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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos en el tratamiento del cáncer de células renales. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.
Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:
El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para el médico que atiende a los pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.
Algunas de las referencias bibliográficas de este sumario, están acompañadas por un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadístico que sustentan el uso de una intervención específica o enfoque. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación. Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se describen como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben utilizarse como base para determinar reembolsos.
Este sumario está disponible en inglés, y también en una versión para pacientes escrito en lenguaje menos técnico.
Nota: estimado del número de casos nuevos y defunciones a causa del cáncer del riñón (células renales y pelvis renal) en los Estados Unidos en 2009: [1]
El cáncer de células renales, también llamado adenocarcinoma renal o hipernefroma, a menudo puede curarse si se diagnostica y se trata cuando todavía está localizado al riñón y al tejido circundante inmediato. La probabilidad de curación está directamente relacionada con el estadio o grado de diseminación del tumor. Aun cuando los ganglios linfáticos regionales o los vasos sanguíneos están afectados por el tumor, un número significativo de pacientes puede lograr supervivencia prolongada y probable curación. [2] Cuando hay metástasis a distancia, la supervivencia sin enfermedad es precaria; sin embargo, algunos pacientes seleccionados sobrevivirán después de resección quirúrgica de todo el tumor conocido. Porque una mayoría de pacientes son diagnosticados cuando el tumor está todavía relativamente localizado y es susceptible de extirpación quirúrgica, aproximadamente el 40% de todos los pacientes con cáncer renal sobrevive por cinco años. Algunos pacientes con enfermedad avanzada local o metastásica pueden presentar cursos indolentes que duran varios años. Ocasionalmente, también se presenta una recidiva tardía del tumor muchos años después del tratamiento inicial.
El cáncer de células renales es uno de los pocos tumores en los cuales hay casos bien documentados de regresión espontánea del tumor sin terapia, pero esto se presenta muy rara vez y quizás no produzca supervivencia a largo plazo. La resección quirúrgica es el tratamiento fundamental para esta enfermedad. Aun en los pacientes con tumor diseminado, las terapias locorregionales pueden desempeñar una función importante en el alivio de síntomas del tumor primario o de la producción ectópica de hormonas. La terapia sistémica ha mostrado sólo eficacia limitada.
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Tumor de Wilms y otros tumores hepáticos infantiles y sobre el Tratamiento del Cáncer de células de transición de la pelvis renal y del uréter.)
Aproximadamente 85% de los cánceres de células renales son adenocarcinomas, en su mayoría de origen tubular proximal. La mayoría de los restantes son carcinomas de células de transición de la pelvis renal (Consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del Cáncer de células de transición de la pelvis renal y del uréter). Los adenocarcinomas pueden dividirse en carcinomas de células claras y carcinomas de células granulares; sin embargo, los dos tipos de células pueden presentarse juntos en algunos tumores. Algunos investigadores han encontrado que los tumores de células granulares tienen un pronóstico peor, pero este resultado no es universal. La distinción entre adenocarcinomas renales bien diferenciados y adenomas renales puede ser difícil. El diagnóstico suele hacerse de forma arbitraria a tenor del tamaño de la masa, pero el tamaño no es lo único que debe de influir en el método de tratamiento, ya que las metástasis pueden presentarse en el caso de lesiones tan pequeñas como las de 0,5 centímetros.
El sistema de estadificación para el cáncer de células renales se basa en el grado de propagación del tumor más allá del riñón. [1] [2] [3] La complicación de los vasos sanguíneos no tiene que ser un signo de pronóstico precario si, por lo demás, el tumor está limitado a la sustancia del riñón. Los resultados anormales del análisis de la función hepática pueden deberse a un síndrome paraneoplásico que es reversible con la extirpación del tumor y estos tipos de resultados no representan necesariamente enfermedad metastásica. Excepto cuando la exploración por tomografía computarizada (TC) es equívoco o cuando el material yodado de contraste esté contraindicado, la TC es tan buena como la exploración de imágenes por resonancia magnética, o mejor que ella, para detectar tumores renales. [4]
El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) ha designado un sistema de clasificación TNM. [5]
*la lateralidad no afecta la clasificación N.
si se lleva a cabo una disección de ganglio linfático, entonces la evaluación patológica ordinariamente incluirá al menos ocho ganglios.
El tratamiento actual cura a más del 50% de los pacientes con enfermedad en estadio I, pero los resultados para los pacientes con enfermedad en estadio IV son muy precarios. Por lo tanto, cuando sea posible conviene considerar a todos los pacientes recién diagnosticados con cáncer de células renales como candidatos idóneos para los ensayos clínicos.
La resección quirúrgica es la terapia aceptada, a menudo curativa, para el cáncer de células renales en estadio I. La resección puede ser simple o radical. Esta última operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con una disección de los ganglios linfáticos regionales o sin ella. Algunos cirujanos, aunque no todos, piensan que la operación radical produce resultados superiores. En los pacientes que no son candidatos para la cirugía, la radioterapia de haz externo (EBRT) o la embolización arterial puede ser paliativa. En los pacientes con neoplasmas bilaterales en estadio I (concurrentes o posteriores), la nefrectomía bilateral parcial o la nefrectomía unilateral parcial con nefrectomía contralateral radical, cuando sea técnicamente factible puede ser una opción preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante. [1] Cada vez hay más ensayos que indican que la nefrectomía parcial es curativa en casos seleccionados. Un patólogo debería examinar la muestra macroscópica y la sección congelada del margen parénquimal de la excisión. [2]
Opciones de tratamiento estándar:
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I renal cell cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
La resección radical es la terapia aceptada, a menudo curativa, para el cáncer de células renales en estadio II. La operación incluye la extirpación del riñón, de la glándula suprarrenal, de grasa perirrenal y de la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin ella. [1] Suele emplearse la linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. Se ha administrado EBRT antes de la nefrectomía o después de ella, sin prueba concluyente de que mejora la supervivencia en comparación con los resultados de la cirugía sola sin embargo, puede ser beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. En los pacientes que no son candidatos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa.
Opciones de tratamiento estándar:
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II renal cell cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:
La resección radical es la terapia aceptada, a menudo curativa, para el cáncer de células renales en estadio III. Esta operación incluye la extirpación del riñón, de la glándula suprarrenal, de grasa perirrenal y de la fascia de Gerota, con una disección de los ganglios linfáticos regionales o sin esta. [1] Generalmente suele emplearse la linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. Se ha administrado EBRT antes de la nefrectomía o después de ella, sin prueba concluyente de que mejore la supervivencia cuando se la compara con los resultados de la cirugía sola; sin embargo, puede ser beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. En los pacientes que no son idóneos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa. En los pacientes con neoplasmas bilaterales en estadio T3a (concurrentes o posteriores), la nefrectomía bilateral parcial o la nefrectomía unilateral parcial con nefrectomía contralateral radical, cuando es técnicamente factible, puede ser una opción preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante. [2]
Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:
La resección radical es la terapia aceptada, a menudo curativa, para este estadio del cáncer de células renales. La operación incluye la extirpación del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y la fascia de Gerota, con disección de ganglios linfáticos regionales o sin ella. Suele hacerse una linfadenectomía, pero su eficacia no se ha comprobado definitivamente. La cirugía se extiende para extraer toda la vena renal, el trombo caval y una porción de la vena cava, según sea necesario. [3] La EBRT se ha administrado antes de la nefrectomía o después de ella sin prueba concluyente de que mejore la supervivencia en comparación con los resultados de la cirugía sola, sin embargo, puede ser beneficiosa para ciertos pacientes con tumores más extensos. En los pacientes que no son candidatos para cirugía, la embolización arterial puede ser paliativa. En aquellos con neoplasmas en estadio T3b que manifiesten carcinoma de células renales concurrente o subsecuente en el riñón contralateral, la nefrectomía parcial, si es técnicamente factible, puede ser preferible a la nefrectomía bilateral con diálisis o trasplante. [2] [4] [5]
Información sobre tratamiento para pacientes cuya enfermedad tiene la siguiente clasificación:
Este estadio del cáncer de células renales es curable con cirugía en una pequeña minoría de los casos. Es necesario hacer una nefrectomía radical y una disección de los ganglios linfáticos. No se ha mostrado el valor de la EBRT preoperatoria y postoperatoria, pero la EBRT se puede usar de forma paliativa en los pacientes que no son candidatos a cirugía. La embolización arterial del tumor con GelFoam u otros materiales puede emplearse de forma preoperatoria para reducir la pérdida de sangre durante la nefrectomía o para ofrecer paliación a los pacientes con enfermedad inoperable.
Opciones de tratamiento estándar:
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III renal cell cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
El pronóstico para cualquier paciente tratado para el cáncer de células renales con enfermedad que evoluciona, recurre o recae es precario, sin tener en cuenta el tipo de célula o estadio. Casi todos estos pacientes con cáncer de células renales son incurables. La pregunta y selección sobre más tratamiento depende de mucho factores, como el tratamiento previo y sitio de recidiva como también las consideración individuales del paciente. Los pacientes que se han seleccionado de forma cuidadosa podrían beneficiarse de la resección quirúrgica de la enfermedad metastásica localizada, particularmente si han tenido un intervalo sin enfermedad prolongado desde su primera terapia. Debido a los informes de mejoría tempranos, los progestágenos se han administrado a los pacientes con cáncer de células renales metastásico, pero las tasas de respuesta han resultado decepcionantemente bajas; por tanto, no existe en el presente una razón para su uso como tratamiento anticanceroso. Sin embargo, los progestágenos podrían ofrecer una paliación subjetiva.
La embolización del tumor, la radioterapia con haz externo y la nefrectomía pueden ayudar a paliar los síntomas causados por el tumor primario o relacionados con la producción ectópica de hormonas. Hay indicios mínimos que indican que la nefrectomía induce la regresión de las metástasis a distancia; por lo tanto, no se recomienda una nefrectomía que se hace con la esperanza de que produzca una regresión espontánea de las metástasis. Las regresiones espontáneas se presentan ocasionalmente. Una serie prospectiva de vigilancia de 73 pacientes con cáncer avanzado de células renales mostró una aparente regresión objetiva temporal en cinco pacientes (7%) sin nefrectomía o cualquier otra terapia. [1] Ciertos pacientes con una sola metástasis o con un número limitado de metástasis a distancia pueden lograr supervivencia prolongada con nefrectomía y resección quirúrgica de las metástasis. Aun los pacientes con metástasis cerebrales, tuvieron resultados similares. [2] La probabilidad de lograr un beneficio terapéutico con este enfoque parece ser mejor para los pacientes que han tenido un intervalo largo sin enfermedad entre la nefrectomía inicial y el desarrollo de enfermedad metastásica. La nefrectomía citorreductora en pacientes seleccionados que recibirán interferón-alfa posoperativo puede tener un efecto modesto en la supervivencia. (Ver la sección sobre la Terapia con citocina a continuación.)
La terapia con citocina ha mostrado que puede inducir respuestas objetivas y que tiene un efecto modesto en la supervivencia de pacientes seleccionados. El interferón alfa tiene aproximadamente una tasa de respuesta objetiva de 15% en individuos seleccionados correctamente. [3] En general, estos pacientes tienen metástasis pulmonares no voluminosas o de tejido blando, o ambos, con excelente valoración del grado de rendimiento de zero o uno, según la escala de valoración del Grupo Oncológico Cooperativo del Este y los pacientes no muestran pérdida de peso. En los estudios que han obtenido buenas tasas de respuesta, se han utilizado dosis de interferón alfa de grado intermedio (6–20 millones de unidades, tres veces semanalmente). Un análisis de Cochrane de seis ensayos aleatorios, con un total de 963 pacientes, indicó un coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) en la supervivencia de 0,78 (intervalo de confianza [IC], 0,67–0,90) o una mejoría promedio ponderada de la supervivencia de 2,6 meses. [3][Grado de comprobación: 1iiA]
Dos estudios aleatorios indican que algunos pacientes podrían beneficiarse de una nefrotomía citorreductora inicial antes de la administración de interferón alfa. [4] [5] En el estudio más grande 246 pacientes fueron asignados de forma aleatoria ya sea para someterlos a nefrectomía seguida de interferón o para recibir interferón solo. [4] La supervivencia promedio general (SG) fue de 11,1 meses cuando se extrajo primero el tumor primario (95% CI, 9,2–16,5) comparado con 8,1 meses (95% CI, 5,4–9,5; P = 0,05). En un estudio más pequeño, 85 pacientes con criterios idénticos de elegibilidad y tratamiento, se asignaron de forma aleatoria. Los pacientes a los que se le hizo una nefrectomía antes de recibir interferón alfa tuvieron una SG promedio de 17 meses en comparación con una SG mediana de siete meses en aquellos pacientes que recibieron solamente interferón alfa (CRI = 0,54; IC 95%, 0,31–0,94; P = 0,03;). [5] Los pacientes fueron altamente seleccionados con características de carcinoma de células claras, tumores pequeños y un PS de zero a uno, también fueron tomados en cuenta como idóneos para recibir inmunoterapia posoperatoria. [5][Grado de comprobación: 1iiA]
Los pacientes que recibieron interleucina-2 (IL-2), con linfocitos citolíticos activados con linfocina o sin estos parecieron tener una tasa de respuesta general similar a los que recibieron interferón alfa, pero aproximadamente 5% de los pacientes seleccionados de manera apropiada tuvieron remisiones completas. [6] [7] [8] [9] [10] Las combinaciones de IL-2 e interferón han sido estudiadas pero no han mostrado ser mejor que las dosis altas de IL-2 sola. [11] Se desconoce la dosis óptima de IL-2. Las terapias de dosis altas parecen estar relacionadas con tasas más altas de respuestas, pero con más efectos tóxicos. Los regímenes de dosis bajas para pacientes internados pueden retener la eficacia con menos efectos tóxicos, especialmente hipotensión. [12] La administración subcutánea a pacientes ambulatorios también ha mostrado respuestas con efectos tóxicos aceptables. [13]
Hay informes preliminares de fármacos dirigidos a las vías de la angiogénesis que parecen prometedores. El sorafenib, un inhibidor de la multicinasa disponible en forma oral (cRAF, bRAF, KIT FLT-3, VEGFT-2, VEGFR-3 y PDGFR-β), está aprobado para el tratamiento de pacientes con carcinoma avanzado de células renales. [14] [15] En un ensayo internacional multicéntrico y aleatorio, cuyos criterios primarios de valoración eran la supervivencia sin evolución y la SG, 769 pacientes fueron estratificados por la categoría de pronóstico de riesgo y país por el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, y fueron agrupados de forma aleatoria para recibir ya sea sorafenib (400 mg b.i.d.) o un placebo. Aproximadamente el 82% de los pacientes recibieron previamente IL-2 o interferón en ambos grupos del estudio. La mediana de supervivencia sin evolución en el grupo que recibió sorafenib de forma aleatoria fue de 167 días, en comparación con 84 días para los pacientes bajo placebo (P <0,001) que fueron asignados de forma aleatoria. El CRI estimado de riesgo de evolución bajo el sorafenib comparado con el placebo fue de 0,44 (IC 95%, 0,35–0,55). Los resultados sobre la SG aún no están disponibles. [14][Grado de comprobación: 1iDiii]
Un ensayo doble ciego, aleatorio en fase II, comparó dos dosis de bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que actúa contra el factor de crecimiento endotelial vascular, con placebo en pacientes con cáncer metastásico de células renales. [16] Aproximadamente 93% de los pacientes recibieron previamente terapia con IL-2. Los pacientes que recibieron dosis altas de bevacizumab tuvieron un aumento de la mediana del tiempo medio de evolución en comparación con los que recibieron el placebo (4,8 vs. 2,5 meses; CRI = 2,55; P = 0,001). No se observó una diferencia significativa en la SG. [16][Grado de comprobación: 1iDii]
Hay informes tempranos de otros inhibidores de moléculas pequeñas de las vías angiogénicas, inclusive de los inhibidores de la cinasa de tirosina de receptores múltiples como el sunitinib, que también indican actividad tumoral. [17] Se desconoce el mecanismo exacto. El sunitinib recibió aprobación acelerada de la Administración de Alimentos y Fármacos sobre la base de sus tasas de respuesta parcial y la duración de las tasas de respuesta derivadas de dos ensayos multicéntricos de un solo grupo, en el que se matricularon 169 pacientes con carcinoma metastásico de células renales que evolucionaron después de recibir quimioterapia en base a citocina. El primer estudio mostró una tasa de respuesta (RR) objetiva de 25,5% (IC 95%, 17,5–34,9); el segundo estudio tuvo una RR de 36,5% (IC 95%, 24,7–49,6). [18] [19][Grado de comprobación: 2Div] Pronto estarán disponibles datos provenientes de varios ensayos aleatorios con bevacizumab o sunitinib en pacientes con cáncer renal metastásico.
Las respuestas a la quimioterapia citotóxicas generalmente no han excedido el 10% en ningún régimen que haya sido estudiado en un número adecuado de pacientes.
Debido a la carencia de terapias curativas para la enfermedad metastásica y la promesa de terapias dirigidas, los pacientes deben ser tomados en cuenta para los numerosos ensayos clínicos en curso que prueban terapias solas o combinadas.
Consultar el Registro de Ensayos Clínicos sobre Cáncer del PDQ del NCI (NCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registry) para acceder a los ensayos clínicos que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV renal cell cancer y recurrent renal cell cancer. La lista de ensayos clínicos se puede reducir si se especifican la localidad, el medicamento, el procedimiento y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se puede obtener información general en español sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 9:00 a. m. a 4:30 p. m. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.
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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.
Publicaciones
El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Se actualizaron las estadísticas con el cálculo de casos nuevos y defunciones en 2009 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).
Qué es el PDQ
Sumarios adicionales del PDQ
Importante:
La presente información está dirigida principalmente al personal médico y a otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada con el presente tema, puede preguntar a su médico o comunicarse directamente con el Servicio de Información sobre el Cáncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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