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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer de la próstata. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.
Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.
Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales en inglés, que contienen información por separado sobre la Prevención del cáncer de la próstata y los Exámenes para la detección del cáncer de la próstata.
Nota: estimado del número nuevo de casos y de defunciones a causa del cáncer de la próstata en los Estados Unidos en 2009: [1]
Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por grados de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
El carcinoma de próstata es predominantemente un tumor que se presenta en hombres mayores, frecuentemente responde a tratamiento aun cuando está generalizado y puede curarse cuando está localizado. La tasa de crecimiento tumoral varía de muy lenta a moderadamente rápida y algunos pacientes tienen una supervivencia prolongada incluso después de que el cáncer ha hecho metástasis a sitios distantes, como al hueso. Puesto que la edad media para el diagnóstico es de 72 años, muchos pacientes, especialmente aquellos con tumor localizado, pueden morir de otras enfermedades sin jamás haber padecido ninguna incapacidad significativa proveniente de su cáncer. El enfoque al tratamiento está influido por la edad y los problemas médicos coexistentes. Los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento se deberán tomar en cuenta al seleccionar el control apropiado. A pesar de la alta incidencia de cáncer de la próstata, todavía existe controversia en cuanto al significado de los exámenes de detección, la evaluación más apropiada para su clasificación en estadios y el tratamiento óptimo para cada estadio de la enfermedad. [2]
Una característica que dificulta cualquier análisis de supervivencia después del tratamiento de cáncer de la próstata y la comparación de las diversas estrategias de tratamiento es que existen pruebas de un aumento en el diagnóstico de tumores no letales a medida que los métodos de diagnóstico han mejorado con el tiempo. Las comparaciones no aleatorizadas de tratamientos pueden por lo tanto ser confundidas no sólo por factores de selección de pacientes, sino también por factores de tiempo. Por ejemplo, un estudio basado en la población en Suecia mostró que durante el período de 1960 y finales de los años 80, previó al uso del antígeno prostático específico (PSA) para escrutinio, las tasas relativas de supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer de la próstata mejoraron sustancialmente a medida que se introdujeron métodos de diagnóstico más sensibles. Esto ocurrió a pesar de la utilización de la conducta expectante o el tratamiento hormonal paliativo como las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de la próstata localizado durante toda esa era (<150 prostatectomías radicales por año fueron realizadas en Suecia durante finales de los años 80). Los investigadores estimaron que si todos los cánceres diagnosticados entre 1960 y 1964 eran de la variedad letal, entonces por lo menos 33% de los cánceres diagnosticados entre 1980 y 1984 eran de la variedad no letal. [3][Grado de comprobación: 3iB] Con la llegada de escrutinio de PSA, la capacidad de diagnosticar cánceres de la próstata no letales puede aumentar. Otro asunto que complica la comparación de resultados entre series no concurrentes de pacientes, es la posibilidad de cambios de criterio para el diagnóstico histológico del cáncer de la próstata. [4] Este fenómeno crea un artefacto estadístico que podría crear un falso sentido de logro terapéutico y podría también conducir a una terapia más intensiva. Por ejemplo, las biopsias de la próstata que se tomaron en un cohorte de 1.858 hombres diagnosticados con cáncer de la próstata de 1990 a 1992, volvieron a leerse entre 2002 y 2004. [5] [6] Los puntajes contemporáneos de Gleason fueron 0,85 puntos más altos (95% intervalo de confianza [IC], 0,79–0,91; P < 0,001) que las mismas placas que se leyeron entre 1990 y 1992. Como resultado, el puntaje de Gleason que estandarizó la mortalidad por cáncer de la próstata en estos hombres mejoró por artefacto estadístico de 2,08 a 1,50 muertes por cada 100 personas-año, una disminución de 28% aun cuando los resultados generales no cambiaron.
Aún resulta polémico el hecho de evaluar a hombres asintomáticos para cáncer de la próstata con examen digital del recto (DRE), PSA, o ecografía. [7] [8] El PSA sérico y la ecografía transrectal son más sensibles y aumentarán el resultado del diagnóstico de cáncer de la próstata cuando se usen en combinación con un examen del recto, sin embargo, estos métodos de detección también están relacionados con altas tasas de resultados positivos-falsos y pueden identificar algunos tumores que no amenazarán la salud del paciente. [9] [10] [11] Este asunto se complica aún más debido a la morbilidad relacionada al tratamiento y al proceso valuador de dichos tumores, y también el costo considerable, mucho más que el de un examen del recto de rutina. Además, debido a que un alto porcentaje de tumores identificados por el PSA solo se han diseminado fuera de la próstata, los exámenes de detección con PSA podrían no mejorar la expectativa de vida. En cualquier caso, el clínico que usa PSA para la detección del cáncer de la próstata debe estar consciente que no hay un estándar uniforme; si un laboratorio cambia a un equipo de prueba diferente, ensayos en serie podrían dar valores no equivalentes a PSA. [12] Además, el límite superior del rango normal de PSA y por tanto el umbral apropiado para realizar la biopsia, no está bien definido. [13] El Instituto Nacional del Cáncer llevó a cabo un ensayo con varios centros (PLCO-1) que examina la importancia que tiene la detección temprana en la disminución de la mortalidad. (Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre los Exámenes para la detección del cáncer de la próstata.)
La supervivencia del paciente con carcinoma de la próstata está relacionada con la extensión del tumor. Cuando el cáncer se limita a la glándula prostática, se puede anticipar una supervivencia promedio de más de cinco años. Generalmente, los pacientes con cáncer local avanzado no son curables, y una fracción substancial de ellos morirá a causa del tumor, aunque el promedio de supervivencia puede ser de hasta cinco años. Si el cáncer de la próstata se ha propagado a órganos distantes, la terapia actual no lo curará. La supervivencia promedio es ordinariamente de 1 a 3 años, y la mayoría de tales pacientes morirá de cáncer de la próstata. Sin embargo, aun en este grupo de pacientes, se pueden observar cursos clínicos indoloros que duran muchos años.
Otros factores que afectan el pronóstico de pacientes con cáncer de la próstata, que pueden ser útiles al tomar decisiones terapéuticas, incluyen el grado histológico del tumor, la edad del paciente, otras enfermedades médicas, y la concentración del antígeno prostático específico (PSA). [14] [15] [16] [17] [18] Los tumores precariamente diferenciados tienen más probabilidades de haberse diseminado al momento del diagnóstico, y están relacionados con un pronóstico más precario. Para pacientes tratados con radioterapia, la combinación de tumor en estadio clínico, el marcador Gleason y el índice de pretratamiento PSA se pueden utilizar para dar estimados más precisos acerca del riesgo de recaída. [19][Grado de comprobación: 3iDii] En la mayoría de los estudios, la citometría de flujo ha mostrado que la ploidía nuclear de ADN es un indicador independiente de pronóstico para la evolución y para la supervivencia con causa específica en pacientes con cáncer de la próstata en estadios patológicos III y IV sin metástasis (estadios Jewett C y D1). Los tumores diploides tienen un resultado más favorable que los tumores tetraploides o aneuploides. El uso de las técnicas de citometría de flujo y análisis de histogramas, para determinar el pronóstico, requerirán estandarización. [20] [21] [22] [23]
Con frecuencia, se considera que los cambios en las tasas basales de PSA son marcadores tumorales de evolución. Aún cuando un marcador tumoral o característica, se encuentre invariablemente relacionado con un riesgo alto de evolución de cáncer de la próstata o defunción, este podría ser un predictor precario y por tanto de poca utilidad al tomar una decisión terapéutica. Por ejemplo, el PSA basal y la tasa de cambios en el PSA se relacionó con una metástasis subsiguiente o muerte por cáncer de la próstata en un cohorte con 267 hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado a los que se le manejó mediante conducta expectante en el brazo de control de un ensayo aleatorizado, en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante. [24] [25] Sin embargo, la precisión de clasificar a los hombres en grupos cuyos cánceres permanecieron inactivos versus aquellos que evolucionaron, fue precaria en todas las etapas de PSA o tasa de cambio en el PSA en las que fueron examinados.
Se han desarrollado varios nomogramas para predecir los resultados antes de [26] [27] [28] [29] o después de [30] [31] una prostactectomía radical con intención de curar. Los nomogramas preoperatorios se basan en la estadificación clínica, PSA, el puntaje de Gleason y el número de biopsias centrales de próstatas positivas o negativas. Un nomograma independientemente validado mostró una mayor precisión en predecir una supervivencia bioquímica sin recurrencia mediante la inclusión de índices de plasma del factor de crecimiento transformador B1 y el receptor soluble de la interlucina 6. [32] [33] Los nomogramas posoperatorios añaden hallazgos patológicos como invasión capsular, márgenes quirúrgicos, invasión de la vesícula seminal e implicación de ganglios linfáticos. Sin embargo, los nomogramas fueron desarrollados en centros académicos y podrían no resultar tan precisos cuando se generalizan y se aplican en hospitales no académicos, en donde se da tratamiento a la mayoría de los pacientes. [34] [35] Además, los nomogramas utilizan resultados (intermedios) no sanitarios, como un aumento en el PSA o hallazgos quirúrgicos patológicos y criterios de valoración subjetivos tales como la percepción personal del médico sobre si se necesita terapia adicional. Más aun, los nomogramas también podrían verse afectados por los cambios suscitados en los métodos de diagnóstico o por las terapias neoadyuvantes. [27]
El tratamiento definitivo generalmente se considera para hombres más jóvenes con cáncer de la próstata y sin enfermedades médicas concomitantes graves, ya que los hombres más jóvenes tienen una mayor probabilidad de morir de cáncer de la próstata que hombres de mayor edad u hombres con enfermedades médicas graves concomitantes. Los aumentos de fosfatasa ácida sérica están relacionados con un pronóstico precario tanto en la enfermedad localizada como en la diseminada. El antígeno prostático específico, PSA, un marcador específico del órgano con gran sensibilidad y una especificidad extremadamente alta para el tejido de la próstata, se utiliza con frecuencia como un marcador tumoral. [16] [17] [36] [37] [38] [39] [40] [41] Después de la prostatectomía radical, cantidades apreciables de PSA identifican al paciente que tiene un elevado riesgo de fracasar en el tratamiento local o enfermedad metastásica; [38] sin embargo, una proporción substancial de pacientes con cantidades apreciables de PSA o en aumento después de cirugía, puede permanecer clínicamente libre de síntomas por largo tiempo. [42] Por lo tanto, la prueba de fracaso bioquímico que se base sólo en un PSA elevado o que está elevándose lentamente no puede ser suficiente para alterar el tratamiento. Por ejemplo, en un análisis retrospectivo con cerca de 2.000 hombres que fueron sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y al que se le dio un seguimiento promedio de 5,3 años, 315 hombres (15%) mostraron un PSA anormal 0,2 ng/ml o más, lo cual se estima como prueba de recidiva bioquímica. De estos 315 hombres, 103 de ellos (34%) desarrollaron constancia clínica de recidiva. El tiempo promedio en el que desarrollaron metástasis clínica después de la recidiva bioquímica fue de ocho años. Después que estos hombres desarrollaron enfermedad metastásica, el tiempo promedio de defunción fue de cinco años adicionales. [43]
Después de una radioterapia con intención curativa, un PSA en aumento o persistentemente elevado podría ser un factor de pronóstico de recidiva de enfermedad clínica; sin embargo informes de una serie de casos han usado una diversidad de definiciones para el fracaso del PSA. La American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Concensus Panel ha desarrollado un criterio. [44] [45] Por tanto es difícil basar las decisiones sobre instituir terapia adicional en el fracaso bioquímico. No se conoce la implicación de las varias definiciones de "fracaso de PSA" para la supervivencia en general (SG) y tal como en las series quirúrgicas, muchas recaídas bioquímicas (el incremento del PSA en sí) podría no manifestarse en los pacientes tratados con radioterapia. [46] [47]
El uso de los criterios indirectos de valoración en la toma de una decisión clínica, resulta polémico. Datos preliminares de cohortes retrospectivos con 8,669 pacientes con cáncer de la próstata localizado, clínicamente tratados ya sea con prostatectomía radical o radioterapia, indicaron que un postratamiento corto de tiempo doble con PSA (<3 meses en este estudio) satisface algunos criterios como el criterio indirecto de valorización en la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad del cáncer de la próstata después de una cirugía o radioterapia. [48] De la misma forma, un análisis retrospectivo ha mostrado que la declinación del PSA en un 20 a 40% (pero no 50%) al cabo de tres meses y 30% o más a los dos meses después del inicio de la quimioterapia para el cáncer de próstata hormonodependiente, satisfizo varios criterios en cuanto a la SG, de los criterios indirectos de valoración. [49] Dichas observaciones se deben confirmar de forma independiente mediante un diseño de estudio y pudiera no aplicar a los pacientes que se tratan con terapia hormonal. Además, no existen criterios estandarizados de valorización o valor divisorio estandarizado para la adecuación de los criterios indirectos de valoración, ni siquiera en los ensayos clínicos. [50]
Después de terapia hormonal, la reducción del PSA a cantidades no apreciables, proporciona información referente a la duración del estado sin evolución; [16] sin embargo, las disminuciones de PSA menos de 80% pueden no ser muy indicadoras. [16] Sin embargo, debido a que la misma expresión de PSA está bajo control hormonal, la terapia para limitar el andrógeno puede disminuir la concentración sérica del PSA independientemente de la respuesta del tumor. Por lo tanto, los médicos no pueden confiar únicamente en la concentración de PSA para controlar la respuesta del paciente a la terapia hormonal; ellos deben seguir también criterios clínicos. [51]
Más del 95% de los cánceres primarios de la próstata son adenocarcinomas y este tópico se limita a pacientes con este diagnóstico. En general, el grado de diferenciación tumoral y la anormalidad del comportamiento histológico de crecimiento están directamente relacionados con la probabilidad de metástasis y con la muerte. Debido a la variabilidad marcada de diferenciación tumoral de un campo microscópico a otro, muchos patólogos informarán del rango de diferenciación entre las células malignas que están presentes en una biopsia (grado de Gleason). [1] [2]
La biopsia por aspiración de la próstata (en general se realiza de manera transrectal) ha demostrado tener una exactitud diagnóstica igual que la biopsia tradicional de aspiración central cuando el citopatólogo tiene experiencia en esta técnica y si logra un espécimen adecuado para el análisis. [3] La biopsia por aspiración es menos dolorosa que la biopsia central y por lo tanto puede realizarse en pacientes ambulatorios y a intervalos periódicos durante el seguimiento controlado. Existe polémica en cuanto a si es tan confiable para propósitos de clasificación, especialmente en el rango de clasificación aparente en campos diferentes. [4] Actualmente, muchos urólogos usan una pistola bióptica, esta biopsia es relativamente indolora y se hace guiada por ecografía. El riesgo de complicaciones con esta técnica es bajo. Puede usarse un procedimiento transperineal guiado por ecografía en aquellos pacientes que podrían tener un riesgo mayor de complicaciones por medio de un procedimiento transrectal. [5] En una serie de 670 hombres que se sometieron a biopsia con aguja de calibre 18, la tasa de complicación fue del 2%, con solamente cuatro pacientes que requirieron hospitalización. [6]
La detección de enfermedad metastásica asintomática en cáncer de la próstata se ve afectada enormemente por los exámenes de clasificación realizados. Actualmente, las exploraciones óseas son las pruebas disponibles más ampliamente usadas para determinar metástasis óseas, la cual es el sitio más común de propagación tumoral distante. La imagen de resonancia magnética (IRM) es más sensible que la exploración ósea pero no es práctica en la evaluación de todo el esqueleto. Algunas pruebas indican que las concentraciones del antígeno prostático específico sérico (PSA) podrían ser capaces de predecir los resultados de la serie radionúclida del hueso en pacientes recientemente diagnosticados. En una serie, solamente 2 de 852 pacientes (0,23%) con un PSA menos de 20 μg/L tuvieron un rastreo óseo positivo en ausencia de dolor óseo. [1] En otra serie de 265 pacientes con cáncer de la próstata, 0 de 23 pacientes con un PSA de menos de 4 μg/L tuvieron un rastreo óseo positivo, y 2 de 114 con un PSA de menos de 10 μg/L tuvieron un rastreo óseo positivo. [2] El pronóstico es más precario en pacientes con complicación de ganglios linfáticos pélvicos.
Se puede discutir si se debe someter a todos los pacientes a una disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND), pero el estado ganglionar es tomado como un asunto de curso, en pacientes que se someten a una prostatectomía radical retropúbica. En pacientes que han tenido una prostatectomía radical perineal en quienes el valor PSA menos de 20, y el grado de Gleason es bajo, existen indicios que señalan que un PLND es probablemente innecesario, especialmente en pacientes cuyo tumor no era palpable pero que fue detectado mediante ecografía. [3] [4] Un PLND es aún el método más preciso de evaluar metástasis a los ganglios pélvicos y una PLND laparoscópica ha mostrado que evalúa con precisión los ganglios pélvicos tan eficazmente como un procedimiento abierto. [5] Se está evaluando la función exacta del PLND en el diagnóstico y tratamiento subsiguiente, aunque ya se ha determinado que el tiempo de hospitalización después de una PLND laparoscópica es más corto que después de un procedimiento abierto. El factor determinante para decidir si cualquier tipo de PLND está indicado es si la terapia definitiva puede ser alterada. De la misma forma, la biopsia preoperatoria de la vesícula seminal puede ser útil en pacientes con ganglios palpables quienes están siendo tomados en cuenta para prostatectomía radical (al menos que tengan un grado de Gleason bajo), ya que la complicación de la vesícula seminal podría afectar la selección de la terapia primaria y predice metástasis a ganglios linfáticos pélvicos. [6]
En pacientes con cáncer de la próstata clínicamente localizado (estadio I o estadio II), el grado patológico de Gleason y los valores enzimáticos de fosfatasa ácida prostática sérica (aun dentro de los rangos normales) anticipan la probabilidad de penetración capsular, invasión de vesículas seminales o compromiso de los ganglios linfáticos regionales. [3] El análisis de una serie de 166 pacientes con cáncer de la próstata en estadio clínico I y estadio II sometidos a prostatectomía radical reveló una relación entre el grado Gleason de la biopsia y el riesgo de metástasis ganglionar linfática encontrada por cirugía. Los riesgos de metástasis ganglionares para pacientes agrupados de acuerdo a sus grados de Gleason de las biopsias fue de 2, 13, y 23% para los grados de Gleason de 5, 6, y 8, respectivamente. [7]
Una ecografía transrectal (TRUS) puede facilitar el diagnóstico al dirigir la biopsia de aguja; sin embargo, la ecografía depende del operador y no se fija por el tamaño de los ganglios linfáticos. Además, un estudio multiinstitucional con TRUS preoperatorio en hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado que se pensó calificarían para una prostatectomía, mostró que TRUS no fue mejor que el examen rectal digital en predecir la extensión del tumor extracapsular o el envolvimiento de las vesículas seminales. [8] La tomografía computarizada (TC) puede detectar los ganglios excesivamente agrandados pero define mal las características intraprostáticas; [9] por lo tanto, no es confiable en la clasificación de enfermedad ganglionar pélvica si se compara con la clasificación quirúrgica. [10] Aunque IRM ha sido usado para detectar extensión extracapsular de cáncer de la próstata, un valor predictivo positivo de 70% y considerable variación entre observadores, son problemas que hacen incierto su uso rutinario para clasificación. [11] Sin embargo, la ecografía y el IRM pueden reducir la subclasificación clínica y así mejorar la selección de pacientes para terapia local. Datos preliminares con el IRM endorrectal en espiral para imágenes de la próstata informan de la más alta sensibilidad y especificidad para la identificación de enfermedad limitada al órgano y extracapsular. [3] [12] [13] IRM es un instrumento inadecuado para evaluar la enfermedad ganglionar.
Hay dos sistemas de uso común para la clasificación del cáncer de la próstata. El Sistema Jewett (estadios de la A hasta la D) fue descrito en 1975 y desde entonces ha sido modificado. [14] En 1997, el Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) y la International Union Against Cancer adoptaron un sistema sobre tumor, ganglios y metástasis (TNM) revisado que emplea las mismas categorías amplias de clasificación T como el sistema Jewett pero incluye subcategorías del estadio T, como un estadio para describir a pacientes diagnosticados por medio de evaluación de PSA. Este sistema revisado de TNM es clínicamente útil y estratifica de manera más precisa a pacientes recientemente diagnosticados. En 2002, el AJCC revisó más a fondo el sistema de clasificación de TNM. [15] Ambos sistemas de clasificación se muestran más adelante y ambos se usan en este documento que aborda las opciones de tratamiento. Se ha publicado una revisión detallada sobre las polémicas de clasificación del cáncer de la próstata. [16]
*el tumor que se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia magnética es clasificado como T1c.
**invasión al ápice prostático o a (pero no más allá) la cápsula prostática no está clasificada como T3, pero si como T2.
*cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría más adelantada (pM1c).
Estadio A
Estadio A es el tumor que no puede detectarse clínicamente y que se limita a la glándula prostática y se presenta como un resultado incidental en la cirugía prostática.
Estadio B
El estadio B es un tumor confinado a la glándula prostática.
Estadio C
El estadio C es un tumor clínicamente localizado en el área periprostática pero que se extiende a través de la cápsula prostática; pueden estar afectadas las vesículas seminales.
Estadio D
El estadio D corresponde a enfermedad metastásica.
Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por grados de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
El tratamiento puntero del cáncer de la próstata proporciona una supervivencia prolongada sin enfermedad para muchos pacientes con enfermedad localizada, pero es escasamente curativo en pacientes con tumor local extenso. Aún cuando el cáncer aparece localizado clínicamente en la glándula prostática, una fracción substancial de pacientes desarrollará propagación tumoral después de recibir terapia local con cirugía o radioterapia. Este desarrollo es el resultado de la alta incidencia de subclasificación clínica aun con la utilización de técnicas actuales de diagnóstico. El tumor metastásico actualmente no es curable.
Generalmente, la cirugía se reserva para pacientes con buena salud que han elegido intervención quirúrgica. [1] [2] [3] Los tumores de estos pacientes deberán estar limitados a la glándula prostática (estadios I y II). La prostatectomía puede realizarse por vía perineal o retropúbica. El enfoque perineal requiere una incisión separada para la disección de ganglios linfáticos. La linfadenectomía laparoscópica es técnicamente posible y puede lograrse con mucha menos morbilidad del paciente. [4] En el caso de tumores pequeños, bien diferenciados, la incidencia de ganglios pélvicos positivos es menos del 20% y se puede omitir la disección de ganglios pélvicos. [5] En el caso de tumores más grandes, menos diferenciados, es más importante efectuar la disección de ganglios pélvicos. El valor de la disección de ganglios pélvicos (es decir, cirugía abierta o laparoscópica) no es terapéutico, pero evita a los pacientes con ganglios positivos la morbilidad de la prostatectomía. Generalmente, no se realiza una prostatectomía radical si la evaluación de las muestras congeladas de los ganglios pélvicos revelan metástasis; dichos pacientes deben ser considerados para que ingresen en ensayos clínicos existentes o que reciban radioterapia para controlar los síntomas locales. El papel de la terapia hormonal preoperatoria (neoadyuvante) no ha sido establecido. [6] [7]
Después de prostatectomía radical, la evaluación patológica estratifica la extensión del tumor en enfermedad limitada al órgano, limitada al espécimen y con un margen positivo. La incidencia de recidiva aumenta cuando el tumor no está confinado al espécimen (extracapsular) o los márgenes no son positivos. [8] [9] [10] No se tiene información sobre el resultado de los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos. Los pacientes con enfermedad extraprostática, son idóneos para los ensayos clínicos tales como el (RTOG-9601). Estos ensayos incluyen evaluación de administración postoperatoria de radiación, fármacos citotóxicos y tratamiento hormonal usando agonistas de la hormona libradora de hormona luteinizante (LHRH) o antiandrógenos.
La criocirugía es una técnica quirúrgica en desarrollo que consiste en la destrucción de las células de cáncer en la próstata por medio de un congelamiento intermitente del tejido de la próstata seguido por descongelamiento. [11][Grado de comprobación: 3iiiC] [12] [13][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía está menos afianzada que la prostatectomía y sus resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Efectos tóxicos incluyen daño a la vejiga, problemas con la orina, impotencia sexual y daño al recto. La impotencia es común. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad.) La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento de cinco años han sido diferentes según el centro informante y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y radioterapia. [12] [13]
Los pacientes idóneos para radioterapia definitiva deben tener un diagnóstico patológico confirmado de cáncer que se limita clínicamente a la próstata o tejidos circundantes (estadios I, II y III). Estos pacientes deberán tener una tomografía computarizada, que sea negativa de metástasis, pero no se requieren la laparotomía para clasificación ni la disección de ganglios linfáticos. La radioterapia profiláctica a los ganglios linfáticos que no estén clínica o patológicamente comprometidos, no parecen mejorar la supervivencia general (SG), o la supervivencia específica del cáncer de la próstata como por ejemplo se ve en el ensayo RTOG-7706, [14][Grado de comprobación: 1iiA] Además, los pacientes que no son considerados médicamente idóneos para la prostatectomía radical pueden ser tratados con una tasa baja en complicaciones si se da atención cuidadosa a la técnica de la administración. [15] Los resultados a largo plazo con la radioterapia dependen del estadio. Una revisión retrospectiva de 999 pacientes tratados con radioterapia de megavoltaje mostró tasas de supervivencia de causa específica significativamente diferentes a los 10 años por etapas T: T1 (79%), T2 (66%), T3 (55%) y T4 (22%). [16] Una concentración inicial del antígeno prostático específico (APS) sérico mayor de 15 ng/mL es un indicador de falla probable con radioterapia convencional. [17] Varios estudios aleatorios han mostrado una mejoría en la exención de la recidiva bioquímica (basada en el (PSA)) con dosis más altas de radioterapia (78 Gy–79 Gy) en comparación con las dosis convencionales (68 Gy–70 Gy). [18] [19] [20][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las dosis más altas se administraron mediante el uso de técnicas conformales. Ninguno de los estudios mostró un beneficio de supervivencia específica de casos a las dosis más altas; sin embargo, un estudio en curso a través del Grupo Oncológico de Radioterapia estará impulsando por una SG.
La braquiterapia intersticial ha sido empleada en varios centros generalmente para pacientes con tumores T1 y T2. Los pacientes son seleccionados acorde a características favorables, que incluyen un puntaje Gleason bajo, concentraciones de PSA bajos, y tumores en estadio T1-2. Se necesita más información y estudios para definir mejor los efectos de la braquiterapia moderna intersticial en el control de las enfermedades y la calidad de vida y determinar la contribución de una selección favorable de pacientes a los resultados. [21][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI.
Existe interés en el uso de técnicas de radiación novedosas (por ejemplo, radioterapia de intensidad modulada, tratamiento con haz de protón, cuchilla virtual) para el tratamiento de cáncer de próstata. Aunque el tratamiento con protón, en teoría, podría mejorar la proporción terapéutica de la radiación prostática, lo que permitiría un aumento de la dosis al tumor sin aumento substancial en efectos secundarios, no se han llevado a cabo ensayos aleatorizados controlados para comparar su eficacia y toxicidad con otras formas de radioterapia.
Los pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad concomitante podrían requerir la consideración de una conducta expectante sin tratamiento activo inmediato. [22] [23] Un estudio basado en la población con 15 años de seguimiento (tiempo promedio de observación = 12,cinco años) reveló una excelente supervivencia sin ningún tratamiento en pacientes con tumores bien o moderadamente bien diferenciados clínicamente limitados a la próstata, independientemente de la edad del paciente. [8] Ninguno de estos pacientes fueron detectados mediante el examen de detección PSA, ya que este no se encontraba disponible al momento. A este cohorte de pacientes se le dio seguimiento por un promedio de 21 años después del diagnóstico inicial. [24] El riesgo de evolución y fallecimiento a causa del cáncer de la próstata se mantuvo a través del período de seguimiento. Al finalizar el seguimiento, 91% del cohorte habían muerto; 16% a causa del cáncer de la próstata. Un segundo estudio, más pequeño, basado en la población de 94 pacientes con cáncer de la próstata clínicamente localizado controlado con una estrategia de conducta expectante dio resultados muy similares a los 4 a 9 años de seguimiento. [25] En una serie seleccionada de 50 pacientes en estadio C, 48 de los cuales tuvieron tumores bien o moderadamente bien diferenciados, las tasas específicas de supervivencia para el cáncer de la próstata a 5 y 9 años fue del 88 y 70%, respectivamente. [9]
También se ha informado en los Estados Unidos sobre el seguimiento a largo plazo de un cohorte basado en la población con 767 hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado, diagnosticados en la fase pre PSA y manejados mediante ya sea la conducta expectante o el retiro del andrógeno. [26][Grado de comprobación: 3iiiA] Después de un seguimiento de 20 años, la mortalidad específica a causa del cáncer era de 6 por 1.000 años-personas en hombres con puntaje de Gleason de 2 a 4. Los hombres con puntaje de Gleason de 8 a 10, sin embargo, tuvieron una mortalidad específica ligada al cáncer de próstata de 121 por 1.000 años-personas y los hombres con puntaje de Gleason de 5 a 7 tuvieron una mortalidad por cáncer de la próstata intermedia (por ejemplo, 12, 30 y 65 muertes por 1.000 años-persona en los puntajes de Gleason 5, 6 y 7, respectivamente).
Muchos hombres con cáncer de próstata descubiertos mediante exámenes de detección, resultan idóneos para ser sometidos a vigilancia activa, en donde el tratamiento definitivo se reserva para cuando hay signos de evolución tumoral. En un análisis retrospectivo proveniente de cuatro de los centros del European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), 616 hombres (mediana de edad 66,3 años) en el grupo bajo exámenes de detección representado entre 27 y 38% de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata en el ensayo. Los 616 hombres cumplieron con los siguientes criterios para la vigilancia activa: [27]
Con una mediana de seguimiento de 3,91 años, la tasa de supervivencia específica al cáncer de la próstata fue de 100%. A los 7,75 años, 50% de los hombres habían recibido tratamiento activo (pero 55,8% de estos hombres recibieron tratamiento a pesar de presentar un PSA favorable continuo y un PSA de doble tiempo). La SG a 10 años fue de 77%. [27][Grado de comprobación: 3iiB]
Desde el principio de la década de los 80, ha habido un aumento dramático en las tasas de prostatectomía radical en los Estados Unidos entre hombres en las edades de 65 a 79 (5,75 incremento de 1984 a 1990). Hay una amplia variación geográfica en estas tasas. [28] Se ha llevado a cabo una revisión estructurada de la literatura de 144 artículos en un intento de comparar las tres estrategias principales de tratamiento para cáncer de la próstata clínicamente localizado: [29]
Los autores concluyeron que informes deficientes y factores de selección dentro de las series, obstaculizaron la eficacia de una comparación válida de las tres estrategias de tratamiento. En otra revisión de la literatura de una serie de casos de pacientes con enfermedad palpable clínicamente localizada, los autores encontraron que las tasas de supervivencia a 10 años, en el cáncer prostático específico, fueron mejores en las series de prostatectomía radical (cerca del 93%), peores en las series de radioterapia (cerca del 75%), e intermedias con tratamiento diferido (cerca del 85%). [30] Puesto que es muy poco probable que la radioterapia empeore la supervivencia específicamente relacionada con la enfermedad, la explicación más probable es que los factores de selección afectan la elección del tratamiento. Tales factores de selección hacen imprecisas las comparaciones de estrategias terapéuticas. [31] Un análisis retrospectivo de los resultados con hombres demostró una tasa de supervivencia específica de la enfermedad a 10 años del 94% para los tumores de 2 a 4 del grado Gleason y de un 75% para los tumores entre 5 y 7 en la escala de Gleason; [32] esto es similar a un estudio previo que utilizó la base de datos del Surveillance, Epidemiology and End Results, con una tasa de supervivencia de 93 y 77%, respectivamente. [33]
La prostatectomía radical se ha comparado con la conducta expectante en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadios clínicos T1b, T1c, o T2) en un ensayo aleatorizado llevado a cabo en Suecia en la época anterior a que se llevaran a cabo exámenes de detección pre-PSA. [34] [35] Solo alrededor de 5% de los hombres en el ensayo habían sido diagnosticados mediante exámenes de detección para el PSA. Se estimó que la diferencia en cuanto a la mortalidad general después de 12 años entre los grupos de estudio bajo prostatectomía radical y bajo conducta expectante no fue estadísticamente significativa: 32,7% versus 39,8%, P = 0,09; ver Figura 1 (Nota: la información de esta figura solo está disponible en inglés). [35][Grado de comprobación: 1iiA]
Figura 1. Estudio del Scandinavian Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4). Diagrama de flujo del ensayo con 695 hombres asignados de forma aleatorizada al estudio SPCG-4. RT = radioterapia; PR = prostatectomía radical. A. Bill-Axelson 2008. Publicado por Oxford University Press. Derechos reservados.
En un análisis de subconjunto post hoc, hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mortalidad general que favoreció a la prostatectomía en hombres de 65 años o menos: 21,9% versus 40,2%, P = 0,004 (riesgo relativo [RR] de defunción = 0,59; 95% intervalo de confianza [IC], 0,41–0,85). [35] En contraste, en los hombres de 65 años de edad o más, la mortalidad general a 12 años en los grupos de prostatectomía y conducta expectante fue de 42% versus 39,3%; P = 0,81 (RR de defunción = 1,04; 95% CI, 0,77–1,40). Mortalidad específicamente relacionada con el cáncer de próstata en la totalidad del ensayo a 12 años favoreció a la prostatectomía: 12,5% versus 17,9%, P = 0,03; RR = 0,65; 95% IC, 0,45–0,94; ver Figura 2 (Nota: la información de esta figura solo está disponible en inglés). [35][Grado de comprobación: 1iiB]
Figura 2. Incidencia cumulativa con 95% intervalos de confianza (IC) a 4, 8, y 12 años como criterio de valoración en todos los pacientes. A) Mortalidad general: riesgo relativo (RR) = 0,82; 95% IC, 0,65–1,03; P = 0,09. B) Cáncer de próstata (CP) defunción: RR = 0,65; 95% IC, 0,45–0,94; P = 0,03. C ) Metástasis: RR = 0,65;
95% IC, 0,47–0,88; P = 0,006. D ) Evolución local: RR = 0,36; 95% IC, 0,27–0,47; P < 0,001. E ) Hormonoterapia: RR = 0,54; 95% IC, 0,44 –0,68; P < 0,001. F ) Otros tratamientos paliativos: RR = 0,63; 95% IC, 0,41–0,97; P = 0,04. P valores (ambos lados) se calcularon mediante la prueba de Gray. © A. Bill-Axelson 2008. Publicado por Oxford University Press. Derechos reservados. Probability = Probabilidad; Overall Mortality = Mortalidad general; PC-death = Defunción por CP; Metastases = Metástasis; Local progression = Evolución local; Hormonal treatment = Hormonoterapia; Other paliative treatments = Otros tratamientos paliativos; No. At risk = Número en riesgo; Radical prostatectomy = Prostatectomía radical; Watchful waiting = Conducta expectante
No se ha informado aún sobre los resultados del Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1), el cual es un ensayo aleatorizado en curso en los Estados Unidos que comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante. El PIVOT usa la mortalidad general como criterio de valoración primaria. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Cáncer de próstata en estadio II.)
La crioterapia también se encuentra bajo evaluación para el tratamiento del cáncer de la próstata localizado. Las pruebas existentes sobre su eficacia e inocuidad son limitadas en comparación con las terapias locales comúnmente usadas y la técnica está evolucionando con la intención de reducir la toxicidad local y el daño tisular normal (ver más abajo). La calidad de las pruebas sobre su eficacia es baja, en la actualidad se encuentra limitada a serie de casos de tamaño relativamente pequeño, seguimiento breve y resultados indirectos de eficacia. [36]
Las complicaciones de una prostatectomía radical pueden incluir incontinencia urinaria, estrechez uretral, impotencia, [37] y morbilidad relacionada con la anestesia general y con un procedimiento quirúrgico principal. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad.) Un análisis de los archivos de Medicare donde se informa de 101,604 prostatectomía radicales llevadas a cabo entre 1991 y 1994 mostró una tasa de mortalidad operativa de 30 días del 0,5%, una tasa de rehospitalización del 4,5%, y una tasa de complicaciones graves del 28,6%; durante el período de estudio, estas tasas disminuyeron en 30, 8 y 12%, respectivamente. [38] En los hospitales donde las prostatectomías realizadas eran menores en cantidad, se observó que la tasa de mortalidad postoperatoria en los 30 días subsiguientes fue más alta, las complicaciones posquirúrgicas fueron más graves, la estadía en el hospital fue mayor y la tasa de rehospitalización fue también más alta, cuando se le comparó con aquellos hospitales en los que se llevaban a cabo mayor número de prostatectomías. Las tasas de mortalidad y morbilidad aumentan con la edad. [28] [39] La comorbilidad, sobre todo la enfermedad vascular subyacente y un historial de apoplejías, constituyen una porción del aumento en la mortalidad en 30 días relacionada con la edad. En un cohorte de hombres con cáncer de la próstata que se sometieron a prostatectomía radical en la ciudad de Ontario de 1990 a 1999, a los hombres de 75 años, sin comorbilidad se les predijo una mortalidad a 30 días de 0,74%. [39] Las tasas de complicación a 30 días también dependieron más de la comorbilidad que de la edad (por ejemplo, cerca de 5 vs. 40% con 0 vs. 4 o más trastornos comórbidos subyacentes).
En una serie grande de casos de hombres a quienes se les practicó la técnica anatómica (preservación de nervios) de prostatectomía radical, aproximadamente 6% de los hombres requirieron el uso de almohadillas para incontinencia urinaria, pero una proporción adicional desconocida de hombres tuvieron goteo urinario ocasional. Cerca del 40 a 65% de los hombres que eran sexualmente potentes antes de la cirugía retuvieron la potencia adecuada para penetración vaginal y coito sexual. [40] La preservación de la potencia con esta técnica depende del estadio del tumor y de la edad del paciente, pero la operación probablemente induce por lo menos un déficit parcial en casi todos los pacientes. [40]
Una encuesta nacional de pacientes con Medicare que se sometieron a prostatectomía radical de 1988 a 1990 reportaron más morbilidad que en la serie de casos. [41] En esa encuesta, más del 30% de los hombres reportó necesitar almohadillas o presillas para las fugas urinaria y 63% de todos los pacientes informó tener problemas de fuga urinaria. Cerca del 60% de los hombres informó no tener erecciones desde la cirugía; cerca del 90% de los hombres no tuvieron suficiente erección para coito sexual durante el mes previo a la encuesta. (Para mayor información sobre la disfunción eréctil, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad.) Cerca del 28% de los pacientes reportó tratamiento de seguimiento para cáncer con radioterapia o terapia hormonal en los cuatro años después de su prostatectomía.
En un cohorte longitudinal basado en la población, (estudio de resultados del cáncer de próstata) de 901 hombres entre 55 a 74 años de edad quienes se sometieron a prostatectomía radical reciente debido a cáncer de la próstata, 15,4% de los hombres presentaron ya sea incontinencia urinaria frecuente o carencia de control urinario a los cinco años de la cirugía y 20,4% de los participantes en el estudio utilizaron paños absorbentes para mantenerse secos. [42] En cuanto a la incapacidad de obtener una erección suficiente para completar el coito, se informó de un 79,3% de los hombres. Las razones de las diferencias de los resultados entre las encuestas basadas en la población y las serie de casos anteriores podrían incluir:
Series de casos de 93,459 y 89 hombres que se habían sometido a prostatectomía radical por cirujanos experimentados mostraron tasas similarmente elevadas de impotencia como en la encuesta nacional de Medicare cuando los hombres fueron interrogados cuidadosamente acerca de la potencia sexual, aunque los hombres en la serie de casos eran más jóvenes en término medio que los de la encuesta de Medicare. [43] [44] [45] En una de las series de casos se utilizó el mismo cuestionario que en la encuesta de Medicare. [43] La tasa de incontinencia urinaria en esa encuesta fue también similar al de la encuesta de Medicare.
Una encuesta con carácter cruzado de pacientes con cáncer de la próstata que fueron tratados en un ambiente de cuidado controlado por prostatectomía radical, radioterapia, o conducta expectante mostró una disfunción sexual urinaria substancial en el grupo de prostatectomía. [46] Los resultados informados por los pacientes fueron consistentes con los de la encuesta nacional de Medicare. Además, aunque el poder estadístico fue limitado, las diferencias en la disfunción sexual y urinaria entre hombres que tuvieron prostatectomía radical estándar o preservación de nervios no fueron estadísticamente significativas. (Para mayor información sobre la disfunción sexual y urinaria, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad.) Este asunto, requiere más estudio.
La prostatectomía radical podría también causar incontinencia fecal, y la incidencia varía dependiendo del método quirúrgico. [47] En una encuesta nacional con un muestreo de 907 hombres que habían sido sometidos a prostatectomía radical al menos un año antes de la encuesta, un 32% de los hombres que habían sido sometidos a una prostatectomía perineal preservadora del nervio radical y 17% de los que fueron sometidos a prostatectomía radical retropúbica, informaron haber tenido accidentes de incontinencia fecal. Diez por ciento y 4% de los que respondieron informaron de accidentes de incontinencia fecal moderado y grandes, respectivamente. Menos del 15% de los hombres con incontinencia fecal han informado a su médico o proveedor de servicios médicos de este trastorno.
La radioterapia definitiva de haz externo (EBRT) puede dar lugar a cistitis aguda, proctatitis y a veces enteritis. [1] [37] [45] [48] [49] [50] Generalmente, estas enfermedades son reversibles pero pueden ser crónicas y rara vez requieren intervención quirúrgica. La potencia, a corto plazo, se preserva con radioterapia en la mayoría de los casos, pero puede disminuir con el transcurso del tiempo. [50] Una encuesta de sección cruzada de pacientes con cáncer de la próstata que habían sido tratados en un ambiente de cuidado controlado por prostatectomía radical, radiación, o conducta expectante mostró una substancial disfunción sexual y urinaria en el grupo de radioterapia. [46] (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad.)
La morbilidad se puede reducir mediante el empleo de técnicas sofisticadas de radioterapia, como el uso de aceleradores lineales y simulación cuidadosa así como planificación del tratamiento. [51] Los efectos secundarios de la radiación conformal tridimensional versus radioterapia convencional usando dosis similares (dosis total de 60–64 Gy) ha sido comparada en estudios aleatorios no ciegos. [52][Grado de comprobación: 1iiC] No hubo diferencia en la morbilidad aguda y los efectos secundarios lo suficientemente severos como para requerir hospitalización, no fueron muy frecuentes con el uso de ambas técnicas; sin embargo, la incidencia cumulativa de proctatitis leve o severa fue más leve en el grupo conformal que en el de terapia estándar (37 vs. 56%; P = 0,004). Los síntomas urinarios fueron similares en ambos grupos, como también lo fue el control del tumor local y las tasas de SG con seguimiento a cinco años.
La radioterapia puede aplicarse después de una disección de ganglio linfático extraperitoneal sin un aumento de las complicaciones si se presta atención cuidadosa a la técnica de radiación. El campo de tratamiento no deberá incluir los ganglios pélvicos resecados. La resección transuretral previa de la próstata (TURP) aumenta el riesgo de constricción por encima de la observada con la radioterapia sola, pero si la radioterapia se retrasa de 4 a 6 semanas después de dicha resección, el riesgo de constricción puede reducirse al mínimo. [53] [54] [55] Aunque el TURP de pretratamiento para aliviar los síntomas de obstrucción ha sido relacionado con diseminación del tumor; sin embargo, el análisis multivariado en casos clasificados patológicamente, indica que esto se debe a un pronóstico subyacente peor, que el de los casos que requieren TURP, más que al procedimiento en sí mismo. [56]
Un estudio basado en la población de recipientes de Medicare que han recibido radioterapia como tratamiento primario para el cáncer de la próstata (similar en diseño a la encuesta descrita anteriormente de pacientes de Medicare que se sometieron a la prostatectomía radical), [41] se ha presentado, mostrando apreciables diferencias en los perfiles mórbidos del postratamiento entre la cirugía y la radioterapia. [57] Aunque los hombres que se sometieron a la radioterapia eran mayores en el momento de la terapia inicial, tenían menos probabilidad de decir que necesitaban almohadillas o presillas para controlar la fuga urinaria (7% vs. más de 30%). Una proporción mayor de los pacientes tratados con radioterapia antes de la cirugía declaró que habían podido tener una erección suficiente para el coito sexual en el mes antes de la encuesta (hombres <70 años, 33% de los que habían recibido radioterapia vs. 11% de los que se sometieron solo a la cirugía; hombres ≥70 años de edad, 27% de los que habían recibido radioterapia vs. 12% de los que solo tuvieron cirugía). Sin embargo, los hombres que recibieron radioterapia tenían más probabilidad de informar sobre problemas con las funciones intestinales, especialmente movimientos frecuentes de los intestinos (10 vs. 3%). Al igual que en la encuesta de los pacientes quirúrgicos, alrededor de 24% de los pacientes que se sometieron a la radioterapia dijeron que recibieron tratamiento subsiguiente adicional para un cáncer persistente o recidivante conocido o sospechado en un plazo de tres años después de la terapia primaria.
El citrato de sildenafilo puede ser eficaz en el tratamiento de la disfunción sexual después de la administración de radioterapia en algunos hombres. En un estudio de diseño transversal aleatorio controlado con placebo de (RTOG-0215) 60 hombres que se habían sometido a radioterapia para el tratamiento del cáncer de la próstata localizado clínicamente y quienes notificaron disfunción eréctil al cabo de la radioterapia, 55% notificó coito sexual satisfactorio después de la administración de sildenafilo en comparación con 18% después de la administración del placebo (P < 0,001). [58][Grado de comprobación: 1iC]
Un cohorte comunitario de hombres entre 55 y 74 años de edad que fueron tratados con prostatectomía radical (n = 1156) o EBRT (n = 435) intentó comparar las complicaciones agudas y graves de las dos estrategias de tratamiento después de hacer ajustes en las diferencias iniciales de las características del paciente y su salud en general. [59] En cuanto a la morbilidad relacionada con el tratamiento agudo, la prostatectomía radical estuvo relacionada con altas tasas de complicaciones cardiopulmonares (5,5 vs. 1,9%) y la necesidad de tratamiento de las estructuras urinarias (17,4 vs. 7,2%). La radioterapia estuvo relacionada con una proctatitis rectal más aguda (18,7 vs. 1,6%). Con relación a la morbilidad crónica relacionada con el tratamiento, la prostatectomía radical estuvo relacionada con una mayor incontinencia urinaria (9,6 vs. 3,5%) e impotencia (80 vs. 62%). La radioterapia estuvo ligeramente relacionada con una mayor disminución de las funciones intestinales.
También se sabe que la radiación es carcinogénica. [60] La EBRT en el cáncer de la próstata está relacionada con un aumento en el riesgo de cáncer tanto de la vejiga como del recto. La braquiterapia está relacionada con el cáncer de la vejiga.
La impotencia resulta común en la serie de caso de las que se tiene informes, oscilando entre alrededor de 47 a 100%. Otras complicaciones mayores incluyen incontinencia, desprendimiento de la uretra, fístula urinaria o estenosis y obstrucción del cuello de la vejiga. [36]
Varias estrategias hormonales diferentes pueden beneficiar a los hombres en diversas estadios de cáncer de la próstata. Estos enfoques son la orquiectomía bilateral, la terapia con estrógenos, agonistas de la LHRH, antiandrógenos, ketoconazol y aminoglutetimida.
Entre los beneficios de la orquiectomía bilateral están lo fácil del procedimiento, cumplimiento del paciente con sus medicamentos, su prontitud en bajar las concentraciones de testosterona y su bajo costo. Sus desventajas son los efectos psicológicos, pérdida de la libido, impotencia, osteoporosis, rubor y sofocos. [37] [61] (Para mayor información sobre la pérdida de la libido y la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad; consultar el sumario del PDQ sobre Fiebre, sudor y crisis vasomotoras (sofocos).)
Los estrógenos en una dosis de 3 mg/día de dietilestilbestrol lograrán índices de castración de testosterona. Similar a la orquiectomía, los estrógenos pueden causar pérdida de la libido e impotencia. La ginecomastia se puede prevenir por medio de dosis baja a las mamas. Los estrógenos se usan rara vez en la actualidad a causa del riesgo de efectos secundarios graves como el infarto del miocardio, accidente cerebrovascular y embolia pulmonar.
Los agonistas de la LHRH como la leuprolida, goserelina y buserelina bajarán la testosterona a índices de castración. Similares a la orquiectomía y a los estrógenos, los agonistas de la LHRH causan la impotencia, sofocos, ruboración y pérdida de la libido. Las reacciones de exacerbación del tumor pueden ocurrir transitoriamente pero se pueden prevenir con antiandrógenos o con estrógenos a corto plazo a dosis baja por varias semanas.
La flutamida, antiandrógeno puro, puede causar diarrea, sensibilidad de las mamas y náusea. Informes de casos dan cuenta de toxicidad mortal y no mortal del hígado. [62] La bicalutamida puede causar náusea y sensibilidad de las mamas, ruboración, pérdida de la libido e impotencia. [63] (Para mayor información sobre la diarrea, consultar el sumario sobre Complicaciones gastrointestinales; consultar los sumarios Náusea y vómito y Fiebre, sudación y crisis vasomotoras (sofocos) y para información sobre pérdida de la libido e impotencia, consultar el sumario sobre Aspectos relacionados con la sexualidad.) El antiandrógeno esteroide acetato de megestrol suprime parcialmente la producción de andrógeno y no se usa generalmente como terapia inicial.
El uso de ketoconazol a largo plazo puede resultar en impotencia, prurito, cambios en las uñas e insuficiencia suprarenal. (Para mayor información, consultar el sumario sobre Prurito.) La aminoglutetimida comúnmente causa sedación y erupciones de la piel. Una encuesta nacional entre hombres hecha por Medicare, en la que estos habían sido sometidos a prostatectomía radical para el cáncer de próstata, mostró una disminución en los siete puntos relacionados con las medidas concernientes a la calidad de vida relacionada con la salud (impacto del cáncer y su tratamiento, preocupaciones en cuanto a la imagen corporal, salud mental, salud en general, actividad, preocupaciones concernientes al cáncer y la muerte, y la energía) entre los hombres que han recibido terapia para la disminución del andrógeno (ya sea médica o quirúrgicamente inducido) versus aquellos que no. [64][Grado de comprobación: 3iC] Se requieren estudios adicionales que evalúen los efectos de varias terapias hormonales en la calidad de vida. [65]
La privación de la terapia de andrógeno también podría ocasionar osteoporosis y fracturas óseas. En una muestra basada en una población de 50,613 pacientes de Medicare con 66 años o más de edad, a los que se les dio seguimiento por un promedio de 5,1 años, los hombres que se trataron ya sea con una gonadoliberina (GnRH) u orquiectomía, tuvieron una tasa de fractura ósea de 19,4% comparado con 12,6% en hombres que no habían recibido terapia de privación hormonal. El efecto fue similar en los hombres independientemente de que tuvieran enfermedad metastásica ósea. [66] Un reducido estudio, no ciego, de seguimiento breve, indica que el bisfosfonato pamidronato puede prevenir la pérdida ósea en aquellos hombres que reciben un agonista GnRH para el cáncer de la próstata. [67] Cuarenta y siete pacientes con cáncer de la próstata (41 de ellos evaluables) con cáncer de la próstata local avanzado, pero sin metástasis ósea conocida, fueron asignados de forma aleatorizada para recibir mensualmente 3 depo leuprolida con pamidronato o sin este (60 mg intravenoso). No se informó de fractura ósea en ninguno de los grupos. La sustitución de objetivos y la evaluación no ciega de estos, hace difícil el establecer con certeza, si el uso de pamidronato prevendría la ocurrencia de fracturas. [67][Grado de comprobación: 1iiDiii]
Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por grados de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
El cáncer de la próstata en estadio I se define mediante los siguientes sistemas de estadificación:
las versiones anteriores del sistema de estadificación del AJCC describió un grado del tumor como bien diferenciado, pero ya no se utiliza este término. G1 es el equivalente de bien diferenciado.
La frecuencia del cáncer de la próstata clínicamente silencioso, no metastásico que puede encontrarse en el momento de la autopsia aumenta enormemente con la edad, y puede afectar hasta el 50 a 60% de los hombres de 90 años de edad y más. Sin duda, el descubrimiento incidental de estos cánceres ocultos al momento de cirugía prostática que se lleva a cabo por otras razones representa una supervivencia similar de hombres con cáncer de la próstata en estadio I comparado con la población masculina normal, ajustado por edad. Muchos cánceres en estadio I están bien diferenciados y afectan la glándula sólo de manera focal (T1a, N0, M0), y la mayoría no requiere tratamiento con excepción de un seguimiento cuidadoso. [1]
En un análisis retrospectivo conjunto, 828 hombres con cáncer de la próstata fueron atendidos con terapia inicial conservadora con terapia hormonal subsiguiente administrada al tiempo de la evolución sintomática de la enfermedad. Este estudio mostró que los pacientes con tumores de grado I o grado II experimentaron una supervivencia específica a la enfermedad del 87% a 10 años y que su supervivencia general (SG) se acercó aproximadamente a la supervivencia esperada entre hombres de edades similares en la población general. [2]
Sin embargo, en pacientes más jóvenes (50 a 60 años de edad) en los que se espera una supervivencia mayor, se debe sopesar el tratamiento como opción. [3] La prostatectomía radical, la radioterapia de haz externo (EBRT) y la implantación intersticial de radioisótopos y la conducta expectante, aparentemente producen tasas similares de supervivencia en determinadas series no controladas. La decisión sobre si dar tratamiento, debe hacerse en el contexto de la edad del paciente, enfermedades médicas relacionadas y los deseos personales del paciente. [3]
La bicalutamida no ha mostrado mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. El programa Early Prostate Cancer, es un ensayo internacional, numeroso, aleatorio, controlado con placebo que comparó la bicalutamida (150 mg oral por día) más tratamiento estándar (prostactectomía radical, radioterapia o conducta expectante, dependiendo de los usos locales) con el tratamiento estándar solamente, en aquellos hombres con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0, NX; T3–4, cualquier N; o cualquier T, N+). [4] Menos de 2% de los 8.113 hombres tuvieron enfermedad ganglional conocida. Con una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en cuanto a la SG entre la bicalutamida y los grupos de placebo (cerca del 76% en ambos grupos [criterio de riesgo instantáneo = 0,99, 95% intervalo de confianza, 0,91–1,09; P = 0,89]). [4][Grado de comprobación: 1iA]
Opciones de tratamiento estándar:
La implantación retropúbica a pulso con yodo I-125 apenas se hace porque ha sido relacionada con un aumento en las complicaciones y en la tasa de fracaso local. [26] [27]
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I prostate cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por grados de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
El cáncer de la próstata en estadio II se define mediante los siguientes sistemas de estadificación:
las versiones anteriores del sistema de estadificación del AJCC describió un grado del tumor como moderadamente diferenciado, mal diferenciado, o no diferenciado, pero ya no se utilizan estos términos. G2 es el equivalente de moderadamente diferenciado y G3–4 es el equivalente de mal diferenciado y no diferenciado.
Información sobre tratamiento para pacientes en los que la enfermedad tiene las siguientes clasificaciones TNM:
La prostatectomía radical se ha comparado con la conducta expectante en hombres con enfermedad en estadio temprano (es decir, estadios clínicos T1b, T1c o T2) en un ensayo aleatorizado llevado a cabo en Suecia en la época anterior a que se llevaran a cabo exámenes de detección pre-PSA. [1] [2] Solo alrededor de 5% de los hombres en el ensayo habían sido diagnosticados mediante exámenes de detección para el PSA. Se estimó que la diferencia en cuanto a la mortalidad general después de 12 años entre los grupos de estudio bajo prostatectomía radical y bajo conducta expectante no fue estadísticamente significativa: 32,7% versus 39,8%, P = 0,09; ver Figura 1 (Nota: la información de esta figura solo está disponible en inglés). [3][Grado de comprobación: 1iiA]
Figura 1. Estudio del Scandinavian Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4). Diagrama de flujo del ensayo con 695 hombres asignados de forma aleatorizada al estudio SPCG-4. RT = radioterapia; PR = prostatectomía radical. © A. Bill-Axelson 2008. Publicado por Oxford University Press. Derechos reservados.
En un análisis de subconjunto post hoc, hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mortalidad general que favoreció a la prostatectomía en hombres de 65 años o menos: 21,9 versus 40,2%, P = 0,004 (riesgo relativo de defunción = 0,59; 95% intervalo de confianza [IC], 0,41–0,85). [2] En contraste, en los hombres de 65 años de edad o más, la mortalidad general a 12 años en los grupos de prostatectomía y conducta expectante fue de 42% versus 39,3%; P = 0,81 (riesgo relativo de defunción = 1,04; 95% IC, 0,77–1,40). Mortalidad específicamente relacionada con el cáncer de próstata en la totalidad del ensayo a 12 años favoreció a la prostatectomía: 12,5% versus 17,9%, P = 0,03; RR = 0,65; 95% IC, 0,45–0,94; ver Figura 2 (Nota: la información de esta figura solo está disponible en inglés). [2][Grado de comprobación: 1iiB]
Figura 2. Incidencia cumulativa con 95% intervalos de confianza (IC) a 4,8, y 12 años como criterio de valoración en todos los pacientes. A) Mortalidad general: riesgo relativo (RR) = 0,82; 95% IC, 0,65–1,03; P = 0,09. B) Cáncer de próstata (CP) defunción: RR = 0,65; 95% IC, 0,45–0,94; P = 0,03. C ) Metástasis: RR = 0,65;
95% IC, 0,47–0,88; P = 0,006. D ) Evolución local: RR = 0,36; 95% IC, 0,27–0,47; P < 0,001. E ) Tratamiento hormonal: RR = 0,54; 95% IC, 0,44 –0,68; P < 0,001. F ) Otros tratamientos paliativos: RR = 0,63; 95% IC, 0,41–0,97; P = 0,04. P valores (ambos lados) se calcularon mediante la prueba de Gray. © A. Bill-Axelson 2008. Publicado por Oxford University Press. Derechos reservados. Probability = Probabilidad; Overall Mortality = Mortalidad general; PC-death = Defunción por CP; Metastases = Metástasis; Local progression = Evolución local; Hormonal treatment = Hormonoterapia; Other paliative treatments = Otros tratamientos paliativos; No. At risk = Número en riesgo; Radical prostatectomy = Prostatectomía radical; Watchful waiting = Conducta expectante.
No se ha informado aún sobre los resultados del Prostate Intervention Versus Observation Trial (PIVOT-1), el cual es un ensayo aleatorizado en curso en los Estados Unidos que comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante. El PIVOT usa la mortalidad general como criterio de valoración primaria.
Se llevó adelante un subestudio sobre la calidad de vida de 326 de los hombres en el estudio aleatorio. [4] Los hombres completaron cuestionarios en un promedio de aproximadamente cuatro años después del ingreso al estudio. Las diferencias principales en cuanto a los síntomas entre los dos grupos fueron en la función sexual y la función urinaria. (Para mayor información sobre el desempeño sexual y urinario, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad.) En los grupos de cirugía y de conducta expectante, 80% en comparación con 45% de los hombres que respondieron al cuestionario expresaron que casi nunca o nunca tuvieron erecciones suficientemente robustas para el coito sexual. Cuarenta y nueve por ciento de los hombres en el grupo de prostatectomía tuvo pérdidas urinarias al menos una vez por semana, 43% utilizaba elementos protectores periódicamente y 14% utilizaba pañales o bolsas urinarias en comparación con 21, 10 y 1%, respectivamente, en el grupo de conducta expectante; no obstante, los hombres en el grupo de conducta expectante presentaron síntomas más obstructivos (por ejemplo, síntomas graves según el Índice Norteamericano de Síntomas Urológicos de 7% en el grupo de conducta expectante en comparación con 10% en el grupo de prostatectomía y síntomas moderados 42% en comparación con 24%). [4][Grado de comprobación: 1iiC]
Un ensayo aleatorio previo que comparó la prostatectomía radical en el momento del diagnóstico a la conducta expectante (observación cautelosa con terapia cuando resulte necesario) en cánceres en estadio I y II, no mostró una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia; [5] sin embargo, el ensayo con 95 pacientes no fue lo suficiente grande para excluir una pequeña pero médicamente significativa diferencia en la SG, ni tampoco incluyó información para medir el tiempo hasta la evolución supervivencia específica del cáncer y la calidad de vida.
Con frecuencia, se considera que los cambios en las tasas basales de PSA son marcadores tumorales de evolución. Aún cuando un marcador tumoral o característica, se encuentre invariablemente relacionado con un riesgo alto de evolución de cáncer de próstata o defunción, este podría ser un predictor precario y por tanto de poca utilidad al tomar una decisión terapéutica. Por ejemplo, el PSA basal y la tasa de cambios en el PSA se relacionó con una metástasis subsiguiente o muerte por cáncer de próstata en un cohorte con 267 hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado a los que se le manejó mediante conducta expectante en el brazo de control de un ensayo aleatorizado, en el que se comparó la prostatectomía radical con la conducta expectante. [6] [7] Sin embargo, la precisión de clasificar a los hombres en grupos cuyos cánceres permanecieron inactivos versus aquellos que evolucionaron, fue precaria en todas las etapas de PSA o tasa de cambio en el PSA en las que fueron examinados.
Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1, M0) están en riesgo de presentar metástasis óseas y se están estudiando los bisfosfonatos a fin de reducir este riesgo. Sin embargo, un ensayo aleatorizado controlado mediante placebo (MRC-PRO4) con un régimen a cinco años de bisfosfonato clodronato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg por día) no incidió de forma favorable ni en el tiempo en que se desarrolló metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia. [8][Grado de comprobación: 1iA]
Opciones de tratamiento estándar:
En un ensayo aleatorizado con 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (T1b-T2 moderado o tumores precariamente diferenciados; tumores T3 de cualquier grado) fueron asignados de manera aleatorizada para recibir tres meses de un agonista de la LHRH más flutamida por tiempo prolongado (250 mg oral tres veces al día) con EBRT o sin esta. [30] Diecinueve por ciento de los hombres tuvieron tumores en estadio T2, y 78% de ellos tuvieron T3. A los 10 años, tanto la mortalidad general (29,6% vs. 39,4%; 95% IC por la diferencia, 0,8%–18,8%) como la mortalidad específica al cáncer de la próstata (11,9% vs. 23,9%; 95% IC por la diferencia, 4,9%–19,1%) favoreció la combinación de radioterapia y terapia hormonal. [30][Grado de comprobación: 1iiA]
Mientras que la flutamida podría no ser considerada como monoterapia hormonal estándar en el entorno T2 o T3, resulta sin embargo interesante ver que la radioterapia proveyó una supervivencia sin enfermedad (SSE) o una ventaja de supervivencia específica con relación al tumor aún cuando esta monoterapia fue aplicada. Este análisis descansa en la asunsión de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica al cáncer. La radioterapia no fue administrada mediante las normas actuales de dosificación y técnica.
Un ensayo canadiense multiinstitucional asignó de manera aleatorizada a 378 hombres a tres meses versus ocho meses de tratamiento con privación de andrógeno neoadyuvante antes de la radioterapia de haz externo a una dosis de 66 Gy. Con una mediana de seguimiento a seis años, no hubo diferencia en cuanto a la SG o SSE. [34]
La bicalutamida no ha mostrado mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. El programa Early Prostate Cancer, es un ensayo internacional, numeroso, aleatorio, controlado con placebo que comparó la bicalutamida (150 mg oral por día) más tratamiento estándar (prostactectomía radical, radioterapia o conducta expectante, dependiendo de los usos locales) con el tratamiento estándar solamente, en aquellos hombres con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0/NX; T3–4, cualquier N; o cualquier T, N+). [35] Menos de 2% de los 8,113 hombres tuvieron enfermedad ganglional conocida. Con una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en cuanto a la SG entre la bicalutamida y los grupos de placebo (cerca del 76% en ambos grupos [criterio de riesgo instantáneo = 0,99, 95% IC, 0,91–1,09; P = 0,89]). [35][Grado de comprobación: 1iA]
Las implantaciones retropúbicas a pulso con yodo I-125, se han relacionado con un incremento en el fracaso local y la tasa de complicación [39] [40] y se hace muy raras veces hoy en día.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
La información de tratamiento para pacientes en los que la enfermedad tiene las siguientes clasificaciones:
La prostatectomía radical, EBRT e implantación intersticial externa de radioisótopos se usan en el tratamiento de cáncer de la próstata en estadio II, aparentemente con efectos terapéuticos similares. La prostatectomía radical y la radioterapia parecen producir tasas similares de supervivencia con hasta 10 años de seguimiento. Para pacientes bien seleccionados, la prostatectomía radical puede lograr una supervivencia de 15 años comparable a una población de edad correspondiente sin cáncer de la próstata. [20] Desafortunadamente, existe una falta de ensayos aleatorios comparativos de estos métodos de tratamiento con un prolongado seguimiento. A los pacientes con un único ganglio pequeño de cáncer palpable (T2a, N0, M0) les va mejor que a los pacientes en quienes la enfermedad es multiganglionar o que afecta los dos lóbulos de la glándula (T2c, N0, M0). A los pacientes en los que se comprueba que están libres de metástasis ganglionar por medio de una linfadenectomía pélvica les va mejor que a los pacientes en quienes no se realiza este procedimiento de clasificación; sin embargo, esto se debe a la selección de pacientes que tienen un pronóstico más favorable. Se deberán tener en cuenta los efectos secundarios de las diversas formas de terapia incluyendo impotencia, incontinencia y lesión intestinal para determinar el tipo de tratamiento emplear. (Para mayor información sobre la impotencia, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad.)
En un análisis conjunto retrospectivo, 828 hombres con cáncer de la próstata clínicamente localizado, fueron tratados con terapia inicial conservadora y subsiguientemente, con terapia hormonal administrada al tiempo de la evolución sintomática de la enfermedad. Este estudio mostró que los pacientes con tumores de grados 1 o grado 2 experimentaron una supervivencia específica de enfermedad del 87% a los 10 años y que su SG se aproximó muy cerca a la supervivencia esperada entre hombres de edades similares en la población general. [20] La decisión de dar tratamiento debe tomarse en el contexto de la edad del paciente, las enfermedades médicas relacionadas, y los deseos personales del paciente.
La función que desempeña la terapia hormonal adyuvante en los pacientes con enfermedad local avanzada, ha sido analizado por la Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud (AHCPR) (ahora llamada Agency for Healthcare Research and Quality). La mayoría de los pacientes tienen enfermedad más avanzada, pero los pacientes con tumores masivos T2b a T2c fueron incluidos en el grupo de estudio que revaluaba el papel de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad local avanzada. Las pruebas de los ensayos clínicos aleatorios, en los que se ha comparado la radioterapia versus radiación con privación prolongada del andrógeno ya han sido publicados. El metaanálisis encontró una diferencia en la tasa de SG a cinco años que favorecía a la radioterapia más privación continua del andrógeno (agonista LHRH u orquiectomía) en comparación a la radioterapia sola (CRI = 0,631; 95% IC; 0,479–0,831). [44][Grado de comprobación: 1iiA]
De la misma forma, un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados, en los que se comparó el tratamiento hormonal temprano (adyuvante o no adyuvante) con el diferido (LHRH agonista o antiandrógenos) en pacientes de cáncer de la próstata avanzado, bien hayan sido tratados mediante prostatectomía, radioterapia o conducta expectante, los pacientes presentaron una mejoría en cuanto a la mortalidad en general (RR = 0,86; 95% CI, 0,82–0,91). [45][Grado de comprobación: 1iiA]
La bicalutamida no ha mostrado mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. El programa EPC, es un ensayo internacional, numeroso, aleatorio, controlado con placebo que comparó la bicalutamida (150 mg oral por día) más tratamiento estándar (prostactectomía radical, radioterapia o conducta expectante, dependiendo de los usos locales) con el tratamiento estándar solamente, en aquellos hombres con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0/NX; T3–4, cualquier N; o cualquier T, N+). [35] Menos de 2% de los 8.113 hombres tuvieron enfermedad ganglional conocida. Con una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en cuanto a la SG entre la bicalutamida y los grupos de placebo (cerca del 76% en ambos grupos CRI = 0,99, 95% IC, 0,91–1,09; P = 0,89]). [35][Grado de comprobación: 1iA]
Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1, M0) están en riesgo de presentar metástasis óseas y se están estudiando los bisfosfonatos a fin de reducir este riesgo. Sin embargo, un ensayo aleatorizado controlado mediante placebo (MRC-PRO4) con un régimen a cinco años de bisfosfonato clodronato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg por día) no incidió de forma favorable ni en el tiempo en que se desarrolló metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia. [8][Grado de comprobación: 1iA]
Opciones de tratamiento estándar:
La implantación retropúbica a pulso con yodo I-125 apenas se hace porque ha sido relacionada con un aumento en las complicaciones y en la tasa de fracaso local. [39] [40] Es muy raro que se haga hoy en día.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
Criocirugía es una técnica quirúrgica en desarrollo que consiste en la destrucción de las células de cáncer en la próstata por medio de un congelamiento intermitente del tejido de la próstata con criosondas seguido de un descongelamiento. [56][Grado de comprobación: 3iiiC] [57] [58][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La criocirugía está menos establecida que la prostatectomía estándar y los resultados a largo plazo no están tan bien determinados como los de la prostatectomía o la radioterapia. Efectos tóxicos graves incluyen daño en el conducto de salida de la vejiga, incontinencia urinaria, impotencia sexual y daño al recto. (Para mayor información sobre la impotencia , consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad.) La frecuencia de otros efectos secundarios y la probabilidad de control del cáncer después de un seguimiento a cinco años han sido diferentes según el centro que rinda el informe y las series son pequeñas en comparación con las de cirugía y la radioterapia. [57] [58]
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II prostate cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por grados de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)
El cáncer de la próstata en estadio III se define mediante los siguientes sistemas de estadificación:
Se utilizan la radioterapia de haz externo (EBRT), la implantación intersticial de radioisótopos y la prostatectomía radical. [1] Los resultados de la prostatectomía radical en pacientes en estadio III son enormemente inferiores a los resultados que obtienen los pacientes con cáncer en estadio II. La implantación intersticial de radioisótopos es técnicamente difícil en tumores grandes. La EBRT que usa acelerador lineal es el tratamiento más apropiado para la mayoría de los pacientes con cáncer de la próstata en estadio III y series grandes respaldan su éxito en lograr el control de la enfermedad local y supervivencia sin enfermedad (SSE). [2] [3] El pronóstico se ve enormemente afectado cuando se hace una evaluación de los ganglios linfáticos regionales y se comprueba que no están implicados. Se deben tener en cuenta los síntomas del paciente relacionados con el cáncer, la edad y las enfermedades médicas coexistentes antes de decidirse por un plan terapéutico. En una serie de 372 pacientes tratados con radioterapia y seguidos por 20 años, el 47% murió eventualmente de cáncer de la próstata, pero un 44% murió de enfermedades intercurrentes sin constancia de cáncer de la próstata. [3]
La terapia hormonal debería tenerse en cuenta conjuntamente con la radioterapia, especialmente en hombres que no tienen comorbilidades moderadas o graves de forma subyacente. [4] [5] Varios estudios han investigado su utilidad en pacientes con enfermedad local avanzada. En un ensayo aleatorio realizado por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-8531), los pacientes con enfermedad T3, N0, o con cualquier enfermedad T, N1, M0 recibieron terapia de radiación pélvica o prostática y después fueron divididos de forma aleatorizada para recibir goserelina adyuvante de inmediato o para ser observados y recibir una administración de goserelina al momento de la recaída. En los pacientes asignados a recibir la goserelina adyuvante, el medicamento fue iniciado la última semana del curso de radioterapia y continuado indefinidamente o hasta que hubieran señales de evolución. La proporción de supervivencia global en 10 años de la población completa de 945 pacientes 49% en el grupo adyuvante versus 39% en el de observación, P = 0,002. También hubo una mejoría en 10 años de la tasa de fracaso local (23 vs. 38%, P < 0,001) [6][Grado de comprobación: 1iiA]
Un estudio similar fue llevado a cabo por la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC). Los pacientes con enfermedad T1, T2 (grado 3 de la Organización Mundial de la Salud), N0–NX o T3, T4, N0 fueron asignados de manera aleatorizada para recibir radioterapia pélvica/prostática o radiación idéntica y goserelina adyuvante (con ciproterona acetato durante 1 mes) comenzando con la radioterapia y continuando durante tres años. Los 401 pacientes que estaban disponibles para el análisis fueron seguidos durante un período mediano de 66 meses. Los estimados Kaplan-Meier de (SG) a los cinco años fueron de 78% para el grupo que recibió goserelina adyuvante y de 62% para el grupo de radiación sola (P < 0,0002). De la misma manera, la SSE a cinco años (74 vs. 40%, P <0,001) y el control local (98 vs. 84%, P < 0,001) favorecieron al grupo adyuvante. [7][Grado de comprobación: 1iiA, 1iiDii] Dos estudios en menor escala, compuestos por 78 y 91 pacientes cada uno, han mostrado resultados similares. [8] [9]
La función que desempeña la terapia hormonal adyuvante en los pacientes con enfermedad local avanzada, ha sido analizado por la Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud (AHCPR) (ahora llamada Agency for Healthcare Research and Quality). La mayoría de los pacientes tuvieron enfermedad más avanzada, pero los pacientes con tumores masivos T2b fueron incluidos en el grupo de estudio. Ya se evaluaron las pruebas recopiladas en los ensayos clínicos aleatorios, en los que se ha comparado la radioterapia versus radioterapia con privación prolongada del andrógeno. (Con una hormona luteinizante-hormona de liberación agonista [LHRH] u orquiectomía.) El metaanálisis encontró una diferencia en la tasa de SG a cinco años que favorecía a la radioterapia más privación continua del andrógeno en comparación con la radioterapia sola (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,631; 95% intervalo de confianza CI, 0,479–0,831). [10][Grado de comprobación: 1iiA]
Además, el RTOG realizó un estudio (RTOG-8610) en pacientes con enfermedad local masiva (T2b,T2c, T3, o T4), con compromiso ganglionar por debajo de la cadena ilíaca común o sin este: se evaluó 456 hombres y se asignaron al azar para recibir radioterapia sola o radioterapia con ablación de andrógenos la cual comenzó 8 semanas antes de la radioterapia y continuó durante 16 semanas. [11] A los diez años, la SG no tuvo una diferencia estadísticamente significativa; sin embargo, la mortalidad específica a la enfermedad (23 vs. 36%) y la SSE (11 vs. 3%) favorecieron al grupo que recibió el régimen combinado. [12][Grado de comprobación: 1iiA] Este ensayo solo evaluó la terapia hormonal a corto plazo, no la terapia hormonal a largo plazo como la de los estudios analizados por la AHCPR. Un análisis del subconjunto de esta prueba y RTOG 85-31 con 575 pacientes con enfermedad T3 N0 M0 concluyó que las hormonas a largo plazo en comparación con las hormonas a corto plazo resultaron en una mejoría bioquímica de la SSE y supervivencia específica a la causa. [13] Este hallazgo se confirmó mediante el RTOG 92-02, el cual informó que la radioterapia más 28 meses de privación del andrógeno resultó en una mayor supervivencia específica a la enfermedad a 10 años (23 vs. 13%; P < 0,0001) pero sin SG (53,9 vs. 51,6%; P = 0,36). [14] Un análisis de un subgrupo post hoc no planificado, informó de un aumento en la SG con una mayor privación androgénica (28 meses vs. 4 meses) (45 vs. 32%; P = 0,0061) en hombres con cánceres de grado alto y puntajes de Gleason de 8 a 10.
De la misma forma, un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados, en los que se comparó el tratamiento hormonal temprano (adyuvante o no adyuvante) con el diferido (LHRH agonista o antiandrógenos) en pacientes de cáncer de la próstata avanzado, bien hayan sido tratados mediante prostatectomía, radioterapia o conducta expectante, los pacientes presentaron una mejoría en cuanto a la mortalidad en general (RR = 0,86; 95% CI, 0,82–0,91). [15][Grado de comprobación: 1iiA]
La bicalutamida no ha mostrado mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. El programa Early Prostate Cancer (EPC), es un ensayo internacional, numeroso, aleatorio, controlado con placebo que comparó la bicalutamida (150 mg oral por día) más tratamiento estándar (prostactectomía radical, radioterapia o conducta expectante, dependiendo de los usos locales) con el tratamiento estándar solamente, en aquellos hombres con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0, NX; T3–4, cualquier N; o cualquier T, N+). [16] Menos de 2% de los 8.113 hombres tuvieron enfermedad ganglional conocida. Con una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en cuanto a la SG entre la bicalutamida y los grupos de placebo (cerca del 76% en ambos grupos [CRI = 0,99, 95% IC 0,91–1,09; P = 0,89]). [16][Grado de comprobación: 1iA]
En aquellos pacientes que no son idóneos para someterse a una prostatectomía o radioterapia, o quienes no quieren someterse a las mismas, se ha llevado acabo una comparación entre la hormonoterapia inmediata y el tratamiento diferido (por ejemplo, conducta expectante con hormonoterapia en el momento de la evolución). Los resultados iniciales de un estudio al azar de tratamiento inmediato de hormonas (orquiectomía o análoga de la LHRH) versus el tratamiento aplazado en hombres con cáncer de la próstata local avanzada o cáncer metastásico asintomáticos mostró una mejor SG y supervivencia especifica del cáncer de la próstata con el tratamiento inmediato. Esto por consiguiente perdió el significado estadístico según se registró de forma abstracta. [17] La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la espina dorsal y obstrucción de la uretra fueron también bajos en el tratamiento inmediato. [18][Grado de comprobación: 1iiA] En otro ensayo, 197 hombres con cáncer de la próstata en estadio III o IV se asignaron al azar para recibir orquiectomía bilateral al momento del diagnóstico o al momento de la evolución sintomática (o al momento de nuevas metástasis que fueron consideradas con capacidad de causar síntomas). No se ha observado ninguna diferencia estadísticamente significativa en la SG durante el período de seguimiento de 12 años. [19][Grado de comprobación: 1iiA]
En un ensayo de EORTC (EORTC-30891) con 985 pacientes recién diagnosticados con cáncer de próstata en estadio T0–4 N0–2 M0, y una mediana de edad de 73 años, estos fueron asignados de forma aleatorizada para someterse a privación de andrógeno de forma inmediata o durante la evolución sintomática de la enfermedad. [20] El estudio estuvo diseñado para demostrar la ausencia de inferioridad del tratamiento diferido en comparación con el tratamiento inmediato en relación con la SG. Con una mediana de seguimiento de 7,8 años, aproximadamente el 50% de los pacientes en el grupo diferido habían sido sometidos a privación de andrógeno. La mediana de SG en el grupo de tratamiento inmediato fue de 7,4 años y en el grupo de tratamiento diferido fue de 6,5 años lo cual correspondió con un CRI de 1,25 (95% CI, 1,05–1,48), lo cual no logró satisfacer el criterio de ausencia de inferioridad. [20][Grado de comprobación: 1iiA]
También se ha evaluado la monoterapia antiandrógena en hombres con cáncer de la próstata localmente avanzado como una alternativa a la castración. En un estudio de equivalencia, aleatorio con 460 hombres con enfermedad localmente avanzada (T3 y T4), aquellos que se trataron con castración tuvieron una SG media de 70 meses, mientras que aquellos tratados con bicalutamida (150 mg/día) tuvieron una SG media de 63,5 meses (CRI = 1,05; 95% CI, 0,81–1,36); dichos resultados no lograron cumplir con los criterios que se especificaron en un principio en cuanto a la equivalencia. [21][Grado de comprobación: 1iiA]
Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1, M0) están en riesgo de presentar metástasis óseas y se están estudiando los bisfosfonatos a fin de reducir este riesgo. Sin embargo, un ensayo aleatorizado controlado mediante placebo (MRC-PRO4) con un régimen a cinco años de bisfosfonato clodronato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg por día) no incidió de forma favorable ni en el tiempo en que se desarrolló metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia. [22][Grado de comprobación: 1iA]
Opciones de tratamiento estándar:
En un ensayo aleatorizado con 875 hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado (T1b-T2 moderado o tumores precariamente diferenciados; tumores T3 de cualquier grado) fueron asignados de manera aleatorizada para recibir tres meses de un agonista de la LHRH más flutamida por tiempo prolongado (250 mg oral tres veces al día) con EBRT o sin esta. [32] Diecinueve por ciento de los hombres tuvieron tumores en estadio T2, y 78% de ellos tuvieron T3. A los 10 años, la mortalidad general en ambos (29,6% vs. 39,4%; 95% IC por la diferencia, 0,8%–18,8%) y la mortalidad específica al cáncer de la próstata (11,9% vs. 23,9%; 95% IC por la diferencia, 4,9%–19,1%) favoreció la combinación de radioterapia y tratamiento hormonal. [32][Grado de comprobación: 1iiA]
Mientras que la flutamida podría no ser considerada como monoterapia hormonal estándar en el entorno T2 o T3, resulta sin embargo interesante ver que la radioterapia proveyó una SSE o una ventaja de supervivencia específica con relación al tumor aún cuando esta monoterapia fue aplicada. Este análisis descansa en la asunsión de que la flutamida no acorta la esperanza de vida ni la supervivencia específica al cáncer. La radioterapia no fue administrada mediante las normas actuales de dosificación y técnica.
Tratamiento sintomático:
Ya que muchos de los pacientes en estadio III tienen síntomas urinarios, el control de los síntomas es una consideración importante del tratamiento. A menudo esto puede lograrse por medio de radioterapia, de cirugía radical, resección transuretral de la próstata o por manipulación hormonal.
Un metaanálisis de ensayos aleatorios en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de la próstata en estadios III o IV (predominantemente estadio IV) llegó a las siguientes conclusiones: [40][Grado de comprobación: 1iiA]
Cuando se usa como terapia primaria en pacientes con cáncer de próstata en estadio lll o lV, la privación de andrógeno con terapia hormonal por lo general se administra de forma continua hasta que la enfermedad avanza. Sin embargo, algunos investigadores han propuesto la privación intermitente de andrógeno como estrategia para obtener la máxima citoreducción tumoral, seguido de un período sin terapia para permitir la repoblación tumoral con células sensibles a la hormona. En teoría, la estrategia podría proveer respuesta hormonal del tumor por un tiempo más prolongado. Sin embargo, una revisión sistemática de los cinco ensayos aleatorios que se ocuparon del asunto, no encontraron datos confiables sobre la eficacia relativa de la privación androgénica intermitente versus continua en la SG, supervivencia específica relacionada con el cáncer de próstata, evolución de la enfermedad o la calidad de vida. [41][Grado de comprobación: 1iiA] De los cinco ensayos, todos fueron pequeños y tuvieron un seguimiento corto. Por tanto, la terapia intermitente permanece bajo observación, al pendiente de más análisis de los resultados de los ensayos clínicos como el ensayo CAN-NCIC-PR7 y el ensayo SWOG-9346.
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III prostate cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por grados de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
El cáncer de la próstata en estadio IV se define por medio de los siguientes sistemas de estadificación:
La selección del tratamiento dependerá de la edad del paciente, enfermedades médicas coexistentes, síntomas y la presencia de metástasis a distancia (más frecuentemente ósea) o solo complicación de ganglio linfático regional. Los síntomas más comunes se originan en el tracto urinario o de las metástasis óseas. La paliación de los síntomas procedentes del tracto urinario por medio de resección transuretral de la próstata (TURP) o radioterapia, y de las metástasis óseas con radioterapia o terapia hormonal son una parte importante en el manejo de estos pacientes. Los bisfosfonatos están también bajo evaluación clínica para el manejo de las metástasis óseas. [1]
Información de tratamiento para pacientes en quienes la enfermedad tiene las siguientes clasificaciones:
La Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud (AHCPR) (ahora llamada Agency for Healthcare Research and Quality) ha mantenido una revisión sistemática de las pruebas disponibles sobre los ensayos clínicos aleatorios, llevados a cabo en su Centro de Evaluación Tecnológica, en los que se ha comparado la radioterapia versus radioterapia con privación prolongada del andrógeno utilizando un agonista de hormona liberadora de la hormona leutenizante (LHRH) u orquiectomía. Este centro es un Centro Práctico, con base en la comprobación científica de la Asociación Blue Cross and Blue Shield. [2][Grado de comprobación: 1iiA] Algunos pacientes con tumores masivos T2b fueron incluidos en los grupos estudiados. El metaanálisis encontró una diferencia en la tasa de supervivencia general (SG) a cinco años que favorecía a la radioterapia más privación continua del andrógeno en comparación con la radioterapia sola (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,631; 95% intervalo de confianza [CI] = 0,479–0,831). Esta reducción en la mortalidad general, nos indica que la privación del andrógeno adyuvante debe iniciarse al momento de la radioterapia y continuarse por varios años. Aún está por determinarse la duración óptima de la terapia y el asunto de la utilidad de la terapia hormonal neoadyuvante.
De la misma forma, un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorizados, en los que se comparó el tratamiento hormonal temprano (adyuvante o no adyuvante) con el diferido (agonista de la LHRH o antiandrógenos) en pacientes de cáncer de la próstata avanzado, bien hayan sido tratados mediante prostatectomía, radioterapia o conducta expectante, los pacientes presentaron una mejoría en cuanto a la mortalidad en general (RR = 0,86; 95% CI, 0,82–0,91). [3][Grado de comprobación: 1iiA]
En un ensayo pequeño aleatorio llevado a cabo con 98 hombres que fueron sometidos a prostatectomía radical más linfadenoctomía pélvica y en quienes se encontró metástasis ganglionar (en estadio T1–2 N1 M0), se comparó la terapia hormonal inmediata continua con la agonista LHRH goserelin o con orquiectomía, versus terapia diferida hasta que se documentara la evolución de la enfermedad. [4][Grado de comprobación: 1iA]; [5] Después de una mediana de seguimiento de 11,9 años, tanto la SG como la supervivencia específicamente relacionada con el cáncer de la próstata fueron superiores en el grupo de terapia adyuvante inmediata (P = 0,04 y P = 0,004, respectivamente). Al cabo de 10 años la tasa de supervivencia en el grupo de terapia inmediata fue de alrededor de 80%, versus alrededor de 60% en el grupo de terapia diferida. [6] Otro ensayo (RTOG-8531) aleatorio con el doble de pacientes no mostró ninguna diferencia en cuanto a la SG con la manipulación hormonal temprana frente a la tardía. [7]
La bicalutamida no ha mostrado mejorar la SG en pacientes con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado. El programa Early Prostate Cancer, es un ensayo internacional, numeroso, aleatorio, controlado con placebo que comparó la bicalutamida (150 mg oral por día) más tratamiento estándar (prostactectomía radical, radioterapia o conducta expectante, dependiendo de los usos locales) con el tratamiento estándar solamente, en aquellos hombres con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado (T1–2, N0/NX; T3–4, cualquier N; o cualquier T, N+). [8] Menos de 2% de los 8,113 hombres tuvieron enfermedad ganglional conocida. Con una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo diferencia en cuanto a la SG entre la bicalutamida y los grupos de placebo (cerca del 76% en ambos grupos [criterio de riesgo instantáneo = 0,99, 95% IC 0,91–1,09; P = 0,89]). [8][Grado de comprobación: 1iA]
Se ha comparado la terapia hormonal inmediata con goserelina o orquiectomía con la terapia hormonal diferida durante la evolución de la enfermedad clínica, en un ensayo aleatorio (EORTC-30846) de hombres con implicación de los ganglios linfáticos regionales pero sin metástasis clínica (cualquier T, N+, M0). [9] Ninguno de los 234 hombres recibieron prostatectomía o radioterapia prostática. Luego de un seguimiento medio de 8,7 años, el CRI para la SG tanto en el grupo diferido como en el de terapia hormonal fue de 1,23 (95% CI, 0,88–1,71). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la SG entre los grupos de terapia diferida y de terapia hormonal inmediata, pero el ensayo careció de los elementos necesarios para detectar diferencias mínimas o modestas. [9][Grado de comprobación: 1iiA]
Los pacientes con enfermedad no metastásica localmente avanzada (T2–T4, N0–N1, M0) están en riesgo de presentar metástasis óseas y se están estudiando los bisfosfonatos a fin de reducir este riesgo. Sin embargo, un ensayo aleatorizado controlado mediante placebo (MRC-PRO4) con un régimen a cinco años de bisfosfonato clodronato de primera generación en dosis orales altas (2.080 mg por día) no incidió de forma favorable ni en el tiempo en que se desarrolló metástasis ósea sintomática ni en la supervivencia. [10][Grado de comprobación: 1iA]
Información de tratamiento para pacientes en quienes la enfermedad tiene las siguientes clasificaciones:
El tratamiento hormonal es el pilar de la terapia para el cáncer de la próstata metastásico distante (estadio D2). Rara vez se logra curación, si es que alguna vez sucede, no obstante se logran respuestas subjetivas u objetivas sorprendentes durante el tratamiento en la mayoría de los pacientes. Los resultados iniciales de un estudio al azar de tratamiento inmediato de hormonas (orquiectomía u agonistas de hormona liberadora de hormona luteinizante [LHRH]) versus el tratamiento aplazado (conducta expectante con terapia hormonal en evolución) en hombres con cáncer de la próstata local avanzada o cáncer metastásico asintomáticos mostró una mejor SG y supervivencia especifica del cáncer de la próstata con el tratamiento inmediato. La incidencia de fracturas patológica, compresión de la espina dorsal y obstrucción de la uretra fueron también bajos en el tratamiento inmediato. [11][Grado de comprobación: 1iiA] En otro estudio, 197 hombres con cáncer de la próstata en estadios III o IV fueron asignados al azar para recibir orquiectomía bilateral al momento del diagnóstico o al momento de una evolución sintomática (o al momento de nuevas metástasis que fueron consideradas con capacidad de causar síntomas). No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia general durante el período de seguimiento de 12 años. [12][Grado de comprobación: 1iiA]
En algunas series, las concentraciones pretratamiento del antígeno prostático específico (PSA) están inversamente correlacionados con duración sin evolución en pacientes con cáncer metastásico de la próstata que reciben terapia hormonal. Después que se instituye la terapia hormonal, la reducción del PSA a índices no apreciables, proporciona información referente a la duración del estado sin evolución. Sin embargo, no se puede predecir mucho una disminución de PSA menos de 80%. [13] La orquiectomía y los estrógenos producen resultados similares y la selección de un procedimiento u otro dependerá de la preferencia del paciente y de la morbilidad de los efectos secundarios que se esperan. Los estrógenos se relacionan con el desarrollo o la exacerbación de la enfermedad cardiovascular especialmente en dosis altas. El dietilbestrol (DES) en una dosis de 1 mg/día no está relacionado con complicaciones cardiovasculares tan frecuentes como lo es con dosis más altas; sin embargo, el uso de DES ha disminuido debido a los efectos tóxicos cardiovasculares. El DES ya no se encuentra comercialmente disponible en los Estados Unidos. Las consecuencias psicológicas de una orquiectomía son objetables para muchos pacientes y muchos escogerían una terapia alternativa si fuera eficaz. [14] No hay indicación de que la orquiectomía y estrógenos combinados sean superiores a cualquiera de los dos tratamientos administrado por sí solo. [15]
Las estrategias que usan agonistas LHRH o antiandrógenos en pacientes con cáncer de la próstata en estadio IV, han producido una tasa similar de respuesta a tratamientos hormonales estándar. [16] [17] En un ensayo aleatorio, se encontró que leuprolida un análogo de LHRH (1 mg subcutáneo al día) fue tan eficaz como el DES (3 mg por vía oral al día) en pacientes con cualquier T, cualquier N, M1, pero causó menos ginecomastia, náusea y vómitos y tromboembolismos. [18] En otros estudios aleatorios, se encontró que la goserelina de reserva, análogo de LHRH, fue tan eficaz como la orquiectomía [19] [20] [21] o que DES en dosis de 3 mg al día. [17] Está disponible una preparación de reserva de leuprolida, que es terapéuticamente equivalente a leuprolida diaria y se encuentra en dosis de reserva mensuales o de tres meses. Se ha mostrado que la castración es superior a la monoterapia con bicalutamida. [22] Un pequeño estudio aleatorio comparó 1 mg DES oral, tres veces al día con 250 mg de flutamida tres veces al día en pacientes con cáncer de próstata metastásico y mostró una tasa de respuestas similares con ambos regímenes, pero una tasa superior de supervivencia con DES. Hubo más toxicidad cardiovascular o tromboembólica con un significado estadístico dudoso relacionado con el tratamiento DES. [23][Grado de comprobación: 1iA] Se ha probado una variedad de combinaciones de terapia hormonal.
Con base en el hecho de que las glándulas suprarrenales continúan produciendo andrógeno después de una castración médica o quirúrgica, se realizaron estudios de casos en serie en que se añadió terapia antiandrógeno a la castración. Los resultados promisorios obtenidos de tales casos en serie, llevó al uso generalizado de esta estrategia, conocida como bloqueo máximo del andrógeno (MAB) o bloqueo completo del andrógeno. Sin embargo, ensayos clínicos controlados, subsiguientes, aleatorios, arrojan ciertas dudas sobre la eficacia de añadir un antiandrógeno a la castración. En un ensayo controlado, numeroso y aleatorio en el que se comparó el tratamiento de orquiectomía bilateral con ya sea el antiandrógeno flutamida o placebo, no hubo diferencia en la SG. [24][Grado de comprobación: 1iA] A pesar de que se ha mostrado que el MAB podría mejorar el fin un tanto subjetivo de la tasa de respuesta, cuando se evalúa de manera prospectiva, la calidad de vida fue peor en el grupo del estudio bajo flutamida, que en el grupo bajo placebo, primordialmente debido a que hubo mayor cantidad de diarrea, y un desempeño emocional más precario en el grupo bajo tratamiento con flutamida. [25][Grado de comprobación: 1iC] Un metaanálisis de 27 ensayos aleatorios de 8.275 pacientes que comparó la cirugía convencional o la castración médica al MAB castración más uso prolongado de un antiandrógeno como la flutamida, acetato de ciproterona o nilutamida, no mostró una mejoría estadística significativa en la supervivencia relacionada con MAB. [26][Grado de comprobación: 1iA]
Cuando se examinaron en un análisis subconjunto los ensayos de privación de andrógeno versus privación de andrógeno más ya sea nilutamida o flutamida, la tasa de supervivencia absoluta en cinco años fue mejor en el grupo de terapia combinada (2,9% mejor, 95% CI, 0,3–5,5). Por otro lado, cuando los ensayos de privación de andrógeno versus privación de andrógeno más acetato de ciproterona fueron examinados, la tendencia absoluta de supervivencia a cinco años fue más precaria que la del grupo de terapia combinada (2,8% peor, 95% CI, -7,6 a +2,0). [26]
La Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud, realiza una revisión sistemática de las pruebas disponibles sobre los ensayos clínicos aleatorios de terapias hormonales únicas y el bloqueo combinado de andrógeno llevados a cabo por su Centro de Evaluación Tecnológica, un Centro Práctico basado en el grado de comprobación científica de la Asociación Blue Cross and Blue Shield. Un metaanálisis de ensayos aleatorios en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de la próstata en estadios III o IV (predominantemente estadio IV) llegó a las siguientes conclusiones:
El bloqueo combinado de andrógeno no mostró mayor utilidad que la terapia hormonal sola y con menos tolerancia del paciente. De igual forma las pruebas se juzgaron como insuficiente para determinar si los hombres que han sido recientemente diagnosticados con enfermedad metastásica asintomática, deberían ser inmediatamente sometidos a terapia de privación del andrógeno, o si deberían posponerse la misma hasta que se presenten señales clínicas, o síntomas de evolución. [2]
Cuando se usa como terapia primaria en pacientes con cáncer de próstata en estadio lll o lV, la privación de andrógeno con terapia hormonal por lo general se administra de forma continua hasta que la enfermedad avanza. Sin embargo, algunos investigadores han propuesto la privación intermitente de andrógeno como estrategia para obtener la máxima citoreducción tumoral, seguido de un período sin terapia para permitir la repoblación tumoral con células sensibles a la hormona. En teoría, la estrategia podría proveer respuesta hormonal del tumor por un tiempo más prolongado. Sin embargo, una revisión sistemática de los cinco ensayos aleatorios que se ocuparon del asunto, no encontraron datos confiables sobre la eficacia relativa de la privación androgénica intermitente versus continua en la SG, supervivencia específica relacionada con el cáncer de próstata, evolución de la enfermedad o la calidad de vida. [28][Grado de comprobación: 1iiA] De los cinco ensayos, todos fueron pequeños y tuvieron un seguimiento corto. Por tanto, la terapia intermitente permanece bajo observación, al pendiente de más análisis de los resultados de los ensayos clínicos como el ensayo CAN-NCIC-PR7 y el ensayo SWOG-9346.
Un gran porcentaje de hombres experimentan rubor después de una orquiectomía bilateral o después de un tratamiento con agonistas de la LHRH. Estos rubores pueden persistir por años. [29] Se ha informado de varios grados de éxito en el manejo de estos síntomas con DES, clonidina, ciproterona, acetato, o acetato de medroxiprogesterona.
Después de que se desarrolla la evolución tumoral en una forma de manipulación hormonal, es poco común observar una respuesta tumoral objetiva a cualquier otra forma. [30] Sin embargo, algunos estudios indican que el retiro de flutamida (con administración de aminoglutetimida o sin esta) puede estar relacionado con una declinación en los valores de PSA y que uno puede necesitar estar al pendiente de esta respuesta antes de iniciar una nueva terapia. [31] [32] [33] La administración de prednisona en dosis bajas puede aliviar los síntomas en alrededor de un tercio de los casos. [34] (Consultar la sección de este sumario sobre el Cáncer recidivante de la próstata, para mayor información.)
Opciones de tratamiento estándar:
Se debe tomar en consideración la terapia hormonal además de la EBRT. [2]
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV prostate cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Nota: algunas citas en esta sección son seguidas por grados de comprobación científica. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a que juzgue la solidez de la prueba junto al informe de los resultados de la estrategia terapéutica. (Para mayor información, ver el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
En el cáncer de la próstata, la selección de tratamiento adicional dependerá de muchos factores, incluyendo el tratamiento previo, el sitio de recidiva, enfermedades coexistentes y consideraciones individuales de cada paciente. Puede darse radioterapia definitiva a pacientes que fracasaron sólo localmente después de la prostatectomía. [1] [2] [3] [4] Ocasionalmente se puede salvar a un paciente con prostatectomía después de una recidiva local posterior a radioterapia definitiva. [5] Sin embargo, solamente cerca del 10% de los pacientes tratados con radioterapia tendrán solamente recaída local. En estos pacientes, el control prolongado de la enfermedad es a menudo posible con terapia hormonal con un promedio de supervivencia específico de cáncer de 6 años después del fracaso local. [6] La ablación crioquirúrgica de recidiva después de la radioterapia está frecuentemente relacionada con concentraciones elevadas de antígeno prostático específico (PSA) y una tasa de complicación alta. Está técnica aún está siendo sometida a evaluación clínica. [7] La mayoría de los pacientes con recaída que inicialmente recibieron terapia locoregional con cirugía o radioterapia fracasarán con enfermedad diseminada y deben ser tratados con terapia hormonal. El manejo de estos pacientes con enfermedad en estadio IV se discute en la sección anterior. La radioterapia paliativa para el dolor óseo puede ser muy útil. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.) Debido al pronóstico precario de los pacientes con cáncer de la próstata con recaída o enfermedad evolutiva después de terapia hormonal, las pruebas clínicas son apropiadas. Estas incluyen pruebas en fase I y fase II que emplean nuevos fármacos quimioterapéuticos o biológicos.
Aun en pacientes con cáncer de la próstata metastásica resistentes a las hormonas, hay alguna heterogeneidad en el pronóstico y en sensitividad retenida a las hormonas. En tales pacientes que tienen enfermedad ósea sintomática, varios factores están relacionados con un deterioro del pronóstico: condición deficiente de rendimiento, fosfatasa alcalina elevada, creatinina sérica anormal, y respuesta previa de poca duración (<1 año) a la hormonoterapia. [8] No se ha mostrado que tenga importancia pronóstica el índice absoluto del PSA al iniciar la terapia en pacientes refractarios a las hormonas o que tienen recidiva. [9] Algunos pacientes en los cuales la enfermedad ha avanzado mientras usaban el bloqueo androgénico combinado, pueden responder a una variedad de terapias hormonales de segunda elección. Un 14 a 60% de los pacientes tratados con aminoglutetimida, hidrocortisona, retiro de flutamida, progesterona, ketoconazole y las combinaciones de estos fármacos han respondido al PSA, y también han tenido respuestas clínicas de 0 a 25% cuando se han evaluado. La duración de estas respuestas al PSA han sido en el rango de 2 a 4 meses. [10] Las tasas de supervivencia son similares ya sea que el ketoconazol más hidrocortisona se inicien a la misma vez como antiandrógenos (por ejemplo, flutamida, bicalutamida o nilutamida) retiro o cuando el PSA se ha elevado después de un ensayo inicial de retiro antiandrogénico como se ve por ejemplo en el ensayo (CLB-9583). [11][Grado de comprobación: 1iiA] Son conflictivos los datos de si los cambios de PSA mientras se administra la quimioterapia predicen supervivencia. [9] [12]
Los pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o con estrógeno como la terapia primaria generalmente son mantenidos con concentraciones castrantes de testosterona. Un estudio de la Eastern Cooperative Oncology Group mostró una supervivencia superior cuando los pacientes estuvieron bajo privación de andrógenos. [13] Sin embargo, otro estudio del Southwest Oncology Group no mostró ventaja con el bloqueo de las andrógenos. [14]
Las metástasis óseas dolorosas pueden ser un problema importante en los pacientes con cáncer de la próstata. Se han estudiado muchas estrategias de alivio, como la medicación para el dolor, radioterapia, corticosteroides, radionúclidos que se enfocan en los huesos, nitrato de galio y bisfosfonatos. [15] [16] [17] [18] La radioterapia de haz externo (EBRT) puede resultar muy útil. Una sola fracción de 8 Gy ha mostrado tener beneficios similares en el alivio del dolor óseo y la calidad de vida, que la fracciones múltiples (3 Gy × 10) como se ve en el ensayo (RTOG-9714). [19] [20][Grado de comprobación: 1iiC] La radioterapia de haz externo (EBRT) para alivio del dolor óseo puede ser muy útil. También, el uso de radioisótopos, tales como el cloruro de Estroncio Sr 89, ha mostrado ser eficaz como tratamiento paliativo de algunos pacientes con metástasis osteoblásticas. Cuando este isótopo es administrado solo, reduce el dolor óseo en el 80% de los pacientes tratados, [21] y es similar a las respuestas con radioterapia local o de medio cuerpo. [22] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.) Cuando se usa como adjunto a la EBRT, se mostró que el cloruro de Estroncio Sr 89 retrasa la evolución de la enfermedad y reduce la necesidad de utilizar analgésicos, comparado con la EBRT sola. [23]
Un ensayo multicéntrico aleatorio con una dosis intravenosa única de cloruro de estroncio Sr 89 (150 MBq: 4 mCi) versus EBRT paliativa en hombres con metástasis ósea dolorosa a consecuencia del cáncer de próstata, a pesar del tratamiento hormonal mostró tasas similares de respuesta subjetiva al dolor: 34,7 versus 33,3%, respectivamente. La supervivencia general fue mejor en el grupo bajo EBRT que en el grupo bajo cloruro de estroncio Sr 89 (P = 0.046; supervivencia media 11,0 vs. 7,2 meses). No se observaron diferencias estadísticas significativas en cuanto al tiempo y evolución subjetiva, y supervivencia sin evolución de la enfermedad. [24][Grado de comprobación: 1iiA]
La administración de prednisona en dosis bajas puede aliviar los síntomas en algunos pacientes tratados. [25] En una comparación aleatorizada con prednisona (5 mg cuatro veces al día) con flutamida (250 mg tres veces al día) en aquellos pacientes con evolución de la enfermedad después de una terapia ablativa del andrógeno (castración u agonistas de hormona liberadora de hormona luteinizante [LHRH]), prednisona y flutamida produjeron una respuesta sintomática de supervivencia, respuesta PSA y relación entre tiempo y evolución de la enfermedad, similar; [26] sin embargo, se notó diferencias estadísticamente significativas en cuanto el dolor, las náuseas, el vómito y la diarrea, entre los pacientes que recibieron prednisona. (Consultar los sumarios sobre Dolor y Náusea y vómito; para información sobre la diarrea consultar el sumario sobre Complicaciones gastrointestinales.) Los ensayos clínicos en curso continúan explorando el valor de la quimioterapia en estos pacientes. [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34]
Una prueba aleatorizada mostró una mejoría en el control del dolor entre los pacientes con resistencia hormonal tratados con mitoxantrona más prednisona en comparación con los tratados con prednisona solamente. [31] No hubo diferencias estadísticamente importantes en la SG o en la calidad de vida medida de forma global, entre los dos tratamientos.
En los ensayos aleatorios de hombres con cáncer de la próstata resistentes al tratamiento con hormonas, los regímenes de docetaxel administrados cada 3 semanas han producido una mejor SG (entre 21–33 meses) que la mitoxantrona. [35] [36][Grado de comprobación: 1iiA]
En un ensayo aleatorio de pacientes con cáncer de la próstata resistente al tratamiento con hormonas, docetaxel (75 mg/M2 cada tres semanas) y docetaxel (30 mg semanalmente 5 de cada 6 semanas) fueron comparados con mitoxantrona (12 mg/M2 cada 3 semanas). [35] Todos los pacientes recibieron prednisona administrada oralmente (5 mg dos veces al día). Los pacientes en los grupos de docetaxel también recibieron pretratamiento con dexametasona en dosis alta por cada administración de docetaxel (se administró 8 mg a las 12 horas, 3 horas, y 1 hora antes del régimen de tres semanas; se administró 8 mg 1 hora antes del régimen de 5 de cada 6 semanas). La SG a tres años fue, en términos estadísticos, significativamente mejor en el grupo que recibió docetaxel tres veces semanalmente (18,6%) que en el grupo de mitoxantrona (13,5%, cociente de riesgos instantáneos [CRI] por mortalidad = 0,79; 95% CI, 0,67–0,93). La SG para el régimen de 5 de cada 6 semanas de docetaxel fue 16,8%, lo cual no fue, estadísticamente hablando, significativamente mejor que la mitoxantrona. La calidad de vida también mostró ser superior a la mitoxantrona cuando se comparó con los grupos con docetaxel (P = 0,009). [37][Grado de comprobación: 1iiA;1iiC]
En otro ensayo aleatorio de pacientes con cáncer de la próstata resistente al tratamiento con hormonas, un régimen de tres semanas de estramustina (280 mg administrados oralmente 3 veces al día entre los días 1 a 5, junto con warfarina diaria y 325 mg de aspirina para prevenir trombosis vascular), y docetaxel (60 mg/M2 intravenosamente en el segundo día, comenzado por dexametasona [20 mg tres veces empezando la noche anterior]) se comparó con mitoxantrona (12 mg/M2 intravenosamente cada tres semanas) junto con prednisona (5 mg diario). [36] Después de un seguimiento medio de 32 meses, la SG mediana fue 17,5 meses en el grupo de estramustina comparado con 15,6 meses en el grupo de mitoxantrona (P = 0,02; CRI de defunción = 0,80; 95% CI, 0,67–0,97). [36][Grado de comprobación: 1iiA] La calidad de vida en términos globales y la paliación del dolor fueron similares en ambos grupos. [38][Grado de comprobación: 1iiC]
Entre otros regímenes quimioterapéuticos que produjeron mejorías subjetivas en los síntomas y reducción en las concentraciones de PSA tenemos los siguientes: [32][Grado de comprobación: 3iiiDiii]; [33]
Un estudio indica que los pacientes con tumores que muestran diferenciación neuroendocrina responden más a la quimioterapia. [34]
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent prostate cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 4:30 p. m. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.
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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.
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Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunción para 2009 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).
Se añadió texto sobre un nomograma independientemente validado que mostró una mayor precisión en predecir una supervivencia bioquímica sin recurrencia (se citó a Shariat et al. como referencia 32 y a Kattan et al. como referencia 33).
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Se añadió texto sobre el interés mostrado en el uso de técnicas de radiación novedosas para el tratamiento del cáncer de próstata.
Se añadió texto sobre hombres con cáncer de próstata descubiertos mediante exámenes de detección que resultan idóneos para ser sometidos a vigilancia activa, en donde el tratamiento definitivo se reserva para cuando hay signos de evolución tumoral; el criterio específico para una vigilancia activa; y la mediana de seguimiento a los datos subsiguientes (se citó a van den Bergh et al. como referencia 27 y al grado de comprobación científica 3iiB).
Se añadió texto sobre un ensayo llevado a cabo en Suecia en la época pre-PSA en la que la prostatectomía radical se comparó con la conducta expectante en hombres con enfermedad en estadio temprano (se citó a Holmberg et al. como referencia 34 y a Bill-Axelson et al. como referencia 35 y al grado de comprobación científica 1iiA). También se añadió una figura sobre el estudio del Scandinavian Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4).
Se añadió texto en un análisis de subconjunto post hoc hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mortalidad general que favoreció a la prostatectomía en hombres de 65 años o menos y el contraste con los datos entre hombres de 65 años o más. También se añadió una figura sobre el estudio SPCG-4 y las gráficas de incidencia cumulativa.
Se añadió texto sobre el ensayo Prostate Intervention Versus Observation Trial en curso que compara la prostatectomía radical con la conducta expectante, usando la mortalidad general como criterio de valoración primaria.
Se añadió a Sanda et al. como referencia 37.
Se añadió texto sobre el riesgo carcinogénico que implica la radiación (se citó a Nieder et al. como referencia 60).
Cáncer de próstata en estadio I
Se añadió a Blana et al. como referencia 29, a Ficarra et al. como referencia 30 y a Eastham como referencia 31.
Cáncer de próstata en estadio II
Se añadió texto sobre un ensayo llevado a cabo en Suecia en la época pre-PSA en la que la prostatectomía radical se comparó con la conducta expectante en hombres con enfermedad en estadio temprano (se citó a Holmberg et al. como referencia 34 y a Bill-Axelson et al. como referencia 35 y al grado de comprobación científica 1iiA). También se añadió una figura sobre el estudio Scandinavian Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4).
Se añadió texto sobre un análisis de subconjunto post hoc en el que hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la mortalidad general que favoreció a la prostatectomía en hombres de 65 años o menos y el contraste con los datos entre hombres de 65 años o más. También se añadió una figura sobre el estudio SPCG-4 y las gráficas de incidencia cumulativa.
Se añadió texto sobre el ensayo Prostate Intervention Versus Observation Trial en curso que compara la prostatectomía radical con la conducta expectante, usando la mortalidad general como criterio de valoración primaria.
Se añadió texto sobre ensayos debido a que en alrededor de 40 a 50% de los hombres con enfermedad clínica confinada al órgano, esta tiene extensión patológica más allá de la cápsula de la próstata o márgenes quirúrgicos (se citó a Thompson et al. como referencia 17 y grado de comprobación científica 1iiA).
Se añadió texto sobre un ensayo aleatorizado con hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado que fueron asignados de manera aleatorizada para recibir un agonista de la LHRH más flutamida por tiempo prolongado con tratamiento de radiación de haz externo o sin este (se citó a Widmark et al. como referencia 29 y grado de comprobación científica 1iiA).
Se añadió texto sobre cómo la flutamida podría no ser considerada como monoterapia hormonal estándar en el entorno T2 o T3, cuando se usó como radioterapia proveyó una supervivencia sin enfermedad (SSE) o una ventaja de supervivencia específica con relación al tumor cuando fue aplicada.
Se añadió texto sobre un ensayo canadiense que asignó de manera aleatorizada a hombres a tratamientos con privación de andrógeno neoadyuvante antes de la radioterapia de haz externo a una dosis de 66 Gy. Con una mediana de seguimiento a seis años, no hubo diferencia en cuanto a la (SG) o SSE al momento de la mediana de seguimiento (se citó a Crook et al. como referencia 33).
Se añadió texto sobre una ecografía enfocada de alta intensidad (se citó a Blana et al. como referencia 40, Ficarra et al. como referencia 41, y a Eastham como referencia 42) y otros ensayos clínicos como opciones de tratamiento bajo evaluación clínica.
Se añadió a Horwitz et al. como referencia 52.
Se añadió texto sobre opciones de tratamiento bajo evaluación clínica que incluye una ecografía enfocada de alta intensidad; radioterapia con haz de protón y otros ensayos clínicos que incluyen ensayos de terapia hormonal neoadyuvante seguida de prostatectomía radical (se citó a Fair et al. como referencia 58 y Soloway et al. como referencia 59).
Cáncer de próstata en estadio III
Se añadió texto sobre el hallazgo con el cual se confirmó que la radioterapia más 28 meses de privación del andrógeno resultó en una mayor supervivencia específica a la enfermedad a 10 años pero no una SG (se citó a Horwitz et al. como referencia 14).
Se añadió texto sobre un ensayo aleatorizado con hombres con cáncer de próstata no metastásico localmente avanzado que recibieron un agonista de la LHRH más flutamida por tiempo prolongado con radioterapia de haz externo o sin esta (se citó a Widmark et al. como referencia 32 y el grado de comprobación científica 1iiA).
Se añadió texto sobre como la flutamida podría no ser considerada como monoterapia hormonal estándar en el entorno T2 o T3, cuando se usa como radioterapia proveyó una SSE o una ventaja de supervivencia específica con relación al tumor cuando fue aplicada.
Se añadió texto para incluir datos estadísticos de la mediana de seguimiento de la prostatectomía radical con linfadenectomía pélvica o sin esta que indicó que la SG fue mejor en el grupo bajo radiación (se citó a Thompson et al. como referencia 35 y el grado de comprobación científica 1iiA).
Cáncer recidivante de próstata
Se añadió a Trock et al. como referencia 1.
Qué es el PDQ
Sumarios adicionales del PDQ
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