Informacion General

Clasificacion Celular

Informacion Sobre Las Etapas

Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento

Cancer Oculto De Pulmon De Celulas No Pequeñas

Cancer De Pulmon De Celulas No Pequeñas - Etapa 0

Cancer De Pulmon De Celulas No Pequeñas - Etapa I

Cancer De Pulmon De Celulas No Pequeñas - Etapa II

Cancer De Pulmon De Celulas No Pequeñas - Etapa IIIA

Cancer De Pulmon De Celulas No Pequeñas - Etapa IIIB

Cancer De Pulmon De Celulas No Pequeñas - Etapa IV

Cancer De Pulmon De Celulas No Pequeñas - Recurrente

INFORMACION GENERAL

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, siglas en inglés) es un agregado heterogéneo de al menos tres histologías distintas de cáncer de pulmón, incluyendo el carcinoma epidermoide o escamoso, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque, cuando se localizan, todas tienen potencial de curación con resección quirúrgica. La quimioterapia sistémica puede producir respuestas parciales objetivas y alivio de síntomas durante periodos cortos de tiempo en pacientes con enfermedad avanzada. Puede lograrse un control local con radioterapia en un gran número de pacientes con enfermedad no resecable, pero la curación se ve sólo en una pequeña minoría de pacientes.

En el momento del diagnóstico, los pacientes con NSCLC pueden dividirse en tres grupos que reflejan el grado de la enfermedad y el enfoque de tratamiento:

El primer grupo de pacientes tiene tumores que son quirúrgicamente resecables (generalmente en etapa I y II). Este es el grupo con el mejor pronóstico dependiendo de una variedad de factores de tumor y huésped. Los pacientes con enfermedad resecable que tienen contraindicaciones médicas a la cirugía pueden ser considerados para radioterapia curativa.

El segundo grupo incluye a los pacientes con cáncer de pulmón avanzado localmente (T3-T4) o regionalmente (N2-N3) que tienen una historia natural diversa. Este grupo se trata con radioterapia o con radioterapia en combinación con otras modalidades de terapia. Algunos pacientes con enfermedad T3 o N2 seleccionados pueden ser tratados eficazmente con resección quirúrgica sola.

El último grupo de pacientes presenta metástasis distantes (M1) descubiertas en el momento del diagnóstico. Este grupo puede tratarse con radioterapia o quimioterapia para aliviar los síntomas del tumor primario. Los pacientes con buen estado de rendimiento, las mujeres y los pacientes con metástasis distantes confinadas a un solo sitio parecen vivir más que otros.[1] La quimioterapia a base de cisplatino ha sido asociada con el alivio a corto plazo de los síntomas y una pequeña ventaja de supervivencia. Actualmente no existe ningún régimen de quimioterapia sola que pueda recomendarse para uso rutinario.

Para pacientes operables, la presencia de síntomas pulmonares y de la oncoproteína erbB-2 y el hecho de que el tamaño del tumor sea grande (>3 centímetros) influyen en el pronóstico de forma adversa.[1-6] Entre otros factores que han sido identificados como factores pronósticos adversos en algunas series de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas resecable se encuentran la mutación del gen K-ras, la invasión vascular y la existencia de un mayor número de vasos sanguíneos en el espécimen de los tumores.[3,7,8]

Para pacientes con enfermedades inoperables, el pronóstico puede ser afectado de forma adversa por una función precaria y pérdida de peso corporal superior a 10%. En análisis retrospectivos múltiples de datos acumulados en ensayos clínicos, el tener una edad avanzada por si solo, no ha demostrado tener influencia en la respuesta o en la supervivencia del paciente con la terapia.[9]

Ya que el tratamiento no es satisfactorio para prácticamente ningún paciente con NSCLC, con la posible excepción de un subconjunto de pacientes en etapa patológica I (T1, N0, M0) tratados quirúrgicamente, los pacientes que cumplan los requisitos deberán ser tomados en cuenta para pruebas clínicas.

Bibliografía:

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5. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 109(1): 120-129, 1995.
6. Strauss GM, Kwiatkowski DJ, Harpole DH, et al.: Molecular and pathologic markers in stage I non-small-cell carcinoma of the lung. Journal of Clinical Oncology 13(5): 1265-1279, 1995.
7. Slebos RJ, Kibbelaar RE, Dalesio O, et al.: K-RAS oncogene activation as a prognostic marker in adenocarcinoma of the lung. New England Journal of Medicine 323(9): 561-565, 1990.
8. Fontanini G, Bigini D, Vignati S, et al.: Microvessel count predicts metastatic disease and survival in non-small cell lung cancer. Journal of Pathology 177: 57-63, 1995.
9. Earle CC, Tsai JS, Gelber RD, et al.: Effectiveness of chemotherapy for advanced lung cancer in the elderly: instrumental variable and propensity analysis. Journal of Clinical Oncology 19(4): 1064-1070, 2001.

CLASIFICACION CELULAR

Clasificación histológica del cáncer de pulmón de células no pequeñas:
  - carcinoma de células escamosas (epidermoide)
    - variante de células fusiformes
  - adenocarcinoma
    - acinar
    - papilar
    - broncoalveolar [4,5]
    - tumor sólido mucinoso
  - carcinoma de células grandes
    - célula gigante
    - célula clara
  - carcinoma adenoescamoso
  - carcinoma indiferenciado

Bibliografía:

1. Kreyberg L, Liebow AA, Uehlinger EA: International Histologic Classification of Tumours: No. 1. Histological Typing of Lung Tumours. Geneva: World Health Organization, 2nd ed., 1981.
2. Thomas P, Rubinstein L: Cancer recurrence after resection: T1 N0 non-small cell lung cancer: Lung Cancer Study Group. Annals of Thoracic Surgery 49(2): 242-246, 1990.
3. Harpole DH, Bigelow C, Young WG, et al.: Alveolar cell carcinoma of the lung: a retrospective analysis of 205 patients. Annals of Thoracic Surgery 46: 502-507, 1988.
4. Grover FL, Piantadosi S: Recurrence and survival following resection of bronchioloalveolar carcinoma of the lung: the Lung Cancer Study Group experience. Annals of Surgery 209(6): 779-790, 1989.
5. Daly RC, Trastek VF, Pairolero PC, et al.: Bronchoalveolar carcinoma: factors affecting survival. Annals of Thoracic Surgery 51(3): 368-377, 1991.

INFORMACION SOBRE LAS ETAPAS

La etapa desempeña una función crucial en la selección de la terapia. La etapa de la enfermedad se basa en una combinación de factores; clasificación clínica (examen físico, estudios radiológicos y de laboratorio) y patológica (biopsia de ganglios linfáticos, broncoscopía, mediastinoscopía, o mediastinotomía anterior). [1] Al evaluar los informes de resultados de supervivencia se deberá considerar la distinción entre etapa clínica y etapa patológica. La clasificación por etapas quirúrgica del mediastino es estándar cuando se necesita una evaluación exacta del estado ganglionar para determinar la terapia a utilizar. El Grupo Oncológico de Diagnóstico Radiológico informó que la sensibilidad y especificidad de las exploraciones mediante tomografía computarizada (CT por sus siglas en inglés) son sólo de un 52% y un 69% respectivamente.[2] Las imágenes de resonancia magnética (MRI por sus siglas en inglés) no parecen mejorar la precisión en la clasificación de la etapas.[2] Una evaluación temprana de la función de la tomografía mediante la emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés) indica que la combinación de CT y PET podría tener una mayor sensibilidad y especificidad que la CT por sí sola.[3] Un estudio sobre el proceso de clasificación por etapas de 1400 pacientes sometidos a resección tumoral concluyó que la clasificación por etapas clínica por medio de estudios radiológicos evaluó correctamente la etapa T en un 78% de los pacientes y la N en sólo un 47% de los mismos. Los errores en la clasificación estaban divididos a partes iguales entre sobreclasificación y subclasificación.[4]

Sistema Internacional de Clasificación Revisado para el Cáncer de Pulmón

IIA, T1N1M0 y IIB, T2N1M0. T3N0 ha sido cambiada de la etapa IIIA en la versión de 1986 del sistema de clasificación a etapa IIB. El otro cambio fue clarificar la clasificación de nódulos de tumor múltiple. Los tumores satélite que están en el mismo lóbulo que la lesión primaria pero que no son ganglios linfáticos deben clasificarse como lesiones T4. La metástasis ipsilateral intrapulmonar en un lóbulo que no sea el de la lesión primaria se debe clasificar como lesión M1 (etapa IV).

El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC por sus siglas en inglés) ha designado las etapas mediante clasificación TNM.[6]

Definiciones TNM

TX: El tumor primario no puede ser evaluado, o el tumor se ha comprobado por la presencia de células malignas en el esputo o secreciones bronquiales pero no ha sido visualizado por broncoscopia o imágenes.
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Un tumor que tiene 3 cm o menos en su mayor dimensión, rodeado por pleura pulmonar o visceral, y sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal que un lóbulo bronquial (es decir, no en el bronquio principal) *
T2: Un tumor con cualquiera de las siguientes características de grado o tamaño:

Más de 3 cm en su dimensión mayor
Compromete el bronquio principal, 2 cm o más distal de la carina
Invade la pleura visceral
Está asociado con atelectasias o neumonitis obstructiva que se extiende
a la región hiliar pero que no compromete todo el pulmón.

T3: Un tumor de cualquier tamaño que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torácica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal de menos de 2 cm distal a la carina pero sin compromiso de la carina; o atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de todo el pulmón.
T4: Un tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes órganos: el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el cuerpo vertebral, la carina; o tumores ganglionares separados en el mismo lóbulo; o tumor con derrame pleural maligno**

**Nota: La mayoría de los derrames pleurales asociados al cáncer de pulmón se deben a un tumor. Sin embargo, hay unos pocos pacientes cuyos exámenes citopatológicos múltiples del líquido pleural son negativos para tumor. En estos casos el líquido no tiene sangre y no es exudativo. Cuando estos elementos y los criterios clínicos dicen que la efusión no está relacionada con el tumor, deberá ser excluida como un elemento de clasificación y el paciente deberá ser clasificado como T1, T2 o T3.

Compromiso ganglionar (N)

NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis a los ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales, los ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales o ambos, incluyendo el compromiso por extensión directa del tumor primario
N2: Metástasis al ganglio (o ganglios) linfático mediastínico ipsilateral, subcarinal o ambos
N3: Metástasis al ganglio (o ganglios) mediastínico contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o supraclavicular

MX: La presencia de metástasis distante no puede ser evaluada
M0: No hay metástasis distante
M1: Existe metástasis distante

       Especificar la ubicación según las siguientes indicaciones:

       BRA = cerebro                EYE = ojo            HEP = hepático
       LYM = ganglios linfáticos    MAR = médula ósea    OSS = óseo
       OTH = otro                   OVR = ovario         PER = peritoneal
       PLE = pleura                 PUL = pulmonar       SKI = piel

Grupos de clasificación de la AJCC

Carcinoma oculto

TX, N0, M0

Etapa 0

Tis, N0, M0

Etapa IA

T1, N0, M0

Etapa IB

T2, N0, M0

Etapa IIA

T1, N1, M0

Etapa IIB

T2, N1, M0
T3, N0, M0

Etapa IIIA

T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N1, M0
T3, N2, MO

Etapa IIIB

Cualquier T, N3, M0
T4, Cualquier N, M0

Etapa IV

Cualquier T, cualquier N, M1

Bibliografía:

1. Ginsberg RJ: Invasive and noninvasive techniques of staging in potentially operable lung cancer. Seminars in Surgical Oncology 6(5): 244-247, 1990.
2. Webb WR, Gatsonis C, Zerhouni EA, et al.: CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma: report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group. Radiology 178(3): 705-713, 1991.
3. Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR, et al.: Lymph node staging in non-small-cell lung cancer with FDG-PET scan: a prospective study on 690 lymph node stations from 68 patients. Journal of Clinical Oncology 16(6): 2142-2149, 1998.
4. Bulzebruck H, Bopp R, Drings P, et al.: New aspects in the staging of lung cancer: prospective validation of the International Union Against Cancer TNM classification. Cancer 70(5): 1102-1110, 1992.
5. Mountain CF: Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 111(6): 1710-1717, 1997.
6. Lung. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, pp 127-137.

ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Las áreas actuales que están en evaluación incluyen la combinación de tratamientos locales (cirugía), regionales (radioterapia) y sistémicos (quimioterapia e inmunoterapia) y el desarrollo de terapias sistémicas más eficaces. Varios agentes nuevos, incluyendo el paclitaxel (Taxol), el docetaxel (Taxotere), el topotecan, el irinotecan, la vinorelbina y la gemcitabina, han mostrado ser activos en el tratamiento del NSCLC avanzado. La quimioprevención de segundos cánceres primarios del tracto aerodigestivo superior, también está bajo evaluación clínica en aquellos pacientes en etapas tempranas del cáncer de pulmón.[5]

Las designaciones en PDQ de que los tratamientos son "estándar" o están "bajo evaluación clínica" no han de ser usadas como base para la determinación de reembolsos.

Bibliografía:

1. Souquet PJ, Chauvin F, Boissel JP, et al.: Polychemotherapy in advanced non small cell lung cancer: a meta-analysis. Lancet 342(8862): 19-21, 1993.
2. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. British Medical Journal 311(7010): 899-909, 1995.
3. Hardy JR, Noble T, Smith IE: Symptom relief with moderate dose chemotherapy (mitomycin-C, vinblastine and cisplatin) in advanced non-small cell lung cancer. British Journal of Cancer 60(5): 764-766, 1989.
4. Ellis PA, Smith IE, Hardy JR, et al.: Symptom relief with MVP (mitomycin C, vinblastine and cisplatin) chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer. British Journal of Cancer 71(2): 366-370, 1995.
5. Pastorino U, Infante M, Maioli M, et al.: Adjuvant treatment of stage I lung cancer with high-dose vitamin A. Journal of Clinical Oncology 11(7): 1216-1222, 1993.

CANCER OCULTO DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS

TX, N0, M0

CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS - ETAPA 0

Tis, N0, M0

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) en etapa 0 es lo mismo que el

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección quirúrgica usando la técnica menos extensa posible (segmentectomía
o resección de cuña) para preservar el máximo de tejido pulmonar normal, ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de padecer cánceres segundos de pulmón.

2. Terapia endoscópica fotodinámica.[2,3]

Bibliografía:

1. Woolner LB, Fontana RS, Cortese DA, et al.: Roentgenographically occult lung cancer: pathologic findings and frequency of multicentricity during a 10-year period. Mayo Clinic Proceedings 59(7): 453-466, 1984.
2. Furuse K, Fukuoka M, Kato H, et al.: A prospective phase II study on photodynamic therapy with photofrin II for centrally located early-stage lung cancer. Journal of Clinical Oncology 11(10): 1852-1857, 1993.
3. Edell ES, Cortese DA: Photodynamic therapy in the management of early superficial squamous cell carcinoma as an alternative to surgical resection. Chest 102(5): 1319-1322, 1992.

CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS - ETAPA I

T1, NO, MO o T2, N0, M0

Los pacientes inoperables con enfermedad en etapa I y con reserva pulmonar suficiente pueden ser considerados para radioterapia con intención curativa. En un informe de pacientes mayores de 70 años que tenían lesiones resecables menores de 4 cm pero quienes eran médicamente inoperables o que rehusaron la cirugía, la supervivencia a 5 años después de la radiación con intención curativa fue comparable a un grupo histórico de control de pacientes de edad similar que se sometieron a cirugía con intención curativa.[7] En las dos serie retrospectivas de radioterapia más grandes, los pacientes inoperables tratados con radioterapia definitiva lograron tasas de supervivencia a 5 años de 10% y 27%. [8,9] En ambas series se encontró que los pacientes con tumores T1, N0 tuvieron mejores resultados, con tasas de supervivencia a 5 años de 60% y 32% en este subgrupo. La radioterapia primaria deberá consistir en aproximadamente 6,000 cGy aplicados con equipo de megavoltaje al plano medio del volumen conocido del tumor empleando fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis de refuerzo al campo de cono invertido del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento con definición precisa del volumen proyectado y evitar las estructuras normales críticas en lo posible. Esto requiere el uso de un simulador.

Muchos pacientes tratados quirúrgicamente subsecuentemente desarrollan metástasis regionales o distantes.[10] Por lo tanto, los pacientes deberán ser considerados para el ingreso a pruebas clínicas que evalúan el tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia después de la cirugía. Un metaanálisis de 9 ensayos aleatorizados que evaluaban la radiación postoperatoria contra la cirugía sola, mostró una reducción del 7% en la supervivencia general con radiación adyuvante en los pacientes con enfermedad en etapa I o II.[11] [Nivel de evidencia: 1iiA] Sería importante determinar si estos resultados pueden ser potencialmente modificados con mejoras en la tecnología, mejores definiciones de los volúmenes deseados y limitación del volúmen cardíaco en los portales de radiación. Pruebas de regímenes de quimioterapia adyuvante no han demostrado un beneficio consistente.

En un ensayo clínico donde se estudió a un grupo de 907 personas con cáncer de pulmón en etapa T1, N0 resecados, la tasa de cánceres secundarios no pulmonares fue de 1.8% al año y de 1.6% al año de nuevos cánceres pulmonares.[12] Otros han informado de riesgos aún más elevados de segundos tumores en sobrevivientes a largo plazo, incluyendo tasas del 10% para segundos cánceres pulmonares y 20% para todos los segundos cánceres.[4] Un ensayo aleatorio de vitamina A versus observación de pacientes resecados en etapa I mostró una tendencia a disminuir los segundos cánceres primarios en el grupo de vitamina A sin ninguna diferencia en las tasas generales de supervivencia.[13] Los fumadores que se someten a una resección completa de etapa I NSCLC están también en riesgo de desarrollar tumores malignos secundarios.

Un ensayo intergrupal evaluó la función de la isotretinoína en la quimioprevención de cánceres secundarios en pacientes con NSCLC en etapa I resecado: 1,116 pacientes fueron asignados al azar para recibir isotretinoína (30 mg por día) por un periodo de 3 años o placebo.[14] [Nivel de evidencia:

1iiA](Para mayor información ver el sumrio del PDQ sobre la prevención del cáncer de pulmón) Después de un seguimiento medio de 3.5 años, no se encontró ninguna diferencia entre los grupos con respecto al tiempo que tomó en desarrollarse la enfermedad de segundos tumores primarios, recurrencia de la enfermedad o supervivencia.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Lobectomía o resección segmental, de cuña o de manga según sea apropiado.

2. Radioterapia con intención curativa (para pacientes potencialmente resecables
que tengan contraindicación médica para la cirugía).

3. Pruebas clínicas de quimioterapia adyuvante después de resección.[15,16]

4. Pruebas de quimioprevención adyuvante.[13,14,17]

5. Terapia endoscópica fotodinámica (bajo evaluación clínica en pacientes T1,
N0, M0 altamente seleccionados).[18]

Bibliografía:

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3. Warren WH, Faber LP: Segmentectomy versus lobectomy in patients with stage I pulmonary carcinoma. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 107(4): 1087-1094, 1994.
4. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 109(1): 120-129, 1995.
5. Morice RC, Peters EJ, Ryan MB, et al.: Exercise testing in the evaluation of patients at high risk for complications from lung resection. Chest 101(2): 356-361, 1992.
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8. Dosoretz DE, Katin MJ, Blitzer PH, et al.: Radiation therapy in the management of medically inoperable carcinoma of the lung: results and implications for future treatment strategies. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(1): 3-9, 1992.
9. Gauden S, Ramsay J, Tripcony L: The curative treatment by radiotherapy alone of stage I non-small cell carcinoma of the lung. Chest 108(5): 1278-1282, 1995.
10. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 109(1): 120-129, 1995.
11. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. PORT Meta-analysis Trialists Group. Lancet 352(9124): 257-263, 1998.
12. Thomas P, Rubinstein L: Cancer recurrence after resection: T1 N0 non-small cell lung cancer: Lung Cancer Study Group. Annals of Thoracic Surgery 49(2): 242-246, 1990.
13. Pastorino U, Infante M, Maioli M, et al.: Adjuvant treatment of stage I lung cancer with high-dose vitamin A. Journal of Clinical Oncology 11(7): 1216-1222, 1993.
14. Lippman SM, Lee JJ, Karp DD, et al.: Randomized phase III intergroup trial of isotretinoin to prevent second primary tumors in stage I non-small-cell lung cancer. Journal of the National Cancer Institute 93(8): 605-618, 2001.
15. Feld R, Rubinstein L, Thomas PA, et al.: Adjuvant chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in patients with completely resected stage I non-small-cell lung cancer. Journal of the National Cancer Institute 85(4): 299-306, 1993.
16. Niiranen A, Niitamo-Korhonen S, Kouri M, et al.: Adjuvant chemotherapy after radical surgery for non-small-cell lung cancer: a randomized study. Journal of Clinical Oncology 10(12): 1927-1932, 1992.
17. Karp DD, Eastern Cooperative Oncology Group: Phase III Randomized Chemoprevention Study of Selenium in Participants With Previously Resected Stage I Non-Small Cell Lung Cancer (Summary Last Modified 01/2002), E-5597, clinical trial, active, 10/06/2000.
18. Furuse K, Fukuoka M, Kato H, et al.: A prospective phase II study on photodynamic therapy with photofrin II for centrally located early-stage lung cancer. Journal of Clinical Oncology 11(10): 1852-1857, 1993.

CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS - ETAPA II

T1, N1, MO o T2, N1, M0, 0 T3, N0, M0

Muchos pacientes tratados quirúrgicamente desarrollan más adelante metástasis regionales o distantes.[3] Por lo tanto, deberá considerarse el ingreso de pacientes en pruebas clínicas que evalúan el uso del tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia después de la cirugía. Una prueba controlada no logró demostrar beneficios en la supervivencia de pacientes con carcinoma de células escamosas cuidadosamente clasificados que recibieron irradiación postoperatoria, aunque las recidivas locales se redujeron significativamente.[4] Un metaanálisis de 9 ensayos aleatorizados que evaluaban la radiación postoperatoria contra la cirugía sola, mostró una reducción del 7% en la supervivencia general con radiación adyuvante en los pacientes con enfermedad en etapa I o II.[5] [Nivel de evidencia: 1iiA] sería importante determinar si estos resultados pueden ser potencialmente modificados con mejoras en la tecnología, mejores definiciones de los volúmenes deseados y limitación del volúmen cardíaco en los portales de radiación. Un ensayo intergrupal en el que se comparó la radioterapia postoperatoria sola, con radioterapia postoperatoria cocurrentemente con cisplatino y etoposido, no mostró ventaja alguna en cuanto a la supervivencia libre de enfermedades o la supervivencia en general con la terapia combinada.[6] [Nivel de evidencia: 1iiA] Basándose en estos datos, se deberá fomentar la participación de pacientes en pruebas clínicas que evalúan la quimioterapia adyuvante después de la resección quirúrgica.[7-9]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Lobectomía, neumonectomía, o resección segmental, de cuña o de manga según
sea apropiado.

2. Radioterapia con intención curativa (para pacientes potencialmente operables
que tengan contraindicación médica a la cirugía).

3. Ensayos clínicos con quimioterapia adyuvante con o sin otras modalidades
después de una cirugía curativa.[10]

4. Ensayos clínicos de Radioterapia después de cirugía curativa.[10]

Bibliografía:

1. Komaki R, Cox JD, Hartz AJ, et al.: Characteristics of long-term survivors after treatment for inoperable carcinoma of the lung. American Journal of Clinical Oncology 8(5): 362-370, 1985.
2. Dosoretz DE, Katin MJ, Blitzer PH, et al.: Radiation therapy in the management of medically inoperable carcinoma of the lung: results and implications for future treatment strategies. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 24(1): 3-9, 1992.
3. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 109(1): 120-129, 1995.
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5. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. PORT Meta-analysis Trialists Group. Lancet 352(9124): 257-263, 1998.
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7. Winton T, NCIC-Clinical Trials Group: Phase III Randomized Study of Adjuvant Vinorelbine and Cisplatin Versus No Adjuvant Chemotherapy in Patients With Completely Resected Non-Small Cell Lung Cancer (Summary Last Modified 07/2001), CAN-NCIC-BR10, clinical trial, closed, 04/30/2001.
8. Strauss GM, Cancer and Leukemia Group B: Phase III Randomized Study of Paclitaxel and Carboplatin Versus No Adjuvant Chemotherapy After Resection in Patients With Stage IB Non-Small Cell Lung Cancer (Summary Last Modified 05/2001), CLB-9633, clinical trial, active, 10/15/1996.
9. Bunn PA, Southwest Oncology Group: Phase III Randomized Study of Surgery With or Without Preoperative Paclitaxel and Carboplatin in Patients With Stage IB, II, or Selected IIIA Non-Small Cell Lung Cancer (Summary Last Modified 08/2001), SWOG-S9900, clinical trial, active, 10/15/1999.
10. Holmes EC: Adjuvant treatment in resected lung cancer. Seminars in Surgical Oncology 6(5): 263-267, 1990.

CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS - ETAPA IIIA

T1, N2, M0 ó T2, N2, M0 o T3, N1, M0 o T3, N2, M0

Se ha informado que la adición de quimioterapia a radioterapia mejora la supervivencia en estudios clínicos prospectivos que han empleado regímenes modernos de quimioterapia basados en cisplatino.[4-7] Un metaanálisis de datos de pacientes de 11 pruebas clínicas aleatorias mostró que las combinaciones basadas en cisplatino más radioterapia dieron como resultado una reducción del 10% en el riesgo de muerte comparadas con radioterapia sola.[8] La secuencia óptima de las modalidades y el programa de administración de los fármacos quedan por determinarse y está en estudio en pruebas clínicas actuales.[9]

Dos estudios pequeños aleatorios de un total de 120 pacientes con NSCLC en etapa IIIa [10,11] mostraron que el uso de quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante) es beneficioso en estas situaciones clínicas. Los 58 pacientes seleccionados al azar para tres ciclos de quimioterapia basada en cisplatino seguida de cirugía tuvieron una supervivencia media más de tres veces mayor que los pacientes tratados con cirugía pero no quimioterapia en estos dos estudios. Dos estudios adicionales de un solo brazo han evaluado ya sea de dos a cuatro ciclos de quimioterapia de combinación o quimioterapia de combinación más irradiación torácica en 211 pacientes con NSCLC N2 en etapa IIIa histológicamente confirmado.[12] En 65% a 75% de los pacientes se pudo hacer una resección de su cáncer y de 27% a 28% estaban vivos a los tres años. Esos resultados son alentadores, y se deberá considerar la terapia de modalidad combinada con quimioterapia neoadyuvante con cirugía, radioterapia al tórax o ambas para pacientes con NSCLC en etapa IIIa que cuenten con un buen estado de rendimiento.

A pesar de que la mayoría de los estudios retrospectivos sugieren que la radioterapia postoperatoria puede mejorar el control local en los pacientes con ganglios positivos cuyos tumores fueron resecados, continúa la controversia en cuanto a si esto mejora la supervivencia.[13,14] Un estudio controlado en pacientes con cáncer pulmonar de células escamosas completamente resecado en etapas II o III no ha demostrado un beneficio de supervivencia en aquellos que recibieron irradiación postoperatoria, aunque las recurrencias locales se redujeron significativamente.[15] Un metaanálisis de 9 ensayos aleatorizados que evaluaban la radiación postoperatoria contra la cirugía sola, mostró una reducción del 7% en la supervivencia general con radiación adyuvante en los pacientes con enfermedad en etapa II.[16] [Nivel de evidencia: 1iiA] sería importante determinar si estos resultados pueden ser potencialmente modificados con mejoras en la tecnología, mejores definiciones de los volúmenes deseados y limitación del volúmen cardíaco en los portales de radiación. En un ensayo llevado a cabo entre 1986 y 1994, un grupo de pacientes de cáncer de pulmón completamente resecados en las etapas I, II o IIIA fueron aleatorizados para ser resecados solamente o para recibir un resecado con radioterapia postoperatoria. El añadir terapia postoperatoria no mejoró la tasa de supervivencia general o la recurrencia local en el grupo completo o en el subconjunto de pacientes que con enfermedad en etapa IIIA.[17] [Nivel de evidencia: 1iiA] Un ensayo intergrupal en el que se comparó la radioterapia postoperatoria sola, con radioterapia postoperatoria cocurrentemente con cisplatino y etoposido, no mostró ventaja alguna en cuanto a la supervivencia libre de enfermedades o la supervivencia en general con la terapia combinada.[18] [Nivel de evidencia: 1iiA] Basándose en estos datos, se deberá fomentar la participación de pacientes en pruebas clínicas que evalúan la quimioterapia adyuvante después de la resección quirúrgica.[19-21]

Hasta ahora no se ha demostrado ningún beneficio consistente de forma de inmunoterapia alguna en el tratamiento de NSCLC.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía sola en pacientes operables sin linfadenopatia masiva.[22-24]

2. Radioterapia sola para aquellos pacientes no idóneos para recibir
quimioterapia no adyuvante más cirugía. [1,2]

3. Quimioterapia combinada con otras modalidades.[4-6,12]

Tumor del surco superior (T3, N0 o N1, M0)

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia y cirugía.

2. Radioterapia sola.

3. Cirugía sola (casos seleccionados)

4. Quimioterapia combinada con otras modalidades.

5. Pruebas clínicas de modalidad de terapia combinada.[23]

Tumor en la pared del tórax (T3, N0 o N1, M0)

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía.[24,26]

2. Cirugía y radioterapia

3. Radioterapia sola.

4. Quimioterapia combinada con otras modalidades.

Bibliografía:

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CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS - ETAPA IIIB

Los pacientes con enfermedad en etapa IIIB con estado de rendimiento deficiente son candidatos para irradiación del tórax para aliviar los síntomas pulmonares (p. ej., tos, falta de aliento, hemoptisis o dolor). [7] [Nivel de evidencia:

3iiiC]

T4 o N3, M0

Debido a los resultados generales desfavorables, estos pacientes deberán ser considerados para pruebas clínicas. Las pruebas clínicas que examinan nuevos programas de fraccionamiento, sensibilizadores de radiación y estrategias de modalidad combinada pueden conducir a una mejora en el control de la enfermedad.

Algunos pacientes con NSCLC pueden presentar el síndrome de la vena cava superior. (Ver el sumario del PDQ sobre tratamiento del síndrome de vena cava superior para mayor información). Independientemente de la etapa, este problema deberá tratarse generalmente con radioterapia con o sin quimioterapia.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia sola.[7]

2. Quimioterapia combinada con radioterapia.[1-3,9]

3. Quimioterapia y radioterapia concurrente seguida de resección.[13,14]

4. Quimioterapia sola.

Bibliografía:

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14. Albain KS, Rusch VW, Crowley JJ, et al.: Concurrent cisplatin/etoposide plus chest radiotherapy followed by surgery for stages IIIA(N2) and IIIB non-small-cell lung cancer: mature results of Southwest Oncology Group phase II study 8805. Journal of Clinical Oncology 13(8): 1880-1892, 1995.

CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS - ETAPA IV

Cualquier T, cualquier N, M1

Algunos informes sobre combinaciones de platino\taxane han mostrado tasas de respuestas relativamente altas, supervivencia significativa a un año y paliación de los síntomas del cáncer de pulmón.[4] En unos estudios en fase dos, de una institución en el que se evaluo el régimen de paclitaxel más carboplatino las tasas de respuesta han estado entre 27% y 53% con una tasa de supervivencia a un año de 32% a 54%.[4,5] En un estudio multicéntrico en fase III la combinación de cisplatino y paclitaxel ha mostrado tener una tasa de respuesta más alta que la antigua combinación de cisplatino y etoposido.[6] [Nivel de evidencia: 1iiD] Un estudio aleatorio prospectivo comparó 4 regímenes quimioterapéuticos de uso común a base de platino con pacientes en etapa IIIB o IV con cáncer de células del pulmón no pequeñas: cisplatino\paclitaxel, gemcitabina\cisplatino, cisplatino\docetaxel, y carboplatino\paclitaxel. No se demostró que ninguno de estos regímenes tuviesen una supervivencia media o una tasa de respuesta mucho mejor.[7] [Nivel de evidencia: 1iiA] La tasa de respuesta para los 1158 pacientes que calificaron fue de 19%, mientras que la sobrevivencia media fue de 7.9 meses (95% intervalo de confidencia, de 7.3 a 8.5 meses). Los pacientes con un índice de rendimiento de 2, tuvieron un índice de toxicidad significativamente más precario en comparación a los pacientes con un índice de rendimiento de 0 a 1. [8] Otro estudio prospectivo, aleatorio, comparó la combinación de carboplatino\paclitaxel con vinorelbine\cisplatino. Este estudio tampoco encontró alguna diferencia significativa en cuanto a eficacia entre estos dos regímenes estándar.[6][Nivel de evidencia: 1iiD]

Aunque estos resultados respaldan evaluaciones adicionales de estrategias quimioterapéuticas tanto en el cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC) metastático como en el localmente avanzado, la eficacia de las combinaciones actuales de quimioterapia a base de platino es tal que ningún régimen específico puede considerarse terapia estándar. Los pacientes apropiados deberán ser motivados a participar en pruebas clínicas que evaluen el papel de la quimioterapia a base o no, de platino. Fuera de un entorno de pruebas clínicas, la quimioterapia deberá administrarse sólo a pacientes con un buen estado de rendimiento y lesiones tumorales que pueden evaluarse que deseen dicho tratamiento después de habérseles informado completamente de los riesgos previstos y los beneficios limitados.

La radioterapia puede ser eficaz a la hora de aliviar a pacientes de NSCLC con compromiso local sintomático como la compresión traqueal, esofágica o bronquial, metástasis óseas o cerebrales, dolor, parálisis de las cuerdas vocales, hemoptisis o síndrome de la vena cava superior. En algunos casos, se ha empleado terapia endobronquial de rayo láser, braquiterapia o ambas para aliviar lesiones de obstrucción proximal.[9] Dicha intervención terapéutica puede ser crítica en la prolongación de un estilo de vida aceptable en pacientes con una vida funcional. En los pocos casos de pacientes con una presentación síncrona de un tumor primario resecable en el pulmón y una sola metástasis cerebral, se indica la resección quirúrgica de la lesión cerebral solitaria con resección del tumor primario y la quimioterapia o radioterapia postoperatoria correspondiente (o ambas) para el sitio del tumor primario y con irradiación postoperatoria de todo el cerebro aplicada con fracciones diarias de 180 a 200 cGy para evitar efectos tóxicos a largo plazo al tejido cerebral normal.[10,11]

En pacientes asintomáticos mantenidos bajo observación intensiva, a menudo el tratamiento puede diferirse hasta que se desarrollen síntomas o signos de tumor progresivo.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia de haz externo, principalmente para el alivio paliativo del
crecimiento local sintomático del tumor.

2. Quimioterapia. Los siguientes regímenes tienen resultados de supervivencia
similares:

cisplatino más vinblastina más mitomicina.[12]
cisplatino más vinorelbina.[3,13]
cisplatino más paclitaxel.[6,7]
cisplatino más docetaxel [7,14]
cisplatino más gemcitabie [7,15]
Carboplatino más paclitaxel.[5,7,13]

4. Terapia endobronquial de rayo láser, braquiterapia o ambas para lesiones
obstructivas.[9]

Bibliografía:

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16. Kosmidis PA: A randomized phase III trial of paclitaxel plus carboplatin versus paclitaxel plus gemcitabine in advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). A preliminary analysis. Lung Cancer 29(suppl 2): 147, 2000.

CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS - RECURRENTE

Muchos pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) recurrente, son candidatos para pruebas clínicas. La radioterapia puede proporcionar excelente paliación de los síntomas de una masa tumoral localizada. Los pacientes que presentan metástasis cerebral solitaria después de la resección de un tumor primario de cáncer pulmonar de células no pequeñas y que no tienen evidencia de tumor extracraneal pueden alcanzar una supervivencia libre de enfermedad prolongada con escisión quirúrgica de la metástasis cerebral e irradiación postoperatoria de todo el cerebro.[1,2] Las metástasis cerebrales no resecables en esta situación pueden tratarse con radiocirugía.[3] Debido al pequeño potencial para supervivencia a largo plazo, la radioterapia deberá ser administrada por métodos convencionales en dosis diarias de 180 a 200 cGy; deberán evitarse las dosis diarias más elevadas durante un período más corto (esquemas hipofraccionados) debido al alto riesgo de efectos tóxicos observado con tales tratamientos.[4] La mayoría de los pacientes que no pueden someterse a resección quirúrgica deberán recibir radioterapia convencional de todo el cerebro. Algunos pacientes escogidos con buen estado de rendimiento y pequeñas metástasis pueden ser considerados para radiocirugía estereotáctica.[5]

Aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con resección y radioterapia postoperatoria desarrollarán recurrencia del cáncer en el cerebro, y algunos de estos pacientes podrán recibir tratamiento adicional.[6] En los pacientes escogidos con buen estado de rendimiento y sin metástasis progresivas fuera del cerebro, las opciones de tratamiento incluyen una nueva operación o radiocirugía estereotáctica.[3,6] Para la mayoría de los pacientes, se puede considerar la radioterapia adicional; sin embargo, el beneficio paliativo de este tratamiento es limitado.[7][Nivel de evidencia: 3iiiDii]

Es inusitado observar metástasis pulmonares solitarias de un carcinoma broncogénico inicialmente tratado por resección. El pulmón es frecuentemente el sitio de segundas neoplasias malignas primarias en pacientes con cánceres primarios de pulmón. Puede ser difícil determinar si la lesión nueva es un nuevo cáncer primario o una metástasis. Algunos estudios han indicado que en la mayoría de los pacientes la lesión nueva es un segundo tumor primario, y después de la resección de éste, algunos pacientes pueden lograr una supervivencia a largo plazo. Por lo tanto, si el primer tumor primario ha sido controlado, el segundo tumor primario deberá resecarse, si es posible.[8,9]

El uso de quimioterapia ha producido respuestas objetivas y una pequeña mejoría en supervivencia para pacientes con enfermedad metastática.[10] [Nivel de evidencia: 3iiiDii] En estudios que han examinado la respuesta sintomática, se ha informado que la mejoría de los síntomas subjetivos ocurre más frecuentemente que la respuesta objetiva.[11,12] A pacientes informados con buen estado de rendimiento y recurrencia sintomática se les puede ofrecer tratamiento con un régimen de quimioterapia a base de platino para la paliación de los síntomas. El tratamiento de segunda linea se puede considerar en aquellos pacientes quienes tuvieron una recaída seguida de la quimioterapia a base de platino. Dos estudios aleatorios prospectivos han mostrado una mejoría en la sobrevivencia con el uso de docetaxel en comparación a la vinorelbina, ifosfamida, o mejor cuidado de apoyo. [13,14] Sin embargo, no se ha definido las reglas apropiadas de selección de pacientes que reciban el tratamiento de segunda linea. [15]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Radioterapia paliativa.

2. Quimioterapia sola. Para pacientes que no han recibido quimioterapia previa,
los siguientes regímenes tienen resultados de supervivencia similares:

cisplatino más vinblastina más mitomicina.[16]
cisplatino más vinorelbina.[17]
cisplatino más paclitaxel.[18,19]
cisplatino más gemcitabie [19,20]
carboplatino más paclitaxel.[19,21,22]
cisplatino más docetaxel[19]

4. Terapia con rayo láser o radioterapia intersticial para lesiones
endobronquiales.[23]

5. Radiocirugía estereotáctica (para pacientes altamente seleccionados [3,5]

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