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El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) provee los sumarios del PDQ de tratamiento del cáncer infantil como un servicio público para aumentar el grado de accesibilidad de la información con base científica para los profesionales de la salud, los pacientes y el público en general.
Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer de la niñez ha estado aumentando lentamente desde 1975. [1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben referir a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan durante la niñez y la adolescencia. Este enfoque de un equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radioncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo terapéutico y la rehabilitación que logren una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre los Cuidados médicos de apoyo.)
La American Academy of Pediatrics formuló las pautas para los centros de cáncer infantil y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer. [2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes o familiares. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes generalmente se diseñan para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se acepta como estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos para curar el cáncer infantil se ha logrado mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Se ha logrado una dramática mejoría en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. [1] Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Los niños y adolescentes supervivientes de cáncer necesitan un seguimiento cercano porque los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o aparecer meses o años después del tratamiento. (Para obtener información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en los niños y adolescentes supervivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)
El tumor de Wilms es una enfermedad curable en la mayoría de los niños afectados. En los Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 500 casos por año. Desde los ochentas, la tasa de supervivencia a 5 años del tumor de Wilms ha permanecido de manera constante sobre el 90%. [1] Este resultado favorable se presentó a pesar de las reducciones en la duración de la terapia, dosis de radiación, la extensión de los campos irradiados y el porcentaje de paciente que reciben radioterapia. [3] El pronóstico para los pacientes de tumor de Wilms está relacionado no solo con el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, las características histopatológicas del tumor, la edad del paciente y el tamaño del tumor, sino también con la estrategia en equipo para cada paciente por parte del cirujano pediatra, el radioncólogo y el oncólogo pediatra (COG-AREN9404). [4] [5] [6] [7]
El tumor de Wilms se presenta normalmente en niños que, por lo demás, son sanos; sin embargo, 10% de los niños con tumor de Wilms tienen una anomalía congénita. [8] Los niños con tumor de Wilms pueden sufrir de otras anomalías relacionadas como infección de las vías urinarias, como la hemihipertrofia, criptorquidismo e hipospadias. Los niños podrían presentar un síndrome fenotípico reconocible (como enfermedad de sobrecrecimiento, aniridia, malformaciones genéticas y otras). Estos síndromes ofrecieron claves sobre la base genética de la enfermedad. Los síndromes fenotípicos se dividieron en dos categorías: de sobrecrecimiento y sin sobrecrecimiento.
Los niños con un aumento significativo en la predisposición de presentar un tumor de Wilms (por ejemplo, la mayoría de los niños con el síndrome de Beckwith-Wiedemann, WAGR, hemihipertrofia idiopática o aniridia esporádica) se deben someter a tamizaje con ecografía cada 3 meses hasta que alcancen los 8 años de edad. [9] [10] [11] [25] Los niños con el síndrome de Beckwith-Wiedemann o hemihipertrofia también corren el riesgo de presentar tumores hepáticos o suprarrenales. Se recomienda un examen de detección con ecografía abdominal y suero fetoproteína-α hasta los 4 años de edad; luego de los 4 años de edad, la mayoría de los hepatoblastomas se habrán presentado, y la imaginología se podría limitar a una ecografía renal, la cual es más rápida y no quiere que el niño ayune para el análisis. [26] Los niños que presentan síndrome de Klippel-Trénaunay, un síndrome de sobrecrecimiento unilateral de un miembro, se consideran en un mayor riesgo de presentar tumor de Wilms. El riesgo de tumor de Wilms en los niños con síndrome de Klippel-Trénaunay, cuando se evalúa mediante el uso del banco de datos del National Wilms Tumor Study (NWTS), no fue diferente al de la población general y no se recomienda la vigilancia ecográfica rutinaria. [27]
El tumor de Wilms (hereditario o esporádico) parece resultar de cambios en uno o más de por lo menos 10 genes. Aquí presentaremos varios de estos pero no todos.
El gen WT1 se localiza en el brazo corto del cromosoma 11 (11p13). La función normal del WT1 es necesaria para el desarrollo genitourinario normal y es importante en la diferenciación del blastema renal. Se encontraron mutaciones de la línea germinal en WT1 en cerca del 2% de los niños con fenotipo normal que padecen de tumor de Wilms. [28] Las mutaciones de la línea germinal WT1 no confieren per se, un pronóstico precario. La descendencia de pacientes con mutaciones en la línea germinal WT1 también puede tener un aumento del riesgo de padecer de tumor de Wilms. Debido a que la eliminación del WT1 fue la primera mutación que se encontró estaba relacionada con el tumor de Wilms, se asumió que WT1 era un supresor tumoral convencional. Sin embargo, las mutaciones que no producen inactivación pueden resultar en una función proteínica WT1 alterada que también resulta en un tumor de Wilms como el síndrome de Denys-Drash.
La mutación WT1 es más común en aquellos niños con tumor de Wilms y uno de lo siguiente:
La observación que condujo al descubrimiento del WT1 consistió en que los niños con síndrome de WAGR (aniridia, anomalías genitourinarias y retraso mental) estuvieron en un riesgo alto (>30%) de presentar tumor de Wilms. Luego, en los niños con síndrome de WAGR, se identificaron mutaciones en la línea germinal del cromosoma 11p13. Las eliminaciones implicaron un conjunto de genes contiguos que incluyó los genes WT1 y el PAX6 (responsable de la aniridia). La aniridia se caracteriza por hipoplasia del iris y se presenta esporádicamente o entre familias con herencia autosómica dominante. Las mutaciones en el gen PAX6 llevan a la aniridia. El gen PAX6 está ubicado en el cromosoma 13 estrechamente relacionado con el gen WT1, cuya eliminación es la consecuencia del aumento en el riesgo de tumor de Wilms. Algunos de los casos esporádicos de aniridia lo ocasionan las eliminaciones cromosómicas grandes que también incluyen el gen del tumor de Wilms WT1. Esto da como resultado un aumento en el riesgo relativo o sea, aumenta en 67 veces (intervalo de confianza [IC] 95%, 8,1–241) de presentar tumor de Wilms en niños con aniridia esporádica. [29] Los pacientes con aniridia esporádica y un gen WT1 normal, sin embargo, no presentan aumento en el riesgo de tumor de Wilms. El retraso mental en el síndrome de WAGR podría ser secundario a la eliminación de otros genes como los SLC1A2 o BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro ). [30]
Se calcula que la incidencia del tumor de Wilms en los niños con aniridia esporádica es de aproximadamente 5%. [19] Los pacientes con aniridia esporádica se deben someter a exámenes de detección con ecografía cada 3 meses hasta alcanzar los 8 años de edad, a menos que las pruebas genéticas confirmen que son negativos al WT1. [11] [25]
Los niños con el síndrome de WAGR u otras mutaciones de la línea germinal del WT1 corren un riesgo más alto de presentar hipertensión, nefropatía e insuficiencia renal y se les debe observar. [31] Los pacientes con tumor de Wilms y aniridia sin anomalías genitourinarias corren un riesgo más bajo, pero también se deben vigilar para detectar nefropatía o insuficiencia renal. [32] Los niños con tumor de Wilms y cualquier anomalía genitourinaria también corren un riesgo creciente de una insuficiencia renal tardía y deben ser vigilados. [31]
Se ha informado que las mutaciones activantes del gen beta-catenina CTNNB1 se presentan en un 15% de los pacientes con tumor de Wilms. En un estudio, todos los tumores con mutación beta-catenina con excepción de uno, presentó mutación WT1 y por lo menos 50% de los tumores con mutaciones WT1 presentaron mutación beta-catenina. [33] [34] El hecho que las mutaciones CTNNB1 se presentan muy raras veces en ausencia de las mutaciones WT1 o WTX indican que la activación de la beta-catenina en presencia de la proteína intacta WT1 podría ser inadecuada para promover el desarrollo tumoral. [35] [36]
Las mutaciones WT1 y la pérdida de heterocigocidad 11p15 se relacionan con la recaída en pacientes con tumores de Wilms de riesgo muy bajo que no reciben quimioterapia. [37] Estos pueden proporcionar marcadores biológicos que permitan estratificar a los pacientes en el futuro.
Un segundo locus tumoral de Wilms, el gen WT2, conduce a una región genéticamente sellada del cromosoma 11p15,5 relacionada con el síndrome de Beckwith-Wiedemann. Alrededor de 3% de los niños con tumores de Wilms que tienen cambios constitucionales epigenéticos o genéticos en el locus regulatorio del crecimiento de 11p15.5, sin ninguna otra manifestación clínica de sobrecrecimiento. Es más probable que estos niños tengan un tumor bilateral de Wilms o un tumor familiar de Wilms. [30] Hay varios genes idóneos para el locus WT2, que componen los dos dominios de impresión independiente IGF-2/H19 y KIP2/LIT1. [38] La pérdida de heterocigosidad (PDH), que afecta exclusivamente al cromosoma materno, tiene el efecto de una regulación por incremento de los genes de actividad paterna y de silenciar los de inactividad materna. También se ha observado con frecuencia un cambio o pérdida del sellado genómico de los genes en esta región, que da como resultado las mismas aberraciones funcionales. Un estudio de 35 tumores de Wilms primarios esporádicos indica que más de 80% tienen PDH o pérdida de sellado en el cromosoma 11p15.5. [39] El mecanismo que resulta en la pérdida del sellado genómico puede ser ya sea una mutación genética o un cambio epigenético de metilación. [30] [38] La pérdida del sellado genómico o la metilación génica se encuentra con poca frecuencia en otros locus, lo cual sustenta la especificidad de la pérdida del sellado genómico en el IGF-2. [40] Resulta interesante que el tumor de Wilms en los niños asiáticos no está relacionado ni con los restos nefrogénicos ni con la pérdida del sellado genómico en IGF2. [41]
El síndrome Beckwith-Wiedemann es el resultado de la pérdida constitucional del sellado genético o heterocigosidad del WT2. Las observaciones indican heterogeneidad en la etiología del síndrome de Beckwith-Wiedemann, con distintos grados de relación con el riesgo de formación de un tumor. [42] Subconjuntos definidos molecularmente en los pacientes de Beckwith-Wiedemann podrían no requerir de un examen de detección ecográfica en busca de cáncer. Aproximadamente un quinto de los pacientes del síndrome Beckwith-Wiedemann que presentan tumor de Wilms muestran enfermedad bilateral, a pesar de que también se observa enfermedad bilateral metacrónica. [11] [12] [13] La NWTS obtuvo un informe sobre la prevalencia del síndrome de Beckwith-Wiedemann que fue de 1% entre los niños con tumor de Wilms. [13] [43] [44]
Se identificó un tercer gen, el WTX, en el cromosoma X el cual realiza una función en el desempeño normal del riñón. Las mutaciones WTX se identificaron en 17% de los tumores de Wilms, igualmente distribuidos entre hombres y mujeres. [45] Este gen está desactivado en aproximadamente un tercio de los tumores de Wilms, pero las mutaciones de línea germinal no se han observado en los pacientes con tumor de Wilms. [46]
Se han implicado genes adicionales en la patogénesis y la biología del tumor de Wilms:
A pesar del número de genes que parecen participar en la formación del tumor de Wilms, el tumor hereditario de Wilms es poco frecuente, con aproximadamente 2% de los pacientes con antecedentes familiares positivos para el tumor de Wilms. Los hermanos de los niños con tumor de Wilms también tienen una probabilidad baja de presentar tumor de Wilms. [54] El riesgo de padecer el tumor de Wilms entre las descendencia de las personas que han tenido tumores unilaterales (esporádico) es de menos de 2%. [55] Se localizaron dos genes familiares del tumor de Wilms en FWT1 (17q12-q21) y FWT2 (19q13.4). [56] [57] [58]
Entre el 4 y el 5% de los pacientes tienen tumores de Wilms bilaterales, pero por lo general no son hereditarios. [59] Muchos de los tumores bilaterales están presentes cuando se diagnostica por primera vez el tumor de Wilms (es decir, sincrónico), pero se puede formar después un segundo tumor de Wilms en el otro riñón en el 1 al 3% de los niños tratados con éxito por tumor de Wilms. La incidencia de dichos tumores de Wilms bilaterales metacrónicos es mucho más alta en los niños a quienes se diagnosticó el tumor de Wilms original antes de los 12 meses de edad o en quienes el riñón resecado contiene restos nefrogénicos. Se recomienda realizar ecografías abdominales periódicas para la detección temprana de los tumores de Wilms bilaterales metacrónicos con el siguiente esquema: [57] [58]
El sarcoma de células claras del riñón, el tumor rabdoideo del riñón, el tumor neuroepitelial del riñón y el nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado son tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms. [60] [61] (Para mayor información, consultar la sección sobre Clasificación celular de este sumario.)
Aunque la mayoría de los pacientes con un diagnóstico histológico del tumor de Wilms responden bien a los tratamientos actuales, aproximadamente 10% de los pacientes presentan características histopatológicas que se relacionan con un pronóstico más precario y, para algunos tipos, con una incidencia alta de recaída y muerte. El tumor de Wilms se puede dividir en 3 grupos pronósticos con base en su histopatología, histología favorable, histología anaplásica y restos nefrogénicos.
Histológicamente, el tumor de Wilms imita el desarrollo de un riñón normal y consiste en 3 tipos de célula: blastémica, epitelial (túbulos) y estromal. No todos los tumores son trifásicos y los patrones monofásicos pueden presentar dificultades para el diagnóstico. Si bien se han indicado relaciones entre las características histológicas y el pronóstico o respuesta al tratamiento, ninguna de estas características ha alcanzado importancia estadística, con excepción de la anaplasia y, por lo tanto, no influyen en el tratamiento inicial. [1]
La histología anaplásica es responsable de 10% de los tumores de Wilms. La histología anaplásica es el factor pronóstico histológico más importante de la respuesta y la supervivencia en los pacientes con tumor de Wilms. Hay dos criterios histológicos para la anaplasia, ambos de los cuales deben estar presentes en el momento del diagnóstico. Estos son la presencia de figuras mitóticas poliploides multipolares con un marcado agrandamiento nuclear e hipercromasia. Las mutaciones en el gen p53 se relacionaron con histología anaplásica. [2] La anaplasia se correlaciona mejor con la respuesta al tratamiento que con el dinamismo. Con mayor frecuencia, se la relaciona con un pronóstico precario cuando se distribuye de manera difusa y cuando se identifica en estadios avanzados. Estos tumores son más resistentes a la quimioterapia tradicional que se usa en niños con tumor de Wilms de histología favorable. [3] Esta es la razón por la cual la anaplasia focal y la anaplasia difusa se diferencian, tanto desde el punto de vista patológico como terapéutico. La anaplasia focal se define por la presencia de una o pocas regiones agudamente localizadas de anaplasia dentro del tumor primario. La anaplasia focal no confiere un pronóstico precario, mientras que la anaplasia difusa sí. [3] [4] [5]
Los restos nefrogénicos son células precursoras embrionarias del riñón anormalmente retenidas organizadas en racimos. Se encuentran restos nefrogénicos en aproximadamente 1% de autopsias pediátricas no seleccionadas, 35% de los riñones con tumores de Wilms unilaterales y en cerca de 100% de los riñones con tumores de Wilms bilaterales. [6] [7] El término nefroblastomatosis se define como la presencia de restos nefrogénicos difusos o multifocales. Hay dos tipos: los restos nefrogénicos se clasifican en dos tipos, restos nefrogénicos intralobulares y restos nefrogénicos perilobulares. La nefroblastomatosis perilobular hiperplásica difusa se define como nefroblastomatosis que forma una corteza gruesa alrededor de uno o ambos riñones y se considera como una afección preneoplásica. [1] Se debe tener en cuenta que los pacientes con cualquier tipo de resto nefrogénico en un riñón extirpado a causa de un nefroblastoma corren un riesgo más alto de padecer una formación tumoral en el riñón restante. Este riesgo disminuye con la edad del paciente. [8] Raramente se presentan restos nefrogénicos extrarrenales, pero se pueden convertir en un tumor de Wilms extrarrenal. [9]
El sarcoma de células claras del riñón (SCCR) no es una variante del tumor de Wilms, sino un tumor renal primario importante relacionado con una tasa significativamente alta de recaída y muerte en comparación con un tumor de Wilms con histología favorable. Además de las metástasis pulmonares, el sarcoma de células claras se disemina hasta el hueso, el cerebro y el tejido blando. El modelo clásico de SCCR se define por nudos o cordones de células separadas por tabiques fibrovasculares regularmente espaciados. [10] Anteriormente, las recaídas se habían presentado en largos intervalos luego de completarse la quimioterapia (hasta 10 años); sin embargo, las recaídas después de los 3 años son poco comunes con los tratamientos actuales. [11] El cerebro es un sitio frecuente de enfermedad recidivante. [12] [13]
Los tumores rabdoideos (TR) son cánceres extremadamente dinámicos que, por lo general, se presentan en lactantes y niños muy pequeños. Las localizaciones más comunes son los riñones y el sistema nervioso central (SNC) (tumor atípico teratoideo/rabdoideo) aunque los TR pueden surgir en la mayoría de los sitios de los tejidos blandos. Inicialmente se pensaba que este era una variante rabdomiosarcomatoide del tumor de Wilms cuando se presentaban en el riñón.
Desde el punto de vista histológico, las características más distintivas de los tumores rabdoideos del riñón (TRR) son células bastante grandes con núcleos vesiculares grandes, un nucléolo prominente único y, en algunas células, la presencia de inclusiones citoplásmicas eosinófilas globulares. Una presentación clínica diferente con fiebre, hematuria, edad joven (media de 11 meses) y un estadio tumoral alto en el momento de la presentación, indican un diagnóstico de TRR. [14] Aproximadamente dos tercios de los pacientes presentarán estadio avanzado. Se ha informado de casos bilaterales. [15] El TRR tiende a hacer metástasis hasta los pulmones y el cerebro. Entre un 10 a un 15% de los pacientes con TRR, también presentan lesiones en el SNC. [16] La recaídas se presentan temprano (la mediana de presentación a partir del diagnóstico es de 8 meses). [15] [17]
Los TR en todas las ubicaciones anatómicas tienen una anomalía genética común; la mutación o eliminación del gen SMARCB1 (también llamada hSNF5) o INI 1 localizado en el cromosoma 22q11. Este gen codifica un componente del complejo remodelador de la cromatina SWI/SNF que desempeña una función importante en la regulación de la transcripción. [18] [19] Sobre la base de los análisis de expresión genética en los tumores rabdoideos, existe la hipótesis de que los tumores rabdoideos surgen dentro de las células progenitoras precoces durante el proceso en un momento crítico del desarrollo en el que la pérdida de SMARCB1 da como resultado directo la represión del desarrollo neural, pérdida de la inhibición de la cinasa dependiente de la ciclina y la desregulación del Trithorax o el Policomb. [20] Las mutaciones idénticas pueden dar lugar al surgimiento de un tumor cerebral o del riñón. Las mutaciones de la línea germinal del SMARCB1 se documentaron en pacientes con uno o más tumores primarios del cerebro o los riñones, y consisten en una predisposición genética a la formación de tumores rabdoideos. [21] [22] Aproximadamente 35% de los pacientes con TR presenta alteraciones de la línea germinal SMARCB1. [23] En la mayoría de los casos las mutaciones son nuevas y no heredadas de los padres. Se indicó el mosaicismo de la línea germinal en varias familias con múltiples hermanos afectados. Esto parece indicar que aquellos pacientes con mutaciones en la línea germinal tienen el peor pronóstico. [24]
Entre las características que constituyen indicios fuertes de posibilidad de un SPR, están la presentación temprana, enfermedad multifocal y casos familiares. Esto ha sido confirmado por la presencia de mutaciones constitutivas del SMARCB1 en casos familiares poco comunes y en un conjunto de pacientes con TR aparentemente esporádico. En una cohorte de 74 TR, 60% de los tumores que se presentan antes de los seis meses de edad estuvieron relacionados con la presencia de una mutación en la línea germinal. Sin embargo, en la misma serie, los tumores que se presentaron después de los 2 años de edad también se encontró que tenían una relación con mutaciones de la línea germinal (7 de 35 casos). Se recomienda la realización de análisis de la línea germinal en todos los individuos con TR, independientemente de la edad. Se recomienda la consejería genética dado el riesgo que si bien es bajo es real, para la presentación de recidiva familiar. En casos de mutaciones, se debería tomar en cuenta un análisis de detección para los padres, aunque estos exámenes cuentan con una probabilidad baja de positividad. El diagnóstico prenatal es factible y debería tomarse en cuenta. [25]
El nefroma mesoblástico (NM) comprende alrededor del 5% de los tumores infantiles del riñón. Constituye el tumor renal más generalizado entre los niños menores de 3 meses. La mediana de edad para el diagnóstico es de 2 meses y más del 90% de los casos surgen durante el primer año de vida. Se diagnostica dos veces más en varones que en mujeres. Se debe cuestionar el diagnóstico cuando se trata de personas con más de 2 años de edad. [26] Cuando se diagnostica durante los primeros 7 meses de vida, las tasas de supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años y de supervivencia general (SG) son del 94 y el 96%, respectivamente. [27]
A simple vista, el NM aparece como masas solitarias unilaterales, indistinguibles del neuroblastoma. Observado en forma microscópica, consiste de células mesenquimatosas fusiformes. Se pueden dividir en dos grandes tipos: clásico y celular. El NM clásico con frecuencia se diagnostica mediante ecografía prenatal o dentro de los 3 meses a partir del nacimiento y se asemeja mucho a la fibromatosis infantil. [28] El fibrosarcoma infantil y el NM celular contienen el mismo desplazamiento cromosómico en t(12;15)(p13;q25) que indica una posible relación. [29] El riesgo de recidiva en los NM está estrechamente relacionado con la presencia de un componente celular y con el estadio. [28]
Los tumores epiteliales malignos que aparecen en el riñón de los niños, constituyen más de 5% de los tumores infantiles nuevos de riñón; por lo tanto, son más frecuentes que el SCCR o los TRR. El carcinoma de células renales (CCR), el tumor maligno primario más común del riñón en los adultos, se presenta con poca frecuencia en niños menores de 15 años de edad. En el grupo de mayor edad compuestos por adolescentes (15–19 años de edad), aproximadamente dos tercios de los neoplasmas renales malignos son CCR. [30] La tasa anual de incidencia es de aproximadamente 4 por millón de niños, comparada con una incidencia del tumor de Wilms del riñón que es por lo menos 29 veces más alta. El CCR en pacientes jóvenes tiene un espectro genético y morfológico diferente del que se ve en adultos de más edad. [31] [32] [33] [34]
El CCR podría estar relacionado con otras afecciones como las siguientes:
Se dispone de un examen de detección para el gen VHL. [35] Para detectar un carcinoma renal de células claras en estas personas, cuando las lesiones son menores de 3 cm y se puede realizar una cirugía que preserve el nefron, se recomienda un examen de detección anual con ecografía abdominal o imaginología por resonancia magnética (IRM) comenzando desde los 8 años de edad hasta los 11. [36]
La succinato hidrogenasa (SDHB, SDHC y SDHD) es un gen enzimático del ciclo de Krebs que se relaciona con la aparición del carcinoma de células renales familiar que se presenta en el feocromocitoma/paraganglioma. Las mutaciones de la línea germinal en una subunidad de un gen del que se ha informado está presente en individuos con cáncer de células renales sin antecedentes de feocromocitoma. [40] [41]
Las indicaciones para el análisis genético de la línea germinal en adolescentes y niños con CCR para examinarlos en cuanto a un síndrome relacionado, se describe en el Cuadro 1.
| Indicaciones para el análisis | Histología tumoral | Prueba genética | Síndrome relacionado |
|---|---|---|---|
| CCR multifocal o lesiones VHL | Células claras | Gen VHL | Síndrome von Hippel-Lindau |
| Antecedentes familiares de células claras CCR o CCR multifocal con ausencia de mutación VHL | Células claras | Desplazamiento del gen del cromosoma 3 | Síndrome hereditario no VHL de células claras CCR |
| CCR multifocal papilar multifocal o antecedentes familiares de CCR | Papilar | MET gene | Síndrome hereditario papilar CCR |
| CCR multifocal o fibrofoliculoma cutáneo o quiste pulmonar o neumotórax espontáneo | Cromófobo u oncocítico o célula clara | Secuencia de línea germinal, del gen BHD | Síndrome Birt-Hogg-Dubé |
| Antecedente familiar o personal de inicio temprano de leiomiomata uterino o leiomiomata cutáneo | Papilar tipo 2 o carcinoma de conducto acumulador | Gen FH | Síndrome hereditario leiomiomata/CCR |
| CCR multifocal o inicio temprano de CCR o presencia de paraganglioma/feocromocitoma o antecedentes familiares de paraganglioma/feocromocitoma | Células claras o cromófobo | Gen SDHB, Gen SDHC, Gen SDHD, | Síndrome paraganglioma o feocromocitoma hereditario |
| VHL = von Hippel-Lindau. | |||
| aAdaptación de Linehan et al. [53] | |||
La histología de los CCR infantiles es diferente a la de sus contrapartes adultas. A pesar de que se pueden identificar los dos grupos morfológicos principales de células papilares y células claras, alrededor del 25% de los CCR muestran características heterogéneas que no encajan en ninguna de estas categorías. Los CCR infantiles son, con mayor frecuencia, del subtipo papilar (20–50% de los CCR infantiles) y algunas veces se pueden presentar en un entorno de tumor de Wilms, adenoma metanéfrico y adenofibroma metanéfrico.
Los carcinomas del riñón positivos al desplazamiento se reconocen como una forma distintiva de CCR y podrían ser la forma más común de CCR en los niños. Estas se caracterizan por desplazamientos que implican al factor de transcripción E3 (TFE3) localizado en el Xp11.2. El gen TFE3 podría aparearse con uno de los siguientes genes:
Otro subtipo de desplazamiento menos común t(6;11)(p21;q12), que implica una fusión α/TFEB, induce a la sobreexpresión de un factor de transcripción EB (TFEB)., Los desplazamientos que comprometen al TFE3 y TFEB induce a la sobreexpresión de estas proteínas, las cuales se identifican mediante inmunohistoquímica. [54] La exposición previa a la quimioterapia es el único factor de riesgo conocido para la presentación del desplazamiento Xp11 en los CCR. El intervalo posquimioterapéutico osciló entre 4 y 13 años. Todos los pacientes del informe recibieron ya sea un inhibidor de la topoisomerasa ll del ADN o un fármaco alquilante. [34] [55] Hay polémica sobre la conducta biológica del desplazamiento CCR en niños y adultos jóvenes. Mientras que en algunas series se ha indicado un buen pronóstico cuando el CCR se trata con cirugía solamente aún cuando se presente en un estadio más alto (III/IV) que el TFE-CCR, un metaanálisis informa que estos pacientes cuentan con resultados precarios. [56] [57] [58] Se ha informado de recidivas de 20 a 30 años después del resecado inicial del CCR relacionado con un desplazamiento. [51] Los tratamientos VEGFR dirigidos y los inhibidores mTOR parecen mostrar actividad en el desplazamiento Xp11 del CCR metastásico. [59]
El CCR puede presentarse con una masa abdominal, dolor abdominal o hematuria. En una serie con 41 niños con CCR, la mediana de edad fue de 124 meses con un 46% que presentaron enfermedad en estadio l y estadio ll localizada, 29% con enfermedad en estadio lll, y 22% con enfermedad en estadio lV mediante el uso del sistema de clasificación Robson. Los sitios de metástasis fueron los pulmones, hígado y los ganglios linfáticos. La SSC y la SG fueron cada una de alrededor de 55% 20 años después del tratamiento. Los pacientes con enfermedad en estadio l y estadio ll tuvieron una tasa de 89% de SG, mientras que aquellos en estadio lll y estadio lV tuvieron una tasa de 23% de SG 20 años después del tratamiento. [60] Una diferencia importante entre los resultados de niños y adultos con CCR es la importancia pronóstica de la afectación de los ganglios linfáticos locales. Los adultos que presentan CCR y ganglios linfáticos afectados tienen una SG a 5 años de aproximadamente 20%, pero la literatura médica indica que el 72% de los niños con CCR y ganglios linfáticos locales afectados en el momento del diagnóstico (sin metástasis a distancia) sobreviven a la enfermedad. [61] En otra serie con 49 pacientes de un registro de cáncer con base en la población, los hallazgos fueron esencialmente confirmados. En esta serie, 33% de los pacientes presentaron subtipo papilar, 22% presentaron tipo de desplazamiento, 16% no se clasificaron y 6% presentaron subtipo de células claras. La supervivencia a 5 años fue de 96% en los pacientes de enfermedad localizada, 75% en los pacientes con ganglios linfáticos regionales positivos y 33% en los pacientes con CCR metastásico a distancia. [62]
Algunos restos nefrogénicos pueden volverse hiperplásicos, lo que puede producir una "costra" gruesa de blastocitos o tubulares que agrandan el riñón. El diagnóstico se puede hacer radiográficamente, con más facilidad mediante imaginología por resonancia magnética, donde la homogeneidad de lesión hipointensa circular tipo corteza en una imaginología mejorada por contraste, la distingue del tumor de Wilms. Con frecuencia, la biopsia no puede diferenciar el tumor de Wilms de estos restos nefrogénicos hiperplásicos. Se podría presentar una diferenciación luego de la administración de quimioterapia. Las recomendaciones actuales indican tratamiento con vincristina y dactinomicina hasta que casi se vea una resolución completa según lo determine la imaginología. Aún con el tratamiento de vincristina y dactinomicina, casi la mitad de los niños evolucionarán hacia el tumor de Wilms dentro de un promedio de 36 meses después del diagnóstico. En una serie de 52 pacientes, 3 pacientes murieron por el tumor de Wilms recidivante. [63] En los niños tratados, hasta un tercio de los tumores de Wilms son anaplásicos, probablemente como resultado de la selección de tumores resistentes a la quimioterapia, de forma que la detección temprana es crucial. Los pacientes reciben seguimiento mediante pruebas de imaginología con un intervalo máximo de 3 meses durante un mínimo de 7 años. Dada la alta incidencia de la bilateralidad y el tumor de Wilms subsiguiente, se indica cirugía con preservación del riñón. [63] Estos pacientes serán aptos para el tratamiento con vincristina y dactinomicina en el ensayo COG-AREN0534.
Los tumores neuroepiteliales del riñón (TNER) son extremadamente poco frecuentes y muestran una proclividad única por los adultos jóvenes. Es un neoplasma altamente dinámico que se presenta más a menudo con penetración de la cápsula renal extensión hasta la vena renal y metástasis. [64] [65] Los TNER primarios se componen de tumores neuroectodérmicos primitivos caracterizados por ser positivos para CD99 (MIC-2) y la detección de la transcripción de fusión EWS/FLI-1. Dentro del TNER, se observaron características histológicas focales, atípicas tales como el sarcoma de células claras, el TR, los tumores malignos de la vaina del nervio periférico y los paragangliomas. [64] [66] (Para mayor información sobre los tumores neuroepiteliales, consultar el sumario del PDQ sobre los Tumores de la familia del Sarcoma de Ewing.)
El tumor renal desmoplásico de células redondas pequeñas (TRDCRP) es un tumor del riñón, muy poco frecuente, pequeño y azul. Se diagnostica por su característica desplazamiento de EWS-WT1. [67] (Para mayor información sobre el TRDCRP, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil.)
El nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado es una variante quística poco frecuente del tumor de Wilms (1%) con características patológicas y clínicas distintivas. Se compone en su totalidad de quistes y su tabique delgado es la única parte sólida del tumor. El tabique contiene cualquier cantidad de células de tipo blastémico, con células epiteliales del estroma embrionario o sin estas. Varias características patológicas distinguen este neoplasma del tumor de Wilms típico. Los pacientes con enfermedad en estadio I tienen un 100% de tasa de supervivencia con cirugía sola. Los pacientes con enfermedad en estadio II tienen un resultado excelente mediante la resección del tumor seguida de vincristina y dactinomicina postoperatoria. [8]
Los nefromas quísticos multiloculares (NQM) son lesiones benignas compuestas de quistes revestidos de epitelio renal. Estas lesiones pueden presentarse de manera bilateral y se notificó que siguen un patrón familiar. Como el NQM se relacionó con blastomas pleuropulmonares, se debe dar seguimiento a los pacientes de NQM con estudios de imaginología radiográfica del tórax. [68] La recidiva se ha presentado luego de derramamiento tumoral al momento de la cirugía. [69][Grado de comprobación: 3iiiA]
El sarcoma sinovial primario del riñón (SSPR) es un subconjunto del sarcoma embrionario del riñón y se caracteriza por el desplazamiento de t(x;18)(p11;q11) SYT-SSX. Con respecto a la histología, es similar al sarcoma sinovial de células fusiformes monofásico. El SSPR contiene estructuras quísticas derivadas de los túbulos renales dilatados, atrapados. El SSPR se presenta más a menudo en los adultos jóvenes y este tipo de tumor renal se debe tratar con regímenes de quimioterapia diferentes a los del tumor de Wilms tradicional. [70]
El sarcoma anaplásico del riñón es un tumor renal poco común que ha sido identificado principalmente en pacientes menores de 15 años. Los pacientes presentan una masa renal donde los sitios más comunes de metástasis son los pulmones, hígado y huesos. Estos tumores muestran características patológicas similares al blastoma pleuropulmonar de la infancia (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cánceres poco comunes de la niñez) y el sarcoma embrionario del hígado no diferenciado (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Cáncer infantil del hígado). La terapia óptima para este diagnóstico no resulta clara. En el pasado, estos tumores se han identificado como tumores de Wilms anaplásicos y tratados acordemente. [71]
El estadio se determina de acuerdo con los resultados de los estudios de imaginología, así como con los hallazgos quirúrgicos y patológicos de la nefrectomía, y lo mismo ocurre con los tumores con características histológicas favorables o anaplásicas. Por lo tanto, los pacientes se deben caracterizar mediante un informe que contenga ambos criterios (por ejemplo, estadio II, histología favorable o estadio II, histología anaplásica). [1] [2]
El sistema de estadificación fue originalmente formulado por el National Wilms Tumor Study Group y todavía en uso por el Children's Oncology Group). El sistema de estadificación y la incidencia por estadio se describen a continuación. [2]
Para clasificar el tumor de Wilms en el estadio I (43% de los pacientes), se deben satisfacer todos los criterios siguientes:
para que un tumor se califique en estadio I para ciertos protocolos terapéuticos, los ganglios linfáticos regionales se deben examinar microscópicamente.
En el tumor de Wilms en estadio II (20% de los pacientes), el tumor está completamente resecado y no hay prueba de tumor en o más allá de los márgenes resecados. El tumor se extiende más allá de los riñones como lo muestra cualquiera de los criterios siguientes:
la ruptura o desbordamiento limitada al flanco, incluso la biopsia del tumor ya no se incluyen en el estadio II y ahora se incluyen en el estadio III.
En el estadio III del tumor de Wilms (21% de los pacientes), se encuentra un tumor residual no hematógeno limitado al abdomen después de llevarse a cabo una cirugía. Se puede presentar cualquiera de las siguientes situaciones:
En el estadio IV del tumor de Wilms (11% de los pacientes), se encuentran metástasis hematógenas (pulmones, hígado, hueso, cerebro) o presencia de metástasis ganglionares fuera de la región abdominopelviana. (La presencia de un tumor dentro de la glándula suprarrenal no se interpreta como metástasis y la estadificación depende de todos los otros parámetros de estadificación presentes. Al tumor primario se le debe asignar un estadio local siguiendo los criterios arriba mencionados lo cual determina la terapia local.)
En el estadio V del tumor de Wilms (5% de los pacientes), el compromiso bilateral por el tumor se encuentra en el momento del diagnóstico. Se debe intentar clasificar cada lado según los criterios señalados previamente de acuerdo con el alcance de la enfermedad. El protocolo actual COG-AREN0534 recomienda quimioterapia preoperatoria con la esperanza de reducir el tamaño del tumor a fin de permitir procedimientos quirúrgicos. Las tasas de insuficiencia renal se acercan al 15% a los 15 años de postratamiento en estos pacientes, lo que convierte al tratamiento de preservación renal en algo muy importante. [3]
Debido a la relativamente escasa frecuencia de este tumor, todos los pacientes con el tumor de Wilms se deben considerar para ingresar en un ensayo clínico. Para determinar y llevar a cabo el tratamiento óptimo, es necesario que el tratamiento lo planifique un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra o urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncólogo pediatra) con experiencia en el tratamiento del tumor de Wilms.
La mayoría de los estudios clínicos aleatorizados para el tratamiento de niños con tumor de Wilms fueron llevados a cabo por dos grandes grupos clínicos. El National Wilms Tumor Study (NWTS) Group, que ahora forma parte del Children’s Oncology Group (COG), estableció las normas de tratamiento para el tumor de Wilms en América del Norte. Este consiste en cirugía inicial seguida de quimioterapia y, para algunos pacientes, radioterapia. [1] [2] [3] La Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP) es un consorcio europeo. Hay diferencias entre los dos grupos que afectan la estadificación y la clasificación. En los ensayos de SIOP se administra quimioterapia preoperatoria antes de la resección definitiva. Esta afirmación se centrará en los resultados y los estudios del NWTS (actualmente, COG Renal Tumor Committee). Las conclusiones principales de los National Wilms Tumor Studies (NWTS 1–5) son las siguientes:
Los principios operatorios evolucionaron debido a los ensayos NWTS. La función más importante del cirujano consiste en asegurar la extracción del tumor completo y sin ruptura, y en evaluar el alcance de la enfermedad. El procedimiento predilecto es la nefrectomía radical y la obtención de una muestra de ganglios linfáticos a través de una incisión transabdominal o toracicoabdominal. [10] No es necesario llevar a cabo una incisión de flanco debido a que provee una exposición limitada. Para los pacientes con tumores resecables, no se debe llevar a cabo biopsias preoperatoria o intraoperatoria. [10] La exploración de rutina del riñón contralateral no es necesaria si los estudios de imaginología técnicamente adecuados no indican un proceso bilateral. Si los estudios de imaginología inicial indican complicación bilateral del riñón y dependiendo del tamaño del tumor, se podría llevar a cabo una biopsia o u un resecado en cuña. De manera alterna, se debe explorar el riñón contralateral para descartar la complicación bilateral. Esto se debe llevar a cabo antes de la nefrectomía ya que el diagnóstico de la enfermedad bilateral alteraría de forma dramática el enfoque. [11]
La nefrectomía parcial sigue siendo polémica y no se recomienda, excepto en niños con tumores bilaterales, niños con tumores solitarios o casos poco comunes de riñón en herradura. No obstante, se indicó una nefrectomía parcial para un tumor de Wilms en lactantes con síndromes de Denys-Drash o Frasier para diferir la necesidad de diálisis. [12]; [13][Grado de comprobación: 3iiB] También, algunos niños tienen predisposición a tumores bilaterales que tienen tumores muy pequeños localizables mediante exámenes de detección por ecografía, estos niños s pueden tomar en cuenta para una nefrectomía parcial para preservar el tejido renal. [12] En América del Norte, la nefrectomía parcial preservadora del riñón de un tumor de Wilms unilateral, después de la administración de quimioterapia para reducir la masa tumoral, se encuentra en fase de investigación. [14] [15]
Es mandatorio el muestreo de los ganglios linfáticos hiliares, periaórticos, ilíacos y celíacos aún cuando los nódulos parezcan normales. [10] [16] Más aún, debe tomarse muestra de cualquier cuenca de ganglio sospechoso. Los márgenes de resecado, el tumor residual y cualquier cuenca de ganglio sospechoso se debe marcar con abrazaderas de titanio. Raras veces se indica el resecado de órganos continuos y hay una incidencia de complicaciones en aumento que se presenta en las resecciones más extensas que implica la remoción de órganos adicionales más allá del diafragma y la glándula suprarrenal. Esto ha conllevado recomendaciones en los protocolos actuales del COG de que estos pacientes deben ser tomados en cuenta para biopsia inicial, quimioterapia neoadyuvante y luego un resecado secundario. [17] Desde el punto de vista patológico, el tumor de Wilms pocas veces invade órganos adyacentes. No se recomienda el resecado primario de las metástasis hepáticas. [18] El tumor de Wilms que se forma en un riñón en forma de herradura es poco común y es importante un diagnóstico preoperatorio preciso para abordar el enfoque preoperatorio. En la mayoría de los casos es posible un resecado primario. Los casos inoperables por lo general se pueden resecar luego de la quimioterapia. [19]
La quimioterapia preoperatoria antes de la nefrectomía, se indica en las siguientes situaciones. [10] [17] [17] [20] [21] [22] [23]
Los pacientes con tumores masivos unilaterales no resecables, tumores bilaterales o con trombos tumorales en vena cava por encima de las venas hepáticas, son aptos para quimioterapia preoperatoria debido al riesgo de resección quirúrgica inicial. [10] [17] [20] [21] La quimioterapia preoperatoria debe seguir a la biopsia, excepto en el entorno de enfermedad bilateral (COG-AREN0534). La biopsia se puede llevar a cabo en forma percutánea mediante un enfoque de flanco. [24] [25] [26] [27] [28] [29] La quimioterapia preoperatoria debe incluir doxorrubicina además de vincristina y dactinomicina, a menos que esté presente una histología anaplásica, que entonces incluye tratamiento con otras sustancias. La quimioterapia generalmente facilita la extirpación del tumor debido a la disminución del tumor y el suministro vascular y puede reducir la frecuencia de complicaciones quirúrgicas. [17] [20] [29] [30] [31] Se necesita radioterapia posoperatoria dirigida al lecho del tumor cuando se realiza una biopsia o en el caso de un tumor local en estadio III.
Los recién nacidos, así como todos los lactantes menores de 12 meses requieren una reducción del 50% de las dosis quimioterapéuticas administradas a niños mayores. [32] Esta reducción disminuye los efectos tóxicos que se notificaron en niños de esta edad participantes de los estudio NWTS, al mismo tiempo que se obtuvo un resultado general excelente. [33] Se deben vigilar cuidadosamente las pruebas de la función renal de los niños con tumor de Wilms al principio del tratamiento por los efectos tóxicos hepáticos (síndrome obstructivo sinusoidal llamado anteriormente enfermedad venooclusiva) notificados para estos pacientes. [34] [35] Durante la radioterapia no se debe administrar dactinomicina. Los pacientes que presentan insuficiencia renal mientras reciben tratamiento pueden continuar con la quimioterapia con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina. La vincristina y la doxorrubicina se pueden administrar en dosis completas; sin embargo, la dactinomicina se relacionó con neutropenia grave. Puede no ser necesario reducir estas dosis farmacológicas pero se necesitan estudios farmacológicos y farmacocinéticos más exactos mientras el paciente recibe el tratamiento. [36] [37]
Los niños tratados por tumor de Wilms tienen un riesgo creciente de padecer de neoplasmas malignos secundarios. Este riesgo depende de la intensidad del tratamiento e, incluso, del uso de radiación y doxorrubicina y de posibles factores genéticos. [38] Se ha visto que los niños sometidos a tratamiento con doxorrubicina están en riesgo de insuficiencia cardiaca. El grado de riesgo depende de la dosis acumulada de doxorrubicina, la radiación dirigida al corazón y el género (las mujeres corren un riesgo más alto). [39] En consecuencia, los esfuerzos se dirigieron a reducir la intensidad del tratamiento siempre que sea posible. (Para ver una exposición completa de los efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en niños y adolescentes, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.)
Como se mencionó anteriormente, el sarcoma de células claras del riñón, el tumor rabdoideo del riñón, el tumor neuroepitelial del riñón y los nefroblastomas quísticos parcialmente diferenciados, son tumores renales infantiles no relacionados con el tumor de Wilms. Debido a su localización en el riñón, se trataron en ensayos clínicos patrocinados por el NWTS Group. Sin embargo, el enfoque de su tratamiento es diferente al del tumor de Wilms y necesita el diagnóstico oportuno y preciso de un patólogo y un oncopediatra con experiencia en este tipo de tumores renales. [40]
El Cuadro 2 describe los regímenes estándares de quimioterapia que se utilizan para tratar el tumor de Wilms.
| Nombre del régimen | Descripción del régimen |
|---|---|
| Régimen EE-4A [1] | Vincristina, dactinomicina x 18 semanas posnefrectomía |
| Régimen DD-4A [1] | Vincristina, dactinomicina, doxorrubicina x 24 semanas posnefrectomía |
| Régimen I [2] | Vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido x 24 semanas |
El Cuadro 3 provee una visión general del tratamiento estándar con base en los resultados publicados para todos los estadios del tumor de Wilms e información sobre la supervivencia.
| Estadio | Histología | SSR o SSC a 4 años | SG a 4 años | Tratamiento (ver el Cuadro 2 para las definiciones de regímenes de quimioterapia) |
|---|---|---|---|---|
| Estadio I [1] [2] [4] | FH <24 meses/peso tumoral >550g | 85% | 98% | Cirugía sola (se debe realizar solamente en el contexto de un ensayo clínico) |
| HF >24 meses/peso tumoral >550g | 94% SSR | 98% | Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos del régimen EE-4A | |
| AD | 68% SSC | 79%; (n = 10) | Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos del régimen EE-4A | |
| Estadio II [1] [2] | HF | 86% SSR | 98% | Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos del régimen EE-4A |
| AF | 80% SSC | 80%; (n = 5) | Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A | |
| DA | 83% EFS | 82% | Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen I | |
| Estadio III [1] [2] | HF | 87% SSR | 94% | Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A |
| AF | 88% SSR | 100%; (n = 8) | Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen DD-4A | |
| AF (tratamiento preoperatorio) | 71% SSR | 71%; (n = 7) | Tratamiento preoperatorio con régimen DD-4A seguido de nefrectomía + muestreo de ganglio linfático y XRT abdominal | |
| AD | 46% SSC | 53%; (n = 16) | Tratamiento preoperatorio con régimen I seguido de nefrectomía + muestreo de ganglio linfático y XRT abdominal | |
| AD | 65% SSC | 67% | Nefrectomía inmediata + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal y régimen I | |
| Estadio IV [1] [2] | HF | 76% SSR | 86% | Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal,a XRT pulmonar bilateral,b y régimen DD-4A |
| AF | 61% SSC | 72%; (n = 11) | Nefrectomía + muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal,a XRT pulmonar bilateral,b y régimen DD-4A | |
| AD | 33% SSC | 33%; (n = 15) | Nefrectomía inmediata _ muestreo de ganglio linfático seguidos de XRT abdominal,a XRT de todo el pulmón,b y régimen I | |
| AD (tratamiento preoperatorio) | 31% SSC | 44%; (n = 13) | Tratamiento preoperatorio con régimen I seguido de nefrectomía + muestreo de ganglio linfático, seguidos de XRT abdominal,a y XRT de todo el pulmónb | |
| Estadio V [1] [3] | General | 61% SSC | 80%; (n = 158) | |
| HF | 65% | 87% (SG a los 4-años); 78% (SG a los 10 años)d | Biopsias renales bilaterales y estadificación de cada riñón seguidas de tratamiento preoperatorio con régimen EE-4A (si la enfermedad en ambos riñones ≤ estadio II) o régimen DD-4A (si la enfermedad en ambos riñones > estadio II), seguidos de cirugía de segunda exploración y, posiblemente, más quimioterapia o XRTd | |
| AF | 76% | 88%; (n = 9) | Biopsias renales bilaterales y estadificación de cada riñón seguidas de tratamiento preoperatorio con régimen I, seguido de cirugía de segunda exploración y, posiblemente, más quimioterapia o XRTd | |
| AD | 25% | 42%; (n = 20) | Biopsias renales bilaterales y estadificación de cada riñón seguidas de tratamiento preoperatorio con régimen I, seguido de cirugía de segunda exploración y, posiblemente, más quimioterapia o XRTd | |
| AD = anaplásica difusa; AF = anaplásica focal; HA = histología anaplásica; HF = histología favorable; SG = supervivencia general; SSC = supervivencia sin complicaciones; SSR = supervivencia sin recaída; XRT = radioterapia | ||||
| aLa XRT se planifica de acuerdo con el estadio local del tumor renal. | ||||
| bLa XRT pulmonar se reserva para pacientes con prueba de metástasis pulmonar mediante radiografía del tórax. | ||||
| cSe presentan 90% de las recaídas a los 3,8 años desde el diagnóstico y 90% de las muertes se presentan dentro de los 5,7 años desde el diagnóstico. [3] | ||||
| dEste enfoque está cambiando, según se observa en el estudio AREN0534. | ||||
Puede ser posible tratar a un subconjunto de pacientes con tumor de Wilms en estadio I solamente con cirugía, sin incluir quimioterapia. El Children’s Oncology Group (COG) aborda este tema en estudio amplio. En el ensayo National Wilms Tumor Study-5, (COG-Q9401), se trató con cirugía sola en niños mayores de 2 años de edad en el momento de tumores de Wilms en estadio I histología favorable (HF) y que pesaban menos de 550 g. En el estudio NWTS-5, la omisión de quimioterapia adyuvante fue probada en este grupo de pacientes. [4] Se diseñaron reglas estrictas con el fin de suspender el cierre del estudio si la tasa de supervivencia sin recaída a 2 años fuera de 90% o menos. La expectativa era que aproximadamente 50% de los niños bajo cirugía solamente serían rescatados luego de la recidiva y por tanto logrando el 95% de supervivencia esperada en los niños con tumor de Wilms con riesgo muy bajo tratados con quimioterapia estándar de acuerdo al régimen EE-4A. Este estudio se descontinuó en 1998 cuando la SSC a 2 años, que se predijo, cayó por debajo de 90%. [5] El seguimiento prolongado de este estudio con la cohorte bajo cirugía solamente y el grupo EE-4A con una mediana de seguimiento de 8,2 años, informó sobre la SSC a 5 años para la cirugía solamente fue de 84% (intervalo de confianza [IC] 95%, 73–91%); para los pacientes de EE-4A fue 97% ( IC 95%, 92–99%, P = 0,002). Se observó una sola muerte en cada grupo de tratamiento. La SG a 5 años se estimó en 98% (IC 95%, 87–99%) para la cirugía solamente y 99% (IC 95%, 94–99%) para el EE-4A (P = 0,70). [4] El estudio del COG COG-AREN0532 está evaluando esta cohorte de nuevo y está analizando los marcadores biológicos en este grupo de riesgo muy bajo. [4] [6]
Los resultados obtenidos en los pacientes con implantes peritoneales tratados con resección macroscópica, quimioterapia de 3 fármacos y radiación abdominal total (10,5 Gy) es similar en otros pacientes en estadio III. [7][Grado de comprobación: 2A]
Para los pacientes de tumor de Wilms en estadio IV con HF, se examinó la función del irradiación pulmonar en forma retrospectiva (con base en resultados de radiografías de tórax) y está siendo examinado en forma prospectiva (sobre la base de los resultados en las tomografías computarizadas) para identificar las características clínicas y radiológicas en pacientes que indican que la radiación se puede omitir en ciertos subconjuntos. Investigadores del Reino Unido revisaron los resultados en niños con tumores de Wilms en estadio lV con metástasis pulmonar en el momento del diagnóstico y los factores que contribuyeron a la decisión de omitir la radiación pulmonar. Los pacientes sometidos a irradiación pulmonar tuvieron una SSC a los 9 años de 79 frente a 53% en los pacientes que no la recibieron, aunque no hubo diferencia en la SG. La radiación pulmonar disminuyó la probabilidad de recaída pulmonar (8% frente a 23%). No se pudieron identificar características uniformes para ayudar en la selección de pacientes para los que se hubiera podido evitar sin peligro la irradiación pulmonar. [8] En una revisión retrospectiva de pacientes recién diagnosticados con tumor de Wilms y metástasis pulmonar participantes en los estudios SIOP-93-01 y SIOP-WT-2001, la SG a 5 años fue de 83% y la SSC a 5 años fue de 72% en todos los niños (N = 207). La supervivencia fue más precaria en los pacientes con tumores de histología primaria de riesgo alto (SG a 5 años de 44%, SSC 39%) que en los pacientes de riesgo bajo e intermedio (SG a 5 años de 90% y SSC 77%). La respuesta completa de pacientes con metástasis pulmonar a las 6 semanas de quimioterapia se relacionó con un mejor resultado (SG a 5 años de 91% y SSC a 5 años de 79%), en comparación con los pacientes de enfermedad estable o evolutiva (SG y SSC a 5 años de 17%). La presencia de tumores viables en la metástasis pulmonar resecada, se relacionaron con una supervivencia más precaria (SG a 5 años de 55%, SSC a 5 años de 35%), en comparación con la metástasis completamente necrótica (SG a 5 años de 97%, SSC a 5 años de 85%). De los pacientes cuyas lesiones pulmonares mostraron una remisión completa ante la quimioterapia solamente, aproximadamente 20% recayeron. [9] La presencia de metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico no es un factor pronóstico adverso independiente en los pacientes de tumor de Wilms en estadio IV. [10]
El manejo del tratamiento de un niño con tumor de Wilms bilateral constituye un gran reto. Las metas del tratamiento son erradicar todo el tumor y preservar la mayor cantidad posible de tejido renal normal, con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica entre estos niños. [11] Tradicionalmente, los pacientes se han sometido a biopsia bilateral renal con la estadificación de cada riñón. El tumor de Wilms bilateral NWTS-4, los pacientes con tumor de Wilms bilateral tuvieron una menor SSE y SG en comparación con los pacientes con tumor de Wilms localizado (incluyendo los de histología anaplásica), excepto en los pacientes en estadio IV, en los que la SG fue mayor que la de los pacientes con tumor de Wilms bilateral. El estudio NWTS-4 informó que la SSC a 8 años en los pacientes con tumor de Wilms bilateral, de histología favorable fue de 74% y la SG fue de 89%; para la histología anaplásica, la SSC fue de 40% y la SG fue de 45%. [12] El estudio NWTS-5 (COG-Q9401) informó que la SSC a 4 años en los pacientes con tumor de Wilms bilateral fue de 61% y la SG fue de 81%; con la histología anaplásica, la SSC fue de 44% y la SG fue de 55%. [2] [3] Se informó de resultados similares en pacientes con tumor de Wilms bilateral en un estudio realizado en una sola institución en Holanda, con una SG a 10 años de 78% (N = 41). En este estudio, se vio una morbilidad significativa en términos de insuficiencia renal (32%) y tumores secundarios (20%). [13] La incidencia de insuficiencia renal en etapa final, podría ser un reflejo de que el estudio holandés tuvo un período de seguimiento más duradero.
El tratamiento cambió desde un abordaje inicial quirúrgico a la quimioterapia preoperatoria en un intento de reducir el tamaño del tumor y conservar el parénquima renal. El primer ensayo del COG para estudiar formalmente los tumores de Wilms bilaterales (COG-AREN0534) refleja la recomendación actual de no llevar a cabo una biopsia inicial o laparotomía. No debe intentarse la escisión primaria del tumor, pero a los pacientes se les debe administrar quimioterapia preoperatoria que contenga vincristina, dactinomicina y doxorrubicina. La Société Internationale d’Oncologie Pédiatrique (SIOP) notificó su experiencia con 28 pacientes de tumor de Wilms bilateral que se trataron con quimioterapia preoperatoria. La supervivencia fue de 85% y la supervivencia sin recaída fue de 81%. [14] Tal como se detalla en una revisión retrospectiva del St. Jude Children’s Research Hospital, 9 de cada 10 pacientes con tumores de Wilms bilaterales de histología favorable se sometieron con éxito a procedimientos bilaterales para salvar el riñón después de recibir quimioterapia preoperatoria. Un paciente de la serie sufrió de insuficiencia renal después de la cirugía bilateral conservadora del riñón. Dos pacientes con histología anaplásica murieron, aunque un paciente murió de complicaciones del tratamiento, no por el tumor. La supervivencia general para este grupo de pacientes fue de 83%. Los autores recomiendan que se debe considerar la cirugía bilateral para salvar el riñón para todos los pacientes que tengan tumor de Wilms bilateral con histología favorable, aunque los estudios de imaginología preoperatoria indiquen que las lesiones son inoperables. [15] Para los pacientes que son tratados con quimioterapia preoperatoria, es esencial evaluar la anatomía patológica tumoral después de 4 a 8 semanas. El momento ideal para hacer una biopsia o resección no está claro para los pacientes que no se tratan en un protocolo, porque la reducción mínima de tamaño puede reflejar la diferenciación o histología anaplásica inducida por la quimioterapia. Sin embargo, la terapia continua sin evaluar la patología tumoral de un paciente con tumor de Wilms bilateral puede aumentar la toxicidad para el paciente sin proporcionar beneficio adicional para el control tumoral. La histología anaplásica se presenta en 10% de pacientes con tumor de Wilms bilateral y responde mal a la quimioterapia. Una vez que se realiza el diagnóstico, se debe realizar una resección completa. La formulación del diagnóstico no es directa, ya que en una serie de 27 pacientes de NWTS-4, se observó una patología discordante en 20 casos; ello destaca la necesidad de obtener tejido de ambos riñones. Siete niños de quienes con el tiempo se encontró que tenían tumores anaplásicos difusos se sometieron a biopsias centrales para establecer el diagnóstico; no obstante, la anaplasia no se encontró en las biopsias centrales. La anaplasia se identificó en sólo 3 de 9 pacientes cuando se realizó una biopsia abierta en cuña y en 7 de 9 pacientes sometidos a una nefrectomía parcial o total. [12]
La quimioterapia o la radioterapia después de una biopsia o una cirugía de segunda exploración depende de la respuesta a la terapia inicial y se necesita una terapia más intensiva para pacientes con una respuesta inadecuada a la terapia inicial que se observa durante el segundo procedimiento o en el entorno de una anaplasia. [3] [16] [17] [18] [19] [20] [21]
El trasplante renal en niños con tumor de Wilms se pospone generalmente hasta que hayan pasado entre 1 y 2 años sin prueba de cáncer. [22] De forma similar, el trasplante renal en niños con síndrome de Denys-Drash y tumor de Wilms, todos los cuales requieren nefrectomía bilateral, se pospone generalmente hasta que haya pasado entre 1 y 2 años después de completado el tratamiento del tumor. [22]
En América del Norte, el tratamiento estándar para el tumor de Wilms es la nefrectomía primaria y muestra de ganglio linfático seguido de quimioterapia adyuvante. Sin embargo, ciertas presentaciones clínicas del tumor de Wilms son llamadas tumor de Wilms inoperable e incluyen lo siguiente:
La quimioterapia neoadyuvante, que contenga vincristina, dactinomicina y doxorrubicina, seguida de resección y radioterapia es el tratamiento habitual para el tumor de Wilms inoperable. En caso de tumor de Wilms bilateral o de presencia en un solo riñón, el propósito de la quimioterapia antes de la cirugía es reducir el tamaño del tumor y permitir la preservación máxima del parénquima renal en el momento del resecado. En caso de infiltración extensa de la vena cava, la quimioterapia inicial también ocasiona la reducción tumoral y disminuye la complicación relacionada con el resecado subsiguiente y evita el uso de anastomosis cardiopulmonar.
Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos del Children's Oncology Group (COG). Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Los pacientes con PDH en los cromosomas 1p y 16q serán tratados con el régimen M y radioterapia dirigida a todos los sitios de la enfermedad. Los pacientes con metástasis en el exterior de los pulmones o además de las metástasis pulmonares se tratarán con el régimen M y radioterapia.
La siguiente opción de tratamiento se encuentra bajo investigación en los ensayos clínicos del COG. Para obtener información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. Los pacientes con tumores multicéntricos, los pacientes con tumores bilaterales de riesgo alto y los pacientes con restos nefrogénicos hiperplásicos difusos se tratan en el marco del siguiente protocolo:
COG-AREN0534 (quimioterapia combinada y cirugía para el tratamiento de pacientes jóvenes con tumor de Wilms): los niños con tumores bilaterales son idóneos para el COG-AREN0534 el cual es el primer protocolo que estudia de forma prospectiva los tumores bilaterales. Las metas de la terapia son erradicar todo el tumor y preservar tanto tejido renal normal como sea posible con la esperanza de disminuir el riesgo de insuficiencia renal crónica entre estos niños. [23] [24] Cuando a los niños se les identifica con tumores bilaterales mediante TC o imaginología por resonancia magnética, se lleva a cabo una revisión radiológica central a fin de excluir la extensión tumoral, invasión, ruptura, metástasis o trombo. La revisión central también accederá las características de restos nefrogénicos en oposición al tumor y diferenciar los restos tumorales activos de los escleróticos. No se ordenará biopsia. La intensificación inmediata con 3 fármacos (vincristina, doxorrubicina y dactinomicina), se usará en gran parte con el fin de pasar a los pacientes más pronto a la cirugía definitiva. A las seis semanas se mandará imaginología. Dependiendo de la respuesta al tratamiento con cirugía, se continuará con biopsia o con quimioterapia. Si se lleva a cabo una biopsia o una cirugía, se administrará quimioterapia o radioterapia con base en la histología. A las 12 semanas se repetirá la imaginología. Si se presenta una respuesta completa, se llevará a cabo una cirugía definitiva o se continuará con la terapia. Este enfoque identificará a los pacientes con anaplasia, diferenciación rabdomiomatosa, necrosis completa o diferenciación del estroma, seleccionarla para la cirugía temprana y definir la intensidad de la quimioterapia que va a administrarse. [15] [17] [25] La quimioterapia o radioterapia que sigue a la operación exploratoria depende de la respuesta al tratamiento inicial, donde se requiere de un tratamiento más intensivo en aquellos pacientes con respuesta inadecuada al tratamiento inicial observado en el segundo procedimiento. [16] [17] [18] [19] [20] [21]
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I Wilms tumor, stage II Wilms tumor, stage III Wilms tumor, stage IV Wilms tumor, stage V Wilms tumor y recurrent Wilms tumor and other childhood kidney tumors. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
Debido a que este tumor suele ser relativamente poco frecuente, todos los pacientes con sarcoma de células claras del riñón (SCCR) rabdoideo deben ser tomados en cuenta para participar en un ensayo clínico. Es necesario que el tratamiento óptimo lo determine y lleve a cabo un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano o urólogo pediatras, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales.
El enfoque de tratamiento para el sarcoma SCCR, es diferente al del tumor de Wilms ya que la SG de los niños con SCCR se mantiene considerablemente baja en comparación con la de los pacientes de tumor de Wilms de histología favorable. En el estudio National Wilm's Tumor-3 (NWTS-3), la adición de doxorrubicina a la combinación de vincristina, dactinomicina y radioterapia resultó en una mejora de la supervivencia sin enfermedad para los pacientes de SCCR. [1] El NWTS-4 mostró que los pacientes tratados durante 15 meses con vincristina, doxorrubicina y dactinomicina tienen mejor supervivencia sin recaídas que los pacientes tratados durante seis meses (88 contra 61% a los 8 años). [2] En el estudio COG-Q9401 los niños con SCCR en estadios I a IV fueron tratados con un nuevo régimen de quimioterapia con vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y etopósido combinados con la intención de mejorar más la supervivencia en estos grupos de riesgo alto. Todos los pacientes recibieron radioterapia dirigida al lecho del tumor. Con este tratamiento, la tasa de SSC a 5 años fue de aproximadamente 89% y la tasa de SG fue de aproximadamente 79%. Los pacientes en estadio I tuvieron una SSC y una SG a los 5 años de 100%. Los pacientes en estadio II tuvieron una tasa de SSC de 87% y de SG de aproximadamente 97% a los 5 años. Los pacientes en estadio III tuvieron una tasa de SSC de 74% y de SG de aproximadamente 87% a los 5 años. Los pacientes en estadio IV tuvieron una tasa de SSC años de aproximadamente 36% y de SG de 45% a los 5 años. El SCCR se ha caracterizado por recaídas tardías; sin embargo, en el estudio NWTS-5, la mayoría de las recaídas se presentaron dentro de los 3 años. En el estudio NWTS-5, el sitio más común de recidiva fue el cerebro, [3] el cual ha sido tratado de forma exitosa con quimioterapia combinada, cirugía y radioterapia. [4][Grado de comprobación: 2A]
La siguiente opción de tratamiento está actualmente en investigación en un ensayo clínico del Children's Oncology Group (COG). Para obtener información en inglés sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés clear cell sarcoma of the kidney. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Debido a que este tumor suele ser relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumor rabdoideo del riñón (TRR) deben ser tomados en cuenta para participar en un ensayo clínico. Es necesario que el tratamiento óptimo lo determine y lleve a cabo un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer (cirujano pediatra, urólogo pediatra, radioncólogo pediatra y oncopediatra) con experiencia en el tratamiento de tumores renales.
Los pacientes con TRR continúan teniendo un pronóstico precario con una tasa de supervivencia general (SG) a 4 años de 42% para los estadios I y II (n = 40) y de 16% para los estadios III, IV y V (n = 102). [1]
Las siguientes opciones de tratamiento están actualmente bajo investigación en ensayos clínicos del Children's Oncology Group (COG). Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés rhabdoid tumor of the kidney. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
No se estableció un tratamiento óptimo para estos tumores. Se debe considerar el tratamiento en los protocolos para la enfermedad de Ewing/tumor neuroectodérmico primitivo. [1]
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés peripheral primitive neuroectodermal tumor of the kidney. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Cuando este se diagnostica durante los primeros 7 meses de vida, la supervivencia sin complicaciones y la tasa de supervivencia general a 5 años es de 94 y 96%, respectivamente. [1] En un informe del Reino Unido sobre 50 niños con nefroma mesoblástico que fueron estudiados en ensayos clínicos y 80 casos del registro nacional durante el mismo período, no se presentaron defunciones. [2]
En un ensayo clínico prospectivo que contó con la participación de 50 pacientes, se confirmó que la resección quirúrgica completa, que incluye toda la cápsula, es el tratamiento adecuado para la mayoría de los pacientes de nefroma mesoblástico. [3] En este estudio, murieron solo 2 de los 50 pacientes. Los pacientes tuvieron un riesgo más alto de metástasis local y, con el tiempo, recidiva metastásica si estaban en estadio III (resección incompleta o márgenes de resecado histológicamente positivos), subtipo celular y 3 meses o más de edad en el momento del diagnóstico. Debido al pequeño número de pacientes y la incidencia cruzada de estas características (5 de 50 pacientes), no se pudo determinar la importancia de las características individuales. Se ha recomendado la quimioterapia adyuvante en los pacientes que comparten estas tres características, aunque el beneficio de la terapia adyuvante permanecerá sin ser probado ante una incidencia tan baja de la enfermedad. [3] Aunque con resecados incompletos, los lactantes en estadio lll menores de dos meses podrían no necesitar quimioterapia. [2]
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés congenital mesoblastic nephroma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
La supervivencia de los pacientes con carcinoma de células renales (CCR) se ve afectada por el estadio de la enfermedad en el momento en que se presenta y que tan completa sea la resección en el momento de la nefrectomía radical. Las tasas de supervivencia general oscilan entre 64 a 87%. La supervivencia a los 5 años para el estadio l es de 90% o más, la de los estadios II y III es de 50 a 80% y la del estadio IV es 9%, que es similar a la supervivencia estadio por estadio del CCR en adultos. Los análisis retrospectivos y el pequeño número de pacientes afectados, limita el grado de comprobación científica en la esfera de tratamiento. El tratamiento primario para el CCR incluye extirpación quirúrgica total del riñón y los ganglios linfáticos relacionados. [1] En dos series pequeñas, los pacientes que padecían de nefrectomía parcial parecieron tener resultados equivalentes a aquellos que tuvieron nefrectomías radicales. La nefrectomía parcial se puede tomar en cuenta para pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad localizada de volumen bajo. [2] [3] No hay constancia de que la terapia adyuvante sea beneficiosa para los niños con enfermedad no metastásica con ganglios positivos. [1] El tratamiento de la enfermedad metastásica no resecable es en la actualidad insatisfactorio al igual que al de los adultos con CCR; este responde precariamente a la radiación y no se dispone de un régimen eficaz de quimioterapia. La inmunoterapia, como el interferón-α y la interleucina-2, pueden tener cierto efecto en el control del cáncer. [4] Con la resección del tumor primario, se pueden presentar regresiones espontáneas y poco frecuentes de la metástasis pulmonar. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento del cáncer de células renales en adultos.)
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood renal cell carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Nota: algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)
Aproximadamente 15% de los pacientes con tumor de Wilms de histología favorable y 50% de los pacientes con tumor de Wilms anaplásico, presentaran recidiva. [1] Tradicionalmente, la tasa de rescate en los pacientes con recidiva de histología favorable fue de 25 a 40%. Como resultado de las combinaciones modernas de tratamiento, los resultados después de una recidiva han aumentado en hasta 60%. [2] [3] Se analizó un número de características pronósticas potenciales que influyen en los resultados posteriores a la recidiva, pero resulta difícil separar el hecho de si estos factores son independientes el uno del otro. Además, los siguientes factores pronósticos parecen cambiar con el tiempo conforme evoluciona el tratamiento para el tumor de Wilms recidivante y primario:
NWTS-5 mostró que el tiempo hasta la recidiva y el sitio de recurrencia ya no era significativo desde el punto de vista pronóstico. [2] [5] Sin embargo, los pacientes que presentan una recaída pulmonar en un plazo de 12 meses del diagnóstico tienen un pronóstico más precario (SG a 5 años de 47%) que los pacientes que presentaron recaída pulmonar de 12 meses o más después del diagnóstico (SG a 5 años de 75%). [6]
Sobre la base de lo anteriormente expuesto, se han identificado las tres siguientes categorías de riesgo:
En los niños que presentaron tumor de Wilms pequeño en estadio I y que fueron tratados con cirugía solamente, la SSC fue de 84%. Todos, excepto un niño que recayó fue rescatado mediante tratamiento específico al área de recidiva. [8] Los pacientes de tumor de Wilms cuyo tratamiento inicial consistió en nefrectomía inmediata, seguida de quimioterapia con vincristina y dactinomicina, pueden tratarse de nuevo con éxito. Se trató a cincuenta y 8 pacientes en el National Wilms Tumor Study-5 (COG-Q9401) con escisión quirúrgica cuando fue posible, radioterapia y tandas alternadas de vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida, y de etopósido y ciclofosfamida. La SSC a 4 años luego de la recaída fue de 71% y la supervivencia general (SG) fue de 82%. En aquellos pacientes cuya recaída se manifestó solo en los pulmones, la SSC 4 años después de la recaída fue de 68% y la SG fue de 81%. [5]
Aproximadamente un 50% de los pacientes de tumores de Wilms unilaterales que tuvieron recaída o evolucionaron luego del tratamiento inicial con vincristina, dactinomicina y doxorrubicina y radiación, se pueden tratar de nuevo con éxito. En el protocolo de recaída del ensayo NWTS-5, se trató a 60 pacientes con tandas alternadas de ciclofosfamida/etopósido y carboplatino/etopósido, cirugía y radioterapia. La SSC y la SG a los 4 años fueron de 42 y 48%, respectivamente, y 49 y 53%, respectivamente, en los pacientes cuya recaída se manifestó solo en los pulmones. [2]
Los pacientes con estadios II, III y IV de tumores de histología anaplásica en el momento del diagnóstico, tienen un pronóstico muy precario en el momento de la recidiva. [7] La combinación de ifosfamida, etopósido y carboplatino ha mostrado actividad en este grupo de pacientes, pero se observaron efectos tóxicos hematológicos significativos. [9] Mientras que se han utilizado dosis elevadas de quimioterapia seguidas de trasplante hematopoyético de células madre, [10] [11] [12] en un estudio intergrupal del antiguo Pediatric Oncology Group y del antiguo Children’s Cancer Group se utilizó un régimen de rescate con inducción que contenía ciclofosfamida y etopósido (CE) alternado con carboplatino y etopósido (PE), seguido de cirugía diferida. Se asignó a los pacientes sin enfermedad a quimioterapia de mantenimiento con cincos tandas de CE y PE alternadas y al resto de los pacientes a terapia ablativa y trasplantes autógenos de médula. Todos los pacientes recibieron radioterapia local. La tasa de supervivencia a 3 años fue de 52% en todos los pacientes aptos, mientras que la supervivencia a 3 años fue de 64 para el subgrupo de quimioterapia de consolidación y de 42% para el subgrupo de trasplante autógeno de médula ósea. [13]; [2][Grado de comprobación: 2A] El resultado del rescate hematopoyético de células madre en pacientes seleccionados puede ser superior. [12] [14] Sin embargo, no les va tan bien a los pacientes con enfermedad residual macroscópica que van a trasplante. [10] Se debería ofrecer tratamiento en estudios disponibles de fase I o fase II a los pacientes para quienes fracasen tales intentos de recuperación.
El tratamiento de pacientes con sarcoma de células claras del riñón (SCCR) recidivante depende del tratamiento inicial. Se debe considerar la ciclofosfamida y el carboplatino si no se utilizaron inicialmente. Los pacientes con SCCR recidivante que afecta el cerebro respondieron al tratamiento con ifosfamida, carboplatino y etopósido (ICE) junto con control local mediante resección quirúrgica o radiación. [15][Grado de comprobación: 2A] En NWTS-5, los pacientes de SCCR y metástasis cerebral han sido exitosamente tratados con quimioterapia combinada, cirugía y radioterapia. [16]
Los pacientes con tumores rabdoideos recidivantes del riñón, CCSK, tumores neuroepiteliales del riñón y carcinoma de células renales se deben tomar en cuenta para su tratamiento en ensayos clínicos disponibles en fase I y fase II.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent Wilms tumor and other childhood kidney tumors. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes incorporados en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Se revisó el texto para indicar que se recomienda un examen de detección con ecografía abdominal y suero fetoproteína-α hasta los 4 años de edad; luego de los 4 años de edad, la mayoría de los hepatoblastomas se habrán presentado, y la imaginología se podría limitar a una ecografía renal, la cual es más rápida y no requiere que el niño ayune para el análisis.
Se añadió texto para indicar que el nefroma mesoblástico constituye el tumor renal más generalizado entre los niños menores de 3 meses (se citó a England et al. como referencia 26).
Se añadió texto para indicar que los l carcinomas de células renales ha sido descrito en pacientes varios años después del diagnóstico y de haber estado en tratamiento a causa de neoplasias malignas infantiles como el neuroblastoma, rabdomiosarcoma y leiomiosarcoma (se citó a Dhall et al., Schafernak et al., y a Brassesco et al. como referencias 49, 50 y 52, respectivamente).
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Se añadió a Zhuge et al. como referencia 16.
Tratamiento del nefroma mesoblástico congénito
Se añadió texto para indicar que en un informe del Reino Unido sobre 50 niños con nefroma mesoblástico que fueron estudiados en ensayos clínicos y 80 casos del registro nacional durante el mismo período, no se presentaron defunciones se (citó a England et al. como referencia 2).
Se añadió texto para indicar que aunque con resecados incompletos, los lactantes en estadio lll menores de dos meses podrían no necesitar quimioterapia.
Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.
El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:
Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles son:
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.
Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.
PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.
El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:
National Cancer Institute: PDQ® Tumor de Wilms y otros tumores renales infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/wilms/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.
En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.
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