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La incidencia del carcinoma del páncreas ha experimentado un incremento significativo en las últimas décadas, al punto de colocarse en quinto lugar entre las principales causas de muerte por cáncer en los Estados Unidos. A pesar de las altas tasas de mortalidad asociada al cáncer pancreático, la etiología del mismo aún no se comprende bien.[1] El cáncer del páncreas exocrino es curable sólo en muy raras ocasiones, teniendo una tasa global de supervivencia inferior a 4%. [2] La tasa de curación más alta ocurre cuando el tumor está verdaderamente confinado al páncreas; pero menos del 20% de los casos se encuentran en esta etapa de la enfermedad. En el caso de los pacientes cuya enfermedad está localizada y consiste en cánceres pequeños (< 2 centímetros) sin metástasis a los ganglios linfáticos y sin extensión más allá de la "cápsula" del páncreas, la tasa de supervivencia a los 5 años, después de la resección completa, oscila entre 18% y 24%.[3][Nivel de evidencia: 3iA] Las mejoras en la tecnología de imágenes, que incluyen las exploraciones mediante tomografía helicoidal computarizada, exploraciones mediante imágenes de resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones, reconocimiento mediante ultrasonido endoscópico, y el estadiage laparoscópico, sirven de ayuda en el diagnóstico y la identificación de pacientes con enfermedades no tratables mediante la resección.[4] En un conjunto de casos de 228 pacientes, la citología peritoneal positiva tuvo un valor indicador positivo de 94%, una especificidad de 98% y una sensibilidad de 25% para determinar la no resecabilidad.[5] Para los pacientes con cáncer avanzado, la supervivencia general de todas las etapas es inferior al 1% a 5 años, falleciendo la mayoría de los pacientes dentro del primer año.[6-9]
No hay marcadores específicos al tumor del cáncer del páncreas; los marcadores como el suero CA 19-9 tienen baja especificidad. La mayoría de los pacientes con cáncer pancreático tienen el CA 19-9 elevado en el momento del diagnóstico. Durante la terapia definitiva y después de ella el aumento de los niveles de CA 19-9 puede identificar a los pacientes con crecimiento progresivo del tumor. [10][Nivel de evidencia: 3iDii] Por otra parte, la concentración normal de CA 19-9 no evita la recurrencia.
Los pacientes en cualquier etapa de cáncer pancreático pueden ser considerados candidatos para pruebas clínicas debido a la respuesta desfavorable que logran con quimioterapia, radioterapia y cirugía según su uso convencional. Sin embargo, el alivio de síntomas puede lograrse por medio de tratamientos convencionales. Los síntomas provocados por el cáncer pancreático pueden depender del sitio tumoral dentro del páncreas y del grado de afección. La descompresión biliar paliativa quirúrgica o radiológica, el alivio de la obstrucción de los conductos gástricos y el control del dolor pueden mejorar la calidad de la supervivencia sin afectar la supervivencia general.[11,12] También se pueden llevar a cabo esfuerzos paliativos dirigidos a los eventos psicológicos con potencial debilitante que están asociados con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer del páncreas.[13]
El American Joint Committee on Cancer (AJCC por sus siglas en inglés, Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer) ha designado las etapas mediante la clasificación TNM.[1]
La tasa de supervivencia para el paciente con cáncer pancreático exocrino en cualquier etapa es reducida. Los ensayos clínicos son opciones apropiadas para el tratamiento de pacientes con la enfermedad en cualquier etapa y deben tomarse en cuenta antes de seleccionar enfoques paliativos. Para proporcionar la paliación óptima, se debe determinar la resecabilidad del tumor. Los estudios de clasificación para la resecabilidad incluyen las exploraciones mediante tomografía helicoidal computarizada, exploraciones mediante imágenes de resonancia magnética y ecografía endoscópica. La introducción de técnicas de invasión mínima, tales como la laparoscopía y la ecografía laparoscópica, puede hacer que disminuya el uso de la laparotomía.[1,2] La resección quirúrgica continúa siendo la modalidad principal siempre que sea factible, ya que, en algunas ocasiones, la resección puede traducirse en supervivencia a largo plazo y proporcionar paliación eficaz.[3-5][Nivel de evidencia: 3iA] Frecuentemente, la malabsorción causada por la insuficiencia exocrina contribuye a la malnutrición. Atender el reemplazo de las enzimas pancreáticas puede ayudar a aliviar este problema. (Si desea obtener más información, consulte el sumario sobre nutrición que está disponible en el PDQ.) El bloqueo de los nervios del eje celíaco (y de los intrapleurales) puede controlar el dolor para algunos pacientes de forma muy eficaz y prolongada.
Las designaciones del PDQ que indican que un tratamiento es "estándar" o que está "en evaluación clínica" no deben emplearse como base para determinar reembolsos.
Alrededor del 20% de los pacientes presentan cáncer pancreático susceptible de ser tratado por resección quirúrgica local, teniendo la operación tasas de mortalidad de aproximadamente 1% al 16%. [1-5] El estudio de una cohorte de más de 7.000 pacientes que se sometieron a pancreatoduodenectomía entre 1992 y 1995, según información obtenida de la base de datos de reclamaciones de Medicare, reveló tasas más elevadas de mortalidad en el hospital para los hospitales que realizan menos de estas operaciones (<1 pancreatoduodenectomía anual) contra los hospitales que hacen una gran cantidad de ellas (>5 al año), (16% contra 4% respectivamente, p<,01). [1] La resección completa puede producir tasas de supervivencia de 18% a 24% a los 5 años, pero el control definitivo permanece precario a causa de la alta incidencia de reaparición de tumores locales y distantes. [6,7] [8] [Nivel de evidencia: 3iA] Hay muy poca información de ensayos clínicos aleatorios que apoye el uso de la terapia postoperatoria para los pacientes cuyo cáncer pancreático ha sido extirpado.
Un ensayo pequeño realizado en 1985 por el Gastrointestinal Study Group (GITSG, Grupo de Estudio Gastrointestinal) ha mostrado que la supervivencia mediana y a largo plazo mejora modesta pero significativamente en comparación con la extirpación sola cuando se usa el bolo postoperatorio de 5 fluorouracilo (5-FU) y se da un curso de irradiación regional dividida de 40 Gy. [9] [Nivel de evidencia: 1iiA]; [10] [Nivel de evidencia: 2iA] La European Organization for the Research and Treatment of Cancer (Organización Europea para Investigación y Tratamiento del Cáncer) trató de reproducir los resultados del ensayo del GITSG pero no pudo confirmar que el uso de quimiorradiación adyuvante ofreciera beneficio significativo alguno sobre la resección sola. [11] [Nivel de evidencia: 1iiA] Sin embargo, este ensayo trató a pacientes con cánceres tanto pancreáticos como periampollares (estos últimos podrían tener mejor pronóstico). El análisis del subgrupo de pacientes con tumor pancreático primario indicó una tendencia hacia mejor mediana global de supervivencia a los 2 años y a los 5 años con terapia adyuvante, en comparación con la cirugía sola (12,6 meses, 23%, 10% contra 17,1 meses, 37% y 20%, p=,09 para la mediana de supervivencia). Algunos ensayos clínicos de fases I y II han explorado el uso de otras terapias adyuvantes de combinación, locales y sistémicas, como la quimiorradiación preoperatoria (CRT, siglas en inglés). La CRT con infusión prolongada de 5-FU o con mitomicina-C, CRT con irradiación hepática facultativa, CRT intraarterial, y CRT con radiación intraoperatoria o con radioterapia estándar de dosis elevada, no han logrado producir mejoras significativas de la supervivencia sobre las que se obtienen históricamente con el 5-FU y la radioterapia de 50,4 Gy postoperatorios. [12-16]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Resección pancreática radical:
Radioterapia postoperatoria con otros agentes quimioterapéuticos. El Radiation Therapy Oncology Group (Grupo de Oncología Radioterapéutica) ha activado un ensayo prospectivo aleatorio para evaluar si la quimioterapia de gemcitabina administrada antes de la irradiación, o después de ella, con 5-FU concurrente es superior al 5-FU adyuvante en pacientes cuyos tumores han sido completamente extirpados. [19]
El dolor asociado con el cáncer pancreático no resecable puede ser aliviado con radioterapia, con o sin quimioterapia,[5,2-4] o con esplacnicectomía química con 50% de alcohol en el momento de la exploración quirúrgica.[6] Se puede considerar el bloqueo del nervio celíaco y procedimientos neuroquirúrgicos locales para aliviar el dolor.[7]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Pancreatectomía cuando sea factible, con quimioterapia de fluorouracilo
(5-FU) y radioterapia adyuvantes o sin ellas.[8,9]
2. Radioterapia con quimioterapia a base de 5-FU para los pacientes con
enfermedad localizada irresecable.[2-4]
3. Anastomosis quirúrgica biliar como paliativo, colocación percutánea
radiológica de una férula biliar o colocación endoscópica de una férula
biliar.[6,10]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
1. Para los pacientes cuyos tumores han sido extirpados, radioterapia
postoperatoria con otros agentes quimioterapéuticos. El Grupo de Oncología
Radioterapéutica ha activado un ensayo prospectivo aleatorizado para evaluar
si la quimioterapia de gemcitabina administrada antes de la irradiación, o
después de ella, con 5-FU concurrente es superior al 5-FU adyuvante en
pacientes cuyos tumores se han extirpado completamente. [11]
2. Para pacientes con tumores locales irresecables, se está evaluando la
irradiación preoperatoria con varios agentes quimioterapéuticos o
radiosensibiliizadores o con ambos.
3. Ensayos clínicos de quimioterapia.
4. Radioterapia intraoperatoria, implantación de fuentes radioactivas o
ambas.[5,12]
A pesar de que hay datos que demuestran una ventaja de supervivencia asociada con la quimioterapia combinada y la radioterapia,[2] la mayoría de los pacientes con cáncer pancreático no resecable deberán ser tomados en cuenta para participar en pruebas clínicas. La radioterapia por sí sola puede aliviar los síntomas pero no se ha podido probar que ofrezca ninguna ventaja en función de la supervivencia.
El dolor relacionado con el cáncer pancreático no resecable puede ser aliviado con radioterapia, con o sin quimioterapia,[2-5] o con una esplacnicectomía química con 50% de alcohol en el momento de la exploración quirúrgica.[6] Se puede considerar el bloqueo del nervio celíaco y procedimientos neuroquirúrgicos locales para aliviar el dolor.[7]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Pancreatectomía cuando sea factible, con quimioterapia de fluorouracilo
(5-FU)
y radioterapia adyuvantes o sin ellas.[6,8]
2. Radioterapia con quimioterapia de 5-FU para los pacientes con enfermedad
localizada irresecable.[2-4]
3. Anastomosis quirúrgica biliar, gástrica o ambas como paliativo, colocación
percutánea radiológica de una férula biliar, o colocación endoscópica de una
férula biliar.[9,10]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
1. Para los pacientes cuyos tumores han sido extirpados, radioterapia
postoperatoria con otros agentes quimioterapéuticos. El Grupo de Oncología
Radioterapéutica ha activado un ensayo prospectivo aleatorizado para evaluar
si la quimioterapia de gemcitabina administrada antes de la irradiación, o
después de ella, con 5-FU concurrente es superior al 5-FU adyuvante en
pacientes cuyos tumores se han extirpado completamente. [11]
2. Para pacientes con tumores locales irresecables, se está evaluando la
irradiación preoperatoria con varios agentes quimioterapéuticos o
radiosensibilizadores o con ambos.
3. Ensayos clínicos de quimioterapia.
4. Radioterapia intraoperatoria, implantación de fuentes radioactivas o
ambos.[5,12]
Los tumores de muchos pacientes con cáncer pancreático en etapa IV son técnicamente irresecables a causa de la presión o invasión de los vasos locales por el tumor. Por lo tanto, se puede llevar a cabo una derivación paliativa de la obstrucción biliar por medios quirúrgicos, endoscópicos o radiológicos.[1] A pesar de que hay datos que demuestran una ventaja de supervivencia asociada con la quimioterapia combinada y la radioterapia,[2] la mayoría de los pacientes con cáncer pancreático no resecable deberán ser tomados en cuenta para participar en pruebas clínicas. La radioterapia por sí sola puede aliviar los síntomas, pero no se ha podido probar que ofrezca ninguna ventaja en función de la supervivencia. De vez en cuando la quimioterapia por sí sola produce una respuesta antitumoral objetiva, pero la escasa supervivencia justifica la participación en ensayos clínicos. La gemcitabina ha mostrado alivio duradero de la enfermedad en pacientes con cáncer avanzado o cáncer metastásico refractario al fluorouracilo (5-FU). [3] Un ensayo de fase III que compara la gemcitabina contra 5-FU como terapia de primera línea en pacientes con adenocarcinoma metastásico del páncreas ha indicado una mejoría significativa de la supervivencia de los pacientes tratados con gemcitabina (la supervivencia a 1 año fue 18% con gemcitabina, en comparación con 2% con 5-FU, p=,003). [4][Nivel de evidencia: 1iiA)
El dolor relacionado con el cáncer pancreático no resecable se puede aliviar con radioterapia, con quimioterapia o sin ella,[2,5-7] o con esplacnicectomía química con 50% de alcohol en el momento de la exploración quirúrgica.[8] Se puede considerar el bloqueo del nervio celíaco y procedimientos neuroquirúrgicos locales para aliviar el dolor.[9]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Pancreatectomía cuando sea factible, con quimioterapia de 5-FU y
radioterapia
adyuvantes o sin ellas.[ 8,10]
2. Radioterapia con quimioterapia de 5-FU para los pacientes con enfermedad
localizada irresecable.[2,5,6]
3. Anastomosis quirúrgica biliar, gástrica o ambas como paliativo, colocación
percutánea radiológica de una férula biliar, o colocación endoscópica de una
férula biliar.[ 11,12]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
1. Para los pacientes cuyos tumores han sido extirpados, radioterapia
postoperatoria con otros agentes quimioterapéuticos. El Grupo de Oncología
Radioterapéutica ha iniciado un ensayo prospectivo aleatorizado para evaluar
si la quimioterapia de gemcitabina administrada antes de la irradiación, o
después de ella, con 5-FU concurrente es superior al 5-FU adyuvante en
pacientes cuyos tumores han sido completamente extirpados. [13]
2. Para los pacientes con tumores localizados irresecables, radioterapia
combinada con agentes quimioterapéuticos nuevos, con radiosensibilizadores o
con ambos.
3. Pruebas clínicas de quimioterapia.[14,15]
4. Radioterapia intraoperatoria, implantación de fuentes radioactivas o
ambos.[ 7,16]
La baja tasa de respuestas objetivas y la carencia del beneficio de sobrevivir con la quimioterapia actual señalan a las pruebas clínicas como el tratamiento apropiado para todos los pacientes recién diagnosticados. Ocasionalmente, algunos pacientes sienten alivio de los síntomas cuando son tratados con quimioterapia mediante fármacos antiguos, como el fluorouracilo (5-FU), cuya eficacia ha sido bien probada. La gemcitabina ha demostrado actividad en el cáncer pancreático y es un agente paliativo útil.[1-3] Un ensayo de fase III que compara la gemcitabina contra 5-FU como terapia de primera línea en pacientes con adenocarcinoma metastásico del páncreas ha indicado una mejoría significativa de la supervivencia de los pacientes tratados con gemcitabina (la supervivencia a 1 año fue 18% con gemcitabina, en comparación con 2% con 5-FU, p=,003). [2][Nivel de evidencia: 1iiA] Una prueba aleatoria controlada con placebo demostró que la esplacnicectomía química con 50% de alcohol en el momento de la exploración quirúrgica reduce significativamente el dolor, particularmente en aquellos pacientes con dolor preoperatorio.[4]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Quimioterapia con gemcitabina o fluorouracilo.[ 1,5-11]
2. Procedimientos que alivian el dolor (por ejemplo, bloqueo celíaco o
intrapleural) y apoyo terapéutico.[12]
3. Anastomosis quirúrgica biliar como paliativo, colocación percutánea
radiológica de una férula biliar, o colocación endoscópica de férulas
biliares.[13-15]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Pruebas clínicas que evalúan el fluorouracilo modulado, nuevos agentes contra el cáncer o productos biológicos (fases I y II).[1,2,5-11,3,16-20]
Opciones de tratamiento estándar:
1. Quimioterapia: fluorouracilo [2] o gemcitabina.[3-5]
2. Procedimientos paliativos de derivación quirúrgica, férulas colocadas
endoscópica o radiológicamente.[6,7]
3. Procedimientos de radiación paliativos.
4. Alivio del dolor por bloqueo (percutáneo) del nervio del eje celíaco o
intrapleural.[8]
5. Otra atención médica paliativa sola.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Ensayos clínicos que evalúan la modulación farmacológica de pirimidinas fluoradas, nuevos agentes contra el cáncer o productos biológicos (fases I y II).
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