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Toxicomanía y cáncer (PDQ®)

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Información general
Frecuencia entre las personas con enfermedades físicas
Problemas conceptuales en la definición de términos referidos a enfermos
Riesgo de abuso y adicción en poblaciones sin antecedentes de toxicomanía
Riesgo de abuso y adicción en poblaciones con antecedentes de toxicomanía
Manejo clínico de pacientes con antecedentes de toxicomanía
Plan de manejo para pacientes hospitalizados
Plan de manejo para pacientes ambulatorios
Modificaciones a este sumario (07/07/2011)
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Información general

La toxicomanía en pacientes sin antecedentes es excepcionalmente poco frecuente. Los opioides y otras sustancias controladas se pueden recetar con sensatez sin temor a su uso indebido. Cuando se manifiesta una conducta problemática relacionada con la toma de medicamentos, a menudo se debe al control deficiente del dolor. Sin embargo, muchas personas con cáncer tienen antecedentes de drogadicción o conviven con personas que la tienen. Estos pacientes tienen necesidades especiales a las que con frecuencia no se les da importancia porque se pasa por alto este problema. [1] Casi un tercio de la población de los Estados Unidos ha usado alguna vez drogas ilícitas y se calcula que entre el 6% y el 27% tienen un problema de abuso de sustancias de algún tipo. [2] [3] [4] [5] El abuso de opioides recetados ha aumentado rápidamente desde mediados del decenio de 1980 y es actualmente tan frecuente como el abuso de cocaína. [6] Debido a que la prevalencia y la relación entre la drogadicción y algunos tipos de cáncer, [1] los problemas relativos a los abusos y adicciones se suelen encontrar en el ámbito de los cuidados paliativos.

La población de pacientes con antecedentes de abuso de drogas o adicción es extremadamente heterogénea y el estado de cada paciente afectará preocupaciones directamente relacionadas con su cuidado paliativo. Los pacientes que abusan activamente del alcohol, las drogas ilícitas o los fármacos recetados presentan problemas que se diferencian de aquellos que experimentan los pacientes que se están recuperando sin usar fármacos o los pacientes que participan en programas de mantenimiento con metadona. Puede ser difícil realizar un diagnóstico apropiado de este trastorno debido a las variaciones de los comportamientos abusivos con el tiempo, los cambios en los factores comórbidos físicos y psicológicos que influyen en el abuso, y los problemas inherentes con la nomenclatura de la toxicomanía en las personas con enfermedades físicas.

Los pacientes con un antecedentes de toxicomanía presentan muchos problemas clínicos. Los médicos deben controlar y vigilar el uso de fármacos y drogas por parte de todos los pacientes. El seguimiento de los tratamientos para la enfermedad subyacente por parte de los pacientes de cáncer que abusan de las drogas puede ser tan precario que dicho abuso llega de hecho a acortar su esperanza de vida al evitar la administración eficaz de la terapia principal. El pronóstico también se puede ver alterado por el uso de drogas de tal manera que interactúen negativamente con la terapia o que predispongan al paciente a otras enfermedades graves.

La toxicomanía en el presente o en el pasado también puede debilitar los puntos de apoyo sociales, entre los que se encuentra la relación del paciente con el equipo encargado de su tratamiento. La relación entre un paciente drogodependiente o alcohólico y los miembros de su equipo de tratamiento se caracteriza por la desconfianza mutua. La inquietud por el abuso de drogas del paciente puede hacer que el médico dude la veracidad de los antecedentes divulgados por dicho paciente, los síntomas de los que informa y su seguimiento de la terapia. El doctor quizás oculte su inquietud para ganarse la confianza del paciente. Los pacientes con antecedentes de abuso de sustancias pueden sentir la desconfianza del equipo de tratamiento, dude de sus buenas intenciones y formarse expectativas negativas que más adelante se convierten en realidad. La desconfianza puede perturbar la evaluación, el manejo y el seguimiento de la enfermedad y puede tener como resultado el fracaso de terapias concebidas para mejorar la calidad de vida del paciente.

Por lo tanto, un antecedente de toxicomanía puede socavar el cuidado paliativo y aumentar el riesgo de morbilidad o mortalidad de pacientes con enfermedades evolutivas potencialmente mortales. Esto sólo se puede mitigar mediante una estrategia terapéutica que tome en cuenta la toxicomanía o el alcoholismo mientras implementa otras terapias. Para organizar esta estrategia, los médicos que proporcionan los cuidados paliativos del cáncer deben tener conocimientos sobre los conceptos básicos de la medicina de adicción.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

References:

  1. Weissman DE, Haddox JD: Opioid pseudoaddiction--an iatrogenic syndrome. Pain 36 (3): 363-6, 1989.
  2. Colliver JD, Kopstein AN: Trends in cocaine abuse reflected in emergency room episodes reported to DAWN. Drug Abuse Warning Network. Public Health Rep 106 (1): 59-68, 1991 Jan-Feb.
  3. Gfroerer J, Brodsky M: The incidence of illicit drug use in the United States, 1962-1989. Br J Addict 87 (9): 1345-51, 1992.
  4. Regier DA, Myers JK, Kramer M, et al.: The NIMH Epidemiologic Catchment Area program. Historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry 41 (10): 934-41, 1984.
  5. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 51 (1): 8-19, 1994.
  6. Substance Abuse and Mental Health Services Administration.: Results From the 2001 National Household Survey on Drug Abuse: Volume I. Summary of National Findings. Rockville, Md: SAMHSA, Office of Applied Studies, 2002. DHHS Publication No. SMA 02-3758.

Frecuencia entre las personas con enfermedades físicas

La toxicomanía y el alcoholismo son muy poco comunes entre los pacientes de cáncer. La incidencia con que se informa sobre los problemas debidos a estos abusos en los pacientes de cáncer es mucho menor que en el conjunto de la sociedad, en pacientes médicos en general y en las salas de emergencia. [1] [2] [3] [4] [5] También se informó sobre esta frecuencia relativamente baja en un estudio del Grupo Oncológico de Colaboración Psiquiátrica, el cual evaluó los diagnósticos psiquiátricos de pacientes con cáncer en consulta externa de varios hospitales de atención terciaria. [5] Sobre la base de entrevistas clínicas estructuradas, menos del 5% de 215 pacientes con cáncer cumplió los requisitos de trastorno de toxicomanía expuestos en la 3ra Edición del Manual Estadístico y Diagnóstico sobre Trastornos Mentales (DSM-III, por sus siglas en inglés). [6]

El hecho de que la frecuencia de la toxicomanía entre los pacientes de cáncer en hospitales de atención terciaria sea relativamente baja puede reflejar sesgos institucionales o una tendencia a que menos pacientes informen de su problema en este entorno. Los drogadictos con bajos ingresos o que se sienten marginados por el sistema de atención médica quizás no acudan a centros terciarios. Aquellos que reciben tratamiento en dichos centros quizás no reconozcan tener un antecedente de toxicomanía. Por lo tanto, la baja prevalencia de casos de toxicomanía en los centros de cáncer puede no representar de manera veraz su predominancia entre la población de pacientes con cáncer en general. En una encuesta de pacientes admitidos a una unidad de cuidados paliativos se encontraron señales de alcoholismo en más de 25% de los pacientes. [7] Sin embargo, esto sólo representa a pacientes de cuidados paliativos altamente seleccionados a los que se envió a una unidad especializada en cuidado interno.

Definición de abuso y adicción en las personas con enfermedades físicas

Los estudios epidemiológicos y el manejo clínico dependen de la existencia de una nomenclatura válida y aceptada para el abuso de sustancias y la adicción a las mismas. La tolerancia y la dependencia física, fenómenos farmacológicos, se confunden a menudo con el abuso y la adicción. Además, la terminología se ve fuertemente influenciada por factores socioculturales que pueden provocar el envío de mensajes erróneos en el entorno clínico. Las definiciones de adicción y abuso que se utilizan para pacientes con enfermedades físicas han partido de su uso en referencia a poblaciones de adictos sin enfermedades físicas. Para mejorar el diagnóstico y el manejo de la toxicomanía en el entorno de los cuidados paliativos es esencial la aclaración de esta terminología. En la siguiente lista aparecen las definiciones propuestas para estos términos.

Dependencia física

La dependencia física se define como el padecimiento del síndrome de abstinencia o de supresión característico después de la suspensión de las dosis, una reducción de dosis abrupta, o la administración de un antagonista. [8] [9] [10] No se conoce la dosis ni la duración de la administración de opioides necesarias para provocar una dependencia física de importancia clínica en los humanos, aunque la mayoría de los médicos asumen que el potencial de inducción al síndrome de abstinencia existe tras sólo unos días de administración repetida de opioides.

La dependencia física no es aparente a menos que se induzca al paciente a la abstinencia. En el entorno clínico, la dependencia física a un opioide no se considera problemática siempre y cuando se advierta al paciente que debe evitar la suspensión abrupta de la terapia y la administración inadvertida de un antagonista de opioides (incluso los analgésicos de la clase agonista - antagonista).

Para los médicos, las diferencias entre la dependencia física y la adicción no están claras. Se ha sugerido que la dependencia física, al igual que la tolerancia, es un componente de la adicción, [11] [12] y se cree que el evitar la abstinencia puede provocar problemas de comportamiento que refuerzan las ansias del paciente de buscar drogas. [13] Sin embargo, la experiencia con terapia de opioides para el dolor crónico no corrobora estas especulaciones. La dependencia física no impide la fácil suspensión de la administración de opioides durante el manejo multidisciplinario de dolores no malignos, [14] y la terapia con opioides para pacientes con cáncer cuyo dolor desaparece después de una terapia antineoplásica eficaz se suspende sin dificultad de forma rutinaria. Existe prueba indirecta de una diferencia fundamental entre la dependencia física y la adicción obtenida de modelos animales que se autoadministran opioides, los cuales han demostrado que el uso de las drogas puede continuar a pesar de la ausencia de la dependencia física. [15]

Tolerancia

La tolerancia, una propiedad farmacológica que se define como la necesidad de dosis cada vez mayores para mantener los efectos de un fármaco, [8] [9] ha sido una inquietud particular con la terapia de opioides. Tanto los médicos como los pacientes se muestran con frecuencia preocupados por la posibilidad de que la tolerancia a los efectos de los analgésicos de los opioides comprometa los beneficios de la terapia y les provoque la necesidad de dosis más altas de forma progresiva hasta alcanzar dosis imposibles de soportar. Se ha especulado que el desarrollo de la tolerancia a los efectos de refuerzo de los opioides y la necesidad que surge de aumentar las dosis para volver a obtener los mismos efectos es un elemento importante en la patogénesis de la adicción. [13]

A pesar de estas inquietudes, la extensa experiencia clínica con fármacos opioides administrados por razones médicas no ha confirmado que la tolerancia cause problemas importantes. [16] [17] Se ha demostrado en numerosos estudios que la mayoría de los pacientes puede alcanzar dosis estables de opioides con un equilibrio favorable entre la analgesia y los efectos secundarios durante periodos de tiempo prolongados.

La observación clínica no confirma la conclusión de que la tolerancia analgésica contribuya sustancialmente al desarrollo de la adicción. Además, está ampliamente aceptado que las personas adictas que no padecen enfermedad alguna pueden mostrar o no mostrar algunos de los signos de tolerancia analgésica. Los pacientes tratados con opioides que muestran tolerancia analgésica por lo general no exhiben pruebas de abuso o adicción.

Deficiencias de la nomenclatura actual

Estas definiciones de tolerancia y dependencia física subrayan las deficiencias de la nomenclatura actual referida a la fármacodependencia. Los términos adicción y adicto son especialmente problemáticos. Por un lado, en el lenguaje común estas palabras se usan a menudo de forma inadecuada para describir tanto el uso aberrante de drogas (que evoca el comportamiento característico de las personas que abusan de las drogas ilegales) como fenómenos relacionados con la tolerancia o la dependencia física. Por otro lado, los médicos y los pacientes pueden usar la palabra adicto para describir en un paciente el uso compulsivo de un fármaco y en otro la simple posibilidad de padecer síntomas del síndrome de abstinencia. No es sorprendente que tanto los pacientes como sus familias y el personal médico se muestren inquietos sobre los resultados de un tratamiento con opioides cuando se utiliza este término.

No se deben usar nunca los términos adicto ni adicción para describir a pacientes sólo porque se crea que puedan tener la capacidad de padecer el síndrome de abstinencia. El término a utilizar en ese caso es dependiente físico. Tampoco se debe utilizar la palabra dependiente por sí sola, ya que crea confusión entre la dependencia física y la dependencia psicológica, un componente de la adicción. Por esta misma razón, no se debe usar el término habituación.

La terminología psiquiátrica referida a la drogadicción y al abuso de las drogas, codificada en el DSM-IV, también es problemática. [12] El DSM-IV se abstiene completamente de usar el término adicción y ofrece definiciones para dos tipos de trastornos por abuso de drogas: el abuso de drogas y la toxicomanía, un problema más grave. Los criterios para el abuso de drogas se centran en las secuelas psicológicas negativas del uso de las mismas en lugar del patrón de uso. Por el contrario, un patrón de uso que no siga las convenciones socioculturales es el criterio más importante para el abuso según otras definiciones (consultar la Terminología propuesta para la toxicomanía). [18] [19] La desigualdad en estas definiciones del abuso crea confusión y acentúa el problema de cómo denominar el uso de drogas de pacientes que están recibiendo fármacos con potencial de abuso por razones médicas legítimas.

Los criterios del DSM-IV para la toxicomanía subrayan la disfunción psicosocial y añaden las dimensiones de dependencia física y tolerancia. Este es quizás el ejemplo más sorprendente de los problemas de nomenclatura que ocurren cuando se toman criterios derivados de drogadictos sin enfermedad alguna y se aplican en otro contexto. [20] La mayoría de los criterios para el trastorno de la fármacodependencia indican que este término se debe utilizar como sinónimo de adicción. Por lo tanto, los criterios para la tolerancia y la dependencia física son inadecuados e impiden que se use esta terminología para los enfermos que puedan desarrollar tolerancia y dependencia física como consecuencias probables del uso terapéutico de uno o varios fármacos.

References:

  1. Colliver JD, Kopstein AN: Trends in cocaine abuse reflected in emergency room episodes reported to DAWN. Drug Abuse Warning Network. Public Health Rep 106 (1): 59-68, 1991 Jan-Feb.
  2. Gfroerer J, Brodsky M: The incidence of illicit drug use in the United States, 1962-1989. Br J Addict 87 (9): 1345-51, 1992.
  3. Regier DA, Myers JK, Kramer M, et al.: The NIMH Epidemiologic Catchment Area program. Historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry 41 (10): 934-41, 1984.
  4. Burton RW, Lyons JS, Devens M, et al.: Psychiatric consultations for psychoactive substance disorders in the general hospital. Gen Hosp Psychiatry 13 (2): 83-7, 1991.
  5. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al.: The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 249 (6): 751-7, 1983.
  6. American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III-R. 3rd rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987.
  7. Bruera E, Moyano J, Seifert L, et al.: The frequency of alcoholism among patients with pain due to terminal cancer. J Pain Symptom Manage 10 (8): 599-603, 1995.
  8. Dole VP: Narcotic addiction, physical dependence and relapse. N Engl J Med 286 (18): 988-92, 1972.
  9. Martin WR, Jasinski DR: Physiological parameters of morphine dependence in man--tolerance, early abstinence, protracted abstinence. J Psychiatr Res 7 (1): 9-17, 1969.
  10. Wikler A: Opioid Dependence: Mechanisms and Treatment. New York, NY, Plenum Press, 1980.
  11. Portenoy RK: Opioid tolerance and responsiveness: research findings and clinical observations. In: Proceedings of the 7th World Congress on Pain, 1994. pp 595-619.
  12. Foley KM: Clinical tolerance to opioids. In: Basbaum AI, Besson JM, eds.: Towards a New Pharmacotherapy of Pain. Chichester, NY, John Wiley and Sons, 1991, pp 181-203.
  13. Redmond DE Jr, Krystal JH: Multiple mechanisms of withdrawal from opioid drugs. Annu Rev Neurosci 7: 443-78, 1984.
  14. World Health Organization.: Youth and Drugs. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1973.
  15. American Psychiatric Association.: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
  16. Halpern LM, Robinson J: Prescribing practices for pain in drug dependence: a lesson in ignorance. Adv Alcohol Subst Abuse 5 (1-2): 135-62, 1985 Fall-1986 Winter.
  17. Dai S, Corrigall WA, Coen KM, et al.: Heroin self-administration by rats: influence of dose and physical dependence. Pharmacol Biochem Behav 32 (4): 1009-15, 1989.
  18. Jaffe JH: Current concepts of addiction. In: O'Brien CP, Jaffe JH, eds.: Addictive States: Research Publications-Association for Research in Nervous and Mental Disease. Vol. 70. New York, NY: Raven Press, 1992, pp 1-21.
  19. Rinaldi RC, Steindler EM, Wilford BB, et al.: Clarification and standardization of substance abuse terminology. JAMA 259 (4): 555-7, 1988 Jan 22-29.
  20. Sees KL, Clark HW: Opioid use in the treatment of chronic pain: assessment of addiction. J Pain Symptom Manage 8 (5): 257-64, 1993.

Problemas conceptuales en la definición de términos referidos a enfermos

La deficiencia de los tratamientos, la influencia sociocultural en la definición de lo aberrante y las variables de cada enfermedad son problemas que hacen más difícil la evaluación del comportamiento de las personas que toman drogas.

Tratamientos deficientes

La observación clínica sugiere que el manejo de los síntomas de forma inadecuada puede incentivar la aparición de comportamientos aberrantes relacionados con la droga. Este tema se ha estudiado ampliamente en el área del dolor causado por el cáncer. Existen pruebas importantes de que el dolor recibe un tratamiento deficiente en las poblaciones de pacientes enfermos, incluso aquellos con cáncer y SIDA. [1] [2] El término pseudoadicción se creó para describir la angustia de un paciente y su conducta (búsqueda de drogas) que puede ocurrir cuando no se logra aliviar el dolor causado por el cáncer. [3] La característica principal de este síndrome es que los comportamientos aberrantes cesan cuando se administra una intervención analgésica eficaz. En la población con cáncer, la intervención inicial consiste a menudo en la administración de dosis más elevadas de un opioide.

La evaluación de la pseudo-adicción en la población de drogodependientes reconocidos cuando éstos se ven afligidos por una enfermedad dolorosa es todo un reto para los médicos. La experiencia clínica sugiere que los comportamientos aberrantes causados por dolor sin alivio pueden volverse dramáticos o especialmente preocupantes en los drogodependientes. Algunos pacientes parecen volver a tomar drogas ilegales para poder automedicarse, al menos parcialmente, mientras que otros adoptan pautas de comportamiento con sus proveedores de atención médica que provocan una gran preocupación por la posibilidad de que padezcan una adicción verdadera. Aunque en algunos casos esté claro que las conductas relacionadas con la droga son aberrantes, el significado de dichas conductas puede ser difícil de percibir en los pacientes a quienes no se haya aliviado todos los síntomas. Las estrategias de manejo de dichos síntomas deben reflejar la complejidad del diagnóstico.

Influencias socioculturales

Cuando se receta una droga por razones médicas legítimas, se tiene menos certeza sobre qué conductas se puede considerar aberrantes, abusivas o adictivas. Aunque no se puede negar la aberración de algunos comportamientos, como la falsificación de recetas o la inyección intravenosa de una formulación oral, otros casos no están tan claros. Por ejemplo, ¿es una aberración que un paciente con dolor consuma dosis extra de un opioide que se le haya recetado, especialmente si su médico no se lo ha indicado? ¿Es una aberración usar un fármaco opioide recetado para el dolor como somnífero nocturno?

La importancia de las normas socioculturales provoca la posibilidad de sesgo a la hora de determinar la existencia de aberración. El sesgo contra un grupo social, por muy sutil que sea, puede influir en la disposición de los médicos de calificar de aberrante a cualquier comportamiento cuestionable relacionado con la droga de miembros de dicho grupo social. La observación clínica sugiere que este tipo de sesgo es común durante la evaluación de conductas relacionadas con la droga de pacientes con antecedentes de toxicomanía. Cualquier conducta cuestionable por parte de dichos pacientes puede ser fácilmente calificada de abuso o adicción, incluso si los antecedentes de toxicomanía son remotos. De manera similar, existe la posibilidad de sesgo durante la evaluación de conductas relativas a las drogas de pacientes miembros de un grupo racial o étnico distinto al del médico.

Variables relacionadas con la enfermedad

Los conceptos básicos que se utilizan para definir la adicción también se pueden ver afectados por cambios derivados de la evolución de la enfermedad. El deterioro de la función física o psicosocial provocado por la enfermedad y su tratamiento puede ser difícil de separar de la morbilidad producida por la toxicomanía. Esto puede dificultar el trabajo de evaluación del concepto "uso a pesar del daño sufrido", el cual es crucial para el diagnóstico de la adicción. Por ejemplo, puede que sea difícil averiguar la naturaleza de conductas cuestionables relacionadas con la droga de pacientes que desarrollan un aislamiento social o cambios cognitivos después de ser tratados con radiación en el cerebro por metástasis. Incluso cuando el deterioro de las capacidades cognitivas esté claramente relacionado con los fármacos utilizados en el tratamiento de síntomas, este resultado puede reflejar un índice terapéutico bajo más que el deseo del paciente de experimentar dichos efectos psíquicos.

Para poder evaluar correctamente las conductas relacionadas con la droga de pacientes con una enfermedad médica en estado avanzado, normalmente es necesario obtener información detallada sobre el papel que la droga tiene en su vida. El tiempo que pasen fuera de la cama o la existencia de una disminución leve de la capacidad mental pueden ser comportamientos menos significativo que otros, como el incumplimiento de la terapia principal debido al uso de drogas o el desarrollo de conductas que ponen en peligro la relación del paciente con sus médicos, con otros proveedores de atención médica o con su familia.

Adaptación de las definiciones de abuso y adicción

En la exposición anterior se enfatizan las dificultades inherentes en la formulación y aplicación de una nomenclatura que haga posible realizar diagnósticos apropiados de síntomas relacionados con la droga en personas con enfermedades médicas. Las definiciones previas que incluyen a fenómenos relativos a la dependencia física y la tolerancia no pueden servir de terminología modelo para los pacientes con enfermedades médicas que estén recibiendo fármacos con potencial de abuso por razones médicas legítimas. Según una definición modelo más adecuada para el término "adicción", éste es un trastorno crónico que se caracteriza por "el uso compulsivo de una droga que produce daño físico, psicológico o social al usuario y que éste continúa a pesar de dicho daño". [4] Aunque esta definición surgió de la experiencia con poblaciones de adictos sin enfermedades médicas, enfatiza de forma correcta que la adicción es fundamentalmente un síndrome psicológico y de conducta. Para que una definición del término "adicción" sea adecuada debe incluir varias características importantes, incluso la pérdida del control del uso de la droga, el uso compulsivo de la droga, y la continuación del uso a pesar del daño sufrido.

Incluso las definiciones adecuadas tendrán una utilidad limitada a menos que se adapten a un entorno clínico. El concepto de "conducta aberrante relacionada con la droga" es un primer paso útil a la hora de adaptar las definiciones de abuso y adicción. Este concepto también reconoce la amplia gama de comportamientos que los médicos que recetan los fármacos pueden considerar problemáticos. Aunque la evaluación e interpretación de estos comportamientos puede ser difícil, la aparición de conductas aberrantes indica que se debe revaluar y gestionar la toma de drogas, incluso cuando se cuente con una indicación médica adecuada para dicha droga.

A la hora de evaluar el diagnóstico diferencial de conductas relacionadas con la droga, es útil considerar su grado de aberración. Los comportamientos menos aberrantes (como las quejas continuas sobre la necesidad de tomar más fármacos) reflejan con más frecuencia la existencia de alguna preocupación que no se ha resuelto que problemas relacionados con la adicción, mientras que los más aberrantes (como la inyección de una formulación oral) suelen indicar una adicción verdadera. Aunque es necesario realizar estudios empíricos para validar esta conceptualización, puede que sirva de modelo a la hora de evaluar conductas aberrantes.

References:

  1. Breitbart W, Rosenfeld BD, Passik SD, et al.: The undertreatment of pain in ambulatory AIDS patients. Pain 65 (2-3): 243-9, 1996 May-Jun.
  2. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, et al.: Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 330 (9): 592-6, 1994.
  3. Weissman DE, Haddox JD: Opioid pseudoaddiction--an iatrogenic syndrome. Pain 36 (3): 363-6, 1989.
  4. Rinaldi RC, Steindler EM, Wilford BB, et al.: Clarification and standardization of substance abuse terminology. JAMA 259 (4): 555-7, 1988 Jan 22-29.

Riesgo de abuso y adicción en poblaciones sin antecedentes de toxicomanía

La extensa experiencia en el ámbito mundial sobre el manejo a largo plazo del dolor del cáncer con fármacos opioides ha demostrado que su administración a pacientes con cáncer sin antecedentes de fármacodependencia en raros casos se relaciona con el desarrollo de un abuso o adicción significativa. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] De hecho, la preocupación por la adicción en esta población se caracteriza actualmente por una interesante paradoja: aunque el público no profesional y los médicos sin experiencia todavía temen la posibilidad de la adicción cuando se utilizan opioides para tratar el dolor del cáncer, muchos especialistas del cáncer y de los cuidados paliativos creen que el principal problema relacionado con la adicción es la persistente deficiencia a la hora de tratar el dolor por temor inapropiado a la adicción.

La experiencia de la población con cáncer ha contribuido al deseo de que se vuelvan a evaluar los riesgos y los beneficios asociados con el tratamiento a largo plazo del dolor crónico no maligno a base de opioides. [12] [13] La postura tradicional frente a esta terapia es negativa. Algunos estudios pasados, que indicaron que la adicción de una proporción relativamente grande de los adictos comenzó cuando éstos eran pacientes médicos que recibían fármacos opioides para el dolor, proporcionaron cierto apoyo indirecto a esta postura. [14] [15] [16] De estos estudios, el más influyente mostró que el 27% de los adictos blancos varones y el 1.2% de los adictos negros varones tenían antecedentes de uso médico de opioides para el dolor. [16]

No obstante, los estudios de poblaciones de adictos no proporcionan una medida válida de la susceptibilidad a la adicción asociada con la terapia crónica de opioides en poblaciones sin antecedentes conocidos de fármacodependencia, por lo que será necesario realizar estudios prospectivos para definir este riesgo de manera más exacta. El Proyecto de Colaboración de Boston para la Vigilancia de las Drogas evaluó a 11.882 pacientes internos sin antecedentes de adicción que recibieron un opioide durante su estancia en el hospital, y sólo se identificaron cuatro casos de adicción subsiguiente. [17] Un estudio a nivel nacional de centros para el tratamiento de quemaduras no encontró ningún caso de adicción en una muestra de más de 10000 pacientes sin antecedentes de toxicomanía que recibieron opioides para el dolor, [18] y el análisis de una clínica de gran tamaño especializada en cefaleas identificó a sólo 3 pacientes que abusaron de los opioides de 2369 que recibieron tratamiento, la mayoría de los cuales tuvo acceso a dichos fármacos. [19]

Otros datos indican que el paciente típico con dolor crónico es lo suficientemente diferente del adicto sin enfermedad dolorosa para que su riesgo de adicción durante la terapia para el dolor sea bajo. Por ejemplo, algunos estudios de pacientes de cáncer y pacientes postoperatorios indican que la euforia (un fenómeno que se supone común durante el abuso de opioides) es muy poco común después de la administración de un opioide para aliviar el dolor; es más típico observar disforia, sobre todo en los pacientes que reciben meperidina. [20] Aunque la comorbilidad psiquiátrica que se ha identificado en las poblaciones de adictos puede ser un efecto, y no una causa, del uso aberrante de drogas, esta asociación sugiere que existen factores de riesgo psicológicos para la adicción. Además, un estudio de gemelos ha insinuado la probable existencia de factores de riesgo genéticos para la adicción al demostrar una concordancia significativa en las conductas aberrantes relacionadas con la droga de ambos hermanos. [21]

En general, pruebas existentes apoyan la idea de que la terapia con opioides para pacientes con dolor crónico y sin antecedentes de abuso o adicción se puede administrar con un riesgo mínimo de obtener estos resultados adversos, sobre todo en los pacientes de más edad, quienes han dispuesto del tiempo suficiente para revelar una propensión al abuso. No existe información substancial que apoye la noción de que un alto número de individuos sin antecedentes personales o familiares de abuso o adicción, sin afiliaciones a una subcultura de toxicomanía y sin psicopatologías premórbidas significativas desarrollarán un abuso o una adicción cuando se les administre por indicación médica fármacos con potencial de abuso.

La percepción errónea de que la terapia con opioides siempre conlleva una alta probabilidad de adicción ha fomentado suposiciones sin fundamento en las poblaciones sin antecedentes de toxicomanía. Por ejemplo, los adictos suelen abusar menos de los analgésicos opioides agonistas-antagonistas que de los opioides agonistas puros. Como consecuencia, algunos médicos creen que los fármacos agonistas-antagonistas son más seguros en la prevención de la adicción. Sin embargo, no existen pruebas que apoyen esa conclusión en las poblaciones sin antecedentes de fármacodependencia. La extensa experiencia con terapias a largo plazo con opioides para el dolor del cáncer y el dolor crónico no maligno [13] [22] [23] [24] [25] [26] [27] se ha basado en agonistas puros. Igualmente, existe la percepción común de que los opioides orales de efectos rápidos y los opioides administrados por vía parenteral conllevan un riesgo más alto de adicción debido a su rápida actuación. Estas percepciones se derivan de nuevo de la observación de poblaciones de adictos sanos, y no son relevantes al tratamiento del dolor de pacientes médicos sin antecedentes de toxicomanía.

References:

  1. Jorgensen L, Mortensen MJ, Jensen NH, et al.: Treatment of cancer pain patients in a multidisciplinary pain clinic. The Pain Clinic 3 (2): 83-9, 1990.
  2. Moulin DE, Foley KM: A review of a hospital-based pain service. In: Foley KM, Bonica JJ, Ventafridda V, eds.: Advances in Pain Research and Therapy. Volume 16: Proceeding of the Second International Congress on Cancer Pain. New York: Raven Press, 1990, pp 413-27.
  3. Schug SA, Zech D, Dörr U: Cancer pain management according to WHO analgesic guidelines. J Pain Symptom Manage 5 (1): 27-32, 1990.
  4. Schug SA, Zech D, Grond S, et al.: A long-term survey of morphine in cancer pain patients. J Pain Symptom Manage 7 (5): 259-66, 1992.
  5. Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, et al.: A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 59 (4): 850-6, 1987.
  6. Walker VA, Hoskin PJ, Hanks GW, et al.: Evaluation of WHO analgesic guidelines for cancer pain in a hospital-based palliative care unit. J Pain Symptom Manage 3 (3): 145-9, 1988 Summer.
  7. WHO Expert Committee on Cancer Pain Relief and Active Supportive Care.: Cancer Pain Relief and Palliative Care: Report of a WHO Expert Committee. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1990.
  8. Drug therapy for severe, chronic pain in terminal illness. Ann Intern Med 99 (6): 870-3, 1983.
  9. Cancer Pain Assessment and Treatment Curriculum Guidelines. The Ad Hoc Committee on Cancer Pain of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 10 (12): 1976-82, 1992.
  10. American Pain Society.: Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Skokie, Ill.: American Pain Society, 1992.
  11. Zech DF, Grond S, Lynch J, et al.: Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 63 (1): 65-76, 1995.
  12. Portenoy RK: Opioid therapy for chronic nonmalignant pain: current status. In: Fields HL, Liebeskind JC, eds.: Progress in Pain Research and Management, Volume 1. Seattle, Wa.: IASP Press, 1994, pp 247-87.
  13. Zenz M, Strumpf M, Tryba M: Long-term oral opioid therapy in patients with chronic nonmalignant pain. J Pain Symptom Manage 7 (2): 69-77, 1992.
  14. Kolb L: Types and characteristics of drug addicts. Ment Hyg 9: 300-13, 1925.
  15. Pescor MJ: The Kolb Classification of Drug Addicts. Washington, DC: Public Health Reports Suppl 155, 1939.
  16. Rayport M: Experience in the management of patients medically addicted to narcotics. JAMA 156 (7): 684-91, 1954.
  17. Porter J, Jick H: Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 302 (2): 123, 1980.
  18. Perry S, Heidrich G: Management of pain during debridement: a survey of U.S. burn units. Pain 13 (3): 267-80, 1982.
  19. Medina JL, Diamond S: Drug dependency in patients with chronic headaches. Headache 17 (1): 12-4, 1977.
  20. Kaiko RF, Foley KM, Grabinski PY, et al.: Central nervous system excitatory effects of meperidine in cancer patients. Ann Neurol 13 (2): 180-5, 1983.
  21. Grove WM, Eckert ED, Heston L, et al.: Heritability of substance abuse and antisocial behavior: a study of monozygotic twins reared apart. Biol Psychiatry 27 (12): 1293-304, 1990.
  22. Gardner-Nix JS: Oral methadone for managing chronic nonmalignant pain. J Pain Symptom Manage 11 (5): 321-8, 1996.
  23. Tennant FS J, Uelmen GF: Narcotic maintenance for chronic pain. Medical and legal guidelines. Postgrad Med 73 (1): 81-3, 86-8, 91-4, 1983.
  24. Taub A: Opioid analgesics in the treatment of chronic intractable pain of non-neoplastic origin. In: Collins JG, Kitahata LM: Narcotic Analgesics in Anesthesiology. Baltimore, Md. : Williams and Wilkins, 1982, pp 199-208.
  25. France RD, Urban BJ, Keefe FJ: Long-term use of narcotic analgesics in chronic pain. Soc Sci Med 19 (12): 1379-82, 1984.
  26. Portenoy RK, Foley KM: Chronic use of opioid analgesics in non-malignant pain: report of 38 cases. Pain 25 (2): 171-86, 1986.
  27. Urban BJ, France RD, Steinberger EK, et al.: Long-term use of narcotic/antidepressant medication in the management of phantom limb pain. Pain 24 (2): 191-6, 1986.

Riesgo de abuso y adicción en poblaciones con antecedentes de toxicomanía

Existe poca información sobre el riesgo de abuso o adicción tras la administración terapéutica de un fármaco con potencial de abuso a pacientes con antecedentes actuales o remotos de abuso o adicción. Algunos informes anecdóticos han sugerido que es posible tener éxito con una terapia a largo plazo con opioides en pacientes con dolor de cáncer o con dolor crónico no maligno, especialmente si los antecedentes de abuso o adicción son remotos. [1] [2] Aunque existe poca información empírica sobre este tema, por lo general se acepta que el riesgo de mostrar conductas aberrantes relacionadas con la droga durante el tratamiento de un trastorno médico es más alto entre las poblaciones con antecedentes actuales de toxicomanía y, con menos frecuencia, entre aquellos con antecedentes remotos.

Incluso las acciones más prudentes no pueden prevenir los riesgos, y los médicos deben reconocer que prácticamente cualquier droga que afecte al sistema nervioso central tiene potencial de abuso por medio de cualquier vía de administración. Para manejar de forma eficaz el riesgo de los pacientes con antecedentes de toxicomanía es necesario un enfoque amplio que reconozca los aspectos biológicos, químicos, sociales y psiquiátricos del abuso y la adicción a la droga, así como contar con los medios prácticos para el manejo de dicho riesgo.

References:

  1. Gonzales GR, Coyle N: Treatment of cancer pain in a former opioid abuser: fears of the patient and staff and their influence on care. J Pain Symptom Manage 7 (4): 246-9, 1992.
  2. Dunbar SA, Katz NP: Chronic opioid therapy for nonmalignant pain in patients with a history of substance abuse: report of 20 cases. J Pain Symptom Manage 11 (3): 163-71, 1996.

Manejo clínico de pacientes con antecedentes de toxicomanía

La población de pacientes conantecedentes de toxicomanía es extremadamente heterogénea. Los problemas más difíciles en cuanto a los cuidados paliativos se suelen presentar en aquellos pacientes que abusan del alcohol o las drogas durante el tratamiento. Aunque los principios de esta sección también se pueden aplicar a pacientes que participan en programas de recuperación sin fármacos y a aquellos en programas de mantenimiento con metadona, es más probable que sean útiles en el tratamiento de drogodependientes activos.

La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrante derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está generalmente relacionada con un antecedentes premórbidos de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial en diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente útiles. [1][Grado de comprobación: II] No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta aberrada.

Las recomendaciones sobre la administración a largo plazo de fármacos con potencial de abuso, como los opioides, que se hacen a pacientes con antecedentes de toxicomanía se basan solamente en la experiencia clínica. Es necesario realizar estudios para determinar las estrategias terapéuticas más eficaces y para definir de forma empírica los subgrupos de pacientes que pueden ser más receptivos a cada enfoque. Las siguientes pautas reflejan a grandes rasgos los tipos de intervenciones que se podrían considerar en este contexto clínico.

Emplear un equipo multidisciplinario

En la población de pacientes con enfermedades médicas evolutivas y toxicomanía, los cuidados paliativos a menudo se enfrentan a problemas médicos, psicosociales y administrativos múltiples, por lo que puede ser de utilidad usar un enfoque de equipo. Para lograr el mejor equipo, se debe involucrar a al menos un médico experto en los cuidados paliativos, enfermeras, trabajadores sociales y, de ser posible, al menos un proveedor de atención de la salud mental experto en medicina de adicción. [2] [3] [4][Grado de comprobación: III]

Establecer objetivos realistas para la terapia

Es frecuente ver remisiones y recidivas del abuso y la adicción a las drogas. En este contexto, el riesgo de recidiva aumenta por el alto grado de estrés relacionado con el padecimiento de una enfermedad incurable y la facilidad de obtener drogas que afectan al sistema central bajo receta para controlar los síntomas, por lo que puede ser imposible prevenir la recidiva. Los conflictos con el personal médico se pueden minimizar si existe un entendimiento general de que el cumplimiento a raja tabla de la terapia no es un objetivo realista. Aún mejor, se puede establecer como objetivo la creación de una estructura para la terapia que incluya el apoyo y los límites suficientes para contener el daño ocasionado por recidivas ocasionales.

Es posible que un pequeño subgrupo de pacientes sea incapaz de seguir la terapia debido a un caso grave de toxicomanía y comorbilidades psiquiátricas asociadas con ella. Para establecer si el problema es tratable, los médicos deben restablecer los límites e intentar desarrollar una amplia gama de apoyos de intensidad variada. Quizás sea necesario que el equipo tenga reuniones frecuentes y que consulte a otros médicos expertos en cuidados paliativos y medicina de adicción. En última instancia, se deben aclarar las expectativas adecuadas, y si una terapia no está dando resultado, será necesario hacer algunos cambios. No se conoce el índice de éxito de la conversión de terapias altamente problemáticas en terapias que se pueden manejar con el tiempo.

Evaluar y tratar los trastornos psiquiátricos comórbidos

La comorbilidad de la depresión, la ansiedad y los trastornos de la personalidad en los alcohólicos y en otros pacientes con un antecedentes de toxicomanía es extremadamente alta. [5] El tratamiento de la ansiedad y la depresión puede hacer que el paciente se sienta mejor y reducir la probabilidad de una recidiva.

Prevenir o minimizar los síntomas del síndrome de abstinencia

Los médicos deben estar familiarizados con los signos y síntomas asociados con la abstinencia de opioides y otras drogas. Muchos pacientes con antecedentes de fármacodependencia consumen drogas múltiples, por lo cual se debe obtener un antecedente completo de las drogas utilizadas para prepararse ante la posibilidad del síndrome de abstinencia. Los síndromes de abstinencia retardados, como el que a veces ocurre tras abusar de algunos compuestos de benzodiacepina, pueden presentar un reto especial a la hora de su diagnóstico.

Considerar el efecto de la tolerancia

Los pacientes que están abusando actualmente de alguna droga pueden contar con la tolerancia suficiente para influir el uso de fármacos administrados subsiguientemente por indicación médica. La tolerancia es un fenómeno complejo y es probable que su impacto en el manejo clínico en este contexto sea muy variable. [6] [7] Un estudio prospectivo abierto comparó las dosis de morfina y su eficacia en pacientes con SIDA con antecedentes de fármacodependencia y sin ellos. Los resultados dieron cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes con antecedentes de fármacodependencia necesitaron dosis de morfina mucho más altas para lograr un control estable del dolor. [8] Este estudio deberá aumentar la confianza en proveerle a los pacientes con antecedentes de fármacodependencia con un manejo apropiado del dolor.

Aplicar los principios farmacológicos apropiados para el tratamiento del dolor crónico

La individualización de la dosis sin importar su tamaño es la pauta más importante en la terapia con opioides a largo plazo y puede ser problemática para los pacientes con antecedente de fármacodependencia. Aunque quizás sea apropiado ser precavido a la hora de recetar fármacos con potencial de abuso a esta población, la decisión de no seguir el principio de individualización de la dosis sin importar la dosis absoluta puede aumentar las probabilidades de que el tratamiento sea deficiente, [9] [10][Grado de comprobación: II] y el dolor que queda sin alivio puede provocar el desarrollo de conductas aberrantes relacionadas con la droga. Aunque estas conductas se pueden interpretar como una pseudoadicción, su aparición confirma las inquietudes de los médicos y les empuja a ser aún más precavidos a la hora de recetar dichos fármacos.

Este ciclo debe ser reconocido y explicado sin reparo al paciente y al personal médico. La solicitud de un aumento de la dosis no se debe ver por sí sola como una conducta aberrante relacionada con la droga, pero es importante hablar sobre las inquietudes que esta acción cause. Si el médico cree que es necesario limitar el fármaco recetado para evaluar o manejar una terapia problemática, puede ofrecer un seguimiento frecuente y métodos alternativos para el control del dolor. El paciente debe recibir pautas claras para la toma de fármacos de manera responsable con la expectativa de que al seguir dichas pautas convencerá al médico de que el aumento de la dosis es competente.

Reconocer conductas específicas relacionadas con el abuso de drogas

Se debe realizar un seguimiento cuidadoso de todos los pacientes a quienes se recete fármacos con potencial de abuso para descubrir el desarrollo de conductas aberrantes relacionadas con la droga, sobre todo en los pacientes con un antecedente actual o antecedentes remotos de fármacodependencia, incluso el alcoholismo. Si existe una gran preocupación por dichas conductas, quizás sea necesario que el seguimiento incluya visitas relativamente frecuentes y evaluaciones regulares de familiares y amigos, quienes pueden proporcionar observaciones sobre el uso de drogas por parte del paciente.

Para facilitar el reconocimiento temprano de conductas aberrantes relacionadas con la droga en pacientes que han abusado de alguna droga recientemente, se pueden realizar análisis de orina con regularidad para buscar drogas no recetadas, ya sean lícitas o ilícitas. El paciente debe ser informado sobre este enfoque, el cual se debe explicar como un método de seguimiento que puede dar confianza al médico y proporcionarle una base para el uso de tratamientos agresivos orientados a aliviar los síntomas. Al presentarlos de esta manera, los análisis son una técnica que crea una alianza terapéutica con el paciente. Los pacientes que protestan demasiado quizás no quieran, o no puedan, establecer una relación de colaboración con su médico en la cual éste se sienta seguro de que el paciente va a ser responsable con la toma de drogas. Igualmente, el paciente puede tener la seguridad de que el médico utilizará terapias agresivas como respuesta a síntomas que hayan quedado sin alivio. No es posible tener la misma voluntad para tratar a dichos pacientes con fármacos con potencial de abuso para controlar sus síntomas.

Utilizar métodos sin drogas según convenga

Existen varias intervenciones sin drogas que pueden ser útiles para ayudar a los pacientes a hacer frente a los rigores de los tratamientos médicos, entre los que se incluyen intervenciones educativas diseñadas para ayudarles a comunicarse con el personal médico y negociar dentro del sistema médico, así como numerosas técnicas cognitivas que realzan la relajación y ayudan a salir adelante.

Obtener los antecedentes del paciente sobre el uso de drogas

A menudo los médicos no preguntan a sus pacientes sobre si son fármacodependientes (ni sobre otras conductas socialmente indeseables) por miedo a que se ofendan, se enfaden o se sientan amenazados, o porque piensan que el paciente no va a ser franco con ellos. Estas actitudes son contraproducentes y pueden reducir las probabilidades de que se produzca una comunicación sincera y aumentar los problemas asociados con el seguimiento de la terapia con el paso del tiempo.

El médico no debe mostrarse crítico a la hora de tomar los antecedentes de fármacodependencia del paciente. Para adoptar un talante profesional y protector, muchas veces se necesita cierto grado de introspección y exploración de la disposición de uno con relación a los miembros de subculturas con valores diferentes.

El médico debe anticipar que el paciente se pondrá a la defensiva. Puede que sea útil mencionar que los pacientes con frecuencia no son sinceros sobre el uso de drogas por razones válidas, como la estigmatización, la desconfianza hacia el entrevistador, o la preocupación de no recibir suficientes medicamentos. Los médicos deben comunicar a los pacientes que necesitan información exacta sobre las drogas que usan para poder mantenerlos tan cómodos como sea posible al evitar provocarles estados de abstinencia y al recetarles los medicamentos apropiados para el control de sus síntomas y su dolor.

El médico debe ser inquisitivo y tener amplios conocimientos sobre la toxicomanía. Se deben evitar los nombres vulgares de las drogas a menos que el médico sepa cómo se les llama en la calle en ese momento. En la entrevista se debería pasar revista a todas las drogas que el paciente haya tomado, incluso la cronología y frecuencia de su uso, y las razones que lo provocaron. La llamada "entrevista en pirámide" puede servir para introducir poco a poco el tema del uso de drogas. Este tipo de entrevista comienza con preguntas generales sobre el papel que tienen algunas drogas en la vida de uno, empezando con sustancias lícitas como la cafeína y la nicotina, y pasa luego a preguntas más específicas sobre las drogas ilícitas.

References:

  1. Passik SD, Kirsh KL, McDonald MV, et al.: A pilot survey of aberrant drug-taking attitudes and behaviors in samples of cancer and AIDS patients. J Pain Symptom Manage 19 (4): 274-86, 2000.
  2. Crowther J, Fainsinger R: Incorrect diagnosis and subsequent management of a patient labeled with cholangiocarcinoma. J Palliat Care 11 (4): 48-50, 1995 Winter.
  3. Lawlor P, Walker P, Bruera E, et al.: Severe opioid toxicity and somatization of psychosocial distress in a cancer patient with a background of chemical dependence. J Pain Symptom Manage 13 (6): 356-61, 1997.
  4. McCorquodale S, De Faye B, Bruera E: Pain control in an alcoholic cancer patient. J Pain Symptom Manage 8 (3): 177-80, 1993.
  5. Khantzian EJ, Treece C: DSM-III psychiatric diagnosis of narcotic addicts. Recent findings. Arch Gen Psychiatry 42 (11): 1067-71, 1985.
  6. Foley KM: Clinical tolerance to opioids. In: Basbaum AI, Besson JM, eds.: Towards a New Pharmacotherapy of Pain. Chichester, NY, John Wiley and Sons, 1991, pp 181-203.
  7. Ling GS, Paul D, Simantov R, et al.: Differential development of acute tolerance to analgesia, respiratory depression, gastrointestinal transit and hormone release in a morphine infusion model. Life Sci 45 (18): 1627-36, 1989.
  8. Kaplan R, Slywka J, Slagle S, et al.: A titrated morphine analgesic regimen comparing substance users and non-users with AIDS-related pain. J Pain Symptom Manage 19 (4): 265-73, 2000.
  9. Breitbart W, Rosenfeld BD, Passik SD, et al.: The undertreatment of pain in ambulatory AIDS patients. Pain 65 (2-3): 243-9, 1996 May-Jun.
  10. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, et al.: Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 330 (9): 592-6, 1994.

Plan de manejo para pacientes hospitalizados

Algunos métodos pueden ayudar a garantizar la seguridad de los empleados de hospitales y los pacientes con problema actual de toxicomanía, además de controlar las conductas manipuladoras de algunos pacientes, mantener la vigilancia ante el uso de drogas ilegales, evitar conflictos sobre el uso apropiado de medicamentos para el control del dolor y los síntomas, y comunicar la posesión de conocimientos sobre el manejo del dolor y la toxicomanía.

De ser posible, los pacientes con problemas actuales de fármacodependencia a los que se vaya a operar deben ingresar en el hospital varios días antes de lo normal para permitir la estabilización de su régimen de drogas. Este periodo puede servir para evitar el síndrome de abstinencia y ofrece la oportunidad de evaluar la necesidad de alterar el plan elaborado en el momento del ingreso.

A la hora de desarrollar pautas adecuadas para las inquietudes específicas de un paciente se pueden considerar varias acciones. Algunos pacientes pueden recibir un cuarto privado cerca de la central de enfermeras para que sea posible realizar un seguimiento continuo. Los pacientes obligados a permanecer en sus cuarto o sus pisos hasta que se considere menor el peligro de que padezcan el síndrome de abstinencia o de que tomen drogas ilícitas. Puede que sea apropiado hacer que un paciente se ponga un camisón de hospital para reducir el riesgo de que se ausente del hospital en busca de drogas. También se puede hacer que los visitantes se limiten a los familiares y amigos de un paciente que se sepa que no usan drogas, y se les puede comunicar a las visitas que antes de ver a un paciente es necesario hablar con el personal médico.

A algunos pacientes se les debe registrar sus cuartos una o más veces, y si se encuentran drogas ilícitas, medicamentos recetados con anterioridad o alcohol, se deberá retirar dichos artículos y deshacerse de ellos de acuerdo con el protocolo del hospital. Los paquetes que los familiares y amigos lleven al hospital pueden ser registrados por empleados responsables para asegurarse de que no contienen drogas ilícitas ni alcohol.

En algunos casos es útil realizar análisis de orina periódicos en busca de drogas. Para simplificar el proceso, se puede instruir al paciente que proporcione una muestra cada día, enviándose algunas para ser analizadas y desechándose las otras. La frecuencia de las pruebas dependerá de las conductas observadas en el hospital. Este enfoque establece el concepto de vigilancia regular para el paciente sin excederse en el uso del laboratorio.

Sea cual sea el plan que se utilice, éste debe ser individualizado y reflejar el grado de riesgo percibido por el personal médico. En algunos casos no se necesitarán acciones especiales, mientras que en otros la gravedad del abuso reciente indicará la necesidad de tomar las máximas precauciones. Al hablar con los pacientes, el equipo debe enfatizar que el seguimiento de estas pautas interesa tanto al paciente como al hospital. Los médicos sólo utilizarán métodos agresivos en el manejo médico sin dejarse llevar por las dudas sobre los antecedentes del paciente e inquietudes sobre su uso actual de drogas si están convencidos de que el paciente no está abusando de las drogas.

Una vez se haya establecido un plan para controlar el uso de drogas, se debe proceder con atención al manejo médico de los pacientes drogodependientes activos. Por lo general son necesarias varias visitas frecuentes para evaluar y aliviar los síntomas. Se debe evitar la inducción del síndrome de abstinencia, y los fármacos recetados para el control de los síntomas se deben administrar con regularidad, siempre que sea posible. Así se evitarán los encuentros frecuentes con personal médico debidos al deseo del paciente de obtener drogas. [1] [2]

References:

  1. Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL: Substance abuse issues in cancer patients. Part 1: Prevalence and diagnosis. Oncology (Huntingt) 12 (4): 517-21, 524, 1998.
  2. Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL: Substance abuse issues in cancer patients. Part 2: Evaluation and treatment. Oncology (Huntingt) 12 (5): 729-34; discussion 736, 741-2, 1998.

Plan de manejo para pacientes ambulatorios

Los pacientes en consulta externa que estén abusando de las drogas en la actualidad pueden requerir servicios especiales que les ayuden a manejar sus problemas de toxicomanía durante el tratamiento. En algunas ocasiones, se puede coordinar estos servicios enviando al paciente a un programa de rehabilitación para drogodependientes. Sin embargo, los pacientes con enfermedades médicas en estado avanzado pueden tener dificultades para ser aceptados por dichos programas, por lo que muchas veces el manejo de la toxicomanía del paciente en consulta externa queda en manos del médico que también está tratando de optimizar su cuidado paliativo y ofrecerle los tratamientos primarios que queden para su enfermedad.

A la hora de planear el tratamiento para los pacientes en consulta externa puede ser útil usar un contrato por escrito en el que se expliquen claramente los papeles de los miembros del equipo de tratamiento, las reglas a seguir por el paciente y lo que de él se espera. En el contrato también se deben incluir explícitamente las consecuencias del uso aberrante de cualquier droga. El contrato se debe diseñar teniendo en cuenta el grado de inquietud que provoque la conducta de un paciente.

Los pacientes deben recibir instrucciones detalladas sobre los parámetros a seguir para usar drogas de manera responsable. El objetivo es evitar el uso de drogas ilegales, si es posible, y eliminar o evitar el abuso de los regímenes de fármacos bajo receta. Los pacientes que abusen de las drogas en la actualidad deben visitar el departamento de consultas externas con frecuencia; es común que acudan una vez por semana. Las visitas frecuentes promueven las relaciones amistosas con el personal médico y permiten evaluar el control de los síntomas y los problemas relacionados con la adicción. En dichas visitas también se pueden recetar pequeñas cantidades de fármacos, lo cual quizás reduzca la tentación del paciente a salirse del horario de dosis y le dé un aliciente para acudir a las citas. Siempre que sea posible, el médico debe decidir por adelantado cómo reaccionará si el paciente "pierde" una receta, solicita más medicamento antes de tiempo, o lleva a cabo cualquier otra conducta aberrante, lo cual debe explicar al paciente de forma explícita.

Se puede referir a algunos pacientes a los llamados "programas de doce pasos" para ayudarles a reducir su toxicomanía durante el tratamiento paliativo de una enfermedad médica evolutiva. Los pacientes pueden presentar pruebas de su asistencia al programa para asegurar a los médicos sobre su intención de cumplir con la terapia. Así mismo, pueden permitir que el médico se ponga en contacto con su patrocinador (si se ha introducido en un programa que requiere patrocinadores), quien también puede ayudar con el plan clínico. Con este tipo de contacto además se puede evitar la marginación de un paciente por otros miembros del programa cuando éste asista a las reuniones a pesar de estar tomando fármacos controlados bajo receta.

Para promover el cumplimiento del plan por parte del paciente y detectar el uso de sustancias ilegales, se debe pedir a la mayoría de los pacientes con antecedentes de toxicomanía que se sometan a análisis de orina periódicos en busca de drogas. El paciente debe saber desde el principio de la terapia externa que se le solicitarán estos análisis cada cierto tiempo y cuál será la respuesta del médico si la prueba es positiva. Esta respuesta normalmente supone el aumento de las reglas para el resto del tratamiento, incluso el incremento en la frecuencia de las visitas, la reducción de la cantidad de fármacos recetados, y otras medidas. En el caso de repetirse la violación, lo más apropiado puede ser el envío a un programa de rehabilitación para drogodependientes concurrente con la terapia.

Muchos pacientes drogodependientes provienen de familias con problemas. Los encuentros del médico con los familiares pueden ayudar a identificar a aquellos que toman alcohol o drogas ilegales. Se puede enviar a dichos familiares a tratamientos para drogodependientes, lo cual se puede hacer ver como una manera de dar apoyo al paciente. Se debe enseñar al paciente cómo reaccionar ante amigos o familiares que intenten comprarle o robarle los fármacos que se le hayan recetado. La identificación de personas de confianza que den fuerza y apoyo al paciente puede tener un valor incalculable.

En muchos entornos, el manejo en consulta externa comienza con un sólo médico, y para algunos pacientes este modelo de tratamiento puede ser suficiente, al menos durante algún tiempo. El médico debe contar con la capacidad para coordinar tratamientos de modalidades múltiples diseñados para resolver las necesidades de cuidados paliativos y el potencial de abuso de drogas.

La complejidad tanto de los cuidados paliativos como del tratamiento para la toxicomanía hace patente el valor de un tratamiento en equipo. Un médico por sí solo no suele ser un buen sustituto de un modelo de cuidado interdisciplinario. El equipo de tratamiento para los drogodependientes activos que padezcan una enfermedad médica evolutiva puede contar con un especialista en medicina de adicción así como otros médicos que se dediquen a diversos aspectos de los cuidados paliativos.

La provisión de cuidados paliativos óptimos a pacientes con antecedentes remotos de alcoholismo o drogadicción puede requerir apoyo y educación especiales. Estos pacientes pueden sentirse inquietos por el poder que las drogas pueden ejercer en su vida. Quizás se sientan orgullosos de haber logrado permanecer libres de drogas y teman que su uso para aliviar el dolor y otros síntomas les "enganche" y les haga anhelar otras drogas, legales o ilegales. También les puede preocupar que sus familiares o amigos consideren como abuso el uso de drogas terapéuticas, lo cual puede poner en peligro el apoyo familiar y social que reciban. Algunos pacientes pueden temer que sus amigos u otras personas que usen drogas en la actualidad intenten hacerse con los fármacos que se le receten.

El médico debe reconocer estas inquietudes, dar confianza al paciente, e intentar aconsejarle sobre temas prácticos, como la seguridad en casa de los fármacos recetados o la necesidad de mantener en contacto a sus familiares con el equipo de tratamiento. El contexto social en que se ofrecen los cuidados paliativos es completamente diferente al de la toxicomanía. La preocupación de "reengancharse" expresada por algunos pacientes parece ser un fenómeno muy poco común entre las personas con antecedentes remotos de toxicomanía a quienes se receta fármacos bajo supervisión médica para el control de los síntomas asociados con una enfermedad médica evolutiva. De hecho, se ha observado en algunas ocasiones que los adictos en proceso de recuperación opinan que los opioides que reciben para controlar el dolor producen una experiencia subjetiva completamente diferente que los que tomaban durante su periodo de adicción (por ejemplo, no les causan euforia, ni siquiera cuando los reciben por vía intravenosa). Esta información puede reflejar la importancia de las fuerzas sociales, los efectos fisiológicos o psicológicos de la lesión, de la influencia de los médicos o de otros factores que de alguna manera cambian la naturaleza del uso de la droga para dichos pacientes.

Independientemente de estas realidades, algunos pacientes se preocupan tanto por la posibilidad de que los opioides u otras drogas con potencial de abuso tengan efectos adversos que el cumplimiento de la terapia se ve amenazado. En estos casos quizás sea útil enfatizar los métodos no farmacológicos para el control de síntomas y ofrecer al paciente una estructura detallada para la administración de los fármacos recetados. Parece irónico, pero algunos pacientes prefieran someterse a normas estrictas porque les hace sentir que tienen más control sobre las drogas. Al hablar sobre la necesidad de cumplimiento, también es importante señalar al paciente el riesgo a la adicción asociado con el dolor u otros síntomas que queden sin alivio. Además se puede ayudar a los pacientes a identificar factores a los cuales quizás se enfrenten durante el tratamiento que pueden provocar el abuso de las drogas o el alcohol, y a desarrollar estrategias para evitar el uso de drogas ilegales o el uso sin control de fármacos en esos momentos. [1] [2]

References:

  1. Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL: Substance abuse issues in cancer patients. Part 1: Prevalence and diagnosis. Oncology (Huntingt) 12 (4): 517-21, 524, 1998.
  2. Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL: Substance abuse issues in cancer patients. Part 2: Evaluation and treatment. Oncology (Huntingt) 12 (5): 729-34; discussion 736, 741-2, 1998.

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El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Translation of: CDR0000062835
Date last modified: 2011-07-07

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Dr. G. Quade
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