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El Instituto Nacional del Cáncer provee los sumarios de tratamiento con información oncológica pediátrica del PDQ como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad a la información con base científica de los profesionales de la salud, los pacientes y el público en general.
Se han logrado mejoras sorprendentes en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil ha disminuido en más de 50%. [1] Los niños y adolescentes supervivientes de cáncer necesitan un seguimiento cuidadoso porque los efectos secundarios del tratamiento anticanceroso pueden persistir o presentarse meses o años después del tratamiento. (Para información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes supervivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)
Los tumores cerebrales primarios forman un grupo diverso de enfermedades que juntas constituyen el tipo de tumor sólido más común de la niñez. Los tumores cerebrales se clasifican según su histología, pero la localización y el grado de diseminación del tumor son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. El análisis inmunohistoquímico, los hallazgos citogenéticos y de genética molecular, y las medidas de la actividad mitótica se usan cada vez más para diagnosticar y clasificar los tumores.
Para mayor información sobre la clasificación general de los tumores cerebrales y de la médula espinal infantiles, consultar el sumario del PDQ sobre Descripción del tratamiento de los tumores del cerebro y la médula espinal en niños.
El ependimoma infantil comprende aproximadamente 9% de todos los tumores cerebrales infantiles alcanzan a aproximadamente 200 casos por años en los Estados Unidos. [2] [3]
Los determinantes moleculares de los desenlaces de los ependimomas recién se están identificando. En los estudios se identificaron numerosas aberraciones cromosómicas y cambios genéticos moleculares relacionados. La ganancia de 1q25, la sobreexpresión de EGFR, la expresión de hTERT, las concentraciones altas de nucleolina, la activación de la vía Notch o Tenascina C, y otros se relacionaron con un pronóstico más precario. [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] En contraste, ganancias en el 9, 15q y 18, y pérdida del cromosoma 6 se relacionaron con una mejoría en el pronóstico. [11]
En la clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre los tumores cerebrales, los tumores ependimarios se clasifican en cuatro subtipos principales: [1]
El subependimoma es una neoplasia benigna de crecimiento lento que, por lo general, se une a la pared ventricular y se compone de conglomerados de neurogliocito tumorales embutidos en una matriz fibrilar. El ependimoma mixopapilar surge casi exclusivamente en la ubicación del cono medular terminal, la cauda equina y el filo terminal de la médula espinal. Histológicamente se caracteriza por células tumorales organizadas de forma papilar alrededor de núcleos estrómicos mixoides vascularizados.
El ependimoma, que se considera una neoplasia de grado II que se origina en las paredes de los ventrículos o el canal espinal, se compone de células ependimarias neoplásicas. Con base en los hallazgos histológicos, los ependimomas se subdividen en cuatro subtipos:
El ependimoma anaplásico se considera un glioma maligno de diferenciación ependimaria y, en comparación con los ependimomas de grado II, muestra un aumento de celularidad y un aumento de la actividad mitótica que, con frecuencia, se relacionan con proliferación microvascular y necrosis pseudoempalizada.
Aproximadamente entre 65 y 75% de los ependimomas en los niños surgen en la fosa posterior. Se cree que los ependimomas supratentoriales e infratentoriales surgen de los neurogliocitos radiales y cuentan con características distintivas diferentes como la genómica, la expresión génica y la inmunohistoquímica. [2] [3] Los tumores supratentoriales se caracterizan por diferenciación neuronal. [3]
Los subependimomas y los ependimomas mixopapilares habitualmente se consideran tumores diferentes que los ependimomas de grado II y grado III. En los ependimomas de grado II y grado III, la relación entre las características histológicas y la supervivencia varió entre estudios, aunque en la mayoría de los estudios y metaanálisis amplios recientes se demostró que el grado histológico es un factor pronóstico independiente de la supervivencia sin complicaciones. [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] En un estudio de una sola institución se indica que los pacientes de ependimomas de células claras pueden tener un riesgo más alto de fracaso del tratamiento que los pacientes con otras formas de ependimomas de grado II; [11] sin embargo, se necesita una confirmación en un grupo más numeroso de pacientes no seleccionados.
Los ependimoblastomas, que por lo general se comportan más como meduloblastomas o tumores cerebrales neuroectodérmicos, se consideran entidades separadas de los ependimomas y ahora se clasifican con los tumores embrionarios. [1] [4] Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil.
La clasificación patológica de los tumores cerebrales pediátricos es un campo especializado que está en evolución; se recomienda enérgicamente que un neuropatólogo con pericia particular en este campo examine el tejido de diagnóstico.
Aunque no hay un sistema de estadificación formal, los ependimomas se pueden dividir en tumores supratentoriales, infratentoriales y de la columna vertebral. En los niños, aproximadamente 30% de los ependimomas surgen en regiones supratentoriales del cerebro y 70% en la fosa posterior. [1] [2] [3]. Suelen originarse en los revestimientos ependimarios de los ventrículos, en el canal central o los ventrículos terminales de la médula espinal, y tienen acceso hasta el líquido cefalorraquídeo (LCR). Por lo tanto, estos tumores se pueden diseminar por todo el eje cerebromedular, aunque la diseminación solo se nota en menos de 10% de los pacientes con ependimomas de grado II o grado III. Es más probable que los ependimomas mixopapilares se diseminen temprano en el curso de la enfermedad hasta el sistema nervioso. Se debe evaluar a cada paciente de ependimoma con imaginología diagnóstica de la columna vertebral y de todo el cerebro. En condiciones ideales, esto se realiza antes de la cirugía para evitar confusión con la sangre posoperatoria. El método disponible más sensible para evaluar la metástasis subaracnoidea de la médula espinal es la exploración con imágenes por resonancia magnética (IRM) con gadolinio de la columna vertebral. Si se utilizan las IRM, generalmente se puede visualizar toda la columna vertebral por lo menos en dos planos con láminas contiguas de IRM aplicadas después del realce con gadolinio. Además, se debe realizar una evaluación citológica del LCR. Aunque a veces se relacionó una serie de factores con desenlaces desfavorables (menor edad en el momento del diagnóstico, dosis más bajas de radiación, histología anaplásica, resección subtotal, proliferación más alta de marcadores, índice de clasificación MIB-1), la edad, la histología y el alcance de la resección fueron de manera constante los factores más importantes. [1] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]; [12][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [13][Grado de comprobación: 3iiiDii] Los ependimomas primarios de la médula espinal tienen un desenlace más favorable que sus variantes craneales. [14]
Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)
Muchas de las mejoras en la supervivencia de los pacientes de cáncer infantil se lograron como resultado de ensayos clínicos que tratan de mejorar los tratamientos más eficaces disponibles en la actualidad. Los ensayos clínicos pediátricos se diseñan para comparar tratamientos nuevos con tratamientos aceptados actualmente como estándar. Esta comparación se puede hacer en un ensayo aleatorio con dos grupos de tratamiento o evaluando un solo tratamiento y comparando los resultados con los resultados obtenidos anteriormente con el tratamiento vigente.
Debido a que el cáncer infantil es relativamente raro, todos los pacientes con tumores cerebrales de gran malignidad se deben considerar aptos para ingresar en un ensayo clínico. Para determinar y poner en práctica tratamientos óptimos, es necesario que la planificación del tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles. La administración de radioterapia dirigida a los tumores cerebrales infantiles es muy exigente desde el punto de vista técnico y se debe realizar en centros que tengan experiencia en ese campo para garantizar resultados óptimos.
El tratamiento del ependimoma infantil incluyó cirugía seguida de radioterapia en fracciones estándar. Hay pruebas que indican que las resecciones quirúrgicas más extensas se relacionan con una mejor tasa de supervivencia. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] Se observó que la quimioterapia es activa en los pacientes de ependimoma recidivante. [8] En un ensayo aleatorio relativamente pequeño, se indica que la actividad de la quimioterapia es limitada en casos recién diagnosticados, [9] y los enfoques de tratamiento actuales no incluyen la quimioterapia como componente del tratamiento primario para la mayoría de los niños con ependimoma recién diagnosticado totalmente resecado. Los niños menores de 3 años de edad son particularmente susceptibles a los efectos adversos de la radiación para el desarrollo del cerebro. [10][Grado de comprobación: 3iiiC] Con frecuencia se observaron efectos debilitantes sobre el crecimiento y el desarrollo neurológicos, especialmente en los niños más pequeños. [11] [12] [13] Por esta razón, los enfoques de radiación conformal tales como la radioterapia conformal tridimensional , que reduce el daño a los tejidos normales del cerebro y la radioterapia con partículas cargadas, como la terapia con haz de protón, se encuentran bajo evaluación en niños y lactantes con ependimoma. [14] [15] El manejo a largo plazo de estos pacientes es complejo y exige un abordaje multidisciplinario.
Hay constancia de que una vigilancia con neuroimaginología del ependimoma infantil, identificará tumores que recidivaron mientras el paciente permanece asintomático; sin embargo, no resulta claro si esta detección cambiará el pronóstico definitivo del paciente. [16]
Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)
En el paciente recién diagnosticado, se debe realizar una evaluación cuidadosa para determinar completamente el alcance de la enfermedad antes de proceder a tratar el ependimoma. La cirugía se debe realizar con la intención de reducir el tumor al máximo; algunos niños mejoraron y lograron una supervivencia sin avance (SSA) si hubo una enfermedad residual mínima después de la cirugía. [1] [2] Después de la operación, se debe realizar una exploración mediante imágenes por resonancia magnética (IRM) para determinar la extensión de la resección, aunque la tasa de diseminación sea baja. Si no se lleva a cabo antes de la operación, se deben obtener IRM del eje cerebromedular completo para evaluar la diseminación de la enfermedad. Los ependimomas mixopapilares, se consideran un subtipo histológico benigno de los ependimomas, tienen una incidencia relativamente alta de diseminación de tumores del sistema nervioso central (SNC) en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento; es necesario obtener imágenes de todo el eje espinal del cráneo en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento. [3] [4] Se debe considerar que los pacientes con tumor residual o enfermedad diseminada tienen un riesgo alto de recaída y se deben tratar conforme a protocolos específicamente diseñados para ellos. Aquellos que no muestran prueba de tumor residual tienen todavía un riesgo aproximado de recaída de 20 a 40%, aunque reciban radioterapia posoperatoria.
El tratamiento posoperatorio tradicional para estos pacientes fue la radioterapia con 54 a 55,8 Gy dirigida al lecho del tumor en niños de 3 años y más, y se está evaluando para niños menores de 3 años. No es necesario tratar todo el SNC (todo el cerebro y toda la columna vertebral) ya que estos tumores suelen recidivar inicialmente en el sitio local. [2] [5] [6]; [7][Grado comprobación: 3iiiA] Cuando sea posible, los pacientes se deben tratar en un centro con experiencia en la administración de radioterapia conformal a pacientes pediátricos con tumores cerebrales. No hay constancia de que la quimioterapia adyuvante, incluso el uso de quimioterapia mielodepresora, [8] mejore el desenlace para los pacientes de ependimoma totalmente resecado, no diseminado. La tasa de SSE a tres años en 74 pacientes de 1 a 21 años tratados con radioterapia después de cirugía fue de 77,6% ± 5,8%. [9] En una segunda serie de 153 pacientes, 107 recibieron irradiación conformal inmediatamente después de la resección; la supervivencia sin complicaciones a 7 años fue de 76,9% ± 13,5%. [10][Grado de comprobación: 3iA] Una experiencia anecdótica indica que la cirugía sola para tumores no anaplásicos supratentoriales completamente resecados y ependimomas intradurales de la médula espinal puede, en casos seleccionados, ser un enfoque apropiado de tratamiento. [11][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [12][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Se debe considerar una cirugía de segunda exploración porque los pacientes sometidos a resecciones completas logran un mejor control de la enfermedad. El tratamiento posoperatorio tradicional para niños de 3 años fue la radioterapia con 54 a 55,8 Gy dirigida al lecho del tumor. No es necesario tratar todo el SNC (todo el cerebro y la columna vertebral) ya que estos tumores recidivan habitualmente en el sitio local. [6][Grado de comprobación: 3iiiA] En los pacientes sometidos a resección subtotal, el tratamiento con radioterapia resulta en una SSE de 3 a 5 años en 30 a 50% de los pacientes, [9] [13] aunque el desenlace para los pacientes con tumor residual dentro del canal espinal puede ser mejor. [14] No hay constancia de que la quimioterapia adyuvante, incluso la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre, ofrezca algún beneficio. [15]
Se notificó sobre niños con enfermedad diseminada, superviviente a largo plazo y se justifica su tratamiento intensivo. Independientemente del grado de resección quirúrgica inicial, estos pacientes necesitan recibir radioterapia dirigida a todo el SNC (todo el cerebro y toda la columna vertebral) junto con refuerzos dirigidos hacia la enfermedad local y las zonas masivas de enfermedad diseminada. Las dosis tradicionales de radiación local posoperatoria en estos pacientes oscilaron entre 54 y 55,8 Gy. También se deben administrar dosis de aproximadamente 36 Gy dirigidas a todo el eje cerebroespinal (es decir, todo el cerebro y la columna vertebral), pero se puede modular de acuerdo con la edad del paciente. Se deben administrar dosis de refuerzo de 41,4 a 50,4 Gy en las áreas de enfermedad espinal masiva de acuerdo con la edad del paciente y la localización del tumor. Cuando sea posible, se debe tratar a los pacientes en un centro que tenga experiencia en la administración de esta terapia. Se están realizando ensayos para evaluar la función de la radioterapia y la quimioterapia para estos pacientes.
Debido a los efectos conocidos de la radiación en el crecimiento y el desarrollo neurocognitivos, la radioterapia administrada inmediatamente después de la cirugía en niños menores de 3 años tradicionalmente se trató de demorar mediante el uso de quimioterapia. [16] [17] [18] [19] Cuando se analizan los resultados neurológicos después de tratar a niños con ependimoma, es importante considerar que no todas las deficiencias a largo plazo se pueden atribuir a la radioterapia, ya que estas pueden estar presentes en niños pequeños antes de recibir el tratamiento. [9] Por ejemplo, la presencia de hidrocefalia en el momento del diagnóstico se relaciona con un cociente de inteligencia más bajo medido después del resecado quirúrgico y antes de la administración de radioterapia. [20]
La quimioterapia puede inducir respuestas objetivas en algunos niños menores de 3 años con ependimoma recién diagnosticado, [16] [17] [18] aunque no todos los regímenes quimioterapéuticos inducen respuestas objetivas. [19] Hasta 40% de los lactantes y niños jóvenes con enfermedad totalmente resecada pueden lograr una supervivencia a largo plazo con quimioterapia sola. [21][Grado de comprobación: 2Di] Todavía se está por determinar la necesidad y la sincronización de la radioterapia para los niños que completaron con éxito la quimioterapia y no tienen enfermedad residual.
La radioterapia conformal es un enfoque alternativo para minimizar el daño neurológico inducido por la radiación en niños pequeños con ependimoma. La experiencia inicial con este enfoque indica que los niños menores de 3 años con ependimoma presentan déficits neurológicos en el momento del diagnóstico que mejoran con el tiempo luego de un tratamiento con radiación conformal. [9] Sin embargo, en otro estudio se indicó que hubo una tendencia, con el tiempo, al deterioro intelectual en niños mayores tratados con radioterapia localizada. [22][Grado de comprobación: 3iiiC] El protocolo recién terminado del Children's Oncology Group para niños con ependimoma que incluyó a niños pequeños de 12 a 36 meses. El ensayo está cerrado para la admisión de pacientes y el análisis está pendiente.
Es difícil determinar la verdadera incidencia de los subependimomas porque estos tumores son frecuentemente asintomáticos y se pueden encontrar accidentalmente durante una autopsia. Probablemente representan 5% de todos los tumores ependimarios. En ocasiones, los subependimomas causan una obstrucción ventricular y, en estos casos, se indica su tratamiento. También se observó una hemorragia intratumoral espontánea. [23] En esos casos que necesitan tratamiento, la extirpación quirúrgica completa es a menudo curativa.
Históricamente, el tratamiento del ependimoma mixopapilar (Grado I de la OMS) consistió en intentar una resección en bloque del tumor sin más tratamiento para el caso de una resección macroscópica total. [24]; [25][Grado de comprobación: 3iiiDi] No obstante, sobre la base del hallazgo de que se puede presentar una diseminación de estos tumores hacia otras partes del eje cerebromedular, particularmente cuando no se logra una resección completa y hay pruebas de que la irradiación focal puede mejorar la supervivencia sin avance, muchos médicos actualmente prefieren utilizar la irradiación después de la resección inicial de la masa primaria. [3] [24]; [26][Grado de comprobación: 3iiiDiii]; [27][Grado de comprobación: 3iiiDi]
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés newly diagnosed childhood ependymoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
No es extraño que los tumores cerebrales infantiles, tanto benignos como malignos, recidiven. Ello puede ocurrir muchos años después de terminado el tratamiento inicial. [1] En el caso de los ependimomas, se notificaron retrasos de más de 10 a 15 años. [2] [3] En general, la enfermedad recidiva en el sitio del tumor primario, incluso en niños con ependimomas malignos. [4] [5] Una recaída sistémica es extremadamente poco frecuente. En el momento de la recaída, se indica para todos los pacientes realizar una evaluación completa para determinar el alcance de la lesión recidivante. La necesidad de una intervención quirúrgica se debe individualizar con base en el alcance del tumor, el período de tiempo entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión recidivante, y todo el cuadro clínico. Los pacientes con ependimomas recidivantes que no recibieron radioterapia o quimioterapia con anterioridad, se deben considerar para recibir estas modalidades de tratamiento. [6][Grado de comprobación: 3iiiB] Además, los pacientes pueden resultar aptos para ser tratados nuevamente de manera focal con varias modalidades de radiación, incluso la radiocirugía estereotáctica. [7][Grado de comprobación: 3iiiA]; [8] [9][Grado de comprobación: 3iiiDi] Las sustancias activas incluyen ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino, lomustina y etopósido. Independientemente de la estrategia de tratamiento, el pronóstico de los pacientes recidivantes es precario. [1] Se debe considerar la posibilidad de que estos pacientes participen en ensayos de métodos terapéuticos nuevos.
Hay ensayos terapéuticos de fase temprana que pueden estar disponibles para pacientes seleccionados en instituciones de fase I del Children's Oncology Group , el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood ependymoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Se incorporaron cambios editoriales adicionales en este sumario.
Se añadió texto para indicar que en contraste, las ganancias en el 9, 15q y 18, y la pérdida del cromosoma 6 se relacionaron con una mejoría en el pronóstico (se citó a Korshunov et al. como referencia 11).
Clasificación histopatológica de los tumores ependimarios infantiles
Se añadió texto para indicar que aproximadamente entre 65 y 75% de los ependimomas en los niños surgen en la fosa posterior; se cree que los ependimomas supratentoriales e infrantetoriales surgen de los neurogliocitos radiales y cuentan con diferentes expresiones genéticas, genómicas y características inmunohistoquímica distintivas. Los tumores supratentoriales se caracterizan por diferenciación neuronal (se citó a Taylor et al. y a Andreiuolo et al. como referencias 2 y 3, respectivamente).
Tratamiento del ependimoma infantil recidivante
Se añadió texto para indicar que independientemente de la estrategia de tratamiento, el pronóstico de los pacientes recidivantes es precario. (se citó a Zacharoulis et al. y a Kano et al. como referencias 1 y 7, respectivamente y al grado de comprobación científica 3iiiA).
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del ependimoma infantil. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.
El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:
Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Ependimoma infantil son:
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.
Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.
PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.
El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:
National Cancer Institute: PDQ® Ependimoma infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/ependimomainfantil/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.
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