien a los pacientes con carcinoma escamoso de los tercios superior y mediano del esófago, que a los que tienen adenocarcinoma de la unión esofágica y gastroesofágica distal, cada vez más común.[2] Se ha criticado en particular la clasificación de los ganglios linfáticos abdominales afectados como enfermedad M1. La presencia de ganglios linfáticos abdominales positivos no parece acarrear un pronóstico tan grave como el de la metástasis a los órganos distales.[3] No hay que pensar necesariamente que los pacientes que presentan linfadenopatía regional o del eje celiaco tienen enfermedad no resecable debido a la metástasis. Siempre que sea posible se debe realizar la resección completa del tumor primario y una linfadenoctomía apropiada.

Bibliografía:

  1. Esophagus. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 65-69.
  2. Parameters linked to ten-year survival in Japan of resected esophageal carcinoma. Japanese Committee for Registration of Esophageal Carcinoma Cases. Chest 96(5): 1005-1011, 1989.
  3. Korst RJ, Rusch VW, Venkatraman E, et al.: Proposed revision of the staging classification for esophageal cancer. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 115(3): 660-670, 1998.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

La prevalencia de la metaplasia de Barrett en el adenocarcinoma del esófago indica que el esófago de Barrett puede ser una afección premaligna. En los pacientes con metaplasia de Barrett que presentan displasia de alto grado debe pensarse seriamente en realizar una resección. La vigilancia endoscópica de los pacientes con metaplasia de Barrett puede detectar el adenocarcinoma en una etapa más temprana y más susceptible de resección curativa.[1] La tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer esofágico es precaria. Los tumores pequeños asintomáticos limitados a la mucosa o submucosa esofágica se detectan solamente por casualidad. En el caso de estos tumores pequeños, la cirugía es el tratamiento preferido. Una vez que se presentan los síntomas (disfagia, en la mayoría de los casos), el cáncer esofágico generalmente ya ha invadido la muscularis propia o más allá, y puede haber metastatizado a los ganglios linfáticos u otros órganos.

En presencia de obstrucción esofágica completa, sin evidencia clínica de metástasis sistémica, se considera que la excisión quirúrgica del tumor con movilización del estómago para reemplazar el esófago ha sido el método más tradicional en el alivio de la disfagia. En los Estados Unidos, la edad promedio de los pacientes que presentan cáncer del esófago es de 67 años.[2] Los resultados de una revisión retrospectiva de 505 pacientes consecutivos que fueron operados por un solo equipo quirúrgico en un período de 17 años, no arrojaron ninguna diferencia en la mortalidad perioperatoria, la supervivencia media ni en los beneficios paliativos de la esofagectomía en la disfagia cuando un grupo de pacientes mayores de 70 años se comparó con sus compañeros más jóvenes.[3] [Nivel de evidencia: 3iiA, 3iiB] Todos los pacientes en esta serie fueron seleccionados para la cirugía basándose en su posible riesgo operatorio. La edad por sí sola no debería determinar la terapia para los pacientes con enfermedad potencialmente resecable.

Hay una polémica en cuanto al procedimiento quirúrgico óptimo. Un grupo es partidario de la esofagectomía transhiatal con anastomosis del estómago al esófago cervical; otro aboga por la movilización abdominal del estómago y excisión transtorácica del esófago con anastomosis del estómago al esófago torácico superior o al esófago cervical. En los pacientes con obstrucción parcial esofágica, la disfagia puede aliviarse, en algunas ocasiones, con la colocación de una férula metálica expansible [4] o con radioterapia si el paciente tiene enfermedad diseminada o no es candidato para la cirugía. Se ha observado el uso de otros métodos para aliviar la disfagia, tales como la terapia con láser y la electrocoagulación para destruir el tumor intraluminal. [5-8]

El tratamiento quirúrgico en el caso del cáncer esofágico resecable, da como resultado una tasa de supervivencia a los 5 años de 5% a 20%, y tasas de supervivencia más altas en los pacientes con cáncer en su etapa inicial. Esto se asocia con una tasa de mortalidad operatoria de menos de 10%.[9] Con el fin de evitar esta mortalidad perioperatoria y de aliviar la disfagia, se ha estudiado el uso de radioterapia definitiva en combinación con quimioterapia. Una serie proveniente de Fox Chase que evalúa la radioterapia y quimioterapia con fluorouracilo y mitomicina produjo una tasa de control local de 75%, asociada con mejoría en el tragar y una supervivencia actuarial libre de enfermedad a los 5 años de 30% (supervivencia global de 18%) para pacientes con enfermedad en etapas I y II.[10] Una prueba clínica aleatoria entre grupos de quimioterapia y radioterapia contra radioterapia sola dio por resultado una mejoría en la supervivencia a los 5 años para el grupo de modalidad combinada (26% contra 0%).[11] Un ensayo de 135 del Eastern Cooperative Oncology Group (Grupo Oncológico Cooperativo Oriental), indicó que la quimioterapia más radiación produjo una tasa de supervivencia a los 2 años mejor que la radioterapia sola,[12] resultado semejante al del ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (Grupo de Radioterapia Oncológica).[11] Varios ensayos clínicos en fase II indican una mejoría en la supervivencia con la radioquimioterapia de inducción seguida de resección cuando ésta se compara con la cirugía sola en grupos de control históricos.[13-19] Aproximadamente un 25% de los pacientes logran tener una respuesta patológica completa, aunque en algunas series esto ocurrió a expensas de un aumento en la morbilidad y mortalidad postoperatorias.

Los ensayos en fase III han comparado la quimioradioterapia concurrente preoperatoria versus cirugía sola, en los pacientes con cáncer del esófago. [20-22] En un estudio prospectivo aleatorio que abarcó muchos centros se comparó la quimioterapia preoperatoria combinada (cisplatino) y radioterapia (3.700 cGy en fracciones de 370 cGy) seguidas de cirugía con la cirugía sola en pacientes con carcinoma de células escamosas, no se mostró mejoría en la supervivencia total y hubo una mortalidad postoperatoria significativamente más alta (12% contra 4% en el grupo usando la modalidad de combinación.[20] Un ensayo clínico de fase III realizado en una sola institución en pacientes con adenocarcinoma del esófago ha mostrado un modesto beneficio en la supervivencia (16 meses contra 11 meses) de los pacientes tratados con radioquimioterapia de inducción consistente en 5-fluorouracilo, cisplatino y fracciones de 4.000 cGy (267 fracciones cGy) más cirugía cuando fue comparada con la resección quirúrgica sola.[21] Finalmente, un ensayo llevado a cabo en una institución, distribuyó los pacientes de forma aleatoria de la siguiente forma: (75% con adenocarcinoma) en fluoracilo-5, cisplatino, vinblastina y radioterapia (1.5 Gy dos veces por día para un total de 45 Gy)más resección versus esofagectomía sola.[21] Después de un seguimiento de poco más de 8 años, no se observó diferencia significativa alguna entre la cirugía sola y la terapia de modalidad combinada, con respecto a la supervivencia media(17.6 meses versus 16.9 meses) supervivencia en general (16% versus 30% en 3 años) basado en los resultados de estos tres ensayos aleatorios prospectivos, la quimioradioterapia preoperatoria aún debe tomarse en cuenta en la evaluación clínica.

Dos estudios aleatorios han mostrado que no existe un beneficio de supervivencia general significativo en torno a la terapia de radiación postoperatoria, comparado con la cirugía sola.[23,24]A todo paciente recién diagnosticado se le debe considerar como candidato idóneo para participar en ensayos clínicos donde se prueban nuevas terapias y se comparan varias modalidades de tratamiento.

Debe darse atención especial al apoyo nutricional en cualquier paciente sometido a tratamiento para cáncer esofágico.

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos

Bibliografía:

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CANCER ESOFAGICO - ETAPA 0

El cáncer esofágico escamoso en etapa 0 generalmente no se ve en los Estados Unidos, pero la cirugía se ha utilizado con éxito en el cáncer en esta etapa. [1,2]

Bibliografía:

  1. Rusch VW, Levine DS, Haggitt R, et al.: The management of high grade dysplasia and early cancer in Barrett's esophagus. A multidisciplinary problem. Cancer 74(4): 1225-1229, 1994.
  2. Heitmiller RF, Redmond M, Hamilton SR: Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. An indication for prophylactic esophagectomy. Annals of Surgery 224(1): 66-71, 1996.

CANCER ESOFAGICO - ETAPA I

Opciones de tratamiento estándar:

Cirugía.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Ensayos clínicos como los descritos en los aspectos del tratamiento. Consulte el PDQ y Cancer.gov (Http: //cancer.gov/clinical-trials) para obtener información sobre los ensayos clínicos para pacientes con cáncer del esófago.

CANCER ESOFAGICO - ETAPA II

Opciones de tratamiento estándar:

Cirugía.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Quimioterapia más radioterapia con cirugía posterior o sin ella.[1,2] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso a través del NCI en (Http: //cancer.gov/clinical_trials)

Bibliografía:

  1. Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al.: Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG-85-01). JAMA: Journal of the American Medical Association 281(17): 1623-1627, 1999.
  2. Herskovic A, Al-Sarraf M: Combination of 5-fluorouracil and radiation in esophageal cancer. Seminars in Radiation Oncology 7(4): 283-290, 1997.

CANCER ESOFAGICO - ETAPA III

Opciones de tratamiento estándar:

Resecado quirúrgico para lesiones T3.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Quimioterapia más radioterapia con cirugía posterior o sin ella.[1,2] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso a través del NCI en (Http: //cancer.gov/clinical-trials)

Bibliografía:

  1. Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al.: Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG-85-01). JAMA: Journal of the American Medical Association 281(17): 1623-1627, 1999.
  2. Herskovic A, Al-Sarraf M: Combination of 5-fluorouracil and radiation in esophageal cancer. Seminars in Radiation Oncology 7(4): 283-290, 1997.

CANCER ESOFAGICO - ETAPA IV

Al momento del diagnóstico, aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer del esófago, presentan enfermedad metastásica y se podrían ser candidatos a terapia paliativa [1]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Férulas endoscópicas colocadas como paliativo a las disfagia.[2]

2. Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas.

3. La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagia [3,4]

4. Destrucción del tumor endoluminal con láser Nd:YAG o electrocoagulación.[5]

5. La quimioterapia ha producido respuesta parcial en pacientes con
adenocarcinoma esofágico metastásico distal.[6,7]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Existen muchos agentes activos en el cáncer esofágico. Con frecuencia se puede notar tasas de respuesta objetivas del 30% al 50% y supervivencia media de menos de un año, cuando se informa de los resultados de regímenes de combinación basados en platino con fluoracilo y un taxano o un inhibidor de la topoisomerasa.[1]

Ensayos clínicos en los que se evalúan un solo agente o una quimioterapia combinada. Mayor información sobre ensayos clínicos en curso, se encuentran disponibles a través del NCI (Http: //cancer.gov/clinical-trials).

Bibliografía:

  1. Enzinger PC, Ilson DH, Kelsen DP: Chemotherapy in esophageal cancer. Seminars in Oncology 26(5, suppl 15): 12-20, 1999.
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  5. Bourke MJ, Hope RL, Chu G, et al.: Laser palliation of inoperable malignant dysphagia: initial and at death. Gastrointestinal Endoscopy 43(1): 29-32, 1996.
  6. Waters JS, Norman A, Cunningham D, et al.: Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial. British Journal of Cancer 80(1/2): 269-272, 1999.
  7. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, et al.: Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) with epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. Journal of Clinical Oncology 20(8): 1996-2004, 2002.

CANCER ESOFAGICO - RECURRENTE

Todos los pacientes con cáncer esofágico recurrente presentan problemas difíciles en la paliación. Todo paciente, siempre que sea posible, debe considerarse candidato para pruebas clínicas como las descritas en los aspectos del tratamiento.

Opciones de tratamiento estándar:

Uso paliativo de cualquier terapia estándar, incluso la atención complementaria.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Ensayos clínicos como los descritos en los aspectos del tratamiento. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical-trials).

Date Last Modified: 11/2002

El Sistema Computarizado de Información sobre el Cáncer PDQ contiene información adicional que no esta disponible en CancerMail: directorio de instituciones y médicos que dan tratamiento a pacientes con cáncer y un listado de protocolos de estudios clinicos activos. Para mayor información sobre el acceso al PDQ, consulte el Contenido de CancerMail y asi podra obtener los codigos referentes a la disponibilidad del PDQ.
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Dr. G. Quade

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