Informacion General

Clasificacion Celular

Informacion Sobre Las Etapas

Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento

Cancer De Pulmon De Celulas Pequeñas - Etapa Limitada

Cancer De Pulmon De Celulas Pequeñas - Etapa Extensa

Cancer De Pulmon De Celulas Pequeñas - Recurrente

INFORMACION GENERAL

Sin tratamiento, el carcinoma de pulmón de células pequeñas tiene el curso clínico más agresivo de todos los tipos de tumor pulmonar, con una supervivencia media desde el diagnóstico de sólo 2 a 4 meses. Comparado con otros tipos de células de cáncer de pulmón, el carcinoma de células pequeñas tiene mayor tendencia a estar ampliamente diseminado cuando se diagnostica, pero es mucho más sensible a la quimioterapia y la irradiación.

Debido a que los pacientes con cáncer del pulmón de células pequeñas, tienden a desarrollar metástasis distantes, las formas localizadas de tratamiento, tales como la resección quirúrgica o la radioterapia, rara vez producen una supervivencia a largo plazo.[1] Sin embargo, con la incorporación de regímenes quimioterapéuticos actuales en el programa de tratamiento, la vida del paciente se prolonga sin duda, aumentando por lo menos 4 ó 5 veces la supervivencia promedio comparada con pacientes que no reciben terapia. Además, alrededor del 10% de la población total de pacientes continúa estando libre de enfermedad después de 2 años del comienzo de la terapia, el período durante el cual ocurren la mayoría de las recidivas. Sin embargo, aun estos pacientes corren el riesgo de morir de cáncer de pulmón (tanto del tipo de células pequeñas como del tipo de células no pequeñas).[2] La supervivencia general a 5 años es menos del 5% al 10%.[2-4]

En el momento del diagnóstico, aproximadamente 40% de los pacientes con carcinoma de células pequeñas tendrán el tumor limitado al hemitórax de origen, el mediastino o los ganglios linfáticos supraclaviculares. Se dice que estos pacientes tienen enfermedad en etapa limitada, y la mayoría de los sobrevivientes con 2 años libres de enfermedad provienen de este grupo. En enfermedad en etapa limitada, se puede esperar razonablemente un promedio de supervivencia de 16 a 24 meses con las formas actuales de tratamiento.[5-7] Una pequeña proporción de pacientes con enfermedad en etapa limitada se puede beneficiar de la cirugía con o sin quimioterapia adyuvante; estos pacientes tienen un pronóstico aún mejor. Se dice que los pacientes que padecen de un tumor que se ha diseminado más allá de las áreas supraclaviculares tienen la enfermedad en una etapa extensa y tienen un pronóstico peor que los pacientes con etapa limitada. Con la terapia actualmente disponible, se informa que la supervivencia media es de 6 a 12 meses, sin embargo es raro observar una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo.

Los factores del pronóstico de pretratamiento que consistentemente predicen una supervivencia prolongada incluyen un rendimiento bueno, el ser mujer y el que la enfermedad se encuentre en etapa limitada.[3,8,9] Aquellos pacientes que en el momento de la diagnosis presentan el sistema nervioso central o el hígado comprometidos tienen un pronóstico menos alentador.[3,8-10] En general, los pacientes que están confinados a guardar cama toleran con dificultades las formas agresivas de tratamiento, tienen mayor morbilidad y rara vez logran una supervivencia libre de enfermedad de 2 años. Sin embargo, los pacientes con un rendimiento precario a menudo pueden derivar del tratamiento beneficios paliativos significativos y prolongación de la supervivencia.

Sin importar la etapa, el pronóstico actual para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas no es satisfactorio, aún cuando se han alcanzado adelantos considerables en el diagnóstico y la terapia en los últimos 10 a 15 años. Por lo tanto, se puede considerar a todos los pacientes con este tipo de cáncer para ser incluidos en pruebas clínicas en el momento del diagnóstico.

Bibliografía:

1. Prasad US, Naylor AR, Walker WS, et al.: Long-term survival after pulmonary resection for small cell carcinoma of the lung. Thorax 44(10): 784-787, 1989.
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3. Lassen U, Osterlind K, Hansen M, et al.: Long-term survival in small-cell lung cancer: posttreatment characteristics in patients surviving 5 to 18+ years - an analysis of 1,714 consecutive patients. Journal of Clinical Oncology 13(5): 1215-1220, 1995.
4. Fry WA, Menck HR, Winchester DP: The National Cancer Data Base report on lung cancer. Cancer 77(9): 1947-1955, 1996.
5. Murray N, Coy P, Pater JL, et al.: Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology 11(2): 336-344, 1993.
6. Johnson BE, Bridges JD, Sobczeck M, et al.: Patients with limited-stage small-cell lung cancer treated with concurrent twice-daily chest radiotherapy and etoposide/cisplatin followed by cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine. Journal of Clinical Oncology 14(3): 806-813, 1996.
7. Turrisi AT III, Kim K, Blum R, et al.: Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. New England Journal of Medicine 340(4): 265-271, 1999.
8. Wolf M, Holle R, Hans K, et al.: Analysis of prognostic factors in 766 patients with small cell lung cancer (SCLC): the role of sex as a predictor for survival. British Journal of Cancer 63(6): 986-992, 1991.
9. Rawson NS, Peto J: An overview of prognostic factors in small cell lung cancer: a report from the subcommittee for the management of lung cancer of the United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research. British Journal of Cancer 61(4): 597-604, 1990.
10. Chute JP, Venzon DJ, Hankins L, et al.: Outcome of patients with small-cell lung cancer during 20 years of clinical research at the US National Cancer Institute. Mayo Clinic Proceedings 72(10): 901-912, 1997.

CLASIFICACION CELULAR

La clasificación actual de subtipos de cáncer de pulmón de células pequeñas es:[1]

• carcinoma de células pequeñas
• carcinoma mixto de células pequeñas y grandes
• carcinoma combinado de células pequeñas (células pequeñas de cáncer de pulmón combinadas con componentes neoplásticos escamosos, glandulares o ambos)
  

Bibliografía:

1. Hirsch FR, Matthews MJ, Aisner S, et al.: Histopathologic classification of small cell lung cancer: changing concepts and terminology. Cancer 62(5): 973-977, 1988.
2. Harpole DH, Feldman JM, Buchanan S, et al.: Bronchial carcinoid tumors: a retrospective analysis of 126 patients. Annals of Thoracic Surgery 54(1): 50-55, 1992.
3. Lequaglie C, Patriarca C, Cataldo I, et al.: Prognosis of resected well-differentiated neuroendocrine carcinoma of the lung. Chest 100(4): 1053-1056, 1991.

INFORMACION SOBRE LAS ETAPAS

Debido a que la enfermedad metastática oculta o manifiesta está presente en el momento del diagnóstico en la mayoría de los pacientes, la supervivencia generalmente no se ve afectada por pequeñas diferencias en la cantidad de compromiso tumoral local-regional. Por lo tanto, el sistema detallado de clasificación por TNM desarrollado para el cáncer de pulmón por el Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC) no se emplea comúnmente en pacientes con carcinomas de células pequeñas. (Ver el sumario del PDQ sobre tratamiento del cáncer del pulmón de células no pequeñas, para mayor información sobre este sistema de clasificación de las etapas) Existe un sistema simple de clasificación que consiste en dos etapas, desarrollado por el Grupo de Estudio del Cáncer del Pulmón de la Administración de Veteranos;este es el más usado para la clasificación de Cáncer del pulmón de células no pequeñas.

Etapa limitada

Etapa extensa

Bibliografía:

1. Ihde D, Souhami B, Comis R, et al.: Small cell lung cancer. Lung Cancer 17(suppl 1): S19-S21, 1997.
2. Mountain CF: Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 111(6): 1710-1717, 1997.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

La mayoría de pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, muere a causa del tumor a pesar de recibir los mejores tratamientos disponibles. La mayoría de las mejoras en la supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas se atribuye a las pruebas clínicas que han intentado perfeccionar la mejor terapia disponible y aceptada. El ingreso de estos pacientes en dichos estudios es sumamente deseable.

Los tratamientos bajo evaluación clínica para el cáncer de pulmón de células pequeñas incluyen estudios para determinar el mejor momento para agregar radiación torácica a regímenes de quimioterapia (en pacientes con enfermedad en etapa limitada) y el evaluar el papel de la cirugía en pacientes en etapa I, y conjuntamente variar las dosis de fármacos en regímenes actuales, el uso de diferentes horarios de agentes quimioterapéuticos, y el uso de nuevos regímenes de fármacos compuestos de agentes estándares y nuevos.[1] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).

Estudios aleatorios prospectivos no han demostrado que exista una ventaja de supervivencia consistente para los pacientes tratados con altas dosis de quimioterapia.[2,3] Una revisión retrospectiva de los ensayos clínicos que usaron quimioterapia no muestran pruebas consistentes de una tasa de supervivencia o de respuestas mejoradas al aplicar regímenes quimioterapéuticos de dosis intensivas.[4] [Nivel de Evidencia: 1iiA] Ni siquiera la quimioterapia con la intensidad empleada en regímenes de trasplante autólogo de médula ósea, ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas.[5] Un estudio en el que se comparó las combinaciones de dosis intensivas de cisplatino, vincristina, doxorubicina, vincristina/etoposido y cisplatino (CAV/EP), encontró que los regímenes de dosis más intensas, produjeron una tasa de respuestas más altas, pero a la vez un aumento en la mortalidad relacionada con el tratamiento y no mostró mejoría en cuanto al avance de la enfermedad o en cuanto a la supervivencia en general.[6] [Nivel de evidencia:

1iiA]

Las designaciones en PDQ que indican que un tratamiento es "estándar" o que está "bajo evaluación clínica" no deben emplearse como base para determinar reembolsos.

Bibliografía:

1. Comis RL, Friedland DM, Good BC: Small-cell lung cancer: a perspective on the past and a preview of the future. Oncology (Huntington NY) 12(1 suppl 2): 44-50, 1998.
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4. Klasa RJ, Murray N, Coldman AJ: Dose-intensity meta-analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of the lung. Journal of Clinical Oncology 9(3): 499-508, 1991.
5. Elias AD, Ayash L, Frei E, et al.: Intensive combined modality therapy for limited-stage small-cell lung cancer. Journal of the National Cancer Institute 85(7): 559-566, 1993.
6. Murray N, Livingston RB, Shepherd FA, et al.: Randomized study of CODE versus alternating CAV/EP for extensive-stage small-cell lung cancer: an intergroup study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Southwest Oncology Group. Journal of Clinical Oncology 17(8): 2300-2308, 1999.

CANCER DE PULMON DE CELULAS PEQUEÑAS - ETAPA LIMITADA

En pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas, la quimioterapia de combinación produce resultados claramente superiores al tratamiento con un sólo agente, y las dosis moderadamente intensivas de fármacos son superiores a las dosis que sólo producen toxicidad hematológica mínima o leve. Los programas actuales producen tasas generales de respuesta objetiva de 65% a 90% y tasas de respuesta completa de 45% a 75%. Debido a la presencia frecuente de enfermedad metastática oculta, la quimioterapia es la base principal para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en etapa limitada. Para lograr e efecto máximo, se necesitan combinaciones que contengan 2 o más fármacos.

Resultados finales de pruebas clínicas aleatorias prospectivas sugieren que la terapia de modalidad combinada produce una modesta pero significativa mejora en la supervivencia comparada con la quimioterapia sola. Dos metaanálisis mostraron una mejoría en tasas de supervivencia de 3 años de cerca del 5% para pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia comparados con los que recibieron quimioterapia sola.[1,2] La mayoría de los beneficiados fueron pacientes menores de 65 años de edad. El tratamiento de modalidad combinada se asocia con una mayor morbilidad y, en algunas pruebas clínicas, con una mayor mortalidad relacionada con el tratamiento a causa de los efectos tóxicos pulmonares y hematológicos; para lograrse la administración adecuada se requiere la colaboración estrecha de médicos oncólogos y radiólogos especializados en oncología.[3] En general, los estudios que muestran un efecto positivo de la terapia de modalidad combinada emplearon irradiación torácica temprano en el curso del tratamiento, al mismo tiempo que se administraba quimioterapia.[3-6] Algunos estudios indican firmemente que las dosis mínimas al tumor en el rango de 4,000 a 4,500 cGy o más (fraccionamiento estándar) son necesarias para controlar eficazmente los tumores en el tórax.

La combinación de quimioterapia de etopósido y cisplatino con radioterapia administrada de forma concurrente se ha utilizado ya en varios estudios de instituciones individuales y en estudios cooperativos de grupos. Estos estudios han logrado consistentemente una supervivencia promedio de 18 a 24 meses y entre 40% y 50% de supervivencia a 2 años con menos del 3% de mortalidad relacionada con el tratamiento.[3-7] Se ha utilizado horarios de radiación torácica de una y dos veces al día en regímenes con etopósido y cisplatino. Un estudio prospectivo aleatorizado mostró que los pacientes que recibieron radioterapia dos veces al día durante 3 semanas tienen una ventaja de supervivencia modesta(26% contra 16% a 5 años, P=0.04). Hubo un aumento de esofagitis con los dos tratamientos diarios.[8][Nivel de evidencia: 1iiA] El tratamiento estándar actual para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en etapa limitada debe ser una combinación que incluya la administración de etopósido y cisplatino junto con radioterapia torácica durante el primer o segundo ciclo de quimioterapia.

La eficacia relativa de regímenes de 2 a 5 fármacos y de diferentes horarios de radioterapia torácica parece similar. Más adelante aparece una selección representativa de regímenes que utilizan quimioterapia más radioterapia torácica. El uso de regímenes alternativos de quimioterapia no ha probado ser más eficaz que la administración consistente de un solo régimen.[3,6,7,9-11] La duración óptima de quimioterapia para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en etapa limitada no está claramente definida, pero no se observa una mejora obvia en la supervivencia cuando la administración de fármacos excede los 3 a 6 meses.[3,7,12] No hay evidencia de pruebas clínicas aleatorias de que la quimioterapia de mantenimiento prolongue la supervivencia de pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en etapa limitada.[9,13]

Los pacientes que presentan síndrome de la vena cava superior son tratados con quimioterapia de combinación con o sin radioterapia.[14,15] Una pequeña minoría de pacientes en etapa limitada con funciones pulmonares adecuadas y con tumor patológicamente limitado al pulmón de origen, o al pulmón y los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales, posiblemente pueden beneficiarse de una resección quirúrgica con o sin quimioterapia adyuvante.[16-19]

Los pacientes tratados con quimioterapia con o sin irradiación torácica que hayan alcanzado una remisión completa pueden ser considerados para la administración de radioterapia craneal profiláctica (PCI). Los pacientes cuyos cánceres pueden ser controlados fuera del cerebro tienen un 60% de riesgo actuarial de desarrollar metástasis en el sistema nervioso central antes de pasar 2 ó 3 años desde el comienzo del tratamiento.[20,21] La mayoría de estos pacientes tienen una recurrencia del cáncer sólo en el cerebro y casi todos a los que les recurre en el sistema nervioso central mueren de la metástasis craneal.[3,7,21] El riesgo de desarrollar metástasis del sistema central nervioso puede ser reducido en más del 50% con la administración de PCI en dosis de 2400 cGy.[21] Un metaanálisis de 7 ensayos aleatorios que calcularon el valor de la PCI en pacientes con remisión completa informó que la adición de este tratamiento produce mejoras en la recurrencia cerebral, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general. La supervivencia general a 3 años mejoró de 15% a 21% con la PCI.[22][Nivel de evidencia: 1iiA]

Estudios retrospectivos han mostrado que los sobrevivientes a largo plazo de cáncer de pulmón de células pequeñas (más de 2 años desde el comienzo del tratamiento) tienen una alta incidencia de deterioro del sistema nervioso central.[23-25] Sin embargo, estudios prospectivos han mostrado que en los pacientes tratados con PCI no se puede detectar funciones neuropsicológicas significativamente peores a las de los pacientes sin tratamiento.[21] Además, la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas tienen anormalidades neuropsicológicas presentes antes de comenzar con la irradiación craneal y no muestran decaimiento detectable de su estado neurológico 2 años después del comienzo de la irradiación craneal.[26] Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas que han sido tratados continúan padeciendo un empeoramiento de las funciones neuropsicológicas más de 2 años después de empezar el tratamiento.[23-25] Por lo tanto, se necesita pruebas neuropsicológicas adicionales después del transcurso de 2 años desde el comienzo del tratamiento antes de concluir que la PCI no contribuye al deterioro de las funciones intelectuales.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia de combinación con uno de los siguientes regímenes e
irradiación torácica (con o sin PCI administrada a pacientes con respuesta completa):

Los siguientes regímenes producen resultados similares de supervivencia:

EC: etopósido + cisplatino + 4,000-4,500 cGy de radioterapia torácica [3,7] ECV: etopósido + cisplatino + vincristina + 4,500 cGy de radioterapia torácica[5]

2. Quimioterapia de combinación (con o sin PCI administrada a pacientes con
respuesta completa), especialmente en pacientes con insuficiencia de la función pulmonar o estado precario de rendimiento.

3. Resección quirúrgica seguida por quimioterapia o quimioterapia más
radioterapia torácica (con o sin PCI en pacientes con respuestas completas) para pacientes con enfermedad en etapa I.[16-19]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Las áreas de evaluación clínica activa para el cáncer de pulmón de células pequeñas incluyen nuevos regímenes de fármacos, la variación de dosis de los fármacos en regímenes actuales, la resección quirúrgica del tumor primario, nuevos programas y técnicas de radioterapia (por ejemplo, la planificación de tratamiento tridimensional), y la programación de la radiación torácica. [27,28]

Bibliografía:

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CANCER DE PULMON DE CELULAS PEQUEÑAS - ETAPA EXTENSA

Como en el caso del carcinoma de células pequeñas en etapa limitada, la quimioterapia debe administrarse con agentes múltiples en dosis asociadas con al menos toxicidad moderada con el fin de producir los mejores resultados en la enfermedad en etapa extensa. Las dosis y horarios usados en programas actuales producen tasas generales de respuesta de 70% a 85% y tasas de respuesta completa de 20% a 30% en la enfermedad en etapa extensa. Puesto que está presente la enfermedad diseminada patente, la quimioterapia de combinación es la base principal del tratamiento para esta etapa del cáncer de pulmón de células pequeñas. Para obtener el beneficio máximo es necesario utilizar combinaciones de 2 o más fármacos.

La eficacia relativa de la mayoría de los programas de 2 a 4 combinaciones de fármacos parece similar, y hay una gran cantidad de combinaciones posibles. Algunos estudios han administrado 2 de estos u otros regímenes en secuencias alternadas, pero no hay pruebas que indiquen que esta estrategia produce mejoras significativas en la supervivencia del paciente.[1-4] Un estudio de fase III llevado a cabo en Japón comparó un régimen estandar de 2 fármacos con cisplatina y etoposida con una combinación de cisplatina y irinotecan. [5] {Nivel de evidencia: 1iiA]El número de participantes se estableció en 230 pacientes con menos de 70 años de edad, sin embargo el ensayo hubo de suspenderse antes de tiempo, con un total de 154 pacientes, cuando un análisis interino encontró una diferencia significativa que favorecía al grupo de irinotecan. La supervivencia media en el grupo de cisplatino e irinotecan fue de 12.8 meses (95% intervalo de confianza) [CI], 11.7 a 15.2 meses) mientras que en el grupo de cisplatino y etoposido fue de 9.4 meses (95% CI, 8.1 a 10.8 meses). la supervivencia a 2 años fue de 19.5% versus 5.2%. los efectos hematológicos tóxicos fueron más severos en los pacientes tratados con etoposido y cisplantino, mientras que los efectos tóxicos gastrointestinales fueron más precarios en el grupo de irinotecan y cisplatino. existen ensayos confirmatorios en curso en Europa y Estados Unidos.

No se ha definido claramente la duración óptima de la quimioterapia, pero no se observa una mejora obvia en la supervivencia cuando la administración de fármacos excede 6 meses.[6,7] No hay ninguna evidencia clara en los datos presentados de que la quimioterapia de mantenimiento alargará la supervivencia.[8-11]

En el cáncer de pulmón de células pequeñas en etapa extensa, la quimioterapia de combinación más la irradiación torácica no parece mejorar la supervivencia comparada con la quimioterapia sola. Sin embargo, la radioterapia tiene un papel extremadamente importante en la paliación de los síntomas del tumor primario y de la enfermedad metastática, especialmente metástasis cerebrales, epidurales y óseas.

Algunas veces se administra irradiación torácica para el síndrome de la vena cava superior, pero la quimioterapia sola (con irradiación reservada para los pacientes que no responden) es apropiada como tratamiento inicial. Las metástasis cerebrales se deben tratar con radioterapia a todo el cerebro. Sin embargo, las metástasis intracraneales de carcinomas de células pequeñas pueden responder a la quimioterapia tan rápido como otros sitios metastáticos.[11,12]

Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas tratados con quimioterapia con o sin irradiación torácica que hayan alcanzado una remisión completa pueden ser considerados para la administración de (PCI). Los pacientes cuyos cánceres pueden ser controlados fuera del cerebro tienen un 60% de riesgo actuarial de desarrollar metástasis en el sistema nervioso central antes de pasar 2 ó 3 años desde el comienzo del tratamiento.[13,14] La mayoría de estos pacientes tienen una recurrencia del cáncer en el cerebro y casi todos a los que les recurre en el sistema nervioso central mueren de la metástasis craneal.[14-16] El riesgo de desarrollar metástasis del sistema central nervioso puede ser reducido en más del 50% con la administración de PCI en dosis de 2400 cGy.[14] Estudios retrospectivos han mostrado que los sobrevivientes a largo plazo de cáncer de pulmón de células pequeñas (más de 2 años desde el comienzo del tratamiento) tienen una incidencia alta de deterioro del sistema nervioso central.[17-19] Sin embargo, estudios prospectivos han mostrado que en los pacientes tratados con PCI no se pueden detectar funciones neuropsicológicas diferentes a las de los paciente sin tratamiento.[14] Además, la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas tienen anormalidades neuropsicológicas presentes antes comenzar con la irradiación craneal y no muestran un declive detectable de su estado neurológico 2 años después del comienzo de la irradiación craneal.[20] Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas que han sido tratados continúan padeciendo un empeoramiento de las funciones neuropsicológicas más de 2 años después de empezar el tratamiento.[17-19] Por lo tanto, se necesitan pruebas neuropsicológicas adicionales después del transcurso de 2 años desde el comienzo del tratamiento antes de concluir que el PCI no contribuye al deterioro de las funciones intelectuales.

Muchos más pacientes con carcinoma de células pequeñas en etapa extensa tienen un estado de rendimiento muy insuficiente en el momento del diagnóstico cuando se comparan a los pacientes con enfermedad en etapa limitada. Dichos pacientes tienen un pronóstico precario y toleran muy mal la quimioterapia agresiva o la terapia de modalidad combinada, y para ellos se han desarrollado regímenes de un solo agente intravenosos, orales y de dosis bajas administradas cada dos semanas.[21-24] Sin embargo, estudios aleatorios prospectivos han mostrado que los pacientes con un pronóstico precario a quienes se trata con regímenes convencionales viven más tiempo que aquellos que siguen tratamientos con un solo agente o una dosis baja.[23-25]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia combinada con uno de los siguientes regímenes con o sin PCI
administrada a los pacientes con respuesta completa:

Los siguientes regímenes producen resultados similares de supervivencia:

CAV: ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina [26,27] CAE: ciclofosfamida + doxorrubicina + etopósido [28] EP o EC: etopósido + cisplatino o carboplatino [29,30] ICE: ifosfamida + carboplatino + etopósido [31]

Otros regímenes parecen producir resultados similares de supervivencia, pero han sido estudiados con menor amplitud o son de uso menos común, incluyendo:

ciclofosfamida + doxorrubicina + etopósido + vincristina [32] CEV: ciclofosfamida + etopósido + vincristina [33] Agente único etopósido [21] PET: cisplatino + etpósido + paclitaxel[34]

2. Radioterapia a sitios de enfermedad metastática que tienen una baja
probabilidad de recibir paliación inmediata con quimioterapia, especialmente metástasis cerebrales, epidurales y óseas.

3. Es difícil identificar nuevos agentes eficaces en pacientes que han sido
tratados anteriormente con quimioterapia estándar ya que se sabe que las tasas de respuesta a agentes, aun de eficacia conocida, son más bajas que en pacientes no tratados anteriormente. Esta situación condujo a sugerir que se trate a los pacientes con enfermedad extensa que se encuentren en estado médico estable con nuevos agentes que se encuentran bajo evaluación, siempre dispuestos a cambiar temprano a la terapia estándar de combinación si no responden al tratamiento.[35] Está demostrado que esta estrategia es factible, con una supervivencia comparable a la supervivencia con terapia estándar inicial, con tal de que los pacientes con enfermedad extensa sean escogidos cuidadosamente.[36-38] Se ha propuesto una variedad de estrategias, dependiendo de la actividad del nuevo agente en otros tumores, en modelos preclínicos de cáncer de pulmón de células pequeñas, o en la actividad de fármacos análogos.[39] Entre los agentes activos que están siendo evaluados solos todavía más están la teniposida, el paclitaxel y el topotecan.[40,41]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Las áreas de evaluación clínica activa en el cáncer de pulmón de células pequeñas incluyen nuevos regímenes de fármacos, intensidades de dosis, horarios alternativos de administración, y quimioterapia de alta dosis. Un metaanálisis de resultados a largo plazo en la enfermedad en etapa extensa no mostró evidencia uniforme de mejores tasas de respuesta ni de supervivencia para los regímenes con quimioterapia más intensa.[42][Nivel de evidencia: 1iiA]

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CANCER DE PULMON DE CELULAS PEQUEÑAS - RECURRENTE

El pronóstico para pacientes con carcinoma de pulmón de células pequeñas que ha progresado a pesar de la quimioterapia es extremadamente precario independientemente de la etapa de la enfermedad. La supervivencia promedio esperada es de 2 a 3 meses. Se debería considerar a estos pacientes para terapia paliativa o pruebas clínicas. Los pacientes que son fundamentalmente resistentes a la quimioterapia y los que han recibido múltiples regímenes de quimioterapia raramente responden a tratamiento adicional. Sin embargo, los pacientes que han respondido en un principio y han recaído más de 6 meses después del tratamiento inicial son los que tienen más probabilidad de responder a la quimioterapia adicional. Aunque ningún régimen de quimioterapia puede considerarse estándar por sí solo, los que han mostrado actividad como tratamiento de segunda línea incluyen etopósido oral, etopósido/cisplatino, ciclofosfamida/doxorrubicina/vincristina (CAV), lomustina/metotrexato, paclitaxel y topotecan.[1-8];[9] [Nivel de Evidencia 3iiiDiii] Una comparación aleatorizada con tratamientos de segunda línea ya sea con CAV o topotecan, no informó de ninguna diferencia significativa en la tasa de superviviencia o de respuesta, pero la paliación de los síntomas del cáncer pulmonar común, fue mucho mejor con el uso de topotecan.[8] [Nivel de Evidencia 1iiC]

Algunos pacientes con lesiones obstructivas endobronquiales intrínsecas o con compresión extrínseca causada por el tumor han logrado paliación satisfactoria con terapia endobronquial a base de rayos láser (sólo para lesiones endobronquiales), con braquiterapia o con ambas.[10] Es posible insertar con seguridad bajo anestesia local una férula de metal extendible vía broncoscopia, lo que da como resultado una mejoría en los síntomas y las funciones pulmonares en pacientes con obstrucción maligna de las vías respiratorias.[11] Los pacientes con tumor intratorácico progresivo después de no responder a la quimioterapia inicial pueden lograr respuestas significativas del tumor, paliación de síntomas y control local a corto plazo con radioterapia de haz externo. Sin embargo, sólo en raras ocasiones el paciente experimentará supervivencia a largo plazo después de radioterapia de rescate.[12]

Los pacientes con recurrencia en el sistema nervioso central a menudo pueden obtener alivio de los síntomas con radioterapia, con quimioterapia adicional o con ambas. La mayoría de los pacientes tratados con radioterapia obtienen respuestas objetivas y mejoría después del tratamiento.[13] Una revisión retrospectiva mostró que el 43% de los pacientes tratados con quimioterapia adicional en el momento de recaída del sistema nervioso central respondieron a la quimioterapia de segunda línea.[14]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia paliativa.[12]

2. Quimioterapia de rescate, la cual puede proveer algún beneficio paliativo a
los pacientes previamente sensitivos a la quimioterapia estándar.[2,4-9]

3. Paliativo local con terapia láser endobronquial, férulas endobronquiales,
braquiterapia o una combinación de los tres.[10,11]

4. Pruebas clínicas con fármacos en fase I o fase II. Si necesita información
sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials/).

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