Información general

El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) provee los sumarios del PDQ sobre el tratamiento del cáncer infantil como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad a la información con base científica sobre el cáncer a los profesionales de la salud, los pacientes y el público general.

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado lentamente desde 1975. [1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan durante la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos, los cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo.)

La American Academy of Pediatrics delineó las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil. [2] En estos centros de oncología pediátrica, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y se les ofrece a la mayoría de los pacientes o familiares la misma oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes están diseñados generalmente para comparar lo que se considera un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte de los avances obtenidos en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes en cuanto a la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%. [1] Los niños y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después del mismo. (Para obtener mayor información sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)

Incidencia

El retinoblastoma es un tumor relativamente poco frecuente en la niñez; se origina en la retina y representa alrededor de 3% de los cánceres que se presentan en los niños menores de 15 años. La incidencia anual estimada en los Estados Unidos es de aproximadamente 4 por millón en niños menores de 15 años. Aunque el retinoblastoma se puede presentar a cualquier edad, es más frecuente en niños pequeños; la incidencia anual es de 10 a 14 por millón en niños entre los 0 y 4 años de edad. Noventa y cinco por ciento de los casos se diagnostican antes de los 5 años de edad y dos tercios de estos casos se presentan antes de los 2 años de edad. Edades mayores están relacionadas con una enfermedad más avanzada y un pronóstico más precario. [3]

Formas de retinoblastoma hereditario y no hereditario

El retinoblastoma es un tumor que se presenta en forma hereditaria (25 a 30%) y no hereditaria (70 a 75%). La enfermedad hereditaria está definida por la presencia de antecedentes familiares positivos, un retinoblastoma multifocal, o una mutación identificada de la línea germinal del gen RB1. La mutación de esta línea germinal puede estar presente en aquellos pacientes con antecedente familiar positivo (25%) o se ha podido presentar in utero en el momento de la concepción, en aquellos pacientes con enfermedad esporádica (75%). El retinoblastoma hereditario se puede manifestar como enfermedad unilateral o bilateral. La penetración de la mutación (lateralidad, edad al momento del diagnóstico, y el número de tumores) depende, probablemente, de los modificadores genéticos simultáneos, como el MDM2. [4] La mayoría de los pacientes con enfermedades unilaterales no tienen la forma hereditaria de la enfermedad, mientras se presume que todos los niños con enfermedades bilaterales que tienen la forma hereditaria de la enfermedad, aunque sólo un 20% tiene un padre afectado. En el retinoblastoma hereditario, los tumores tienden a presentarse a una edad más temprana que la forma no hereditaria de la enfermedad. El retinoblastoma unilateral en niños menores de 1 año deberá despertar la sospecha de la enfermedad hereditaria, mientras que los niños mayores con un tumor unilateral tienen una probabilidad más alta de padecer la forma no hereditaria de la enfermedad. [5] [6]

Exámenes de detección

Los niños con la forma hereditaria del retinoblastoma pueden continuar presentando tumores nuevos durante unos años después del diagnóstico. Por esta razón, los niños con la forma hereditaria de retinoblastoma que tienen un examen normal en por lo menos uno de los ojos en el momento de la presentación inicial, necesitan ser revisados con frecuencia en busca de tumores nuevos. Se recomienda que sean examinados cada 2 a 4 meses durante por lo menos 28 meses. [7] Después del tratamiento, los pacientes necesitan una vigilancia minuciosa hasta cumplir los 5 años. [8] El intervalo entre exámenes se basa tanto en la edad del niño (visitas más frecuentes a medida que el niño crece) y la estabilidad de la enfermedad.

Los padres y hermanos de pacientes con retinoblastoma deben someterse a exámenes oftalmológicos de detección para descartar una enfermedad familiar desconocida. Los hermanos deben continuar con los exámenes de detección hasta alcanzar la edad de 3 a 5 años o hasta que se confirme la ausencia de una mutación genética.

Para determinar si un paciente con retinoblastoma tiene una mutación en el gen RB1, se pueden examinar muestras de sangre o del tumor. Los laboratorios en el orden comercial, tienen disponible ahora este servicio. Una vez que la mutación genética del paciente se identifica, pueden examinarse a los otros miembros de la familia para detectar directamente la mutación. El gen RB1 está ubicado dentro de la banda q14 del cromosoma 13. Las secuencias exón por exón del gen RB1 muestran una mutación en la línea germinal en 90% de los pacientes con retinoblastoma hereditario. [9] [10] [11] Aunque un hallazgo positivo con la tecnología actual confirma la susceptibilidad, un resultado negativo no puede descartarlo de forma absoluta. [12] Los ensayos cuentan con varios pasos como: la secuencia del ADN para identificar las mutaciones dentro de los exones codificadores y la secuencia en los flancos inmediatos a las regiones intrónicas; la prueba de hibridación Southern para determinar los reordenamientos genómicos y los análisis de transcripción para detectar las mutaciones potenciales ensambladas de forma escondida entre los intrones. Esta expansión del análisis muestra de forma promisoria una mejor definición de la importancia de mutaciones originales en investigaciones experimentales realizadas en la Universidad de Pensilvania. Tales pruebas deberán realizarse solo en instituciones con experiencia en los análisis de las mutaciones del gen RB1. [12] En casos de mosaicismo somático o anomalías citogenéticas, las mutaciones no se pueden entender con facilidad y pueden ser necesarias, técnicas más exhaustivas tales como cariotipificación, amplificación múltiple dependiente de sonda (AMDS) y la hibridización fluorescente in situ (HFIS). La ausencia de mutaciones del RB1 detectables en algunos pacientes puede indicar que existen mecanismos subyacentes alternos en la formación del retinoblastoma. [13]

El asesoramiento genético es parte integral del tratamiento de un paciente con retinoblastoma, ya sea con compromiso unilateral o bilateral. [14] Es de extrema importancia ayudar a los padres a entender las consecuencias genéticas de cada forma de retinoblastoma y a determinar el riesgo de la enfermedad en miembros de la familia. [11] [14] El asesoramiento genético, sin embargo, no siempre es fácil de llevar a cabo. Las familias con retinoblastoma pueden tener una mutación con efecto fundador con una mutagénesis embrionaria que causa un mosaicismo genético de los gametos. [15] Una proporción significativa (10 –18%) de niños con retinoblastoma tiene un mosaicismo genético somático, [16] [17] haciendo más complejos los antecedentes genéticos y contribuye a dificultar el asesoramiento genético. [12]

Factores que influyen en la mortalidad

El reto actual para aquellos que tratan el retinoblastoma es prevenir la pérdida de un ojo, la ceguera y otros efectos graves del tratamiento que reducen la longevidad o la calidad de vida. Con las mejorías en el diagnóstico y en el manejo del retinoblastoma en las últimas décadas, el retinoblastoma metastásico se observa en forma menos frecuente en los Estados Unidos y en otras naciones desarrolladas. Como resultado, hay otras causas de mortalidad relacionada con el retinoblastoma en la primera década de la vida, tales como el retinoblastoma trilateral y las neoplasias malignas secundarias, que se han convertido en contribuyentes importantes de la mortalidad relacionada con el retinoblastoma. En los Estados Unidos, antes del advenimiento de la quimiorreducción como una manera de manejar la enfermedad bilateral (hereditaria), el retinoblastoma trilateral trilateral contribuyó en más del 50% con la mortalidad relacionada con el retinoblastoma, en la primera década después del diagnóstico. [18] [19]

Retinoblastoma trilateral

El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que se presenta en 5 a 15% de los pacientes con la forma hereditaria del retinoblastoma y que se define mediante la formación de un tumor neuroblástico de la línea media intracraneal, típicamente hasta más de 20 meses después del diagnóstico del retinoblastoma. [20] [21] Los pacientes que son asintomáticos al momento del diagnóstico de un tumor intracraneano tienen un pronóstico más favorable que aquellos pacientes sintomáticos. [20]

Considerando que el retinoblastoma trilateral tiene un pronóstico precario, y el corto intervalo entre el diagnóstico del retinoblastoma y la aparición de la enfermedad trilateral, el uso de exámenes mediante neuroimaginología de rutina podrían, potencialmente, detectar la mayoría de los casos dentro de los primeros 2 años del diagnóstico inicial. [20] Ya que no es claro si el diagnóstico temprano puede incidir en la supervivencia, la frecuencia de los exámenes de detección con imágenes de resonancia magnética se recomienda para aquellos presuntos de tener una enfermedad hereditaria o para aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos, con una frecuencia de cada 6 meses por 5 años. No es claro si esto tendrá un efecto en el desenlace o en la supervivencia. [21] Se deben evitar las exploraciones por tomografía computarizada como métodos de detección de rutina en estos niños debido a la percepción de riesgo sobre la exposición con radiación ionizante.

Neoplasias malignas secundarias

Los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma presentan un marcado aumento en la frecuencia de neoplasias malignas secundarias (NMS). [22] [23] Se notificó de una incidencia cumulativa de 26% (± 10%) en pacientes no irradiados y de 58% (± 10%) en los pacientes irradiados 50 años después del diagnóstico de retinoblastoma— con una tasa de cerca del 1% por año. [24] Sin embargo, los estudios más recientes informan que las tasas son de cerca de 9,4% en los pacientes no irradiados y de cerca del 30,4% en aquellos irradiados. [25] La mayoría de las NMS son osteosarcomas, sarcomas de tejido blando o melanomas. No hay pruebas de una mayor incidencia de leucemia mieloide aguda en niños con la forma hereditaria del retinoblastoma. [26]Grado de comprobación científica: 3iiiA

Un estudio de cohorte con 963 pacientes, supervivientes de al menos por un año de un retinoblastoma hereditario, diagnosticados en dos instituciones estadounidenses entre 1914 y 1984, evaluó el riesgo general por sarcoma de tejido blando y por subtipo histológico. El leiomiosarcoma fue el subtipo más frecuente, con un 78% diagnosticado 30 o más años después del diagnóstico de retinoblastoma. Los riesgos fueron elevados en pacientes tratados con radioterapia o sin esta, y, en aquellos tratados con radioterapia, se vieron los sarcomas dentro y fuera del campo de radiación. El efecto cancerígeno de la radiación aumentó con la dosis, principalmente en los sarcomas secundarios donde un aumento por etapas es evidente en todas las categorías de dosis. En los pacientes irradiados, dos tercios de los segundos cánceres se presentan dentro del tejido irradiado y un tercio se presenta afuera del campo de irradiación. [24] El riesgo de NMS depende de forma importante de la edad del paciente al momento del suministro de la radioterapia de haz externo, especialmente en niños menores de 12 años, y el tipo histopatológico de NMS puede depender de la edad. [25] [8] [27] Estos datos indican una predisposición genética para el sarcoma de tejido blando, además del riesgo de osteosarcoma. [28]

Ha llegado a ser evidente que los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma están también en riesgo de desarrollar cánceres epiteliales posteriormente en su adultez. Se presenta un marcado aumento de la mortalidad por cáncer de pulmón, vejiga, y otros cánceres epiteliales. [29] [30]

La supervivencia a partir de segundos cánceres es definitivamente subóptima y varia ampliamente entre los estudios. [23] [29] [31] [32] [33] [34] Sin embargo, con los avances terapeúticos, es esencial que los segundos cánceres se traten con la intención de curarlos. [35] Aquellos que sobreviven a las NMS tienen 7 veces mayor riesgo de presentar posteriormente una neoplasia maligna. [36] El riesgo se incrementa aún tres veces más cuando los pacientes son sometidos a radioterapia por su retinoblastoma. [37] No hay un claro aumento en las malignidades secundarias en pacientes con retinoblastoma esporádico más allá de las relacionadas con el tratamiento. [24] [34]

Efectos tardíos del tratamiento del retinoblastoma

Los pacientes con retinoblastoma muestran una variedad de defectos del campo visual a largo plazo después del tratamiento de su enfermedad intraocular. Estos defectos se relacionan con el tamaño del tumor, la ubicación y el método de tratamiento. [38] Se realizó un estudio sobre la agudeza visual después del tratamiento con quimioterapia sistémica y terapia oftálmica focal en 54 ojos de un total de 40 niños. Después de una mediana de seguimiento de 68 meses, 27 ojos (50%) tuvieron una agudeza visual final de 20/40 o mejor, y 36 ojos (67%) una agudeza visual final de 20/200 o mejor. Los factores clínicos que predijeron una agudeza visual de 20/40 o mejor fueron un margen tumoral de por lo menos 3 mm desde la foveola y el disco óptico y ausencia de líquido suberetiniano. [39]

Considerando que el carboplatino sistémico se usa con regularidad en el tratamiento del retinoblastoma (para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Retinoblastoma intraocular y Retinoblastoma extraocular), se presentó una preocupación sobre la pérdida de audición relacionada con el tratamiento. Sin embargo, un análisis de 164 niños sometidos con seis ciclos de tratamiento con carboplatino (18,6 mg/kg por ciclo) no mostró una pérdida de la audición en los niños que presentaron un audiograma inicial normal. [40]

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Clasificación celular

El retinoblastoma se compone principalmente de células anaplásicas indiferenciadas que se originan en la retina. La histología muestra similaridades al neuroblastoma y al meduloblastoma, incluso una acumulación alrededor de los vasos sanguíneos, necrosis, calcificación y rosetas Flexner-Wintersteiner. Los retinoblastomas se caracterizan por una proliferación celular marcada demostrada mediante un recuento alto de mitosis e índices de rotulación MIB-1 extremadamente altos. [1]

References:

1. Schwimer CJ, Prayson RA: Clinicopathologic study of retinoblastoma including MIB-1, p53, and CD99 immunohistochemistry. Ann Diagn Pathol 5 (3): 148-54, 2001.

Información sobre los estadios

A pesar de que hay varios sistemas de estadificación disponibles para el retinoblastoma, para los fines de tratamiento, el retinoblastoma se categoriza como enfermedad intraocular y extraocular.

Intraocular

Supervivencia sin enfermedad a 5 años: >90%.

El retinoblastoma intraocular se concentra en el ojo y puede estar limitado a la retina o se puede diseminar e involucrar otras estructuras tales como el coroides, el cuerpo ciliar, la cámara anterior y la cabeza del nervio óptico. El retinoblastoma intraocular, sin embargo, no se extiende más allá del ojo en los tejidos alrededor del ojo o hasta otras partes del cuerpo.

Extraocular

Supervivencia sin enfermedad a 5 años: <10%.

El retinoblastoma extraocular (metastásico) se diseminó más allá del ojo. Puede estar limitado a los tejidos alrededor del ojo o se puede haber diseminado al sistema nervioso central, la médula ósea o los ganglios linfáticos.

Clasificación de los tumores intraoculares de Reese-Ellsworth

Reese y Ellsworth formularon un sistema de clasificación para el retinoblastoma intraocular que mostró tener importancia pronóstica en el mantenimiento de la vista y el control de la enfermedad local en un momento en que la cirugía y la radioterapia de haz externo (RHE) eran las únicas opciones de tratamiento.

Grupo I: muy favorable a la conservación de la visión
1. Tumor solitario, más pequeño que 4 diámetros de disco (DD), localizado en el ecuador o atrás del mismo.
2. Tumores múltiples, ninguno mayor que 4 DD, todos localizados en el ecuador o atrás del mismo.

Grupo II: favorable a la conservación de la visión
1. Tumor solitario, de 4 a 10 DD localizados en el ecuador o detrás del mismo.
2. Tumores múltiples, de 4 a 10 DD localizados detrás del ecuador.

Grupo III: es posible la conservación de la visión
1. Cualquier lesión localizada adelante del ecuador.
2. Tumor solitario, mayor de 10 DD detrás del ecuador.

Grupo IV: desfavorable a la conservación de la visión
1. Tumores múltiples, algunos mayores de 10 DD.
2. Cualquier lesión que se extiende anterior a la ora serrata.

Grupo V: muy desfavorable a la conservación de la visión
1. Tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina.
2. Diseminación vítrea.

Sistema internacional de clasificación para el retinoblastoma intraocular

Existe un sistema de clasificación nuevo para el retinoblastoma, el cual puede suministrar una mayor precisión en la estratificación de riesgo para los tratamientos más recientes. La clasificación internacional para el retinoblastoma intraocular del Children's Oncology Group que se usa en los estudios sobre tratamientos actuales, así como en algunos estudios institucionales, ha mostrado servir en la predicción de quienes tienen más probabilidad de curarse sin necesidad de enucleación o de RHE. [1] [2] [3] [4]

• Grupo A: tumores intraretinianos pequeños fuera de la foveola y la papila óptica.
  • Todos los tumores miden 3 mm o menos en su dimensión mayor, y están limitados a la retina y
  • Todos los tumores se ubican a más de 3 mm de la foveola y de 1,5 mm de la papila óptica.
• Grupo B: todos los tumores aislados restantes están limitados a la retina.
  • Todos los demás tumores limitados a la retina que no están en el Grupo A.
  • El líquido subretiniano relacionado con el tumor está a menos de 3 mm del tumor, sin diseminación subretiniana.
• Grupo C: enfermedad local discreta aislada, con diseminación subretiniana o vítrea mínimas.
  • Tumor(es) aislado(s).
  • Líquido subretiniano, presente o pasado, sin diseminación que comprometa hasta un cuarto de la retina. 
  • Diseminación vítrea local fina, podría estar presente cerca de un tumor aislado.
  • Diseminación subretiniana local menos de 3 mm (2DD) del tumor.
• Grupo D: enfermedad difusa con diseminación vítrea o subretiniana importante.
  • Tumor(es) puede(n) ser sólido(s) o difuso(s).
  • Líquido subretiniano presente o pasado sin diseminación, comprometiendo hasta la totalidad del desprendimiento de la retina.
  • Enfermedad vítrea difusa o sólida que puede incluir diseminación "grasosa" o masas tumorales avasculares.
  • Diseminación subretiniana difusa que puede incluir placas subretinianas o nódulos tumorales.
• Grupo E: presencia de una o más de las siguientes características de pronóstico precario.
  • El tumor toca el cristalino.
  • Tumor anterior a la cara anterior vítrea comprometiendo el cuerpo ciliar o el segmento anterior.
  • Retinoblastoma infiltrante difuso.
  • Glaucoma neovascular.
  • Opacidad de los medios causada por hemorragia.
  • Necrosis tumoral con celulosis aséptica orbitaria.
  • Tuberculosis del globo ocular.

References:

1. Murphree L: Staging and grouping of retinoblastoma. In: Singh A, Damato B: Clinical Ophthalmic Oncology. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007, pp 422-7.
2. Zage PE, Reitman AJ, Seshadri R, et al.: Outcomes of a two-drug chemotherapy regimen for intraocular retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 50 (3): 567-72, 2008.
3. Shields CL, Mashayekhi A, Au AK, et al.: The International Classification of Retinoblastoma predicts chemoreduction success. Ophthalmology 113 (12): 2276-80, 2006.
4. Novetsky DE, Abramson DH, Kim JW, et al.: Published international classification of retinoblastoma (ICRB) definitions contain inconsistencies--an analysis of impact. Ophthalmic Genet 30 (1): 40-4, 2009.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Es necesario que la planificación del tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el manejo de tumores infantiles, incluyendo un oncólogo pediatra, un oftalmólogo y un radiooncólogo. [1]

La meta del tratamiento es triple:

1. Erradicar la enfermedad para salvar la vida del paciente.
2. Conservar la visión al máximo.
3. Reducir el riesgo de secuelas tardías relacionadas al tratamiento, principalmente neoplasias malignas secundarias.

El tipo de tratamiento requerido depende tanto de la extensión de la enfermedad dentro del ojo así como su diseminación por fuera del ojo, ya sea al cerebro o al resto del cuerpo. [2] Los ojos con glaucoma y aquellos en el que el glaucoma resulta en buftalmía están relacionados de forma significativa con factores de riesgo patológicos de riesgo alto y la presencia de tumor residual en el orden microscópico. [3] La enucleación se reserva para pacientes con enfermedad intraocular unilateral avanzada sin esperanza de una visión útil en el ojo comprometido. El riesgo subsiguiente de recurrencia extraocular se puede aumentar con la presencia de características histopatológicas de riesgo alto tales como invasión coroidea marcada, invasión esclerótica e invasión del nervio óptico. [4] [5]; [6][Grado de comprobación: 3iiDi] Las características clínicas son factores pronósticos de estos hallazgos histológicos que incluyen ojos con glaucoma, especialmente aquellos que han llegado a ser buftálmicos. La toma rutinaria de biopsia de médula ósea y la punción lumbar no están indicadas, excepto cuando hay un nivel alto de sospecha de que el tumor se ha diseminado más allá del globo. [7] [8] Por ejemplo en pacientes con un recuento sanguíneo completo anormal o aquellos cuyos tumores muestran un compromiso coroideo marcado y los cuales se extienden hasta la lámina cribrosa en el análisis patológico del espécimen enucleado.

No es raro que los pacientes de retinoblastoma tengan una enfermedad extensa del ojo en el momento del diagnóstico, con tumores importantes comprometiendo más de la mitad de la retina, tumores múltiples difusamente comprometiendo la retina o la diseminación obvia al vítreo. La terapia sistémica se usa para tratar el ojo más afectado en aquellos con enfermedad bilateral. [9] [10] Existe información que indica que el uso de la quimioterapia sistémica podría disminuir el riesgo de desarrollar un retinoblastoma trilateral. [11]

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Tratamiento del retinoblastoma intraocular

El tratamiento del retinoblastoma debe planificarse después de conocer la extensión del tumor dentro y fuera de ambos ojos. Las opciones del tratamiento consideran tanto la curación como la preservación de la vista. [1] [2] [3] [4]

Las opciones de tratamiento para el ojo afectado son las siguientes:

1. Enucleación: si el tumor es extenso o si hay poca expectativa de una visión adecuada en el ojo afectado. Los pacientes se siguen estrechamente para evaluar el ojo que queda y asegurar que no hay recidiva de la enfermedad, principalmente durante los primeros 2 años después de la enucleación. [5][Grado de comprobación :3iiA] La recaída en la órbita a menudo está asociada con enfermedad sistémica (85%) y se debe manejar con tratamiento radical.


2. Radioterapia:
   • La radioterapia de haz externo (RHE) con dosis que varía de 35Gy a 46Gy. Debido a la necesidad de sedar a los niños más pequeños y a los detalles intrincados de la planificación de los campos, es importante tener una pericia especial en la radioterapia pediátrica. Los métodos más nuevos de administración de RHE se usan en muchos centros con el intento de reducir los efectos adversos a largo plazo. Esto incluye la radioterapia de intensidad modulada, radioterapia estereotáctica y la radioterapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas). [6] [7] [8] La RHE en lactantes causa fallas en el crecimiento de los huesos de la órbita lo cual resulta en una deformidad cosmética. Esta también aumenta el riesgo de cánceres secundarios en niños con la forma hereditaria de retinoblastoma.
   
   
   • La braquiterapia con placas radiactivas ya sea para las presentaciones focales unilaterales o para la enfermedad recidivante después de quimioterapia previa o la RHE. [9] [10] [11]
   
   


3. Crioterapia: se usa como terapia única o con quimioterapia para tumores más pequeños de 4 diámetros de disco (DD) en la porción anterior de la retina.


4. Terapia láser (terapia térmica): la terapia con láser se puede usar como terapia única para tumores pequeños o en combinación con quimioterapia para tumores más grandes. La fotocoagulación tradicional, en la cual el láser se aplicaba alrededor del tumor ha dado paso a la termoterapia. La termoterapia se dirige directamente a la superficie tumoral a través de longitud de ondas de luz infrarrojas. [12]


5. Quimioterapia sistémica: durante los últimos 15 años, la quimioterapia sistémica que se usó en reducir el volumen tumoral (quimiorreducción) y para evitar los efectos a largo plazo de la radioterapia en pacientes con tumores intraoculares, ha logrado que muchos ojos sean susceptibles al tratamiento con crioterapia o terapia con láser. [1] [2] [13]; [14][Grado de comprobación científica: 3iiDiii] La quimioterapia se continúa o se inicia con intervenciones simultáneas de control local. [15] Factores como la localización del tumor (mácula), la edad del paciente (paciente mayores de 2 meses) y el tamaño tumoral se correlacionan con la sensibilidad de respuesta a la quimioterapia. [15] [16]

   Generalmente se usa la poliquimioterapia, aunque el carboplatino como fármaco único reduce el tamaño de los tumores del retinoblastoma. [17]; [18][Grado de comprobación: 3iiiDiii] La mayoría de los tumores tratados con vincristina y carboplatino requieren de tratamiento local adicional; [1] [2] [13] [19] [20] la adición de etopósido al régimen quimioterapéutico puede mejorar los resultados. [16] [21] En un estudio se utilizó carboplatino y etopósido con tratamiento focal, sin vincristina, y encontró unas tasas de preservación de la visión aceptables en los grupos I a IV de Reese-Ellsworth (R-E) y en los grupos A y B de la International Classification de retinoblastoma. [22] Las tasas de éxito de estos ensayos varían de centro a centro, pero en general, la tasa es más alta para tumores aislados sin diseminación vítrea (ver más abajo). La recidiva tumoral local no es rara durante los primeros años de tratamiento, [23] y a menudo se puede tratar exitosamente con terapia focalizada. [11] Entre los pacientes con enfermedad hereditaria, los más jóvenes y aquellos con antecedentes familiares positivos, son los que están en mayor riesgo de formar tumores nuevos. La quimioterapia puede tratar lesiones pequeñas no detectadas previamente retrasando su crecimiento y esto puede mejorar la recuperación general con tratamiento focal. [24]

   Existe información que indica que el uso de quimioterapia sistémica puede disminuir el riesgo de la formación del retinoblastoma trilateral. [25]



6. Quimioterapia subtenoniana (subconjuntiva): el carboplatino es suministrado por el oftalmólogo tratante dentro del espacio subconjuntiva. Este enfoque está siendo evaluado en ensayos en fase I y fase II y se está usando generalmente en unión con la quimioterapia sistémica y las terapias oftálmicas locales para el retinoblastoma con diseminación vítrea. [26] [27] El topotecán periocular sellado en fibrina ha mostrado actividad en los pacientes de retinoblastoma intraocular recidivante. [28] Esta conducta ofrece alguna esperanza para este grupo de pacientes.


7. Infusión arterial oftálmica de la quimioterapia: la administración de quimoterapia directamente en el globo ocular mediante canulación de la arteria oftálmica es un método factibe y eficaz para salvar el ojo. En los primeros estudios, se usó melfalán como fármaco quimioterapéutico, si bien se estaban probando otros fármacos tales como el topotecán y el carboplatino. Las tasas de salvamento ocular son mayores de 70% cuando se usa como tratamiento primario, aunque las tasas de éxito son inferiores cuando se usan luego de un fracaso de la quimioterapia o radioterapia sistémica. [29] [30] Esta modalidad se sigue estudiando en centros de tratamientos muy especializados para el retinoblastoma. [29] [31]

Enfermedad unilateral

Opciones de tratamiento estándar

Debido a que la enfermedad unilateral es generalmente extensa y a menudo no hay ninguna expectativa de preservar una visión útil, habitualmente se lleva a cabo la cirugía (enucleación) y no se administra radioterapia a la base del tumor. Sin embargo, los pacientes con enfermedad unilateral se tratan con quimioterapia con el propósito de preservar la visión en el ojo afectado. [2] [32] [33] Un estudio mostró que los niños con retinoblastoma que presenten hallazgos externos obvios de leucocoria, estrabismo o enrojecimiento ocular detectados ya sea por la familia o el pediatra, muy a menudo requieren de enucleación. Por lo general, los niños sin la manifestación de hallazgos obvios, pueden evitar la enucleación. [34]

Cuando existe la posibilidad de preservar la visión porque los tumores son más pequeños, otras opciones de tratamiento diferentes a la cirugía deben ser tomadas en cuenta, (como radioterapia, terapia láser [termoterapia], crioterapia, quimiorreducción y braquiterapia). En pacientes seleccionados, con enfermedad unilateral, la quimiorreducción disminuye la necesidad de enucleación o RHE a 68% dentro de los 5 años después del tratamiento. Los grupos de R-E se correlacionaron con quimiorreducción exitosa y requieren enucleación o RHE dentro de los 5 años después del tratamiento así: 11% de los niños clasificados con enfermedad en el grupo II o III, 60% de los niños con enfermedad en el grupo IV, y 100% de aquellos en el grupo V de enfermedad. [35] Estudios pilotos examinaron la administración de quimioterapia depositada a través de la canulación de la arteria oftálmica como tratamiento inicial del retinoblastoma intraocular unilateral y bilateral avanzados. [29] [31][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [30][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Debido a que una proporción de niños con retinoblastoma unilateral contraerán con el tiempo la misma enfermedad en el ojo opuesto, es muy importante que se examine periódicamente el ojo no afectado de los niños con retinoblastoma unilateral. La enfermedad bilateral asincrónica se presenta con mayor frecuencia en familias con padres afectados.

Es necesario que un patólogo experimentado realice un examen concienzudo del espécimen enucleado para determinar si presenta características de riesgo alto de enfermedad metastásica. Estas comprenden siembras en la cámara anterior, compromiso coroideo, tumor más allá de la lámina cribrosa, o diseminación esclerótica o extraesclerótica. [36] [37] [38] La terapia sistémica adyuvante con vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, o de vincristina, carboplatino y etopósido se usó para pacientes con ciertas características de riesgo alto evaluadas mediante análisis patológico después de la enucleación para evitar la presentación de enfermedad metastásica. [39] [40] [41] [42]; [43][Grado de comprobación científica: 2A]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

El siguiente es un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional que se está llevando a cabo actualmente. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

• El Children's Oncology Group (COG) lleva a cabo un estudio acerca del retinoblastoma unilateral con características de riesgo alto con un régimen estándar de seis ciclos de carboplatino, etopósido y vincristina.

Enfermedad bilateral

El manejo de enfermedad bilateral depende del grado de la enfermedad en cada ojo. Se debe escoger la terapia sistemática para el ojo que presenta la enfermedad con grado más alto. Las opciones de tratamiento en las modalidades que se describen anteriormente para la enfermedad unilateral se pueden aplicar a uno o ambos ojos afectados en los pacientes con enfermedad bilateral.

Opciones de tratamiento estándar

Habitualmente, la enfermedad se encuentra más avanzada en un ojo, con menos compromiso del otro ojo. En el pasado, el tratamiento estándar era enuclear el ojo más comprometido. Cuando la enfermedad es extensa y no hay una expectativa de preservar una visión útil, se lleva a cabo la cirugía sin radioterapia. Sin embargo, si es posible preservar la visión en ambos ojos, se indica la quimiorreducción primaria con seguimiento cuidadoso de la respuesta y puede estar indicado el tratamiento focal (por ejemplo, crioterapia o terapia láser). La RHE está ahora reservada para aquellos pacientes cuyos ojos no responden adecuadamente a la quimioterapia sistémica inicial y a la consolidación focal.

Varios centros grandes en Europa y en Norteamérica publicaron los resultados de ensayos usando la quimioterapia sistémica en pacientes cuyos tumores intraoculares no eran inicialmente idóneos para manejo local. [2] [20] [23] [24] [33] [34] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52]; [22][Grado de comprobación científica: 3iiDiv] Ejemplos de tales tumores son aquellos demasiado grandes para ser tratados con crioterapia, terapia láser, o braquiterapia de placa, o aquellos ubicados adyacentes a las áreas de sensibilidad visual tales como el nervio óptico y la mácula. La quimioterapia puede reducir el tamaño de los tumores (quimiorreducción) permitiendo que la terapia focal ulterior sea más eficaz. [2] [36] La mayoría de los centros limitaron este enfoque a pacientes con enfermedad bilateral, razonando que para los pacientes con enfermedad unilateral, la morbilidad por enucleación es modesta. Además, la mayoría de los centros usan uno de dos sistemas de estadificación. Las estrategias del tratamiento difieren a menudo en términos de los regímenes quimioterapéuticos y de las medidas de control local.

Los centros que usan la clasificación R-E han mostrado que la meta de salvar los ojos puede ser alcanzada en aquellos tumores que están en el grupo R-E IV o más bajos. El fundamento de los protocolos de quimiorreducción han sido el carboplatino, etopósido y la vincristina (CEV). Los estudios del Children's Hospital of Philadelphia y Wills Eye Hospital informaron que la enucleación o la RHE pueden ser evitadas en los ojos clasificados dentro de los grupos R-E I, II y II cuando los pacientes fueron sometidos a 6 cursos de tratamiento. [1] [2] [21] Otros datos disponibles han sido publicados en forma abstracta, y estudios más grandes con datos más probados, son necesarios aún para llegar a conclusiones definitivas. Los tumores del grupo V, principalmente aquellos con diseminación vítrea, son problemáticos. El tumor microscópico subretiniano tiene una tasa de recidiva del 5% después de la quimioterapia. [24] [53]; [22][Grado de comprobación científica:3iiDiv)] El control local se alcanzó a menudo, de forma transitoria en pacientes con diseminación vítrea o con tumores muy grandes (grupo R-E V), y menos de la mitad de los pacientes fueron manejados exitosamente sin requerir RHE con enucleación o sin ella. [1] [2]

Otros investigadores han notificado una tasa de éxito del 88 % (en 7 de 8 ojos), con nueve cursos de CEV y la adición de ciclosporina A en dosis altas (un modulador de la p-glicoproteína), sin requerir RHE o enucleación. [47] [48] Sin embargo, se vieron resultados conflictivos en otro estudio usando el régimen de la ciclosporina en diez ojos del grupo R-E V, informando de sólo una tasa de éxito de 20% (2 de 10 ojos). [49]

La administración de quimioteapia mediante la canulación de la arteria oftálmica también ha mostrado ser factible y eficaz en los pacientes con enfermedad bilateral. [29] [31][Grado de comprobación: 3iiDii]

El Sistema de clasificación internacional para la estadificación de los retinoblastomas intraoculares se ha usado en combinación con el control local. (Revisar en la sección Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica de este sumario para una descripción más completa del sistema de clasificación internacional). La adición de carboplatino y etopósido (CE) [22] [54] o CEV [55] [56] se ha usado en combinación con el control local. Todos estos estudios son estudios en una sola institución que notifican la preservación de algunos ojos del grupo C y grupo D. [22] [56]; [54][Grado de comprobación: 3iiDiv] Esto ha llevado a terapias adyuvantes más nuevas como el carboplatino subtenoniano (subconjuntivo) en estudios pilotos que también usan dosis más altas de carboplatino o etopósido. [26] [27] Este tratamiento también se ha estudiado mediante la ruta periocular en un estudio en fase l. [57][Grado de comprobación científica: 3iiDiv] Sin embargo, otro estudio con carboplatino, etopósido y tratamiento oftálmico local, los ojos del grupo D tuvieron un riesgo alto de enucleación. [54]; [55][Grado de comprobación : 3iiDiii] Esto ha llevado a tratamientos adyuvantes nuevos, como el carboplatino subteniano (subconjuntivo) en esutidos pilotos que también usan dosis más altas de carboplatino o etopósido. [26] [27] Este tratamiento tambien se estudió mediante ruta periocular en un estudio en fase l. [57]

La pregunta sobre si los ojos clasificados en el Grupo E se pueden salvar, está bajo estudio. Un estudio piloto evaluó la administración de quimioterapia via canulación de la arteria oftálmica como tratamiento inicial del retinoblastoma intraocular avanzado unilateral o bilateral. [31] Los pacientes con enfermedad en Grupo V (por lo general enucleada) sin características de riesgo alto como enfermedad metastásica o enfermedad de la cámara anterior fueron inscritios en el estudio. La artería oftálmica se pudo canular de forma eficaz y 27 de 28 ojos se salvaron de la enucleación.

Los tópicos sin resolver son el control tumoral a largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia. La mayoría de los pacientes son expuestos a etopósido, el cual se ha relacionado con leucemia secundaria en pacientes sin predisposición a cáncer, pero en tasas medianas, cuando se los compara con el riesgo de RHE en el retinoblastoma hereditario. En una base de datos retrospectiva y en una revisión de la literatura, los casos de leucemia mieloide aguda secundaria se identificaron entre los niños que recibieron epipodofilotoxinas. El riesgo que resulta de cálculos matemáticos de leucemia es desconocido y no está claro si el riesgo para los niños con retinoblastoma que reciben inhibidores de la topoisomerasa tipo II es mayor que el riesgo que existe en otros niños. [58]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Los estudios se planifican para una variedad de grupos de pacientes. El Sistema de clasificación internacional se usa en estos ensayos. Este esquema de clasificación se basa en la extensión y en la localización del retinoblastoma intraocular y se está usando en las series de protocolos en curso del COG. La versión preliminar de este sistema fue verificada como reproducible con datos preliminares de cinco centros que clasificaron a sus pacientes en un sitio de Internet en agosto de 2000. La experiencia con los sistemas de agrupamiento cercanamente relacionados, ha sido publicado. [3] Los datos se publicaron usando este sistema en un estudio de quimioterapia del retinoblastoma intraocular, donde el estadio pareció ser útil pronosticando un tratamiento exitoso sin enucleación o RHE. [56]

Los siguientes son ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

• Está bajo investigación el uso de terapia genética mediada por adenovirus para el tratamiento de la diseminación tumoral vítrea. [59]


• Se está evaluando la administración de quimioterapia via canulación de la arteria oftálmica como tratamiento inicial de la enfermedad avanzada unilateral o bilateral.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés intraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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52. Shields CL, Mashayekhi A, Cater J, et al.: Macular retinoblastoma managed with chemoreduction: analysis of tumor control with or without adjuvant thermotherapy in 68 tumors. Arch Ophthalmol 123 (6): 765-73, 2005.
53. Shields CL, Honavar SG, Shields JA, et al.: Factors predictive of recurrence of retinal tumors, vitreous seeds, and subretinal seeds following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (4): 460-4, 2002.
54. Lumbroso-Le Rouic L, Aerts I, Lévy-Gabriel C, et al.: Conservative treatments of intraocular retinoblastoma. Ophthalmology 115 (8): 1405-10, 1410.e1-2, 2008.
55. Cohen VM, Kingston J, Hungerford JL: The success of primary chemotherapy for group D heritable retinoblastoma. Br J Ophthalmol 93 (7): 887-90, 2009.
56. Shields CL, Mashayekhi A, Au AK, et al.: The International Classification of Retinoblastoma predicts chemoreduction success. Ophthalmology 113 (12): 2276-80, 2006.
57. Chantada GL, Fandino AC, Carcaboso AM, et al.: A phase I study of periocular topotecan in children with intraocular retinoblastoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 50 (4): 1492-6, 2009.
58. Gombos DS, Hungerford J, Abramson DH, et al.: Secondary acute myelogenous leukemia in patients with retinoblastoma: is chemotherapy a factor? Ophthalmology 114 (7): 1378-83, 2007.
59. Chévez-Barrios P, Chintagumpala M, Mieler W, et al.: Response of retinoblastoma with vitreous tumor seeding to adenovirus-mediated delivery of thymidine kinase followed by ganciclovir. J Clin Oncol 23 (31): 7927-35, 2005.

Tratamiento del retinoblastoma extraocular

En países desarrollados, se presentan pocos pacientes con retinoblastoma y enfermedad extraocular. La enfermedad extraocular puede estar localizada en los tejidos blandos alrededor del ojo o del nervio óptico más allá del margen de resección. Sin embargo, una extensión más lejana puede ocurrir hacia el cerebro y las meninges con la diseminación subsiguiente al líquido espinal, así como enfermedad metastásica a distancia comprometiendo los pulmones, huesos y la médula ósea.

Opciones de tratamiento estándar

Retinoblastoma orbital y loco-regional

El retinoblastoma orbital se presenta como resultado de la evolución del tumor a través de los vasos emisarios y de la esclera. Por esta razón, la enfermedad transescleral es considerada como extraocular y por lo tanto se debe ser tratar como tal. El retinoblastoma orbital se presenta de forma aislada en 60 a 70% de los casos; las metástasis linfáticas, hematógenas y al sistema nervioso central (SNC) se presentan en el resto de los pacientes. El tratamiento deberá incluir quimioterapia sistémica y radioterapia; con este enfoque, el 60 a 85% de los pacientes son curados. Debido a que la mayoría de las recidivas se presentan en el SNC, se recomiendan los regímenes que usan medicamento con reconocida penetración al SNC. Regímenes diferentes de quimioterapia que son considerados eficaces, incluyen vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y platino y regímenes basados en epipodofilotoxina, o una combinación de ambos. [1] Para los pacientes con enfermedad orbital macroscópica, se recomienda posponer la cirugía hasta que se obtenga una respuesta a la quimioterapia (generalmente con dos o tres cursos de tratamiento). La enucleación se debería entonces llevar a cabo y administrar unos cuatro o seis cursos adicionales de quimioterapia. El control local se podría asegurar con la irradiación orbital (40 Gy a 45 Gy). Con este abordaje, no se requiere entonces de la exenteración orbital. Los pacientes con compromiso aislado del nervio óptico en el punto de la transección deberían recibir también un tratamiento similar, y la irradiación deberá incluir toda la órbita (36 Gy) con un refuerzo de 10 Gy al quiasma (total 46 Gy).

Enfermedad del sistema nervioso central

La diseminación intracraneal se presenta por extensión directa a través del nervio óptico y su pronóstico es desalentador. Para estos pacientes, el tratamiento debería considerar una quimioterapia sistémica intensa basada en platino y terapia dirigida al SNC. Aunque la quimioterapia intratecal se ha usado de forma tradicional, no existen datos probatorios preclínicos o clínicos que apoyen su uso. Aunque el uso de la irradiación en estos pacientes es polémico, se han observado respuestas con irradiación craneoespinal, usando 25 Gy a 35 Gy en el eje craneoespinal completo y un refuerzo (10 Gy) para las áreas con enfermedad detectable. Se evaluó una intensificación terapéutica con quimioterapia mieloablativa a dosis altas y con rescate de células progenitoras hematopoyéticas autógenas, pero su función no es clara aún. [2][Grado de comprobación: 3iiA]

Retinoblastoma trilateral

El retinoblastoma trilateral se asocia generalmente con una lesión pineal o menos frecuente, con una lesión supraselar. En los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma, la enfermedad del SNC tiene menos probabilidades de resultar en una diseminación regional o metastásica que un foco intracraneal primario, tal como un tumor pineal. El pronóstico para los pacientes con retinoblastoma trilateral es muy precario; la mayoría de los pacientes muere por la enfermedad diseminada al neuroeje en menos de 9 meses. Mientras que los pineoblastomas que se presentan en pacientes mayores son sensibles a la radioterapia, las estrategias actuales están orientadas a evitar la irradiación con el uso de una quimioterapia intensiva seguida por consolidación con quimioterapia mieloablativa y con rescate de células progenitoras hematopoyéticas autógenas; el cual es un abordaje similar a aquel que se usa en el tratamiento de los tumores cerebrales en niños. [3]

Debido al pronóstico precario del retinoblastoma trilateral, la detección por neuroimaginología es una práctica común. Considerando que no es claro si el diagnóstico temprano puede tener un impacto en la supervivencia, la frecuencia de los exámenes de detección con imágenes de resonancia magnética en aquellos con la sospecha de tener una enfermedad hereditaria o en aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos se ha recomendado tan frecuente como cada seis meses hasta por cinco años. Dado el corto intervalo entre el diagnóstico del retinoblastoma y la aparición del retinoblastoma trilateral, los exámenes de detección de rutina podrían descubrir la mayoría de los casos a dos años. Sin embargo, no es claro si la evaluación con neuroimágenes mejora la supervivencia. [4] Las exploraciones por tomografía computarizada no se deben usar como métodos de detección de rutina en estos niños debido al riesgo reconocido de la radiación ionizante.

Retinoblastoma metastásico extracraneal

Las metástasis hematógenas se pueden desarrollar en los huesos, médula ósea y con menos frecuencia en el hígado. Aunque se ha notificado de supervivientes a largo plazo con quimioterapia convencional, estos informes se deben considerar como anecdóticos; el retinoblastoma metastásico no es curable con la quimioterapia convencional. En los últimos años, sin embargo, estudios de pequeñas series de pacientes mostraron que el retinoblastoma metastásico puede ser curado usando quimioterapia mieloablativa de dosis altas y con rescate de células progenitoras hematopoyéticas autógenas. [5] [6] [7] [8] [9] [10]; [11][Grado de comprobación: 3iiA]

No existe un tratamiento claramente eficaz o un tratamiento estándar para tratar el retinoblastoma extraocular, aunque se usan la irradiación orbital y la quimioterapia. En el pasado, se usó la terapia paliativa con radioterapia (incluyendo la irradiación craneoespinal cuando hay compromiso meníngeo) con quimioterapia intratecal (incluyendo: metotrexato, citarabina e hidrocortisona) o sin quimioterapia y además, los cuidados de soporte. [12] Un estudio retrospectivo mostró que la enfermedad extraocular, manifestada por resalte con gadolinium en la imaginología con resonancia magnética del nervio óptico proximal, podría responder al tratamiento con quimioterapia neoadjuvante antes de la enucleación. [13][Grado de comprobación científica: 3iiDi]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica

Dos informes indican que la terapia intensiva multimodal con rescate autógeno de células madre podría tener actividad en los pacientes con retinoblastoma metastásico. [2] [11][Grado de comprobación científica: 3iiA] Se observaron respuestas escasas tanto en el SNC (incluyendo el trilateral) y las metástasis sistémicas. Sin embargo, estas estrategias permanecen bajo investigación clínica.

El siguiente es un ejemplo de un ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

• COG-ARET0321 (Quimioterapia combinada, trasplante de células madre (TCM) autógeno o radioterapia para el tratamiento de pacientes jóvenes con retinoblastoma extraocular): los pacientes con retinoblastoma metastásico o recurrente que están por fuera del globo son idóneos para el tratamiento con quimioterapia convencional combinada, quimioterapia de dosis altas y TCM con radiación convencional.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extraocular retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Antoneli CB, Ribeiro KB, Rodriguez-Galindo C, et al.: The addition of ifosfamide/etoposide to cisplatin/teniposide improves the survival of children with retinoblastoma and orbital involvement. J Pediatr Hematol Oncol 29 (10): 700-4, 2007.
2. Dunkel IJ, Chan HS, Jubran R, et al.: High-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell rescue for stage 4B retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 149-52, 2010.
3. Dunkel IJ, Jubran RF, Gururangan S, et al.: Trilateral retinoblastoma: potentially curable with intensive chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 54 (3): 384-7, 2010.
4. Kivelä T: Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma. J Clin Oncol 17 (6): 1829-37, 1999.
5. Namouni F, Doz F, Tanguy ML, et al.: High-dose chemotherapy with carboplatin, etoposide and cyclophosphamide followed by a haematopoietic stem cell rescue in patients with high-risk retinoblastoma: a SFOP and SFGM study. Eur J Cancer 33 (14): 2368-75, 1997.
6. Kremens B, Wieland R, Reinhard H, et al.: High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue in children with retinoblastoma. Bone Marrow Transplant 31 (4): 281-4, 2003.
7. Rodriguez-Galindo C, Wilson MW, Haik BG, et al.: Treatment of metastatic retinoblastoma. Ophthalmology 110 (6): 1237-40, 2003.
8. Dunkel IJ, Aledo A, Kernan NA, et al.: Successful treatment of metastatic retinoblastoma. Cancer 89 (10): 2117-21, 2000.
9. Matsubara H, Makimoto A, Higa T, et al.: A multidisciplinary treatment strategy that includes high-dose chemotherapy for metastatic retinoblastoma without CNS involvement. Bone Marrow Transplant 35 (8): 763-6, 2005.
10. Jubran RF, Erdreich-Epstein A, Butturini A, et al.: Approaches to treatment for extraocular retinoblastoma: Children's Hospital Los Angeles experience. J Pediatr Hematol Oncol 26 (1): 31-4, 2004.
11. Dunkel IJ, Khakoo Y, Kernan NA, et al.: Intensive multimodality therapy for patients with stage 4a metastatic retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 55-9, 2010.
12. Rootman J, Hofbauer J, Ellsworth RM, et al.: Invasion of the optic nerve by retinoblastoma: a clinicopathological study. Can J Ophthalmol 11 (2): 106-14, 1976.
13. Armenian SH, Panigrahy A, Murphree AL, et al.: Management of retinoblastoma with proximal optic nerve enhancement on MRI at diagnosis. Pediatr Blood Cancer 51 (4): 479-84, 2008.

Tratamiento del retinoblastoma recidivante

El pronóstico de un paciente con retinoblastoma recidivante o evolutivo depende de su localización y de la extensión de la recidiva o de su evolución, así como del tratamiento previo. Los tumores intraoculares nuevos pueden originarse en pacientes con la forma hereditaria de la enfermedad cuyos ojos han sido tratados con medidas focales solamente, ya que cada célula en la retina porta la mutación del gen RB1; esto, técnicamente no es una recidiva. Aun con tratamiento previo consistente en quimiorreducción y medidas focales en los pacientes muy jóvenes con retinoblastoma hereditario, la vigilancia puede detectar tumores nuevos en un estadio más temprano y la terapia focal adicional, incluyendo la braquiterapia de placa, puede ser exitosa en la erradicación tumoral. [1] [2] [3] [4] [5] Cuando la recidiva o la evolución del retinoblastoma está limitada al ojo y es pequeña, el pronóstico para la visión y la supervivencia pueden ser excelentes con solo tratamiento local. [6][ Grado de comprobación científica: 3iiDiv] Si la recidiva o evolución se limitan al ojo pero son extensas, el pronóstico de la visión es precario; no obstante, la supervivencia continúa siendo excelente. La recidiva en la órbita después de la enucleación se debe manejar con quimioterapia intensa adicional a la radioterapia local debido al riesgo alto de enfermedad metastásica. [7][Grado de comprobación científica: 3iiA] Si la recidiva o la evolución es extraocular, la probabilidad de supervivencia es menor de 50%. En esta circunstancia, el tratamiento depende de muchos factores y de las consideraciones individuales del paciente y los ensayos clínicos pueden ser apropiados y deberán ser tomados en cuenta.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent retinoblastoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Shields CL, Honavar SG, Shields JA, et al.: Factors predictive of recurrence of retinal tumors, vitreous seeds, and subretinal seeds following chemoreduction for retinoblastoma. Arch Ophthalmol 120 (4): 460-4, 2002.
2. Gombos DS, Kelly A, Coen PG, et al.: Retinoblastoma treated with primary chemotherapy alone: the significance of tumour size, location, and age. Br J Ophthalmol 86 (1): 80-3, 2002.
3. Shields CL, Shelil A, Cater J, et al.: Development of new retinoblastomas after 6 cycles of chemoreduction for retinoblastoma in 162 eyes of 106 consecutive patients. Arch Ophthalmol 121 (11): 1571-6, 2003.
4. Lee TC, Hayashi NI, Dunkel IJ, et al.: New retinoblastoma tumor formation in children initially treated with systemic carboplatin. Ophthalmology 110 (10): 1989-94; discussion 1994-5, 2003.
5. Wilson MW, Haik BG, Billups CA, et al.: Incidence of new tumor formation in patients with hereditary retinoblastoma treated with primary systemic chemotherapy: is there a preventive effect? Ophthalmology 114 (11): 2077-82, 2007.
6. Chan MP, Hungerford JL, Kingston JE, et al.: Salvage external beam radiotherapy after failed primary chemotherapy for bilateral retinoblastoma: rate of eye and vision preservation. Br J Ophthalmol 93 (7): 891-4, 2009.
7. Kim JW, Kathpalia V, Dunkel IJ, et al.: Orbital recurrence of retinoblastoma following enucleation. Br J Ophthalmol 93 (4): 463-7, 2009.

Modificaciones a este sumario (12/22/2011)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Tratamiento del retinoblastoma intraocular

Se añadió texto para indicar que el topotecán periocular sellado en fibrina ha mostrado actividad en los pacientes de retinoblastoma intraocular recidivante (se citó a Mallipatna et al. como referencia 28).

Se añadió texto para indicar que la administración de quimioterapia directamente en el globo ocular mediante canulación de la arteria oftálmica es un método factible y eficaz para salvar el ojo. En los primeros estudios, se usó melfalán como fármaco quimioterapéutico si bien se estaban probando otros fármacos tales como el topotecán y el carboplatino. Las tasas de salvamento ocular son mayores de 70% cuando se usa como tratamiento primario, aunque las tasas de éxito son inferiores cuando se usan luego de un fracaso de la quimioterapia o radioterapia sistémica (se citó a Gobin et al. y a Peterson et al. como referencias 29 y 30, respectivamente).

Se añadieron los grados de comprobación científica 3iiiDii y 3iiiDiv.

Se añadió texto para indicar que las opciones de tratamiento para las modalidades que se describen anteriormente para la enfermedad unilateral se pueden aplicar a uno o ambos ojos afectados en los pacientes con enfermedad bilateral.

Se añadió texto para indicar que la administración de quimioteapia mediante la canulación de la arteria oftálmica también ha mostrado ser factible y eficaz en los pacientes con enfermedad bilateral (se añadió el grado de comprobación científica 3iiDii).

Se añadió texto para para indicar que los pacientes con enfermedad en Grupo V (por lo general enucleada) sin características de riesgo alto como enfermedad metastásica o enfermedad de la cámara anterior fueron inscritios en el estudio. La artería oftálmica se pudo canular de forma eficaz y 27 de 28 ojos se salvaron de la enucleación.

Se añadió texto para indicar que se está evaluando la administración de quimioterapia via canulación de la arteria oftálmica como tratamiento inicial de la enfermedad avanzada unilateral o bilateral.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del retinoblastoma. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

• discutirse en una reunión,
• citarse incluyendo el texto, o
• sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Retinoblastoma son:

• Christopher N. Frantz, MD (Alfred I. duPont Hospital for Children)
• Thomas A. Olson, MD (AFLAC Cancer Center and Blood Disorders Service of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
• Carlos Rodriguez-Galindo, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
• Nita Louise Seibel, MD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Retinoblastoma. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/retinoblastoma/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

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