Informacion General

Clasificacion Celular

Informacion De Las Etapas

Aspectos Generales De Las Opciones De Tratamiento

Enfermedad De Hodgkin En Adultos - Etapa I

Enfermedad De Hodgkin En Adultos - Etapa II

Enfermedad De Hodgkin En Adultos - Etapa III

Enfermedad De Hodgkin En Adultos - Etapa IV

Enfermedad De Hodgkin En Adultos - Recurrente

INFORMACION GENERAL

Más del 75% de todos los pacientes recién diagnosticados con la enfermedad de Hodgkin en adultos son curables con quimioterapia de combinación o radioterapia. Se necesita de una cuidadosa determinación de la etapa y del tratamiento a seguir llevada a cabo por un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer para determinar el tratamiento óptimo de este tipo de paciente. La tasa de mortalidad de la enfermedad de Hodgking en adultos ha tenido un descenso mucho más rápido que cualquier otra malignidad, debido a los excelentes resultados logrados mediante la radioterapia moderna, y una quimioterapia combinada eficaz. Un tratamiento basado en una combinación de medicamentos puede producir estados prolongados de supervivencia libres de enfermedad en la mayoría de los pacientes con enfermedad recurrente cuando el tratamiento inicial consistió en radioterapia.

Dependiendo de la duración de la remisión después de que se detuvo el tratamiento con fármacos, los pacientes cuya enfermedad recurre después de la quimioterapia de combinación pueden recuperarse cuando se les trata nuevamente con otro régimen. Otros pacientes pueden beneficiarse de la terapia de consolidación de dosis elevadas.[1] La enfermedad de Hodgkin es la causa principal de muerte durante los primeros 15 años de tratamiento. Quince ó 20 años después de la terapia, la mortalidad acumulada por una segunda malignidad excederá la mortalidad acumulada por la enfermedad de Hodgkin.[2,3]

El pronóstico de un determinado paciente depende de varios factores. Los factores más importantes son la presencia o ausencia de síntomas sistémicos, la etapa de la enfermedad, la presencia de masas voluminosas y la calidad e idoneidad del tratamiento administrado. Otros factores importantes son la edad (la terapia de niños muy pequeños requiere una atención especial), el sexo, la tasa de sedimentación de eritrocitos, el número de ganglios esplénicos, el grado de complicación abdominal, el hematócrito y el número absoluto de los sitios ganglionares afectados.[4,5]

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CLASIFICACION CELULAR

Clasificación de la OMS/REAL:

Linfoma de Hodgkin Clásico

Linfoma de Hodgking Esclerosis nodular
Celularidad mixta linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgking conn agotamiento de linfocitos
Linfoma de Hodgking clásico, rico en linfocito

La enfermedad de Hodgkin nodular con predominio de linfocitos es una entidad clinicopatológica de origen de células B que se distingue de la enfermedad clásica de Hodgkin.[3,4] El inmunofenotipo típico para la enfermedad con predominio de linfocitos es CD15-, CD20+, CD30-, CD45+, mientras que el perfil de la enfermedad clásica es CD15+, CD20-, CD30+, CD45-. Los pacientes que padecen la enfermedad con predominio de linfocitos suelen tenerla en sus etapas iniciales, sobreviven más tiempo y tienen menos fracasos con el tratamiento que los que tienen la enfermedad clásica de Hodgkin. La enfermedad de Hodgkin con predominio de linfocitos se suele diagnosticar en hombres jóvenes asintomáticos con ganglios linfáticos inguinales o cervicales, pero normalmente sin complicación del mediastino. La Clasificación REAL de Neoplasmas Linfoides propuso separar la enfermedad de Hodgkin nodular con predominio de linfocitos (CD15-, CD20+, CD30-) de la enfermedad de Hodgkin clásica rica en linfocitos (CD15+, CD20-, CD30+) basándose simplemente en estas diferencias inmunofenotípicas.[2] El mayor informe retrospectivo de 426 casos mostró que no existía una diferencia significativa entre estos 2 subgrupos en su respuesta clínica o en los resultados obtenidos después de utilizar terapias estándar.[5][Nivel de evidencia: 3iiiA] Es interesante señalar que, tras un seguimiento medio de 7 a 8 años, fallecieron más pacientes debido a los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento (agudos y a largo plazo) que por recidiva de la enfermedad de Hodgkin. Para estos subgrupos se deberían investigar las limitaciones en las dosis y campos de radiación y el evitar los agentes quimioterapéuticos leucemogénicos, así como las políticas de observación con espera cautelosa.[6]

Bibliografía:

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INFORMACION DE LAS ETAPAS

La etapa tiene una función crítica en la selección del tratamiento. Se basa en una combinación de la clasificación clínica y la clasificación patológica. La clasificación clínica incluye la historia clínica, reconocimiento médico, físico, análisis de laboratorio (incluso tasa de sedimentación), tomografías computarizadas, una torácica y otra abdominopélvica.[1] Las tomografías de galio,(dosis altas: 8-11 mCi) son utilizadas en algunas instituciones si los ganglios mediastinos o hiliares están comprometidos y como línea de fondo en pacientes con enfermedad protuberante para una mejor determinación de la respuesta durante o después de la terapia.[2] La linfangiografía es generalmente innecesaria si la poliquimioterapia es parte del enfoque normal. Sin embargo, la linfangiografía se usa en algunas instituciones debido a que podría ayudar en el diseño de radiaciones portales, la detección de enfermedad subdiafragmática, y el seguimiento de pacientes después de haberse completado la terapia. En el 5% de los pacientes hay complicación de la médula ósea; está indicada la biopsia en la presencia de síntomas "B" constitucionales o de anemia, leucopenia o trombocitopenia. La clasificación por laparotomía ya no se recomienda de forma rutinaria; y solo debe tomarse en cuenta solamente cuando los resultados permitierán una reducción importante del tratamiento. No debe hacerse en pacientes que necesiten quimioterapia de combinación. Si la laparotomía se requiere para hacer decisiones sobre el tratamiento, debe tomarse en cuenta los riesgos posibles de morbilidad.[3-6] La clasificación por etapas para la enfermedad de Hodgkin que se usa actualmente fue adoptada en 1971 en la Conferencia de Ann Arbor,[7] y se hicieron algunas modificaciones 18 años después en la reunión de Costswolds.[1]

Subclasificación de etapas

• pérdida inexplicable de más del 10% del peso corporal en los 6 meses previos al diagnóstico
  
• fiebre inexplicable con temperaturas superiores a los 38 grados Celsius
• sudores nocturnos copiosos

La designación E se usa cuando surgen malignidades linfoides extraganglionares bien localizadas en los principales agregados linfáticos o cuando éstas se extienden a tejidos más allá de estos agregados pero en su proximidad. La etapa IV se refiere a la enfermedad que está diseminada difusamente por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si se ha documentado la comprobación patológica de complicación de uno o más sitios extralinfáticos, se aplica el símbolo del sitio implicado seguido por el signo de más (+).

Los sitios se identifican mediante las siguientes anotaciones:

      N = ganglios    H = hígado      L = pulmón        M = médula ósea
      S = bazo        P = pleura      O = hueso         D = piel

Actualmente, se suele asignar una etapa clínica (CS, siglas en inglés) basada en los resultados de la evaluación clínica y una etapa patológica (PS, siglas en inglés) basada en los resultados de procedimientos invasores.

Por ejemplo, a un paciente que tiene la enfermedad en el tórax y en el cuello, síntomas sistémicos y un linfangiograma negativo, podría encontrársele que tiene complicación del bazo, hígado y médula ósea al hacerle la laparotomía. Por lo tanto, la etapa precisa de tal paciente sería CS IIB, PS IVB (S+)(H+)(M+).

Etapa I

Etapa II

Etapa III

Etapa IV

La enfermedad mediastinal masiva ha sido definida por el congreso cotswolds como el coeficiente toráxico del diámetro máximo de la masa transversal, mayor o igual a un tercio (.33)del diámetro toráxico transversal, medido en el nivel intervertebral del disco T5-6 mediante radiografía del pecho.[1] Otros investigadores han designado a una masa de ganglio linfático que mida 10 centímetros o más en su mayor dimensión, como enfermedad masiva.[8] Otros investigadores utilizan como medida la anchura máxima de la masa mediastínica dividida por el diámetro máximo intratoráxico.[9]

Muchos investigadores dividen los pacientes en etapa de enfermedad clínica I y II en dos grupos, favorables o desfavorables según los factores pronósticos. Los pacientes en el grupo favorable se manejan mediante estrategia de reducción del tratamiento; los pacientes en el grupo desfavorable, se manejan con terapia de modalidad combinada. Los pacientes con enfermedad en estado temprano y característica de pronóstico favorable, pueden someterse a radioterapia sin clasificación por laparotomía.[10-18] Estos subgrupos de pacientes favorables, tienen una tasa de supervivencia libre de recaídas de 5 a 10 años de un 80%, con irradiación al campo de manto, sólo o conjuntamente con irradiación paraaórtica y esplénica. Una característica favorable lo es una tasa de sedimentación de menos de 50, paciente con menos de 50 años de edad, histología con predominio de linfocitos o esclerosis ganglionar, carencia de síntomas B, menos de 3 sitios de complicación y adenopatía no masiva.[2,13-18]

El Proyecto Internacional sobre Factores de Pronóstico para la Enfermedad de Hodgkin en Estado Avanzado, ha desarrollado un puntaje de diagnóstico basado en 7 factores adversos: niveles de albúmina menores de 4.0 gramos por decilitro; niveles de hemoglobina menores de 10.5 gramos por decilitro; sexo masculino; 45 años de edad o más; enfermedad en etapa IV; un conteo de glóbulos blancos de al menos 15,000 por milímetro cúbico; y un conteo linfocítico absoluto menor de 600 por milímetro cúbico o un conteo de linfocitos que fuera menor que el 8% del conteo total de glóbulos blancos.[19] Aun el paciente en el más alto nivel de riesgo, es decir con 4 a 7 factores adversos, mostró una ausencia de progresión del 42% al 51% en 5 años con la terapia de primera línea.[19][Nivel de evidencia: 3iiiDii]

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ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

Después de la clasificación clínica inicial, los pacientes con enfermedad en etapas III o IV, enfermedad masiva (definida por una masa de 10 centímetros o enfermedad mediastínica con un diámetro transverso superior a un tercio del diámetro transtorácico), o la presencia de síntomas "B" requerirá quimioterapia de combinación con radioterapia adicional o sin ella. La mayoría de los pacientes con etapa IB o IIB en definitiva necesitarán quimioterapia; entre 30% y 40% se podrían clasificar en una etapa más avanzada con la laparotomía y 25% podrían tener una recaída después de la radiación.[1] Los pacientes con enfermedad no masiva en etapa IA o IIA se considera que tienen la enfermedad en etapa clínica inicial. Estos pacientes son candidatos para radioterapia, terapia de modalidad combinada o quimioterapia sola (en evaluación en ensayos clínicos). La laparotomía de clasificación ya no se recomienda ya que no altera el manejo de la enfermedad ni mejora el resultado final.[2] Cuando se usa la quimioterapia sola o la terapia de modalidad combinada, no se necesita la laparotomía. Los pacientes con la enfermedad en sus etapas iniciales y con características de pronostico favorable pueden recibir radioterapia sola.[3-5]

En la enfermedad de Hodgkin en adultos, las dosis apropiadas de radiación son 3,000 cGy para los sitios no afectados clínicamente y entre 3,500 y 4,400 cGY para las regiones de complicación inicial de los ganglios linfáticos.[6-8] Estas recomendaciones se modifican con frecuencia en los casos pediátricos y en pacientes adultos en etapas avanzadas que también reciben quimioterapia. El tratamiento se aplica generalmente al cuello, tórax y axila (campo de manto) y luego a un campo abdominal para tratar ganglios paraaórticos y el bazo (pedículo esplénico). Con una técnica cuidadosa de tratamiento, hay poco riesgo de complicaciones cardíacas y pulmonares.[9,10] En algunos pacientes, los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Estos tres campos constituyen una irradiación ganglionar total. En algunos casos, los ganglios pélvicos y paraaórticos se tratan en un solo campo llamado "de Y invertida". En los pacientes con pronóstico favorable, suele omitirse el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos, ya que puede preservarse la fertilidad sin afectar la supervivencia libre de recaída.

La leucemia no linfocítica aguda puede ocurrir en pacientes tratados con terapia de modalidad combinada o con quimioterapia de combinación sola.[11-13] A los 10 años después de la terapia con regímenes que contenían mecloretamina + vincristina + procarbazina + prednisona (MOPP), el riesgo de leucemia mielógena aguda es aproximadamente de un 3%, ocurriendo la incidencia máxima de 5-9 años después de la terapia. El riesgo de leucemia aguda a 10 años después de la terapia con doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina (ABVD) parece ser menor de 1%.[11] Se ha observado también un aumento de segundos tumores sólidos, especialmente cánceres del colon, los pulmones, los huesos, la tiroides y el seno.[12,14-21] Estos tumores ocurren principalmente después de la radioterapia o con tratamiento de modalidad combinada y aproximadamente un 75% ocurren dentro de los portales de radiación. A los 15 años de seguimiento, el riesgo de segundos tumores sólidos es aproximadamente de un 13%.[12,14] El cáncer del pulmón se ve con mayor frecuencia, aun después de la quimioterapia sola y el riesgo de este cáncer aumenta con el consumo de cigarrillos.[22-24] El cáncer de seno se ve con mayor frecuencia después de radioterapia o de terapia de modalidad combinada.[15,25] El riesgo parece mayor en mujeres tratadas con radiación antes de los 30 años de edad y la incidencia aumenta apreciablemente después de 15 años de seguimiento.[19,26,27] El riesgo de linfoma no Hodgkin también aumenta pero no está claramente relacionado con el tipo o extensión de tratamiento [14]. Otro efecto tóxico que está principalmente relacionado con la quimioterapia es la infertilidad, generalmente después de regímenes que contienen MOPP;[14] el tratamiento con ABVD parece salvar la función ovárica y testicular a largo plazo.[28] Las complicaciones posteriores relacionadas principalmente con la irradiación son el hipotiroidismo y la enfermedad cardíaca.[9,29] Puede ocurrir insuficiencia de la función pulmonar como resultado de la irradiación al campo de manto; generalmente esta complicación no es clínicamente evidente y la recuperación del examen pulmonar a menudo ocurre después de 2 ó 3 años.[30] El uso de la quimioterapia de combinación que contenga bleomicina, antes de la irradiación del campo de manto o después de ella, puede producir una toxicidad pulmonar más grave.[31,32] La necrosis avascular ósea observada en los pacientes tratados con quimioterapia posiblemente está más relacionada con la terapia de corticosteroides.[33] La sepsis bacteriana puede ocurrir, pero raras veces, después de efectuada la esplenectomía durante la laparotomía de clasificación para la enfermedad de Hodgkin.[34] Es mucho más frecuente en niños que en adultos. El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda que todos los pacientes con enfermedad de Hodgkin, hayan sido sometidos a una esplenectomía o no, deben ser inmunizados con vacuna de conjugado haemophilus influenzae tipo b, vacuna meningocócica y vacuna neumocócica por lo menos una semana antes del tratamiento.[35] Algunos investigadores recomiendan reinmunización con las tres vacunas 2 años después de terminado el tratamiento y con vacuna neumocócica cada 6 años de ahí en adelante.[36] Varios estudios sugieren que la irradiación de campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de un segundo cáncer relacionado con el tratamiento.[37-39]

La fatiga es uno de los síntomas más comunes del que informan los pacientes que han sido sometidos a quimioterapia. En un diseño de estudio de control de caso, la mayoría de los supervivientes de la enfermedad de Hodgkin informan que padecen fatiga de forma significativa durante más de 6 meses, en contraste con grupos de control de pacientes de la misma edad.[40]

Una revisión retrospectiva de 709 pacientes con enfermedad en etapas iniciales que fueron tratados con radioterapia primaria reveló que 157 pacientes tuvieron una recaída en un tiempo mediano de 2 años (recorrido de 0-13 años).[41] La recaída se descubrió por medio de historia en 55% de los pacientes, por medio de reconocimiento físico en 14%, por radiografías del tórax en 23% (durante los 3 primeros años de seguimiento), por radiografías abdominales en 7% de los pacientes y por análisis rutinario de laboratorio en solo 1% de los pacientes.

La dependencia en la radioterapia sola para las etapas iniciales de la enfermedad de Hodgkin se funda en la experiencia y en 50 años de ensayos clínicos. Sin embargo, si la quimioterapia resulta ser tan eficaz como la radioterapia, la opción de tratamiento definitivo podría depender de las diferencias en sus efectos a corto y largo plazo. La mortalidad tardía por causa de enfermedad cardiovascular y de tumores sólidos, especialmente en el pulmón, los senos, la región gastrointestinal y el tejido conjuntivo, hace que la radioterapia de campo extenso sea una opción menos atractiva. Los efectos a largo plazo (más de 15 años después de terminarse la terapia) para los pacientes tratados con quimioterapia sola todavía no se conocen. El régimen de quimioterapia más eficaz y menos tóxico es ABVD.[42,43] En un estudio aleatorio de pacientes con enfermedad de Hodgkin en sus etapas iniciales, publicado solamente en forma de abstracto, 4 meses de ABVD seguido de radiación al campo afectado o de radiación de campo amplio mostraron supervivencia global y exceción de progresión con 7 años de seguimiento medio.[44][Nivel de evidencia: 1iiA] El Instituto Nacional del Cáncer de Canadá y el Eastern Cooperative Oncology Group están llevando a cabo un estudio aleatorio que compara 4 meses de ABVD contra 2 meses de ABVD más radioterapia de campo extenso.[45]

El tratamiento de opción para los pacientes con enfermedad en etapa avanzada y para los pacientes que tienen una recaída después de la radioterapia es la quimioterapia de combinación. La ABVD se mostró superior a la MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisona) en la ausencia de progresión de la enfermedad en dos ensayos con 7 y 8 años de seguimiento [42,46] y en supervivencia global en un solo ensayo.[46] El ensayo del Intergroup que comparó la ABVD con el tratamiento híbrido de MOPP y ABVD, publicado solamente en forma de abstracto, mostró una eficacia equivalente en la supervivencia libre de recaída y en la supervivencia global, pero un aumento de los efectos tóxicos en el tratamiento híbrido, especialmente de otras malignidades.[43][Nivel de evidencia: 1iiA] Fuera del contexto de un ensayo clínico, el tratamiento con ABVD debe considerarse un régimen normal aceptable para la enfermedad en etapa avanzada. Las combinaciones de fármacos alternas, que en la actualidad se llevan a cabo en los ensayos clínicos, incluyen la bleomicina, etoposido, doxorubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina y prednisona (BEACOPP) [47] y doxorubicina, vinblastina, mecloretamina,etoposido, vincristina, bleomicina y prednisone (Standord V). [48,49] Un ensayo prospectivo aleatorio no mostró beneficio en cuanto a la supervivencia en general al agregar la radiación de consolidación de baja dosis de quimioterapia en los pacientes con enfermedad en etapa avanzada.[50] En un metaanálisis de 1.740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no hubo mejora en la supervivencia global a 10 años de los pacientes con enfermedad de Hodgkin en etapa avanzada que recibieron la terapia de modalidad combinada comparados con los que recibieron la quimioterapia sola.[51][Nivel de evidencia: 1iiiA] Los ensayos aleatorios nunca han investigado la función de la terapia de modalidad combinada para la enfermedad voluminosa (especialmente la enfermedad mediastínica masiva). Un informe retrospectivo describió una tasa de recaída de 50% con el MOPP solo contra una tasa de recaída de 20% con la terapia de modalidad combinada en un pequeño grupo de pacientes con enfermedad mediastínica masiva.[52] La alta tasa de curación (más de 80%) de los pacientes con enfermedad de Hodgkin mediastínica masiva en etapa I ó II que recibían terapia de modalidad combinada ha hecho que este modo de tratamiento se utilice frecuentemente.[49,53-56]

Se está investigando en ensayos clínicos la función de regímenes más intensivos para pacientes con enfermedad en etapas avanzadas y factores de pronóstico precario. Hay polémica sobre si la estrategia óptima debe incluir una intensificación de la dosis temprana, con mayor cantidad de riesgos subsecuentes de los efectos tóxicos tardíos (como leucemia) o si se debe de utilizar ABVD y rescatar a los pacientes que recaen con un tratamiento de alta dosis y autoinjerto.

También se encuentra a su disposición en el PDQ sumarios separados que contienen información sobre el embarazo y la enfermedad de Hodgkin, y sobre la enfermedad de Hodgkin infantil.

Las designaciones en el PDQ de que los tratamientos son "estándar" o que están "bajo evaluación clínica" no deben usarse como base para la determinación de reembolsos.

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ENFERMEDAD DE HODGKIN EN ADULTOS - ETAPA I

Etapa IA

Si los regímenes de quimioterapia (con radioterapia o sin ella) resultan ser tan eficaces como la radioterapia, la opción de tratamiento definitiva puede depender de las diferencias en los efectos tóxicos a corto y largo plazo. La mortalidad tardía por enfermedad cardiovascular y por tumores sólidos, especialmente del pulmón, los senos, la región gastrointestinal y el tejido conjuntivo, podría hacer que la radioterapia de campo amplio sea una opción menos atractiva. Sin embargo, los efectos a largo plazo (más de 15 años después de terminar la terapia) todavía no se conocen. Un estudio aleatorio de pacientes clasificados clínicamente (sin laparatomía) comparó la irradiación linfoide subtotal con la administración 3 meses de doxorrubicina y vinblastina seguida de irradiación linfoide subtotal; el grupo de modalidad combinada mostró una supervivencia sin complicaciones superior (94% versus 81%, p<.001), pero no una supervivencia general a los 3.3 años de seguimiento medio. [9] {Nivel de evidencia: 1iiDii] En un estudio aleatorio de pacientes con enfermedad de Hodgkin en sus etapas iniciales, publicado solamente en forma de abstracto, 4 meses de ABVD seguido de ya sea radiación al campo afectado o de radiación de campo amplio mostraron supervivencia global y excensión de progresión con 7 años de seguimiento medio.[11][Nivel de evidencia: 1iiA] El Instituto Nacional del Cáncer de Canadá y el Eastern Cooperative Oncology Group están llevando a cabo un estudio aleatorio que compara 4 meses de ABVD contra 2 meses de ABVD más radioterapia de campo extenso.[12]

La mayoría de los pacientes con presentación subdiafragmática y enfermedad en etapa clínica IA deben recibir quimioterapia con radiación al campo afectado o sin ella para evitar amplios campos pélvicos y abdominales que son mieloablativos y para evitar la laparotomía de clasificación. No se ha publicado ningún ensayo clínico que de indicios de beneficio alguno por el uso de la quimioterapia sola, en este entorno clínico.

Los pacientes con enfermedad mediastínica masiva deben recibir terapia de modalidad combinada; no se requiere laparotomía de clasificación. [11,13-17]

Puede utilizarse un método especializado de terapia en las circunstancias siguientes. Los pacientes con enfermedad no voluminosa con predominio de linfocitos y presentación unilateral en la parte superior del cuello (encima de las astas del cartílago tiroides) o en sitios epitrocleares requieren solamente irradiación del campo afectado después de la clasificación clínica.[18] Un informe retrospectivo de 426 casos de enfermedad de Hodgkin con predominio de linfocitos (incluyendo los subtipos denominados nodular con predominio de linfocitos y clásico rico en linfocitos) mostró que fallecieron más pacientes debido a los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento (tanto agudos como a largo plazo) que por recidiva de la enfermedad de Hodgkin.[19][Nivel de evidencia; 3iiiA] Para estos subgrupos se deberían investigar las limitaciones en las dosis y campos de radiación y el evitar los agentes quimioterapéuticos leucemogénicos, así como las políticas de observación y espera cautelosa.[20] Los pacientes que presentan enfermedad nodular esclerosante no voluminosa en el mediastino anterior solamente después de la clasificación clínica también tienen buenos resultados con la irradiación solo al campo de manto.[5]

Opciones de tratamiento para presentación supradiafragmática sin complicación mediastínica masiva:

1. Quimioterapia de combinación y radiación:

ABVD durante 4 meses + radiación del campo afectado.[11] ABVD: doxorubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina Ensayos clínicos que evalúan ABVD con o sin radioterapia. [12] AV por 3 meses + irradiación linfoide subtotal. [9] AV: doxorrubicina + vinblastina

2. Irradiación linfoide subtotal a los campos de manto y paraaórticos
(con el campo esplénico si no hay laparotomía).[21,10] Los pacientes con tipos histológicos de celularidad mixta pueden tener tasas de recaída más altas en los ganglios pélvicos (11%) con terapia convencional que los pacientes con enfermedad de tipo histológico nodular esclerosante o con predominio de linfocitos (5%).[1,21]

3. Quimioterapia de combinación sola (bajo evaluación clínica):
ABVD de entre 4 y 6 meses.[12,22]
ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina
Ensayos clínicos que evalúan ABVD con o sin radioterapia. [12]

4. Irradiación del campo de manto solo con o sin laparotomía de
clasificación. En los pacientes con características de pronóstico favorable generalmente no se recomienda (de manto sóla sin laparatomía de clasificación [2-6,21,23]

Opciones de tratamiento para presentación supradiafragmática con complicación mediastínica masiva (definida como ancho de la masa mediastínica mayor de un tercio del diámetro máximo del tórax o masa de 10 centímetros):

La mayoría de los pacientes con enfermedad mediastínica masiva deben recibir terapia de modalidad combinada.

Uno de los siguientes regímenes de quimioterapia más radioterapia a un campo de manto o campo de manto modificado (se deberá tener en consideración la irradiación al campo de manto en posición vertical si ha habido respuesta inadecuada a la quimioterapia [24,25]):

Ensayo clínico con ABVD con o sin radioterapia, vs Stanford V con o sin radioterapia [26] ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina [11] Híbrido de MOPP/ABV: mecloretamina + vincristina + procarbazina + prednisona/doxorrubicina + bleomicina + vinblastina [13,14]

MOPP alternando con ABVD (MOPP/ABVD): mecloretamina + vincristina + procarbazina + prednisona alternando con doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina [14,15]

Opciones de tratamiento cuando existe presentación subdiafragmática:[27-29]

1. Irradiación regional para el subtipo con predominio de linfocitos
localizada en la región inguinal o femoral.

2. Quimioterapia de combinación con irradiación a las regiones afectadas o
irradiación de Y invertida y al campo esplénico:

ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina [11]

3. Quimioterapia sola (bajo evaluación clínica).

Etapa IB

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia de combinación con radioterapia:

ABVD durante 6 meses
ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina

2. Quimioterapia sola (bajo evaluación clínica)

Ensayo clínico donde se evalúa ABVD con o sin radioterapia.[12]

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ENFERMEDAD DE HODGKIN EN ADULTOS - ETAPA II

Etapa IIA

Si los regímenes de quimioterapia (con radioterapia o sin ella) resultan ser tan eficaces como la radioterapia, la opción de tratamiento definitiva puede depender de las diferencias en los efectos tóxicos a corto y largo plazo. La mortalidad tardía por enfermedad cardiovascular y por tumores sólidos, especialmente del pulmón, los senos, la región gastrointestinal y el tejido conjuntivo, podría hacer que la radioterapia de campo amplio sea una opción menos atractiva. Sin embargo, los efectos a largo plazo (más de 15 años después de terminar la terapia) todavía no se conocen. Un estudio aleatorio de pacientes clasificados clínicamente (sin laparatomía) comparó la irradiación linfoide subtotal con la administración 3 meses de doxorrubicina y vinblastina seguida de iradiación linfoide subtotal; el grupo de modalidad combinada mostró una supervivencia sin complicaciones superior (94% versus 81%, p<.001), pero no una supervivenica general a los 3.3 años de seguimiento medio. [4] {Nivel de evidencia: 1iiDii] En un estudio aleatorio de pacientes con enfermedad de Hodgkin en sus etapas iniciales, publicado solamente en forma de abstracto, 4 meses de ABVD seguido de radiación al campo afectado o de radiación de campo amplio mostraron supervivencia global y supervivencia libre de recaída equivalentes.[6][Nivel de evidencia: 1iiA] El Instituto Nacional del Cáncer de Canadá y el Eastern Cooperative Oncology Group están llevando a cabo un estudio aleatorio que compara 4 meses de ABVD contra 2 meses de ABVD más radioterapia de campo extenso.[7]

La mayoría de los pacientes con presentación subdiafragmática y enfermedad en etapa clínica IIA deben recibir quimioterapia con radiación, o sin ella, al campo afectado o de campo extenso para evitar amplios campos pélvicos y abdominales que son mieloablativos y para evitar la laparotomía de clasificación. [6] El uso de la quimioterapia sola en este entorno se está evaluando en ensayos clínicos. Los pacientes con enfermedad mediastínica masiva deben recibir terapia de modalidad combinada; no se requiere laparotomía de clasificación.[6,8-12]

Opciones de tratamiento para presentación supradiafragmática sin complicación mediastínica masiva:

1. Quimioterapia de combinación y radiación:

ABVD durante 4 meses + radiación del campo afectado.[13] ABVD: doxorubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbizine Ensayos clínicos que evalúan ABVD con o sin radioterapia. [7] AV por 3 meses + irradiación linfoide subtotal. [4] AV: doxorrubicina + visblastina

2. Irradiación linfoide subtotal a los campos de manto y paraaórticos
(con el campo esplénico si no hay laparotomía).[1,14,15]

3. Quimioterapia de combinación sola (bajo evaluación clínica):
ABVD durante entre 4 y 6 meses.[7,15]
ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina
Ensayos clínicos que evalúan ABVD con o sin radioterapia. [7]

4. Irradiación del campo de manto solo con o sin laparotomía de
clasificación.[1-3,16,17]

Opciones de tratamiento para presentación supradiafragmática con complicación mediastínica masiva (definida como ancho de la masa mediastínica mayor de un tercio del diámetro máximo del tórax o masa de 10 centímetros):

La mayoría de los pacientes con enfermedad mediastínica masiva deben recibir terapia de modalidad combinada; por lo tanto, no se requiere laparotomía de clasificación.

Uno de los siguientes regímenes de quimioterapia más radioterapia al campo de manto [18,19](se deberá tener en consideración la irradiación al campo de manto en posición vertical si ha habido respuesta inadecuada a la quimioterapia [20]):

Ensayos clínicos que evalúan ABVD con o sin radioterapia versus Stanford V con o sin radioterapia. [21] ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina [6] Híbrido de MOPP/ABV: mecloretamina + vincristina + procarbazina + prednisona/doxorrubicina + bleomicina + vinblastina [8,9]

MOPP alternando con ABVD (MOPP/ABVD): mecloretamina + vincristina + procarbazina + prednisona alternando con doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina [9,10]

Etapa IIB

Opciones de tratamiento estándar:

Quimioterapia de combinación con o sin radioterapia:

Ensayos clínicos que evalúan ABVD con o sin radioterapia versus Stanford V con o sin radioterapia. [21] ABVD durante 6 meses [6] ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina por 6 meses

La terapia ABVD por 6 a 8 meses es tan eficaz como alternar 12 meses de MOPP con ABVD, y ambas son superiores a MOPP sola en términos de supervivencia libre de fracasa. [22]

El ensayo del Intergroup que comparó la ABVD con el tratamiento híbrido de MOPP y ABVD, publicado solamente en forma de abstracto, mostró una eficacia equivalente en la supervivencia libre de recaída y en la supervivencia global, pero un aumento de efectos tóxicos en el tratamiento híbrido, especialmente de segundas malignidades.[13][Nivel de Evidencia: 1iiA]

Nuevos regímenes de dosis intensivas y corta duración están en evaluación clínica.[12,21,23] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials).

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3. Abrahamsen AF, Hannisdal E, Nome O, et al.: Clinical stage I and II Hodgkin's disease: long-term results of therapy without laparotomy - experience at one institution. Annals of Oncology 7(2): 145-150, 1996.
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6. Bonfante V, Viviani S, Devizzi L, et al.: Ten-years experience with ABVD plus radiotherapy: subtotal nodal (STNI) vs involved field (IFRT) in early-stage Hodgkin's disease (Hd). Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 20: A-1120, 281a, 2001.
7. Meyer RM, NCIC-Clinical Trials Group: Phase III Randomized Study of Radiotherapy With or Without Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastine, and Dacarbazine (ABVD) Versus ABVD Only in Patients With Stage I-IIA Hodgkin's Disease (Summary Last Modified 06/2002), CAN-NCIC-HD6, clinical trial, closed, 04/05/2002.
8. Klimo P, Connors JM: An update on the Vancouver experience in the management of advanced Hodgkin's disease treated with the MOPP/ABV hybrid program. Seminars in Hematology 25(2, Suppl 2): 34-40, 1988.
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10. Longo DL, Glatstein E, Duffey PL, et al.: Alternating MOPP and ABVD chemotherapy plus mantle-field radiation therapy in patients with massive mediastinal Hodgkin's disease. Journal of Clinical Oncology 15(11): 3338-3346, 1997.
11. Loeffler M, Diehl V, Pfreundschuh M, et al.: Dose-response relationship of complementary radiotherapy following four cycles of combination chemotherapy in intermediate-stage Hodgkin's disease. Journal of Clinical Oncology 15(6): 2275-2287, 1997.
12. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, et al.: Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: mature results of a prospective clinical trial. Journal of Clinical Oncology 20(3): 630-637, 2002.
13. Duggan D, Petroni G, Johnson J, et al.: MOPP/ABV versus ABVD for advanced Hodgkin's disease: a preliminary report of CALGB 8952 (with SWOG, ECOG, NCIC). Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 16: A-43, 12a, 1997.
14. Zanini M, Viviani S, Santoro A, et al.: Extended-field radiotherapy in favorable stage IA-IIA Hodgkin's disease (prognostic role of stage). International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 30(4): 813-819, 1994.
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17. Backstrand KH, Ng AK, Takvorian RW, et al.: Results of a prospective trial of mantle irradiation alone for selected patients with early-stage Hodgkin's disease. Journal of Clinical Oncology 19(3): 736-741, 2001.
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19. Behar RA, Horning SJ, Hoppe RT: Hodgkin's disease with bulky mediastinal involvement: effective management with combined modality therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 25(5): 771-776, 1993.
20. Marcus KC, Svensson G, Rhodes LP, et al.: Mantle irradiation in the upright position: a technique to reduce the volume of lung irradiated in patients with bulky mediastinal Hodgkin's disease. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 23(2): 443-447, 1992.
21. Horning SJ, Eastern Cooperative Oncology Group: Phase III Randomized Study of Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastine, and Dacarbazine (ABVD) Versus Doxorubicin, Vinblastine, Vincristine, Bleomycin, Mechlorethamine, Etoposide, and Prednisone (Stanford V) With or Without Radiotherapy in Patients With Locally Extensive or Advanced Hodgkin's Disease With 0-2 Risk Factors (Summary Last Modified 10/2002), E-2496, clinical trial, active, 05/01/2000.
22. Cannellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. New England Journal of Medicine 327(21): 1478-1484, 1992.
23. Diehl V, Franklin J, et al., for the German Hodgkin's Lymphoma Study Group: BEACOPP, a new dose-escalated and accelerated regimen, is at least as effective as COPP/ABVD in patients with advanced-stage Hodgkin's lymphoma: interim report from a trial of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group. Journal of Clinical Oncology 16(12): 3810-3821, 1998.

ENFERMEDAD DE HODGKIN EN ADULTOS - ETAPA III

Etapa IIIA

Opciones de tratamiento en la ausencia de complicación mediastínica masiva:

1. Quimioterapia de combinación sola:

Ensayos clínicos que evalúan ABVD con o sin radioterpaia versus Stanford V con o sin radioterapia. [6] ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina

La administración de la terapia con ABVD por un periodo de 6 a 8 meses es tan eficaz como la terapia con MOPP por 12 meses alternada con ABVD, y ambas son superiores a la terapia con MOPP sola en términos de supervivencia libre de recaída. [7]

El ensayo del Intergroup que comparó la ABVD con el tratamiento híbrido de MOPP y ABVD, publicado solamente en forma de abstracto, mostró una eficacia equivalente en la supervivencia libre de recaída y en la supervivencia global, pero un aumento de efectos tóxicos en el tratamiento híbrido, especialmente de segundas malignidades.[8][Nivel de Evidencia: 1iiA]

Nuevos regímenes de dosis intensivas y corta duración están en evaluación clínica.[6,9,10] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials).

2. Quimioterapia de combinación más radioterapia:

Ensayos clínicos que evalúan ABVD con o sin radioterapia versus Stanford V con o sin radioterapia. [6] ABVD más radioterapia [11] ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina

En un metaanálisis de 1.740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no hubo mejora en la supervivencia global a los 10 años de los pacientes con enfermedad de Hodgkin en etapa avanzada que recibieron terapia de modalidad combinada en comparación con los que recibieron la quimioterapia sola. [12] [Nivel de evidencia: 1iiA]La falta de diferencia en la supervivencia general de cualquier subgrupo se atribuyó al mayor número de segundas malignidades y a una respuesta y supervivencia más precarias después de la recaída entre los pacientes que recibieron terapia de modalidad combinada.

La terapia de ABVD durante 6 u 8 meses es tan efectiva como 12 meses de MOPP alternada con ABVD, y ambas son superiores a la terapia de MOPP sola en términos de supervivencia libre de recaída.[7]

Los nuevos regímenes de dosis intensivas y corta duración están en evaluación clínica.[6,9,10] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials).

Pacientes con alto riesgo de recaída (definido en el índice internacional como más de 3 factores de pronóstico precario) [13] pueden participar en un ensayo clínico de ABVD solo versus ABVD seguido de un transplante de células madres periferales. [14]

Opciones de tratamiento en la presencia de complicación mediastínica masiva:

Quimioterapia de combinación con radioterapia:[15,16] Ensayo clínico que evalúa ABVD con o sin radioterpaia versus Stanford V con o sin radioterapia. [6] ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina La bleomicina, la doxorrubicina o ambas, combinada con radiación pueden tener toxicidad cardíaca y pulmonar sobrepuesta. Híbrida de MOPP/ABV: mecloretamina + vincristina + procarbazina + prednisona/doxorrubicina + bleomicina + vinblastina [17,18]

MOPP alternada con ABVD (MOPP/ABVD): mecloretamina + vincristina + procarbazina + prednisona alternada con doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina [19] MOPP: mecloretamina + vincristina + procarbazina + prednisona.[20]

La terapia de ABVD durante 6 u 8 meses es tan eficaz como 12 meses de MOPP alternada con ABVD, y ambas son superiores a la terapia de MOPP sola en términos de supervivencia libre de recaída.[7]

Se encuentran en evaluación clínica nuevos regímenes de dosis intensivas y corta duración.[6,9,10] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials).

Pacientes con alto riesgo de recaída (definido en el índice internacional como más de 3 factores de pronóstico precario) [13] pueden participar en un ensayo clínico de ABVD solo versus ABVD seguido de un transplante de células madres periferales. [14]

Etapa IIIB

Ensayos clínicos que evalúan ABVD con o sin radioterapia versus Stanford V con o sin radioterapia. [6] ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina [7]

La terapia de ABVD durante 6 u 8 meses es tan eficaz como 12 meses de MOPP alternada con ABVD, y ambas son superiores a la terapia de MOPP sola en términos de supervivencia libre de recaída.[7]

El ensayo de Intergroup que comparó la ABVD con el tratamiento híbrido de MOPP y ABVD, publicado solamente en forma de abstracto, mostró una eficacia equivalente en la supervivencia libre de recaída y en la supervivencia global, pero un aumento de efectos tóxicos en el tratamiento híbrido, especialmente de segundas malignidades.[8][Nivel de evidencia:

1iiA]

En un metaanálisis de 1.740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no hubo mejora en la supervivencia global a los 10 años de los pacientes con enfermedad de Hodgkin en etapa avanzada que recibieron terapia de modalidad combinada en comparación con los que recibieron la quimioterapia sola. [12] [Nivel de evidencia: 1iiA] La falta de diferencia en la supervivencia general se atribuyó a un mayor número de segundas malignidades y a una respuesta y supervivencia más precarias después de la recaída entre los pacientes que recibieron terapia de modalidad combinada. Otro ensayo aleatorizado comparó la quimioterapia sola con terapia de modalidad combinada para la enfermedad de Hodgkin en estado avanzado y no encontró diferencia alguna entre la supervivencia en general o el tiempo libre de enfermedad.[21][Nivel de evidencia: 1iiA]

No existen pruebas que concluyan que apoyen el uso de la radiación de consodilación en pacientes con enfermedad macroscópica mediastina y de etapa avanzada.[22]

Se encuentran en evaluación clínica nuevos regímenes de dosis intensivas y corta duración.[6,9,10] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en: Http: //cancer.gov/clinical_trials).

Pacientes con alto riesgo de recaída (definido en el índice internacional como más de 3 factores de pronóstico precario) [13] pueden participar en un ensayo clínico de ABVD solo versus ABVD seguido de un transplante de células madres periferales. [14]

Bibliografía:

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6. Horning SJ, Eastern Cooperative Oncology Group: Phase III Randomized Study of Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastine, and Dacarbazine (ABVD) Versus Doxorubicin, Vinblastine, Vincristine, Bleomycin, Mechlorethamine, Etoposide, and Prednisone (Stanford V) With or Without Radiotherapy in Patients With Locally Extensive or Advanced Hodgkin's Disease With 0-2 Risk Factors (Summary Last Modified 10/2002), E-2496, clinical trial, active, 05/01/2000.
7. Cannellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. New England Journal of Medicine 327(21): 1478-1484, 1992.
8. Duggan D, Petroni G, Johnson J, et al.: MOPP/ABV versus ABVD for advanced Hodgkin's disease: a preliminary report of CALGB 8952 (with SWOG, ECOG, NCIC). Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 16: A-43, 12a, 1997.
9. Diehl V, Franklin J, et al., for the German Hodgkin's Lymphoma Study Group: BEACOPP, a new dose-escalated and accelerated regimen, is at least as effective as COPP/ABVD in patients with advanced-stage Hodgkin's lymphoma: interim report from a trial of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group. Journal of Clinical Oncology 16(12): 3810-3821, 1998.
10. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, et al.: Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: mature results of a prospective clinical trial. Journal of Clinical Oncology 20(3): 630-637, 2002.
11. Santoro A, Bonadonna G, Valagussa P, et al.: Long-term results of combined chemotherapy-radiotherapy approach in Hodgkin's disease: superiority of ABVD plus radiotherapy versus MOPP plus radiotherapy. Journal of Clinical Oncology 5(1): 27-37, 1987.
12. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. Journal of Clinical Oncology 16(3): 818-829, 1998.
13. Hasenclever D, Diehl V, for the International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. New England Journal of Medicine 339(21): 1506-1514, 1998.
14. Gaynor ER, Southwest Oncology Group: Phase III Randomized Study of Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastine, and Dacarbazine With or Without Autologous Peripheral Blood Stem Cell Transplantation and High-Dose Chemotherapy in Patients With Stage III or IV Hodgkin's Disease (Summary Last Modified 10/2002), SWOG-S9901, clinical trial, closed, 11/01/2001.
15. Prosnitz LR, Cooper D, Cox EB, et al.: Treatment selection for stage IIIA Hodgkin's disease patients. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 11(8): 1431-1437, 1985.
16. Behar RA, Horning SJ, Hoppe RT: Hodgkin's disease with bulky mediastinal involvement: effective management with combined modality therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 25(5): 771-776, 1993.
17. Connors JM, Klimo P, Adams G, et al.: Treatment of advanced Hodgkin's disease with chemotherapy: comparison of MOPP/ABV hybrid regimen with alternating courses of MOPP and ABVD: a report from the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Journal of Clinical Oncology 15(4): 1638-1645, 1997.
18. Glick JH, Young ML, Harrington D, et al.: MOPP/ABV hybrid chemotherapy for advanced Hodgkin's disease significantly improves failure-free and overall survival: the 8-year results of the Intergroup trial. Journal of Clinical Oncology 16(1): 19-26, 1998.
19. Longo DL, Glatstein E, Duffey PL, et al.: Alternating MOPP and ABVD chemotherapy plus mantle-field radiation therapy in patients with massive mediastinal Hodgkin's disease. Journal of Clinical Oncology 15(11): 3338-3346, 1997.
20. Longo DL, Young RC, Wesley MN, et al.: Twenty years of MOPP therapy for Hodgkin's disease. Journal of Clinical Oncology 4(9): 1295-1306, 1986.
21. Ferme C, Sebban C, Hennequin C, et al.: Comparison of chemotherapy to radiotherapy as consolidation of complete or good partial response after six cycles of chemotherapy for patients with advanced Hodgkin's disease: results of the Groupe d'etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Blood 95(7): 2246-2252, 2000.
22. Brice P, Colin P, Berger F, et al.: Advanced Hodgkin disease with large mediatinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy. A study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Cancer 92(3): 453-459, 2001.
23. Klimo P, Connors JM: An update on the Vancouver experience in the management of advanced Hodgkin's disease treated with the MOPP/ABV hybrid program. Seminars in Hematology 25(2, Suppl 2): 34-40, 1988.
24. Bartlett NL, Rosenberg SA, Hoppe RT, et al.: Brief chemotherapy, Stanford V, and adjuvant radiotherapy for bulky or advanced-stage Hodgkin's disease: a preliminary report. Journal of Clinical Oncology 13(5): 1080-1088, 1995.

ENFERMEDAD DE HODGKIN EN ADULTOS - ETAPA IV

La quimioterapia de combinación es el tratamiento de elección para esta etapa de la enfermedad de Hodgkin en adultos. La radioterapia a veces se usa en los sitios de la enfermedad inicial o en áreas de complicación de la enfermedad voluminosa.[1]

Se encuentran en evaluación clínica nuevos regímenes de dosis intensivas y corta duración.[2,3] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials).

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia de combinación:

Ensayo clínico que evalúa ABVD con o sin radioterapia versus Stanford V con o sin radioterapia. [3] ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina [4,5]

La terapia de ABVD durante 6 u 8 meses es tan eficaz como 12 meses de MOPP alternada con ABVD, y ambas son superiores a la terapia de MOPP sola en términos de supervivencia libre de fracaso.[4]

El ensayo de Intergroup que comparó la ABVD con el tratamiento híbrido de MOPP y ABVD, publicado solamente en forma de abstracto, mostró una eficacia equivalente en la supervivencia libre de fracaso y en la supervivencia global, pero un aumento de efectos tóxicos en el tratamiento híbrido, especialmente de segundas malignidades.[5][Nivel de evidencia: 1iiA]

Se encuentran en evaluación clínica nuevos regímenes de dosis intensivas y corta duración.[2,3,6] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials)

2. Quimioterapia de combinación y radioterapia a sitios de complicación
voluminosa o irradiación ganglionar total en una variedad de secuencias. ABVD y radioterapia ABVD: doxorrubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina [4,5]

En un metaanálisis de 1.740 pacientes tratados en 14 ensayos diferentes, no hubo mejora en la supervivencia global a los 10 años de los pacientes con enfermedad de Hodgkin en etapa avanzada que recibieron terapia de modalidad combinada en comparación con los que recibieron la quimioterapia sola. [7] [Nivel de evidencia: 1iiA] La falta de diferencia en la supervivencia general se atribuyó a un mayor número de segundas malignidades y a una respuesta y supervivencia más precarias después de la recaída entre los pacientes que recibieron terapia de modalidad combinada. Otro ensayo aleatorizado comparó la quimioterapia sola con terapia de modalidad combinada para la enfermedad de Hodgkin en estado avanzado y no encontró diferencia alguna entre la supervivencia en general o el tiempo libre de enfermedad.[8][Nivel de evidencia: 1iiA]

No existen pruebas que concluyan que apoyen el uso de la radiación de consodilación en pacientes con enfermedad macroscópica mediastina y de etapa avanzada.[9]

Se encuentran en evaluación clínica nuevos regímenes de dosis intensivas y corta duración.[2,3,6] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en:

(Http: //cancer.gov/clinical_trials).

3. Se están llevando a cabo pruebas clínicas que investigan la eficacia de la
quimioterapia con trasplante de médula ósea.[10,11]

Bibliografía:

1. Brizel DM, Winer EP, Prosnitz LR, et al.: Improved survival in advanced Hodgkin's disease with the use of combined modality therapy. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 19(3): 535-542, 1990.
2. Diehl V, Franklin J, et al., for the German Hodgkin's Lymphoma Study Group: BEACOPP, a new dose-escalated and accelerated regimen, is at least as effective as COPP/ABVD in patients with advanced-stage Hodgkin's lymphoma: interim report from a trial of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group. Journal of Clinical Oncology 16(12): 3810-3821, 1998.
3. Horning SJ, Eastern Cooperative Oncology Group: Phase III Randomized Study of Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastine, and Dacarbazine (ABVD) Versus Doxorubicin, Vinblastine, Vincristine, Bleomycin, Mechlorethamine, Etoposide, and Prednisone (Stanford V) With or Without Radiotherapy in Patients With Locally Extensive or Advanced Hodgkin's Disease With 0-2 Risk Factors (Summary Last Modified 10/2002), E-2496, clinical trial, active, 05/01/2000.
4. Cannellos GP, Anderson JR, Propert KJ, et al.: Chemotherapy of advanced Hodgkin's disease with MOPP, ABVD, or MOPP alternating with ABVD. New England Journal of Medicine 327(21): 1478-1484, 1992.
5. Duggan D, Petroni G, Johnson J, et al.: MOPP/ABV versus ABVD for advanced Hodgkin's disease: a preliminary report of CALGB 8952 (with SWOG, ECOG, NCIC). Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 16: A-43, 12a, 1997.
6. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, et al.: Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: mature results of a prospective clinical trial. Journal of Clinical Oncology 20(3): 630-637, 2002.
7. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. Journal of Clinical Oncology 16(3): 818-829, 1998.
8. Ferme C, Sebban C, Hennequin C, et al.: Comparison of chemotherapy to radiotherapy as consolidation of complete or good partial response after six cycles of chemotherapy for patients with advanced Hodgkin's disease: results of the Groupe d'etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Blood 95(7): 2246-2252, 2000.
9. Brice P, Colin P, Berger F, et al.: Advanced Hodgkin disease with large mediatinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy. A study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Cancer 92(3): 453-459, 2001.
10. Chopra R, McMillan AK, Linch DC, et al.: The place of high-dose BEAM therapy and autologous bone marrow transplantation in poor-risk Hodgkin's disease: a single-center eight-year study of 155 patients. Blood 81(5): 1137-1145, 1993.
11. Carella AM, Prencipe E, Pungolino E, et al.: Twelve years experience with high-dose therapy and autologous stem cell transplantation for high-risk Hodgkin's disease patients in first remission after MOPP/ABVD chemotherapy. Leukemia and Lymphoma 21(1-2): 63-70, 1996.
12. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al.: Low-dose involved field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease: a Southwest Oncology Group randomized study. Annals of Internal Medicine 120(11): 903-912, 1994.

ENFERMEDAD DE HODGKIN EN ADULTOS - RECURRENTE

Los pacientes que experimentan una recaída después de recibir radioterapia inicial de campo amplio y de dosis alta tienen un pronóstico favorable. La quimioterapia de combinación da como resultado una supervivencia de 10 años sin enfermedad y tasas de supervivencia general de 57% a 81% y de 57% a 89%, respectivamente.[1-5] En los pacientes que tienen una recaída después de la administración inicial de quimioterapia de combinación,el pronóstico se determina más por la duración de la primera remisión que por la inducción específica o por el régimen de quimioterapia de combinación de rescate. Los pacientes cuya remisión inicial fue de más de 1 año (recaída tardía) tienen una supervivencia a largo plazo con la quimioterapia de recuperación de 22% a 71%.[5-10] A los pacientes cuya remisión inicial fue más corta de 1 año (recaída temprana) les va peor y tienen una supervivencia a largo plazo de 11% a 46%.[5,9,11] Los pacientes que tienen recaidas después de una quimioterpia de combinación inicial generalmente se someten a una reinducción ya sea con el mismo o con un nuevo régimen quimioterapéutico seguido de quimioterapia de alta dosis y médula ósea autóloga o células madres periféricas o rescate de médula ósea alogénica.[12-14] Esta terapia ha resultado en una tasa de supervivencia libre de enfermedad de 3 a 4 años de 27% a 48%. Los pacientes que responden a la quimioterapia adicional pueden tener un mejor pronóstico. La tasa de remisión completa con trasplante autólogo de médula ósea (ABMT, siglas en inglés) fue significativamente más alta en pacientes en los cuales sólo un régimen anterior de quimioterapia fracasó, comparados con aquellos en los que fracasaron dos o tres. La única prueba aleatoria que se ha llevado a cabo es la British National Lymphoma Investigation (Investigación Nacional Británica del Linfoma). En esta prueba, 40 pacientes fueron asignados aleatoriamente a quimioterapia de dosis alta con ABMT o a los mismos fármacos a dosis más bajas sin requerir rescate de médula ósea. Con un promedio de seguimiento de 34 meses, la terapia de dosis alta resultó en una supervivencia significativamente mejor libre de eventos y de progresión.[15] En 2 revisiones retrospectivas de pacientes que se sometieron a trasplante autólogo de médula ósea para la enfermedad recidivante o refractaria, se hizo una comparación de los que recibieron radioterapia al campo implicado para masas residuales después de recibir terapia de dosis elevadas con los pacientes que no recibieron ningún tratamiento adicional.[16,17] Aquellos que recibieron radioterapia habían mejorado la supervivencia libre de progresión. El uso de médula fraterna compatible con el antígeno leucocitario humano (trasplante alogénico) resulta en una tasa de recaída más baja, pero este beneficio puede estar contrarrestado por una mayor toxicidad.[14,18,19] En aquellos pacientes con enfermedad recidivante después del BMT, una terapia semanal con vinblastina ha resultado ser un buen paliativo con efectos tóxicos mínimos.[20][Nivel de evidencia: 3iiiA]

Para el pequeño subgrupo de pacientes con recurrencia ganglionar limitada solamente después de la quimioterapia inicial, la radioterapia con quimioterapia adicional o sin ella puede proporcionar supervivencia a largo plazo para cerca del 50%.[21-23] Los mejores resultados se observan en pacientes que han sido agresivamente clasificados nuevamente y vueltos a tratar con radioterapia de campo amplio y de dosis alta, (irradiación ganglionar subtotal o total), o con irradiación más limitada (de manto) y quimioterapia de combinación. La enfermedad en etapa IV inicial puede ser una contraindicación para este tratamiento; si se usa, no debe haber evidencia de enfermedad diseminada al momento de la recaída ganglionar.

Los pacientes que no responden a la quimioterapia de inducción (alrededor del 10% al 20% de todos los pacientes) tienen menos de 10% de probabilidad de supervivencia a 8 años.[9] Para estos pacientes, se encuentran bajo evaluación clínica la quimioterapia de dosis elevadas y el rescate de médula ósea autóloga o alogénica o de células madres periféricas.[14,24-28] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (Http: //cancer.gov/clinical_trials). Estas pruebas han resultado en una tasa de supervivencia libre de enfermedad de 3 a 4 años de 27% a 48%.[12-14]

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