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Supportive care statement for Health professionals


Dolor (PDQ®)

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Descripción
Evaluación del dolor
Control farmacológico
Intervenciones físicas, integrales, cognitivas conductuales y psicosociales
Intervenciones antineoplásicas
Intervenciones paliativas invasoras
Plan para dar de alta al paciente
Tratamiento de pacientes de edad avanzada
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Descripción

La International Association for the Study of Pain, define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño. El dolor del cáncer puede controlarse eficazmente a través de medios relativamente sencillos hasta en un 90% de los ocho millones de estadounidenses que tienen cáncer o antecedentes de cáncer. Desafortunadamente, el dolor relacionado con el cáncer suele ser tratado con deficiencia. [1]

Aunque con frecuencia no es posible eliminar por completo el dolor del cáncer o los síntomas que lo acompañan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente el dolor en la mayoría de los pacientes. El tratamiento del dolor mejora la calidad de vida del paciente durante todos los estadios de la enfermedad. Los pacientes de cáncer avanzado presentan varios síntomas simultáneos y dolor; por tanto, un manejo óptimo del dolor necesita de una evaluación sistémica de los síntomas y un manejo adecuado para obtener una calidad de vida óptima. [2] A pesar de la amplia gama de terapias disponibles para el tratamiento del dolor, los datos resultan insuficientes para guiar su utilización en niños, adolescentes, ancianos y poblaciones especiales. [3]

Las leyes estatales y locales con frecuencia restringen el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer, y los terceros responsables de pagos puede ser que no reembolsen los tratamientos para el control del dolor que no sean invasores. Por eso, los médicos deberán cooperar con los que regulan, con las iniciativas estatales para el dolor del cáncer o con otros grupos para eliminar estas barreras del sistema de salud para lograr un control eficaz del dolor. (Estas y otras barreras para un control eficaz del dolor se mencionan a continuación.) Cambios en la distribución del cuidado de salud pueden crear una situación adicional carente de incentivos para que los médicos practiquen un manejo eficaz del dolor.

La flexibilidad es la clave para el control del dolor del cáncer. Así como los pacientes varían en diagnóstico, estadio de la enfermedad, respuestas al dolor e intervenciones y en preferencias personales, así también debe variar el control del dolor. La estrategia clínica recomendada a continuación pone énfasis en la participación del paciente.

  1. Pregunte regularmente sobre el dolor. Evalúe sistemáticamente el dolor y los síntomas relacionados mediante el uso de instrumentos de evaluación cortos. Esta evaluación debe incluir discusiones sobre síntomas comunes que experimenta el paciente de cáncer y como se tratará cada síntoma. [2] [3] El pedirle al paciente que identifique los síntomas que más le molestan tiene también su valor clínico, ya que los síntomas que más molestan no son necesariamente los más graves, según lo mostró una encuesta con 146 pacientes en la fase paliativa del tratamiento del cáncer de pulmón, gastrointestinal o de mama. [7]

  2. Crea en la información que ofrece el paciente y su familia sobre el dolor y lo que alivia el dolor. (Las excepciones incluyen: pacientes con problemas psicológicos o existenciales significativos y los pacientes con disfunción cognitiva.) [8] [9]

  3. Escoja las opciones de control del dolor que sean apropiadas para el paciente, la familia y la situación.

  4. Proporcione las intervenciones en forma oportuna, lógica y coordinada.

  5. Otorgar a los pacientes y a sus familias poder de participación. Permita que los pacientes controlen su propio curso tanto como sea posible.

Puntos principales del tratamiento del paciente

El control eficaz del dolor se logra mejor con una estrategia de equipo que abarque a los pacientes, a sus familias y a los proveedores del cuidado de la salud. El médico deberá:

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

References:

  1. Weiss SC, Emanuel LL, Fairclough DL, et al.: Understanding the experience of pain in terminally ill patients. Lancet 357 (9265): 1311-5, 2001.
  2. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, et al.: Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 93 (3): 247-57, 2001.
  3. Patrick DL, Ferketich SL, Frame PS, et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Symptom Management in Cancer: Pain, Depression, and Fatigue, July 15-17, 2002. J Natl Cancer Inst 95 (15): 1110-7, 2003.
  4. Bruera E, Willey JS, Ewert-Flannagan PA, et al.: Pain intensity assessment by bedside nurses and palliative care consultants: a retrospective study. Support Care Cancer 13 (4): 228-31, 2005.
  5. Anderson KO, Richman SP, Hurley J, et al.: Cancer pain management among underserved minority outpatients: perceived needs and barriers to optimal control. Cancer 94 (8): 2295-304, 2002.
  6. Miaskowski C, Dodd MJ, West C, et al.: Lack of adherence with the analgesic regimen: a significant barrier to effective cancer pain management. J Clin Oncol 19 (23): 4275-9, 2001.
  7. Hoekstra J, Vernooij-Dassen MJ, de Vos R, et al.: The added value of assessing the 'most troublesome' symptom among patients with cancer in the palliative phase. Patient Educ Couns 65 (2): 223-9, 2007.
  8. Allen RS, Haley WE, Small BJ, et al.: Pain reports by older hospice cancer patients and family caregivers: the role of cognitive functioning. Gerontologist 42 (4): 507-14, 2002.
  9. Bruera E, Sweeney C, Willey J, et al.: Perception of discomfort by relatives and nurses in unresponsive terminally ill patients with cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 26 (3): 818-26, 2003.

Evaluación del dolor

Un factor importante que lleva al tratamiento deficiente consiste en no evaluar el dolor. La evaluación ocupa tanto al médico como al paciente. La evaluación se debe llevar a cabo en los siguientes momentos:

La identificación de la etiología del dolor es importante para su control. Los médicos que tratan pacientes con cáncer deberán reconocer los síndromes comunes de dolor del cáncer (véase la siguiente lista). El diagnóstico y tratamiento rápido de estos síndromes pueden reducir la morbilidad relacionada con el dolor no mitigado. En este contexto, puede ser necesario incorporar los diferentes componentes culturales, en una evaluación multidimensional del dolor. [1] [2] [3] [4] Una revisión integral del dolor en el cáncer, con enfoque en el dolor neuropático, describe las fisiopatologías del mismo modo que las farmacoterapias e investigaciones disponibles. [5]

Evaluación inicial

El objetivo de la evaluación inicial del dolor es caracterizar su fisiopatología y determinar su intensidad y su impacto sobre la capacidad de funcionar del paciente. Por ejemplo, un estudio evaluó la relación entre la aflicción psicológica y el dolor en 120 pacientes con cáncer avanzado. Se encontró que la intensidad del dolor, así como el dolor que interfiere con la capacidad de caminar, el trabajo normal y las relaciones con otras personas según lo midió el Brief Pain Inventory (versión griega), constituyeron factores pronósticos importantes de la ansiedad, según fue medida mediante el Hospital Anxiety and Depression Scale, en un análisis multivariado. Los autores, utilizando los mismos instrumentos, encontraron que el dolor que interfería con el disfrute de la vida era un factor pronóstico de la depresión. [6][Grado de comprobación: II] Entre los factores que pueden influir en la respuesta al analgésico y dar como resultado un dolor persistente, está el cambiar la nocicepción debido a la evolución de la enfermedad, efectos secundarios no tratables, tolerancia, dolor neuropático y metabolitos opioides. [7][Grado de comprobación: IV] Los siguientes pasos son esenciales para una evaluación inicial:

El padecimiento de dolor durante el cáncer es algo complejo que tiene dimensiones físicas, psicológicas y espirituales. No hay ninguna medida para la clasificación del dolor aceptada universalmente que ayude a pronosticar la complejidad del control del dolor, en especial para los pacientes oncológicos, cuyo tratamiento puede presentar más dificultades. Los médicos y los investigadores no poseen un lenguaje común para comparar y hablar sobre los resultados de la evaluación y el tratamiento del dolor en el cáncer. Los oncólogos usan el sistema tumor, nódulos, metástasis (TNM) como lenguaje universal que describa una variedad de cánceres. La necesidad de un sistema de clasificación similar para el dolor en el cáncer llevó a la formulación del sistema de clasificación de Edmonton. [9] [10] Este sistema ha sido perfeccionado aún más en dos informes que han recogido datos probatorios sobre la validez de los fragmentos con un panel internacional de expertos en el tema [11] y un estudio multicéntrico para determinar la fiabilidad de los evaluadores y el valor predictivo. [12] La formulación de un sistema de clasificación reconocido internacionalmente para el dolor del cáncer puede desempeñar una función importante para mejorar la valoración del dolor, permitir una evaluación más significativa del pronóstico y el tratamiento clínicos y permitirles a los investigadores una mejor comparación los resultados en relación al control del dolor en el cáncer. [13][Grado de comprobación: II]

Autoinforme del paciente

El sostén principal de la evaluación del dolor es el informe del paciente mismo; sin embargo, las personas que prestan atención al enfermo a veces sirven como representantes legales en los informes del paciente sobre el dolor, sobre todo cuando hay problemas de comunicación como los trastornos cognitivos o diferencia de idiomas. Los informes rendidos por los miembros de la familia que actúan como representantes legales de un paciente, generalmente como grupo, dan cuenta de grados más altos de dolor que los propios autoinformes del paciente, pero hay una variación individual. [14][Grado de comprobación: II] Las diferencias en la evaluación que hace el médico de la intensidad del dolor son también significativas. Una revisión retrospectiva de 41 expedientes de pacientes que utiliza los rangos de dolor de que hacen uso los técnicos en cuidado paliativo como el marco de referencia, encontró un alto acuerdo con las evaluaciones llevadas a cabo por las enfermeras de cabecera (enfermeras tituladas [RN] y asistentes clínicos de enfermeras [CNA]) cuando no había presencia de dolor o este era leve, pero en que el acuerdo era precario cuando se trataba de dolor moderado o grave (sensibilidad: RN, 45%; CNA, 30%). [15][Grado de comprobación: III]

Los instrumentos de evaluación del dolor pueden ser unidimensionales o multidimensionales, y hay múltiples instrumentos de evaluación. Entre los métodos de cabecera más utilizados están las escalas numéricas, verbales, visuales y pictóricas. [16] [17][Grado de comprobación: IV] Se ha mostrado que la intensidad del dolor al momento de la evaluación inicial predice de manera significativa la complejidad del tratamiento del dolor a seguir (es decir, la necesidad de más enfoques farmacológicos y multidimensionales) y la cantidad de tiempo necesaria para lograr un control estable del dolor. [18][Grado de comprobación: II] Para mejorar el control del dolor en todas las situaciones, los médicos deben enseñar a las familias a usar instrumentos de evaluación del dolor en sus casas. El médico debe ayudar al paciente a describir los siguientes factores:

Reconocimiento físico

Un reconocimiento físico completo es necesario para determinar la fisiopatología del dolor. Características específicas del reconocimiento neurológico tales como sensación alterada (hipostesia, hiperestesia, hiperpatía, alodinia) en un área dolorosa indican un dolor neuropático. También es importante identificar el descubrimiento físico del crecimiento y la metástasis de un tumor.

La información que se obtiene mediante la síntesis de la anamnesis, el reconocimiento físico y las evaluaciones diagnósticas, se usa para arribar a un diagnóstico del dolor con respecto a la etiología (cáncer, su tratamiento u otra cosa) y la patofisiología (somática, visceral o neuropática). Este diagnóstico, conjuntamente con los factores psicológicos y espirituales contribuyentes, se usa para arribar a un plan integral para el tratamiento del dolor.

Evaluación de los resultados del control del dolor

Resultados relacionados con el dolor: los médicos deben documentar los resultados de la terapia para el dolor y estar atentos a ellos. Es útil pensar que el resultado del dolor se mide en dos formas: disminución de la intensidad del dolor y mejoramiento en el funcionamiento psicosocial. Usar escalas de la intensidad del dolor promedio y en el peor momento, y usar escalas de interferencia del dolor puede ayudar a los médicos a observar los resultados. También es útil medir el porcentaje de alivio del dolor, aunque medir la satisfacción del paciente resulta menos útil debido a las expectativas tan bajas que a veces tiene el paciente de poder controlar el dolor. [24] [25]

Resultados del consumo de medicamentos: los médicos que prescriben opiaceos también deberían vigilar y documentar el comportamiento de los pacientes cuando toman esos fármacos. Los resultados relacionados con la adicción en pacientes con cáncer son raros pero deben ser evaluadas periódicamente; estas evaluaciones son útiles para el paciente. La tolerancia y la dependencia no están relacionadas con la adicción. La documentación del cumplimiento por parte del paciente en relación con un cambio en la dosis y la duración de la receta son esenciales para la práctica de la medicina aplicada al tratamiento del dolor.

La evaluación clínica de la conducta drogodependiente de los pacientes enfermos que padecen de dolor, es compleja. La conducta drogodependiente aberrada derivada del manejo del dolor provocado por el cáncer, está relacionada con un antecedente premórbido de drogodependencia y la probabilidad de otro tratamiento para el dolor. Se utilizó un cuestionario para caracterizar las actitudes y conducta drogodependiente de los pacientes de cáncer y SIDA. A pesar de las limitaciones, este estudio resalta una amplia variación potencial entre las diferentes poblaciones de pacientes, en lo que se refiere a los patrones pasados y presentes de conducta drogodependiente aberrada, así como la necesidad de exámenes de detección clínicamente útiles. No están claras las implicaciones del manejo psicosocial y farmacológico de síntomas tales como el dolor o cualquiera otra conducta aberrante. [26] [27] [28]

Es posible que la farmacodependencia previa conlleve a necesidades especiales de dosificación apropiada para el dolor relacionado con el cáncer. Un estudio abierto comparó las dosis de morfina y su eficacia en pacientes con SIDA con y sin farmacodependencia previa. Los resultados dan cuenta de que ambos grupos se beneficiaron, pero los pacientes con farmacodependencia necesitaron y toleraron dosis de morfina mucho más altas para lograr un control estable del dolor. [29][Grado de comprobación: II] Este estudio deberá aumentar la confianza en proveerle un manejo apropiado del dolor a los pacientes que tienen antecedentes previos de farmacodependencia. [30][Grado de comprobación: IV]

References:

  1. Chung JW, Wong TK, Yang JC: The lens model: assessment of cancer pain in a Chinese context. Cancer Nurs 23 (6): 454-61, 2000.
  2. Cleeland CS, Nakamura Y, Mendoza TR, et al.: Dimensions of the impact of cancer pain in a four country sample: new information from multidimensional scaling. Pain 67 (2-3): 267-73, 1996.
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  4. Bates MS, Edwards WT, Anderson KO: Ethnocultural influences on variation in chronic pain perception. Pain 52 (1): 101-12, 1993.
  5. Fine PG, Miaskowski C, Paice JA: Meeting the challenges in cancer pain management. J Support Oncol 2 (6 Suppl 4): 5-22; quiz 23-4, 2004 Nov-Dec.
  6. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, et al.: Psychological distress of patients with advanced cancer: influence and contribution of pain severity and pain interference. Cancer Nurs 29 (5): 400-5, 2006 Sep-Oct.
  7. Mercadante S, Portenoy RK: Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 1: clinical considerations. J Pain Symptom Manage 21 (2): 144-50, 2001.
  8. Otis-Green S, Sherman R, Perez M, et al.: An integrated psychosocial-spiritual model for cancer pain management. Cancer Pract 10 (Suppl 1): S58-65, 2002 May-Jun.
  9. Bruera E, MacMillan K, Hanson J, et al.: The Edmonton staging system for cancer pain: preliminary report. Pain 37 (2): 203-9, 1989.
  10. Bruera E, Schoeller T, Wenk R, et al.: A prospective multicenter assessment of the Edmonton staging system for cancer pain. J Pain Symptom Manage 10 (5): 348-55, 1995.
  11. Nekolaichuk CL, Fainsinger RL, Lawlor PG: A validation study of a pain classification system for advanced cancer patients using content experts: the Edmonton Classification System for Cancer Pain. Palliat Med 19 (6): 466-76, 2005.
  12. Fainsinger RL, Nekolaichuk CL, Lawlor PG, et al.: A multicenter study of the revised Edmonton Staging System for classifying cancer pain in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 29 (3): 224-37, 2005.
  13. Fainsinger RL, Nekolaichuk CL: A "TNM" classification system for cancer pain: the Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS-CP). Support Care Cancer 16 (6): 547-55, 2008.
  14. Allen RS, Haley WE, Small BJ, et al.: Pain reports by older hospice cancer patients and family caregivers: the role of cognitive functioning. Gerontologist 42 (4): 507-14, 2002.
  15. Bruera E, Willey JS, Ewert-Flannagan PA, et al.: Pain intensity assessment by bedside nurses and palliative care consultants: a retrospective study. Support Care Cancer 13 (4): 228-31, 2005.
  16. Jensen MP, Karoly P: Measurement of cancer pain via patient self-report. In: Chapman CR, Foley KM, eds.: Current and Emerging Issues in Cancer Pain: Research and Practice. New York, NY: Raven Press, 1993, pp 193-218.
  17. Hølen JC, Hjermstad MJ, Loge JH, et al.: Pain assessment tools: is the content appropriate for use in palliative care? J Pain Symptom Manage 32 (6): 567-80, 2006.
  18. Fainsinger RL, Fairchild A, Nekolaichuk C, et al.: Is pain intensity a predictor of the complexity of cancer pain management? J Clin Oncol 27 (4): 585-90, 2009.
  19. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, et al.: Episodic (breakthrough) pain: consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer 94 (3): 832-9, 2002.
  20. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, et al.: Exploring the relationships between depression, hopelessness, cognitive status, pain, and spirituality in patients with advanced cancer. Arch Psychiatr Nurs 21 (3): 150-61, 2007.
  21. Spiegel D, Bloom JR: Pain in metastatic breast cancer. Cancer 52 (2): 341-5, 1983.
  22. Daut RL, Cleeland CS: The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer 50 (9): 1913-8, 1982.
  23. Schumacher KL, Koresawa S, West C, et al.: The usefulness of a daily pain management diary for outpatients with cancer-related pain. Oncol Nurs Forum 29 (9): 1304-13, 2002.
  24. Rhodes DJ, Koshy RC, Waterfield WC, et al.: Feasibility of quantitative pain assessment in outpatient oncology practice. J Clin Oncol 19 (2): 501-8, 2001.
  25. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B: Dynamic cancer pain management outcomes: the relationship between pain severity, pain relief, functional interference, satisfaction and global quality of life over time. J Pain Symptom Manage 23 (3): 190-200, 2002.
  26. Passik SD, Kirsh KL, McDonald MV, et al.: A pilot survey of aberrant drug-taking attitudes and behaviors in samples of cancer and AIDS patients. J Pain Symptom Manage 19 (4): 274-86, 2000.
  27. Kirsh KL, Whitcomb LA, Donaghy K, et al.: Abuse and addiction issues in medically ill patients with pain: attempts at clarification of terms and empirical study. Clin J Pain 18 (4 Suppl): S52-60, 2002 Jul-Aug.
  28. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al.: A new tool to assess and document pain outcomes in chronic pain patients receiving opioid therapy. Clin Ther 26 (4): 552-61, 2004.
  29. Kaplan R, Slywka J, Slagle S, et al.: A titrated morphine analgesic regimen comparing substance users and non-users with AIDS-related pain. J Pain Symptom Manage 19 (4): 265-73, 2000.
  30. Whitcomb LA, Kirsh KL, Passik SD: Substance abuse issues in cancer pain. Curr Pain Headache Rep 6 (3): 183-90, 2002.

Control farmacológico

Principios básicos del control del dolor por cáncer

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido una jerarquía de tres gradaciones para el control del dolor. [1] Esta consiste de un enfoque ascendente según la gravedad del dolor. Si el dolor es ligero, se puede comenzar por recetar un analgésico de primer grado como el acetaminofeno o un fármaco antiinflamatorio no esteroide (AINE). Se debe tener en cuenta los posibles efectos secundarios adversos, sobre todo los de tipo renal o gastrointestinal de los AINE. Si el dolor persiste o tiende a agravarse a pesar de aumentos adecuados en las dosis, entonces se debe pasar a un analgésico de grado 2 o de grado 3. La mayor parte de los pacientes de cáncer requieren analgésicos de grado 2 o de grado 3. El primer grado se puede omitir en aquellos pacientes que presentan al comienzo un dolor que va de moderado a grave en beneficio del grado 2 o del grado 3. En cada grado se puede considerar el uso de un fármaco o tratamiento adyuvante como la radioterapia en determinados pacientes. Las recomendaciones de la OMS se fundamentan en la disponibilidad de fármacos en el mundo entero y no estrictamente en la farmacología.

Los analgésicos se deben administrar de forma oral, en sus horarios correspondientes, en el grado indicado y de acuerdo con las circunstancias individuales del paciente. [1] Esto requiere de una administración regular del analgésico, no solamente cuando se necesite. Además debe añadirse una dosis de rescate para cuando el dolor agudice. Se prefiere la vía oral siempre y cuando el paciente pueda tragar. El régimen analgésico debe ajustarse a las circunstancias específicas del paciente y su condición física.

Acetaminofeno y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Los AINE son eficaces para el alivio del dolor leve y tienen el efecto de hacer más moderada la dosis de opioides lo cual ayuda a reducir los efectos secundarios cuando se administran con opioides para dolor moderado a grave. El acetaminofeno está incluido con la aspirina y otros AINE porque tiene una potencia analgésica similar aunque le falta la actividad antiinflamatoria periférica. [2][Grado de comprobación: I] Los efectos secundarios pueden ocurrir en cualquier momento y los pacientes que toman acetaminofeno o AINE, especialmente pacientes de edad avanzada, deberán ser observados cuidadosamente. [3] [4] [5] Hay un creciente debate sobre si los AINE resultan útiles y constituyen un medio para evitar los efectos de los opioides. Un metaanálisis [6] indica que la utilidad de los AINE es limitada y que no evitan de manera significativa el uso de las dosis de opioides. Otro estudio indica que los AINE son útiles y que evitan la necesidad de aumentar las dosis de opioides; sin embargo, solo los pacientes con dolor creciente después de una semana de estabilización con opioides fueron seleccionados para el estudio. [7][Grado de comprobación: I]

Los coxibs constituyen un subgrupo de AINE diseñados para inhibir de manera selectiva la ciclooxigenasa-2 (COX-2). [8] El desarrollo de estos medicamentos se basó en la hipótesis de que el COX-2 era la fuente de prostaglandinas E2 e I2, que intervienen en la inflamación y que COX-1 era la fuente de las mismas prostaglandinas en el epitelio gástrico, con la ventaja potencial con menos ulceración gastrointestinal y sangrado, y la ausencia de inhibición de plaquetas como los AINE tradicionales. Son pocas las comparaciones directas entre los inhibidores del COX-2. Un metaanálisis sistemático del los inhibidores del COX-2 comparados con los AINE tradicionales o inhibidores del COX-2 diferentes para el dolor posoperatorio, indica que el rofecoxib, de 50 mg y el parecoxib, de 40 mg tienen la misma potencia que los AINE tradicionales para el dolor posoperatorio después de procedimientos quirúrgicos menores o mayores y tienen una mayor duración de acción luego de una cirugía dental. Se determinó que el rofecoxib provee efectos analgésicos superiores en comparación con el celecoxib, de 200 mg. No hubieron datos suficientes para elaborar sobre sus efectos tóxicos. [9][Grado de comprobación: I]

Hay tres coxibs aprobados por el Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA): celecoxib, rofecoxib y valdecoxib. En septiembre 30, 2004, se retiró al rofecoxib del mercado luego que un estudio mostró que los pacientes que participaban en un ensayo clínico de prevención del cáncer del colon que tomaron dicho fármaco en dosis más altas de lo normal por largo tiempo, mostraron un aumento significativo en la incidencia de complicaciones tromboembólicas. La pregunta que permanece sin respuesta es si este aumento del riesgo es inherente a todos los inhibidores COX-2, con la salvedad de que el peso de probarlo recae en aquellos que pueden afirmar que esto es un problema del rofecoxib solamente que no es extensivo a otros coxibs. [8] [10] El 7 de abril de 2005 el valdecoxib fue retirado del mercado. La FDA pide a su vez a los fabricantes de todas las recetas en el mercado de AINE incluyendo al celecoxib (Celebrex) que revisen la etiqueta (posología dentro del paquete) de sus productos para que incluyan un recuadro de alerta que resalte el potencial de que haya un aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares y sangrado gastrointestinal lo suficientemente serio como para ser potencialmente mortal asociados al uso de estos fármacos.

Cuadro 1. Recomendaciones para la dosificación del acetaminofeno y los AINEa

Fármaco Dosis usual para adultos y niños ≥50 kg de peso corporal Dosis usual para adultos y niñosb <50 kg de peso corporal
Acetaminofeno administrado oralmente y los AINE sin receta
Acetaminofenoc 650 mg cada 4 horas 10–15 mg/kg cada 4 horas
975 mg cada 6 horas15–20 mg/kg cada 4 horas (rectal) 
Aspirinad650 mg cada 4 horas 10–15 mg/kg cada 4 horas
975 mg cada 6 horas15–20 mg/kg cada 4 horas (rectal) 
Ibuprofeno (Motrin, Advil) 400–600 mg cada 6 horas5–10 mg/kg
Salicilato de magnesio (Doan's, Magan, Mobidin, otros)650 mg cada 4 horas 
Naproxeno (Naprosyn, Aleve) 250–275 mg cada 6 u 8 horas 5 mg/kg cada 4 horas
naproxeno sódico (Anaprox)275 mg cada 6 u 8 horas 
AINE recetados
Carprofeno (Rimadyl) 100 mg tres veces al día 
Trisalicilato de colina y magnesioe (Trilisate) 1.000–1.500 mg 25 mg/kg
Salicilato de colinae (Arhtropan) 870 mg  
Diflunisalf (Dolobid) 500 mg  
Etodolac (Lodine) 200–400 mg  
Fenoprofeno cálcico (Nalfon)300–600 mg  
Ketoprofeno (Orudis) 25–60 mg  
Trometamina ketorolacog (Toradol) 10 mg hasta un máximo de 40 mg/día 
Administración intravenosa no debe exceder los 5 días   
Meclofenamato sódicoh (Meclomen) 50–100 mg  
Ácido mefenámico (Ponstel) 250 mg  
Salicilato sódico (Anacina, Buferina) 325–650 mg  
AINE parenterales
Ketorolaco trometaminag,i (Toradol) 60 mg inicialmente, luego 30 mg cada 6 horas 
Administración intravenosa no debe exceder los 5 días   
IV = intravenoso; AINE = fármaco inflamatorio no antiesteroideo.
aSolo los AINE que aparecen aquí están aprobados por la FDA para su uso como analgésicos simples, pero también se ha ganado experiencia clínica con otros fármacos.
bLas dosis para adultos de acetaminofeno y AINE que pesan menos de 50 kg, deben ajustarse de acuerdo al peso.
cEl acetaminofeno carece de las propiedades antiinflamatorias y antiplaquetarias periféricas de los otros AINE.
dLa norma contra la que se comparan otros AINE. Puede inhibir la agregación plaquetaria por más de 1 semana y puede causar sangrado. No se recomienda la administración de aspirina para el dolor en los niños.
ePuede tener una actividad antiplaquetaria mínima.
fLa administración con antiácidos puede disminuir la absorción.
gPara usarse por cinco 5 días o menos.
hCon uso prolongado, se relacionó con anemia hemolítica autoinmune por prueba positiva de Coombs.
iTiene los mismos efectos tóxicos gastrointestinales de los AINE orales.
 

Opioides

Los opioides, la clase principal de analgésicos que se utiliza en el control del dolor de moderado a grave, son eficaces, de fácil valoración y tienen una proporción favorable de beneficio en función del riesgo.

Las consecuencias previsibles de la administración de opioides a largo plazo (tolerancia y dependencia física) se confunden frecuentemente con la dependencia psicológica (adicción), que se manifiesta como abuso de los medicamentos. Este malentendido puede llevar a la prescripción, administración o preparación ineficaz de los opioides para el dolor del cáncer. El resultado es un tratamiento deficiente del dolor. [11]

Los médicos pueden estar renuentes a dar dosis elevadas de opioides a pacientes con enfermedad avanzada por temor a la depresión respiratoria. Muchos pacientes con dolor de cáncer desarrollan tolerancia a los opioides durante terapias a largo plazo usando opioides. Por lo tanto el temor del médico de que se acorte la vida porque se incrementan las dosis de opioides es generalmente infundado.

Tipos de opioides

Los opioides están clasificados como agonistas totales semejantes a la morfina, agonistas parciales o mezcla de agonistas-antagonistas, dependiendo de los receptores específicos a los cuales se fijan y de su actividad en estos receptores. Los beneficios de usar opioides y los riesgos asociados con su uso varían entre los individuos.

La morfina es el opioide de mayor uso en el tratamiento del dolor ocasionado por el cáncer, en gran medida por razones de familiaridad y disponibilidad; [12] sin embargo, es conveniente estar familiarizado con más de un tipo de opioide. En la actualidad se reconoce que hay una amplia variedad en la forma en que diferentes individuos responden a los analgésicos y los efectos secundarios de los opioides. [13] Algunos pacientes no responden de manera apropiada antes los ajustes de dosificación, mientras que otros desarrollan efectos secundarios intolerables a un opioide en particular (véase más abajo). Entre los opioides alternativos están la hidromorfona, la oxicodona, oximorfona, metadona y el fentanilo. Resulta ventajoso que el profesional encargado del tratamiento, posea conocimientos sólidos sobre diferentes fórmulas y medicamentos, ya que esto le ofrece una mayor flexibilidad a la hora de ajustar un régimen determinado a las necesidades específicas del paciente.

Cuando se inicia la terapia con opioides, cuando la estabilidad del paciente es precaria o la intensidad del dolor es muy variable; es recomendable utilizar opioides de acción rápida, una vez estabilizado, el paciente puede cambiar a una modalidad de emisión controlada o lenta. Esta no solo es mucho más conveniente, sino que promueve un mayor apego del paciente a sus horarios de dosificación. (Para mayor información consultar el Cuadro 3 en la sección sobre Principios de la administración de opioides.)

Principios de la administración de opioides

La mayor parte de los pacientes de cáncer requieren de una dosificación de horario fijo para manejar el dolor constante y prevenir el agravamiento del dolor. [53][Grado de comprobación: II] Un estudio italiano con pacientes cuyo dolor basal estuvo bien controlado con morfina cuando ingresaron al centro de cuidados paliativos, encontró que la mayoría de los episodios en que el dolor reaparecía, eran rápidamente controlados con morfina intravenosa equivalente a 20% de la dosis diaria total equianalgésica. Los efectos secundarios adversos fueron poco comunes. [54][Grado de comprobación: II] Se debe emplear una dosis de rescate en combinación con el horario fijo regular de opioide para controlar que los episodios de dolor se exacerben, los cuales, se conocen como dolor inmenso. Cuando este dolor es provocado por una acción que implique sobrellevar un peso, respirar o defecar, se le denomina como dolor incidental. Las dosis de rescate o de emergencia se pueden suministrar cada hora o con mayor frecuencia según sea necesario, conforme a la vía de administración, las propiedades farmacocinéticas del fármaco y la presencia o la ausencia de efectos secundarios. Se calcula que las dosis de emergencia generalmente oscilan entre un 10% a 20% de la dosis total del horario fijo. [55][Grado de comprobación: III] De esta forma, se ve una notable mejoría en la capacidad del paciente de cumplir a cabalidad con las recomendaciones del medicamento, cuando se le receta opioides todo el día en comparación a cuando solo se le receta una administración según la necesite. [56][Grado de comprobación: I] Datos preliminares indican que la intensidad de los incidentes relacionados con el dolor asociado con la metástasis ósea puede disminuirse mediante el aumento de la dosis programada de opioides sobre la necesaria para el control del dolor basal, a la vez que se mantiene por debajo de la dosis relacionada con la aparición de efectos secundarios limitantes. [57][Grado de comprobación: II]

Cambio de opioides (rotación de opioides)

Una serie de informes de casos han mostrado el problema que presenta el control no adecuado del dolor con dosis cada vez mayores de opioides en presencia de toxicidad limitada por la dosis, incluso alucinaciones, confusión, hiperalgesia, mioclono, sedación y náuseas. [17] [23] [69] [70] [71][Grado de comprobación: III] Se ha indicado que estos problemas pueden controlarse cambiando a otro opioide, lo que controlaría mejor el dolor y reduciría los efectos tóxicos. La mejora obtenida con el cambio de opioides aunque se demostró al principio más que nada con morfina, también se ha observado con otros opioides. [72] [73] [74][Grado de comprobación: III]; [75][Grado de comprobación: II] Una revisión retrospectiva de más de un año en un centro de oncología pediátrica sostiene la eficacia de esta técnica en los niños, alcanzando una resolución del 90% de los efectos adversos del opioide, generalmente prurito, a la vez que se mantuvo el control del dolor. [76][Grado de comprobación: III]

Nota: los valores que aparecen en el Cuadro 3 NO son las dosis iniciales recomendadas. Las dosis de opioides son sumamente variables y deben basarse en las respuestas previas que dio el paciente así como en las condiciones generales. En las notas al final del cuadro se proveen advertencias importantes.

Cuadro 3. Dosis aproximadas equivalentes de opioides analgésicosa

FármacoDosis Oral (mg)Parenteral dosisb
Morfinac3010 mg
Codeínad200100 mg
Fentaniloe, fND100 μg
Hidrocodona (Vicodin, Lortab, Norco)d30–45ND
Hidromorfona(Dilaudid)c82 mg
Levorfanol (Levo-Dromoran)42 mg
Metadonag, hEl coeficiente de conversión de la metadona es variable. Favor de ver las secciones sobre Tipos de opioides y Cambio de opioide (rotación de opioide).
Oxicodona (OxyContin)d20–3010–15 mg
Oximorfona (Opana, Opana ER, y Opana V)c101 mg
IV = intravenoso; ND = no disponible.
aLos cuadros que se han publicado varían en cuanto a las dosis que sugieren como equianalgésicas a la morfina. Muchas de estas dosis se basan en el consenso clínico y no en ensayos bien controlados. La respuesta clínica es el criterio que se debe aplicar para cada paciente; es necesaria la valoración según la respuesta clínica. Debido a que no hay una tolerancia cruzada completa entre estos fármacos, suele ser necesario usar una dosis inferior a la equianalgésica al cambiar de fármacos y volver a ajustar la dosis de acuerdo con la respuesta.
bLas dosis parenterales incluyen la administración IV y subcutánea. El efecto y su duración pueden variar ligeramente entre estas rutas; sin embargo, las dosis permaneces aproximadamente iguales. La ruta intramuscular no es recomendable debido a la variabilidad en la absorción del fármaco y lo doloroso de la inyección.
cAlerta: para la morfina, la hidromorfona y la oximorfona, la administración rectal es una vía alternativa para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales. Las dosis equianalgésicas pueden diferir de las dosis orales y parenterales a causa de las diferencias farmacocinéticas. Nota: un opioide de acción rápida se deberá usar normalmente para la terapia inicial de dolor moderado a grave.
dAlerta: las dosis de aspirina y de acetaminofeno en preparaciones de opioides y AINE en combinación también tienen que ajustarse al peso del paciente.
eEl fentanilo transcutáneo es una alternativa. La dosificación de fentanilo transcutáneo no está calculada como equianalgésico de una sola dosis de morfina, pero está calculado sobre la base de una dosis opioide de 24 horas. Consultar la información que viene en el envoltorio empaque para calcular la dosificación. El fentanilo transcutáneo no debe usarse en pacientes que no tengan experiencia con los opioides
fEl fentanilo transmucoso y bucal también están disponibles e indicados para el dolor intercurrente, aunque estos no son bioequivalentes. La valoración cuantitativa de uno u otro debe llevarse a cabo de forma gradual; ninguno de los dos se debe usar en pacientes que nunca hayan utilizado opioides.
gAlerta: la metadona es mucho más potente que la que se indicaba en la literatura médica previamente publicada. Como promedio se estima que es 10 veces más poderosa que la morfina. Sin embargo, su potencia relativa a la morfina no es linear. Cuando la morfina en dosis más bajas se cambia por metadona (por ejemplo, 30–60 mg/día por vía oral), la potencia puede ser de 3 a 5 veces; cuando se cambia de dosis más altas (por ejemplo, > 300 mg/día de morfina por vía oral) la potencia puede ser de 12 veces más alta o más.
hAlerta: la proporción de dosis orales e IV de metadona no ha sido bien establecida. La ruta IV se utiliza muy raras veces, excepto en los centros de cáncer que tienen servicios para el dolor y que están familiarizados con la metadona parenteral. El uso intravenoso de la metadona en combinación con el clorobutanol, está relacionado con la prolongación de onda del QTcorregido. [37][Grado de comprobación: III] La administración subcutánea puede causar irritación.

Se ha llegado a indicar, que en vez de un cambio de opioides, una forma menos complicada de abordar el problema sería revaluar la situación clínica y usar analgésicos adyuvantes, reducir la dosis de opioides si es posible, uso de una evaluación médica de los efectos secundarios relacionados con los opioides y corregir cualquier anormalidad metabólica contributiva. [82] [83] De todas formas, sí parece estar surgiendo un consenso que el cambio de opioides puede jugar un papel cuando el control del dolor sigue siendo inadecuado con dosis crecientes escalonadas de opioides y estos fármacos producen efectos secundarios inaceptables. [82] [83] [84][Grado de comprobación: IV]

La morfina, que es el opioide fuerte de preferencia para controlar el dolor causado por el cáncer, se usó cada vez más en los decenios de los 70 y los 80. [85][Grado de comprobación: IV] Esta experiencia creciente se relaciona con la observación clínica de un riesgo de acumular metabolitos de morfina, particularmente en casos en los que hay deterioro renal. Se ha reconocido que la morfina-6-glucuronida, un metabolito analgésico juega un papel útil para realzar la analgesia. Pero ha habido varios informes de convulsiones, deterioro cognitivo, nauseas y problemas de mioclono que se relacionaron con la acumulación de la morfina-6-glucuronida. [85] [86] [87][Grado de comprobación: IV]; [88] [89] [90][Grado de comprobación: II]; [91] [92][Grado de comprobación: III]

Se han rendido informes sobre la posible función de los metabolitos de morfina, en particular el coeficiente 3-glucuronida a 6-glucuronida, en el desarrollo de la intoxicación relacionada con los opioides. La literatura sobre este asunto ha suscitado polémica. No hay desacuerdo en que los metabolitos de morfina aumentaron en la presencia del deterioro de la función renal. Sin embargo, ha habido pruebas conflictivas respecto a la función y la proporción de los metabolitos en pacientes que tienen una reacción precaria a las dosis crecientes de morfina y a la mala intoxicación que con ellas se asocia. [93] [94] [95] [96] [97]

El cambiar de un opioide a otro requiere de estar familiarizado con una gama de opioides además del uso correcto de las tablas de conversión de dosis. [13] [77] Cuando se utilizan estos coeficientes, debe entenderse que las pautas deben de revisarse y los pacientes deben monitorizarse más de cerca durante la fase de cambio. Una revisión ha resaltado algunos asuntos importantes en relación con estas tablas. [77] Se ha notado una amplia variación en los coeficientes. En el caso de la metadona, se ve que es mucho más potente que lo que anteriormente se creía (una diez veces más potente, en promedio) y su coeficiente de dosificación equianalgésica, cuando se le compara con otros opioides, cambia de acuerdo con las dosis utilizadas con el opioide previo; mientras más alta la dosis, más alto el coeficiente. (Note que potencia no denota una mayor eficacia, sino más bien la dosis equivalente necesaria para obtener el mismo efecto.)

Vía de administración

Se prefiere la administración oral en aquellos pacientes con vías gastrointestinales intactas porque es conveniente y generalmente económica. Cuando los pacientes no pueden tomar medicamentos orales, se deber ofrecer otras vías menos invasoras (por ejemplo, rectal o percutánea). Los métodos parenterales deberán usarse solo cuando los métodos más simples, menos exigentes y menos costosos son inapropiados, inaceptables o ineficaces para el paciente. En general es aconsejable evaluar la respuesta del paciente a varios opioides orales diferentes antes de abandonar la vía oral en favor de estrategias anestésicas, neuroquirúrgicas u otras estrategias invasoras.

Cuadro 4. Ventajas y desventajas de la administración intraespinal del fármaco

Sistema Ventajas Desventajas
Catéter temporal percutáneo Se usa extensamente tanto intraoperatoriamente como posoperatoriamente. Los problemas mecánicos incluyen desalojamiento, torceduras o migración del catéter.
Útil cuando el pronóstico es limitado (<1 mes).Mayor riesgo de infección. 
Epidural permanente de hule y silicona La implantación de un catéter es una intervención menor. 
El desalojamiento y la infección son menos comunes que con catéteres temporales.  
Puede entregar inyecciones de bolo, infusiones continuas o ACP (con entrega continua o sin esta).  
Puerto subcutáneo de inyección implantada Aumento de estabilidad, menor riesgo de desalojamiento. La implantación es más invasora que los catéteres externos.
Aprobada solo para catéter epidural en los Estados Unidos.  
Puede entregar inyecciones de bolo o infusiones continuas (con ACP o sin esta). El potencial de infección aumenta con la frecuencia de las inyecciones. 
Receptáculo subcutáneo Potencialmente, se reduce las infecciones en comparación con un sistema externo.Acceso difícil y puede ocurrir fibrosis después de repetidas inyecciones.
Bombas implantadas (continuas y programables)Potencialmente se reduce el riesgo de infección. Necesita intervención quirúrgica más extensa.
Necesita equipo especializado con sistemas programables.  
ACP = analgesia controlada por el paciente.

Fármacos y vías que se deben evitar

Cuadro 5 y Cuadro 6 presentan datos sobre los fármacos y las vías de administración no recomendadas para el control del dolor del cáncer.

Cuadro 5. Vías de administración que se deben evitar para el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer

ClaseFármaco Razón para NO recomendarlo
Opioides meperidina (Demerol) Analgesia de corta duración (2–3 horas).
La administración repetida puede llevar a toxicidad del SNC (temblores, confusión o convulsiones).  
Opioides agonistas- antagonistas pentazocina (Talwin), butorfanol (Stadol), nalbufina (Nubain) Riesgo de precipitar supresión en pacientes farmacodependientes de los opioides.
Tope analgésico.  
Posible producción de efectos psicomiméticos desagradables (por ejemplo, delirio, disforia, alucinaciones).  
Agonistas parciales buprenorfina (Buprenex)Tope analgésico.
Puede precipitar la abstensión si se administra con un opioide agonista completo.  
Antagonistasnaloxona (Narcan), altrexona (ReVia) Puede precipitar abstensión.
Se limita su uso al tratamiento de la depresión respiratoria que ponga la vida en peligro. Administrar en forma diluida a pacientes que toleran los opioides.  
Preparaciones combinadassolución de BromptonaNo hay constancia de que el uso de la solución combinada de Brompton ofrezca ventaja analgésica sobre cada analgésico opioide por separado.
DPT (meperidina, prometacina y cloropromacina)bSu eficacia es deficiente comparada con la de otros analgésicos.  
Alta incidencia de efectos secundarios.  
Ansiolíticos solos benzodiacepinas (por ejemplo alprazolam [Xanax]; clonazepam [Ceberclon]; diazepam [Valium]; lorazepam [Ativan] Propiedades analgésicas no demostradas a excepción de algunas instancias de dolor neuropático.
La sedación que se añade a los ansiolíticos puede limitar la evaluación neurológica en los pacientes que reciben opioides facilitando la presentación de delirio.  
Fármacos sedantes/hipnóticos solosbarbitúricos, benzodiacepinasPropiedades analgésicas no demostradas.
La sedación que se añade con los fármacos sedantes/hipnóticos limita la dosificación de los opioides y podría facilitar la presentación de delirio.  
SNC = sistema nervioso central.
aContiene morfina, cocaína, etanol y, en algunos casos, clorpromazina.
bLa meperidina es el único analgésico en esta combinación.

Cuadro 6. Fármacos que se deben evitar para el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer

Vías de administraciónRazones para no recomendarlas
IntramuscularDolorosa.
Absorción incierta.  
No debe usarse en niños o pacientes que tienen la tendencia a sufrir de edema dependiente o en pacientes con trombocitopenia. 
TransnasalEl único fármaco aprobado por la FDA para administración transnasal, por el momento, es el butorfanol, un fármaco agonista-antagonista que generalmente no se recomienda. (Para mayor información sobre opioides agonistas-antagonistas ver el Cuadro 5.)

Efectos secundarios de los opioides

Los médicos deben anticipar y monitorear la presentación de efectos secundarios. Los efectos secundarios más comunes son náusea, somnolencia y estreñimiento. Dichos efectos deben conversarse con el paciente antes de iniciar un opioide. La somnolencia y náusea se presentan por lo general durante el inicio del tratamiento, pero se resuelven en pocos días. Los médicos que siguen a pacientes durante un tratamiento con opioides a largo plazo deben estar atentos a los posibles efectos secundarios y manejarlos según se necesite.

Estreñimiento

Anticipe los efectos de estreñimiento de los analgésicos. Los opioides comprometen la función peristáltica del sistema gastrointestinal (un efecto secundario casi universal). Consecuentemente, las heces dentro de los intestinos se vuelven extremadamente deshidratadas. La piedra angular de una profilaxis eficaz es el tomar medidas para mantener al paciente muy bien hidratado y así mantener las heces fecales bien hidratadas. A menos que se presenten alteraciones en el patrón de las evacuaciones intestinales, como obstrucción o diarrea, todos los pacientes que usan opioides deben dar inicio a un régimen de laxantes y recibir orientación en cuanto a las evacuaciones intestinales. Los pacientes que no responden a este régimen, se pueden beneficiar de fármacos osmóticos (por ejemplo, solución de sorbitol al 70%, lactulosa, leche de magnesia), polietileno glicol, laxantes que crean volumen (por ejemplo, psilio), con hidratación correctamente administrada o laxantes catárticos suaves (por ejemplo, sen). Los estimulantes catárticos (bisacodil, sen) pueden ser útiles en pacientes seriamente estreñidos; pero pueden resultar ineficaces en situaciones en las que las heces se han desecado. El estreñimiento provocado por opioides es una causa frecuente de náusea crónica y se observa en entre el 40% y el 70% de los pacientes que toman opioides. [63][Grado de comprobación: I] Este padecimiento parece estar relacionado con las dosis, se caracteriza por las grandes diferencias entre pacientes y es mediado por receptores de opioides, tanto por mecanismos centrales como periféricos. Los opioides extienden el periodo de tránsito gastrointestinal y desecan el contenido intraluminal. [123] A diferencia de la náusea, no se suele desarrollar una tolerancia total a este efecto y la mayoría de los pacientes se deben someter a una terapia con laxantes mientras tomen opioides. Una simple radiografía del abdomen puede servir para evaluar las proporciones de la carga fecal. [124]

Se enfatiza la prevención del estreñimiento producido por los opioides, mediante la implementación de un programa regular con laxantes. Las recomendaciones sobre los tratamientos con laxantes se han basado principalmente en las experiencias y la observación clínicas. Generalmente se indica el uso de combinaciones de un senósido y un ablandador de heces como el docusato. [125] Las afirmaciones de que el fentanilo provoca menos estreñimiento que la morfina oral resultan interesantes, pero se deben confirmar en estudios. [124][Grado de comprobación: IV]; [126][Grado de comprobación: III]; [62][Grado de comprobación: II] Un estudio reciente demostró que el uso de laxantes disminuyó en aquellos pacientes bajo fentanilo transdérmico en comparación con aquellos pacientes que reciben tratamiento con morfina oral. [62] Un metaanálisis ha revelado sobre una diferencia significativa a favor del fentanilo percutáneo para tratar el estreñimiento, aunque este solo incluyó tres ensayos clínicos controlados aleatorizados. [127] En cambio ya sea que esta disminución en el uso de laxantes sea clínicamente significativa o ya sea que la disminución se relacione con la forma de administración en vez del tipo de opioide, necesita ser mostrado. En una serie de tamaño reducido, el cambio de opioide de morfina a metadona provocó una reducción del estreñimiento. [128] Es posible la aparición de casos de estreñimiento grave provocado por opioides. En casos extremos se puede presentar como un íleo y una pseudooclusión intestinal grave. [129] Su manejo, como en el caso de la náusea y el estreñimiento provocados por los opioides, se basa en el uso de fármacos procinéticos gastrointestinales. El uso de antagonistas de opioides como la naloxona administrados por vía oral están siendo estudiados. [130][Grado de comprobación: II]; [131][Grado de comprobación: I] Aunque la biodisponibilidad oral de estos fármacos es muy limitada, se han dado casos de síndrome de abstinencia a los opioides cuando se han usado dosis más altas. La metilnaltrexona, un derivado cuaternario de la naltrexona, es un opioide antagonista el cual no cruza la barrera hematoencefálica. Estudios preliminares indican que este puede ser más eficaz, cuando se administra en forma subcutánea para controlar el estreñimiento relacionado con los opioides, sin causar supresión del opioide. [132][Grado de comprobación: I] [133] [134] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales, Náusea y vómito y La nutrición en el tratamiento del cáncer.)

Náusea y vómito

Aproximadamente entre un tercio y dos tercios de los pacientes que toman opioides padecen náuseas y vómito(emesis). [135][Grado de comprobación: I]; [136] [137][Grado de comprobación: II] La náusea y vómito son complicaciones comunes de la exposición temprana a opioides y normalmente desaparece durante la primera semana de tratamiento. La cobertura antiemética adecuada durante la fase de iniciación de la toma de opioides suele ser eficaz en la eliminación de este efecto secundario. La náusea por sí sola no indica que el paciente sea alérgico al fármaco en particular. En ocasiones, el paciente puede padecer náusea cuando se aumenta la dosis del opioide de forma significativa. En estos casos se debe poner un antiemético a disposición del paciente según lo necesite.

Hay tres mecanismos principales que provocan la náusea y vómito relacionada con los opioides. [138] El mecanismo predominante parece ser la estimulación de la zona impulsora de quimiorreceptores, donde la dopamina es el neurotransmisor principal. Otro mecanismo es la reducción de la motilidad gastrointestinal, incluyendo la evacuación gástrica retardada. La náusea debida a un aumento de la sensibilidad vestibular es poco común.

Se han propuesto varios regímenes antieméticos para el manejo de la emesis inducida por opioides, pero son escasos los estudios que los comparan. [138] Como fármaco de primera línea se suele recomendar la metoclopramida o la domperidona debido a que mejoran la motilidad gastrointestinal y a que son antidopaminérgicos. [138] [139] La metoclopramida se puede administrar por vía oral o subcutánea usando dosis de 10 mg cuatro veces al día o cada cuatro horas, dependiendo de la intensidad de la náusea. También se deben ofrecer dosis de rescate cuando sea necesario. Una posible complicación de estos medicamentos son los efectos secundarios extrapiramidales. La incidencia de reacciones extrapiramidales con la domperidona es baja, pero este fármaco no está disponible en forma parenteral. Los antihistamínicos afectan a los receptores de histamina situados en el centro nervioso del vómito y en aferentes vestibulares. Normalmente estos se reservan para los casos en los que se sospecha la existencia de sensibilidad vestibular, la cual se manifiesta a menudo en forma de náusea provocada por el movimiento o en casos en los que la obstrucción intestinal no permite el uso de fármacos procinéticos gastrointestinales. En esta última instancia, también se puede usar haloperidol. Las fenotiazinas son otro grupo de antieméticos, pero sus efectos secundarios extrapiramidales y anticolinérgicos pueden limitar sus dosis. La clorpromazina posee un efecto antiemético modesto, pero cuenta con una alta incidencia de sedación, hipotensión postural y efectos secundarios anticolinérgicos. Por su parte, los derivados de piperazina, como la proclorperazina, son antieméticos más fuertes pero producen más efectos secundarios extrapiramidales. Los efectos secundarios anticolinérgicos también limitan el uso de fármacos anticolinérgicos como el bromhidrato de hioscina (escopolamina) para las náuseas provocadas por los opioides, particularmente en los pacientes de cáncer en etapa avanzada. Estos pacientes parecen ser más vulnerables a estos efectos secundarios. Aún no está claro el papel de los antagonistas de receptores 5-HT3 como la ondansetrona, en la reducción de la náusea inducida por los opioides. [140][Grado de comprobación: III]

Parece haber diferencias entre los pacientes en relación con los opioides que les causan náusea. [141] Estas diferencias forman la base de la estrategia de cambiar un opioide por otro cuando el primero provoca náusea persistente. [142] [143] También se ha sugerido el cambio de vía de administración, específicamente de la oral a la parenteral, pero el estudio que apoya esta posición es pequeño. [144][Grado de comprobación: II]

La náusea y el vómito pueden persistir a veces después de la fase de iniciación de la administración de opioides o aparecer de nuevo en pacientes que participan en tratamientos con opioides a largo plazo. La náusea y el vómito pueden volverse crónicos de por sí. Es necesario reconocer que la naturaleza del problema puede tener varias causas, debido a que su manejo tiene como fine el identificarlas e intentar eliminarlas todas. [145] El estreñimiento es un factor contribuyente común. La náusea crónica se ha relacionado con la acumulación de metabolitos de opioides activos. [92][Grado de comprobación: III] Se han sugerido varias estrategias para tratar la náusea crónica, incluyendo el cambio de opioide y la reducción de la dosis en los casos cuando se haya controlado bien el dolor. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Náusea y vómito.)

Efectos cognitivos y otros efectos secundarios neurotóxicos de los opioides

La neurotoxicidad relacionada con los opioides puede manifestarse con un trastorno cognoscitivo, alucinaciones, delirio, hiperalgesia, mioclonos generalizados o alodinia. Los pacientes con insuficiencia renal o que toman dosis alta de opioides corren más riesgo de presentar efectos secundarios. Los mecanismos subyacentes a estos efectos secundarios no resultan claros, pero los metabolitos de los opioides están implicados en ellos. Cuando los pacientes presentan dolor generalizado de fuente desconocida después de un aumento reciente de la dosis de opioide, se debería pensar en la hiperalgesia como posible diagnóstico. [146] [147] La contribución etiológica de los opioides al deterioro cognitivo y al delirio entre los pacientes de cáncer suele ser difícil de determinar. Esto es así particularmente en los pacientes con enfermedad en etapa avanzada, cuya vulnerabilidad base está relacionada con el deterioro de varios sistemas y en quienes la administración simultánea de otros fármacos psicotrópicos puede complicar la evaluación de la etiología. Sin embargo, se ha informado sobre la aparición de problemas cognitivos inducidos por los opioides. [72] [148] [149] Además del deterioro mental en el contexto del delirio, otros efectos incluyen los mioclonos, la hiperalgesia, los trastornos de percepción y las convulsiones. [150] Aunque las características excepcionales, la gravedad potencial y el impacto del delirio contribuyen a su dominio en el espectro de disfunciones cognitivas relacionadas con los opioides, se han descrito efectos mentales y psicomotores más sutiles de estos fármacos. Para estudiar estos efectos se han utilizado pruebas neuropsicológicas en pacientes de cáncer menos avanzado, [151][Grado de comprobación: II] pacientes con dolor crónico no maligno, [135][Grado de comprobación: I]; [152][Grado de comprobación: II] y voluntarios sanos. [153][Grado de comprobación: I] En conjunto, los estudios de pruebas neuropsicológicas han logrado resultados poco precisos, [154] habiendo detectado algunos deterioro relacionado con los opioides en ciertos aspectos de las funciones psicomotoras o cognitivas, [152] [153] y otros detectaron un deterioro mínimo o inexistente. [135][Grado de comprobación: I]; [151] La experiencia clínica y algunos estudios indican que los pacientes acaban tolerando los efectos sedantes que acompañan al inicio de la terapia con opioides o a los aumentos de las dosis, [155][Grado de comprobación: II] permitiendo que aquellos que no cuenten con ningún impedimento físico y que estén tomando dosis estables de opioides, realicen sin peligro actividades como manejar un vehículo. [151] [156]

La reducción de la actividad cerebral colinérgica es uno de los mecanismos fisiopatológicos potenciales básicos del delirio. [157] [158][Grado de comprobación: II]; [159][Grado de comprobación: III] En el caso de la meperidina, se sospecha que la actividad anticolinérgica relacionada con su metabolito activo, la normeperidina, es la base del deterioro cognitivo y del delirio que ocurren con la administración de este opioide. [160] [161] Se han estudiado otros metabolitos de opioides en relación a la generación de estados neuroexcitadores en modelos de animales de laboratorio y delirio en humanos. Una serie de estudios con animales ha mostrado estados neuroexcitadores relacionados con los metabolitos de la morfina, morfina-3-glucurónido (M-3-G) [162] y normorfina-3-glucurónido, [163] y el metabolito de la hidromorfona, hidromorfona-3-glucurónido. [164][Grado de comprobación: II] En un estudio de 36 pacientes con cáncer avanzado que recibían morfina realizado en un centro para enfermos terminales se estudiaron tanto los grados de M-3-G como los de morfina-6-glucurónido (M-6-G) en relación al desarrollo de efectos secundarios, entre los cuales se incluían la náusea y el vómito en 10 pacientes y el deterioro cognitivo en 9. [165][Grado de comprobación: II] Los índices de creatinina y los de plasma de M-3-G, M-6-G y dosis revisadas de M-3-G y M-6-G eran más altos en los 19 pacientes con efectos secundarios, lo cual sugirió que el incremento de metabolitos de la morfina relacionados con el deterioro renal estaban relacionados con la toxicidad del opioide, incluyendo su efecto de deterioro cognitivo. Hay pruebas fehacientes que demuestran el incremento de los índices de metabolitos opioides en relación con el deterioro renal, [90] [97] [165][Grado de comprobación: II]; [166] [167] y algunos estudios han descrito una relación con características de neurotoxicidad, entre ellas el deterioro cognitivo. [149] [165][Grado de comprobación: II] Es posible que también se dé una acumulación de metabolitos de opioides en los casos de deshidratación, lo cual es un factor contribuyente según un estudio sobre el delirio principalmente relacionado con los opioides. [168][Grado de comprobación: II] El cambiar a otros opioides es una estrategia para disminuir los efectos secundarios en los casos en que a la acumulación de metabolitos activos se le considere responsable de los efectos secundarios tales como mioclono generalizado, sedación, confusión o náusea crónica. [26]

Manejo del aspecto cognitivo y otros efectos secundarios neurotóxicos de los opioides

El enfoque de manejo general del delirio provocado por opioides requiere una evaluación multidimensional para determinar la presencia de otros factores contribuyentes potencialmente tratables como la deshidratación, la toma de otros medicamentos de acción central, la sepsis y la hipercalcemia. [148] [168] [169] La experiencia clínica indica que la presencia de alucinaciones táctiles y de mioclonos, [83] aunque no estén relacionados exclusivamente con la toxicidad por opioides, pueden aparecer por su causa. Una evaluación cuidadosa también puede identificar factores pronósticos relacionados con la aparición de mayores dificultades a la hora de controlar el dolor, la necesidad de tomar dosis de opioides más altas y por lo tanto la existencia de un riesgo mayor de padecer delirio provocado por opioides. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio.) Estos factores incluyen el dolor neuropático, el dolor incidental, la tolerancia del paciente, su somatización de la angustia psicológica y antecedentes positivos al abuso de las drogas o el alcohol. [170][Grado de comprobación: II]

Además de buscar las causas subyacentes reversibles del delirio, su manejo sintomático requiere la toma adicional de un fármaco neuroléptico para controlar la conmoción y las alteraciones de percepción o delirantes del paciente. Normalmente se suele optar por el haloperidol, [171] y la metotrimeprazina y la clorpromazina se consideran alternativas útiles, [172][Grado de comprobación: I]; [173][Grado de comprobación: IV] especialmente cuando se necesita un grado de sedación mayor. A veces es necesario administrar midazolam, una benzodiacepina sedante de corta duración que se administra por medio de infusión continua, sobre todo en los casos de delirio no reversible. [174][Grado de comprobación: III] Se puede utilizar ansiolíticos típicos, como lorazepam en el manejo de la ansiedad comórbida; sin embargo, estos podrían contribuir con episodios de delirio, por tanto, si es que se usan, se deben usar cuando es absolutamente necesario. Datos preliminares indican que algunos antipsicóticos atípicos pueden resultar beneficiosos en mejorar el control del dolor y disminuir la necesidad de opioides en el paciente de cáncer con trastorno cognitivo ligero o ansiedad. Aún no está claro si este beneficio es debido a un efecto primario o resulta de su impacto secundario en el trastorno cognitivo o ansiedad. [175][Grado de comprobación: II]

El enfoque de manejo específico de los efectos cognitivos y otros efectos neurotóxicos secundarios provocado por opioides, implica una reducción de las dosis del fármaco. Un cambio en el modo de administración o un cambio de opioide. [176][Grado de comprobación: II] Si el dolor es bien controlado y los efectos secundarios y cognitivos no son graves, la reducción moderada de las dosis de opioides puede resultar eficaz. La razón fundamental para cambiar de opioide, lo que se suele denominar como cambio de opioides, es que se puede obtener un equilibrio mayor entre la analgesia y los efectos secundarios, a menudo usando dosis más bajas que las que se predicen en la tabla analgésica convencional. [84] [148] [177] Esto puede reflejar una tolerancia cruzada incompleta entre opioides en relación a sus efectos analgésicos y de otros tipos. [178] También es posible que el cambio a otro opioide permita la eliminación de metabolitos de opioides potencialmente tóxicos. [179][Grado de comprobación: III]; [148] [180] La reducción de las dosis del opioide en los casos de delirio provocado por uno de estos fármacos no ha sido evaluada de forma sistemática, pero lo más probable es que también tenga resultados positivos. Aunque hay cada vez más pruebas que indican que el cambio de opioides es beneficioso, [143][Grado de comprobación: II]; [179] [181] persiste la polémica sobre el valor relativo de dicha acción versus la reducción de las dosis. [82]

Se ha informado sobre la obtención de beneficios cognitivos con el uso de metilfenidato en pacientes que reciben una infusión continua de opioides para mitigar el dolor provocado por el cáncer. [182][Grado de comprobación: I] Es probable que su beneficio psicoestimulante esté relacionado con la reducción de la acción sedante asociada con la valoración ascendente de las dosis de opioides. [183][Grado de comprobación: II] Aunque se ha recomendado el uso de psicoestimulantes para el delirio hipoactivo, [184][Grado de comprobación: IV] cualquier prueba de alteraciones de percepción o delirantes se considera una contraindicación. Un estudio sin anonimato de donepezilo, un inhibidor selectivo de la acetilcolinesterasa de acción prolongada, indica que alivia la fatiga y la sedación asociadas con los opioides en los pacientes tratados con opioides para el dolor del cáncer. [185][Grado de comprobación: II]

Depresión respiratoria

Los pacientes que reciben terapia de opioides a largo plazo generalmente desarrollan una tolerancia a los efectos depresores de la respiración de estos fármacos. Sin embargo, hay una preocupación generalizada entre médicos y pacientes en cuanto a la depresión respiratoria por el uso de opioides. Los médicos especializados en los cuidados del paciente en la etapa final de la vida, reconocen que tales preocupaciones son por lo general exageradas, aunque las investigaciones empíricas en el campo son escasas. Un estudio de observación con 30 pacientes que evaluó el efecto de la valoración cuantitativa del opioide parenteral utilizado en el control de la exacerbación aguda del dolor por cáncer, no mostró relación alguna entre la valoración cuantitativa del opioide parenteral y la hipoventilación durante el control del dolor, según se midió en el cambio registrado en el volumen de corriente final de CO2 de la tasa respiratoria o de la saturación de oxígeno. [186]

Cuando se indica naloxona para la depresión remitente respiratoria inducida por los opioides, esta se debe administrar ajustándola en pequeños incrementos o en forma de infusión, a fin de mejorar la función respiratoria sin anular la analgesia. El paciente se debe observar cuidadosamente hasta que el episodio de depresión respiratoria se resuelva. Los opioides antagonistas tienen una semivida corta y habría que administrarlos continuamente hasta que se elimine suficientemente el fármaco agonista. [187]

Sobredosis subaguda

Quizás más común que la depresión respiratoria aguda, la sobredosis subaguda se puede manifestar como una somnolencia lentamente progresiva (horas a días) y depresión respiratoria. Antes de reducir las dosis analgésicas, debe tomarse en cuenta la enfermedad que avanza, especialmente en el paciente moribundo. Por lo general, retener una o dos dosis de un opioide resulta adecuado para evaluar si la depresión mental y la respiratoria están relacionadas con el opioide. Si los síntomas se resuelven, reduzca la dosis programada en un 25%. Si los síntomas no se alivian y el paciente se queja de aumento de dolor o si surgen síntomas por la abstinencia del opioide, tome en consideración otras razones posibles para la depresión del SNC y reinicie el tratamiento con analgésico. La evaluación continua es esencial para mantener un alivio adecuado del dolor.

Efectos de los opioides en el desempeño sexual

La reducción de la libido es un fenómeno bien conocido para los usuarios de heroína o para aquellos que se encuentran en un programa de mantenimiento con metadona; sin embargo, éste es un efecto poco comprendido entre los médicos que recetan opioides para el dolor. Estudios anteriores de personas que usaban heroína o metadona describían una disminución de la libido, disfunción sexual, reducción de las concentraciones de testosterona en los hombres y amenorrea entre las mujeres. [188] [189] [190] [191][Grado de comprobación: II]; [192] [193] Estos efectos desaparecen al suspenderse la toma de opioides. Otros estudios de pacientes que reciben opioides para el alivio de dolores crónicos indican lo mismo. [194] [195][Grado de comprobación: III] Aún no se conocen con certeza las consecuencias a largo plazo de la reducción en las concentraciones de testosterona y de la amenorrea. La sexualidad es un componente esencial de la calidad de vida en muchos pacientes, incluso en pacientes con otras enfermedades avanzadas. [196][Grado de comprobación: III] Los pacientes pueden evaluarse en relación a cambios experimentados en la libido y otras disfunciones sexuales. Si estos cambios afligen al paciente, pueden evaluarse los índices séricos de testosterona. Si el paciente desea mejorar la condición de su libido así como su desempeño sexual, el tratamiento es a menudo empírico, teniendo siempre en cuenta que las causas potenciales de las disfunciones sexuales suelen ser múltiples. El tratamiento puede incluir el uso de fármacos no opioides para el dolor, añadir el uso de analgésicos complementarios con la esperanza de poder reducir las dosis de opioides o suplir la testosterona mediante inyecciones o un parche (siempre que no esté contraindicado). Se necesitan más investigaciones para entender la relación entre los opioides y la función sexual, al igual que la estrategia de tratamiento más eficaz. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)

Otros efectos secundarios de los opioides

Otros efectos menos comunes son los siguientes: sequedad de la boca, retención de la orina, prurito, disforia, euforia, trastornos del sueño y secreción inapropiada de la hormona antidiurética.

Fármacos adyuvantes

Los fármacos adyuvantes resultan valiosos durante las fases que incluyen manejo del dolor para mejorar la eficacia analgésica, tratar los síntomas simultáneos y proveer analgesia independiente para tipos específicos de dolor. [197][Grado de comprobación: IV] Sin embargo, las reacciones adversas al fármaco son comunes y hay diferencias marcadas en lo que respecta a los individuos y su grupo étnico en cuanto al metabolismo del fármaco. [198][Grado de comprobación: IV] Una encuesta sobre el manejo y la gravedad de los síntomas en 593 pacientes de cáncer que recibieron tratamiento por un promedio de 51 días, informaron que durante este tiempo se utilizaron anticonvulsivos en el 11,8% de los pacientes, antidepresivos en el 16%, corticosteroides en el 28% y bisfosfonato en el 7,3%. [199][Grado de comprobación: III] Los pacientes con cáncer avanzado bajo servicios de medicina paliativa reciben un promedio de cinco medicamentos para el alivio de los síntomas y, como resultado, están en riesgo alto de tener una interacción de fármacos. [198] Hay una nota más de precaución que aparece en otro estudio que cuestionó el concepto de los efectos del evitar los opioides y los coanalgésicos. [200][Grado de comprobación: III] Sin embargo, los analgésicos adyuvantes han sido extensamente estudiados y revisados en los entornos no oncológicos y generalmente se les endorsa como una intervención importante en la provisión de un adecuado manejo del dolor (ver Cuadro 7). [201] [202] [203] [204][Grado de comprobación: IV] Pocos ensayos comparan fármacos adyuvantes en el entorno oncológico.

Cuadro 7. Medicamentos adyuvantes con actividad analgésica

Clase Fármaco Dosis diariaaEstudios llevados a cabo en:
   Pacientes con cáncerPacientes sin cáncer
Antidepresivos amitriptilina (Elavil) 10–25 mg todos los días [205][Grado de comprobación: I] [206][Grado de comprobación: I] [207][Grado de comprobación: I]
desipramina (Norpramin) 10–150 mg todos los días [208][Grado de comprobación: II] [209][Grado de comprobación: II] 
maprotilina (Ludiomil) 25 mg dos veces al día–50 mg tres veces al día  [210][Grado de comprobación: I] 
duloxetina (Cymbalta) 20 mg dos veces al día 30 mg dos veces al día  [211][Grado de comprobación: I] 
nortriptilina (Pamelor, Aventyl) 10–100 mg todos los días  [212][Grado de comprobación: I] 
venlafaxina (Effexor) 37,5–225 mg todos los días [213][Grado de comprobación: I] [214][Grado de comprobación: II] [215][Grado de comprobación: I] 
Anticonvulsivos carbamazepina(Tegretol) 100 mg tres veces al día–400 mg tres veces al día  [216][Grado de comprobación: I]
valproato (Depacon) 500 mg tres veces al día 1,000 mg tres veces al día  [217][Grado de comprobación: I] 
gabapentina(Neurontin) 100 mg tres veces al día1.000 mg tres veces al día [218][Grado de comprobación: I] [219][Grado de comprobación: II] [220][Grado de comprobación: II] 
clonazepam (Klonopin) 0,5 mg dos veces al día–4 mg dos veces al día [221][Grado de comprobación: II]  
lamotrigina (Lamictal)25 mg dos veces al día100 mg dos veces al día  [222][Grado de comprobación: I] 
pregabalina (Lyrica)150 mg divididos entre 2 o 3 dosis; aumentar a 300 mg empezando en el día 3–7; de ser necesario, aumentar a 600 mg 7 días después  [223][Grado de comprobación: I] 
Anestésicos locales mexiletina (Mexitil) 100 mg dos veces al día 300 mg tres veces al día  [224][Grado de comprobación: I]
parche de lidocaína (Lidoderm) Un parche de 5% contiene 700 mg; aplicar parche durante 12 horas, retirarlo durante 12 horas  [225][Grado de comprobación: II] 
Corticosteroides dexametasona (Decadron) Ver texto  
prednisona Ver texto   
Bisfosfonatos clodronata Ver texto  
pamidronato (Aredia) Ver texto   
ácido zoledrónico(Zometa) Ver texto [226][Grado de comprobación: II]  
AINEPara mayor información, consultar el Cuadro 1.   
Misceláneos baclofeno (Lioresal) 5 mg tres veces al día 20 mg tres veces al día  [227][Grado de comprobación: I]
calcitonina (Calcimar) 100–200 IU (subcutánea o intranasal)   
clonidina (Catapres) 0,1 mg dos veces al día 0,3 mg dos veces al día  [228] 
metilpenidata (Ritalin) 2,5 mg dos veces al día 20 mg dos veces al día [229][Grado de comprobación: I] [230][Grado de comprobación: II] 
ketamina (Ketalar) Para mayor información consultar la sección de este sumario sobre Receptores Antagonistas de N-metil-D-aspartato (NMDA).   
aLas dosis iniciales deben incorporar la dosis más baja posible.

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Intervenciones físicas, integrales, cognitivas conductuales y psicosociales

Se deberá alentar a los pacientes a que se mantengan activos y que participen en su propio cuidado cuando sea posible. Se puede usar modalidades físicas, integrales (tratamientos complementarios o alternativos), cognitivas conductuales y psicosociales no invasoras se usan por lo general conjuntamente con farmacoterapia para controlar el dolor durante todas las fases del tratamiento. Estas intervenciones cuentan con el potencial de mejorar directamente el control del dolor, pero también de forma indirecta al aumentar en el paciente el sentido de control de la situación. La eficacia de estas modalidades depende de la participación del paciente y de la comunicación sobre los métodos que alivian mejor el dolor. Se ha notado que los pacientes que pertenecen a diferentes minorías étnicas, presentan un control más precario del dolor que puede ser el resultado de una comunicación deficiente con el entorno médico. En un análisis post hoc de un ensayo clínico, los pacientes de cáncer pertenecientes a minorías (de diversas etnias) (n = 15) y blancos (n = 52) fueron asignados de forma aleatoria ya sea a una sesión educativa de entrenamiento individual de 20 minutos sobre cómo manejar el dolor (incluyendo cómo discutir sus preocupaciones con su médico) o fueron asignados al cuidado usual. En un principio, los pacientes minoritarios se quejaron de mayor dolor que los pacientes blancos (6,0 vs. 5,0), mientras que al dárseles seguimiento, las diferencias habían sido eliminadas en el grupo de intervención (4,0 vs. 4,3) pero permanecieron en el grupo de control (6,4 vs. 4,7). [1][Grado de comprobación: I]

Modalidades físicas

La debilidad generalizada, la falta de condicionamiento y el dolor musculoesquelético asociados con el diagnóstico y la terapia del cáncer pueden ser tratados con:

Modalidades integrales

Intervenciones de conducta cognitiva

Las intervenciones de la conducta cognitiva son una parte importante de una estrategia multimodal para el control del dolor. Ayudan a dar al paciente un sentido de control y a desarrollar habilidades para lidiar con la enfermedad y sus síntomas. Las guías hechas por un grupo de expertos en evaluación de los Institutos Nacionales de Salud indican que una integración de estrategias farmacológicas y del comportamiento para el tratamiento del dolor y del insomnio. [9] Otros estudios indican que una intervención conductual enfocada en síntomas específicos, como el dolor y la fatiga, pueden reducir de forma significativa la carga que representan los síntomas en sí y mejorar la calidad de vida de los pacientes de cáncer. [10][Grado de comprobación: I] Se necesita de expectativas realistas para llevar a cabo intervenciones conductuales cognitivas. Un estudio [11][Grado de comprobación: I] de intervención de conducta cognitiva para el manejo del dolor, asignó de forma aleatoria a 57 pacientes (la mayoría de las cuales tenían cáncer metastásico de mama y se mantenían con dosis diarias de opioides para el dolor) a tres intervenciones de 20 minutos realizadas mediante una cinta de audio magnetofónico (relajamiento muscular progresivo [RMP], inducción positiva del humor o una forma de distracción) o a un control de no intervención. Una enfermera de investigación proveyó a los pacientes de cintas de audio, les dio unas instrucciones breves y les pidió que escucharan las cintas por lo menos cinco veces por semana durante dos semanas; más de la mitad de los pacientes dijeron haber cumplido con el mandato. El elemento de relajación y el de "distracción" (cintas de información autoseleccionadas) produjeron efectos inmediatos significativos en el dolor, pero las cintas de inducción a un humor positivo no mostraron efecto alguno. Los efectos, sin embargo, ni se sostuvieron durante el manejo de los síntomas en general, ni afectaron el manejo del dolor en otros momentos. Una conclusión de este estudio es que idealmente, las intervenciones deben parearse con las preferencias del paciente; para un efecto más duradero, puede necesitarse de instrucciones adicionales y apoyo según indican otros estudios.

Las intervenciones que se introducen temprano en el curso de la enfermedad tienen más posibilidades de éxito porque los pacientes las pueden aprender y practicar mientras tienen suficiente energía y fuerzas. Se deberá dar información sobre esto a los pacientes y a sus familias y animarlos a que prueben varias estrategias y que escojan una o más de estas técnicas de la conducta cognitiva para usarlas con regularidad:

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Intervenciones antineoplásicas

La radioterapia, la ablación por radiofrecuencia y la cirugía se analizan como medidas para aliviar el dolor más que como curación de la enfermedad primaria. La quimioterapia también desempeña una función en el tratamiento del dolor del cáncer para algunas neoplasias malignas. [1][Grado de comprobación: II]

Radioterapia

La radiación local de medio cuerpo o cuerpo entero mejora la eficacia del fármaco analgésico y de otras terapias no invasoras al afectar directamente la causa del dolor (o sea, reduciendo la masa del tumor primario y metastásico). [2][Grado de comprobación: I] La radiación reduce tanto el dolor, como la manera en que este interfiere con las funciones del paciente ambulatorio con metástasis ósea sintomática. [3][Grado de comprobación: II] Regímenes de radioterapia de haz externa, únicos o multifraccionadas son igual de eficaces cuando la radiación se administra para alivio del dolor; sin embargo, se necesita volver a administrar el tratamiento con mayor frecuencia después de una terapia de fracción única. [4] [5][Grado de comprobación: I]; [6] Se debe escoger una dosificación que logre un equilibrio entre la cantidad de radiación requerida para matar las células del tumor y la que afectaría adversamente las células normales o permitiría la reparación del tejido dañado. Se pueden presentar episodios de dolor después de la radioterapia pero su incidencia no ha sido bien documentada. Un ensayo aleatorizado, controlado, relativamente pequeño en el que se compararon 8 Gy en una fracción con 20 Gy en cinco fracciones, informó de episodios dolorosos en 15 (34%) de los 44 pacientes con una mediana de duración de 3 días. El episodio se presentó en 10 (44%) de 23 pacientes en el grupo bajo 8-Gy y en 5 (24%) de 21 pacientes en el grupo de 20 Gy. [7][Grado de comprobación: I] Se llevó a cabo un estudio multicéntrico con tres clínicas de servicio ambulatorio y 111 pacientes con el fin de determinar la incidencia del recrudecimiento del dolor luego de la radioterapia paliativa. (El recrudecimiento del dolor se define como aumento de la gravedad del dolor antes de lograr el alivio, esto se distingue del avance del dolor al requerir el peor puntaje en cuanto a dolor y el regreso a los índices basales de la ingesta analgésica luego del aumento/recrudecimiento.) La mayoría de los pacientes recibieron 8 Gy en una fracción (64%) o 20 Gy en cinco fracciones (25%). La incidencia general de recrudecimiento del dolor fue de 40% (39% con 8 GY y 41% con fracciones múltiples). [8][Grado de comprobación: II]

Una sola inyección intravenosa de fármacos emisores de partículas β tales como yodo131, fósforo-32-ortofosfato y estroncio89, así como los nuevos fármacos en investigación como el renio186 y el samario153, [9] [10] [11] pueden aliviar el dolor de la metástasis ósea extendida. La mitad de los pacientes que son tratados así responden a un segundo tratamiento si vuelve el dolor. Un ensayo multicéntrico de etiqueta abierta con samario Sm-153 indicó que se pueden administrarse dosis múltiples (es decir, más de dos) a pacientes con cáncer avanzado y metástasis óseas multifocales dolorosas con beneficio repetidos e inocuidad adecuada, si el dolor responde a la dosis inicial de samario en la cuarta semana de postratamiento y luego reaparece. [12][Grado de comprobación: II]

Ablación por radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia (ARF) de metástasis óseas osteolíticas dolorosas puede aliviar el dolor. En un período de 27 meses no consecutivos, 43 pacientes provenientes de nueve sitios en los Estados Unidos y Europa fueron sometidos a ARF. De los 43 pacientes, 41 (95%) tuvieron una disminución del peor dolor (al menos dos puntos en una escala de 11 puntos) que continuó durante un máximo de 24 horas. Después de alcanzar un pico en la primera semana, la dosis diaria equivalente de morfina disminuyó considerablemente en las semanas ocho y doce, hasta subir nuevamente en la semana 24. Tres pacientes sufrieron episodios adversos que incluyeron una quemadura de la piel de segundo grado en el lugar de la almohadilla de puesta a masa, incontinencia transitoria de la vejiga y de los intestinos al cabo del tratamiento de una lesión sacra y una fractura acetabular seis semanas después de la ARF de una lesión que comprometía el íleon, el isquion y el acetábulo. Otros informes no controlados de casos, confirman estos hallazgos. [13][Grado de comprobación: III] Se justifican estudios adicionales a fin de determinar los riesgos y los beneficios posibles. [14][Grado de comprobación: II]

Cirugía

La escisión curativa de un tumor o su reducción paliativa pueden reducir directamente el dolor, aliviar los síntomas de obstrucción o compresión y mejorar el pronóstico, aun aumentando la supervivencia a largo plazo. Los cirujanos oncólogos y otros proveedores de cuidados de la salud deben estar familiarizados con la acción recíproca que puedan tener la quimioterapia, la radioterapia y las intervenciones quirúrgicas para evitar o anticipar complicaciones iatrogénicas. Deberán reconocer también los síndromes característicos del dolor que ocurre después de procedimientos quirúrgicos específicos.

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  6. Saarto T, Janes R, Tenhunen M, et al.: Palliative radiotherapy in the treatment of skeletal metastases. Eur J Pain 6 (5): 323-30, 2002.
  7. Loblaw DA, Wu JS, Kirkbride P, et al.: Pain flare in patients with bone metastases after palliative radiotherapy--a nested randomized control trial. Support Care Cancer 15 (4): 451-5, 2007.
  8. Hird A, Chow E, Zhang L, et al.: Determining the incidence of pain flare following palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: results from three canadian cancer centers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 75 (1): 193-7, 2009.
  9. Sartor O, Reid RH, Hoskin PJ, et al.: Samarium-153-Lexidronam complex for treatment of painful bone metastases in hormone-refractory prostate cancer. Urology 63 (5): 940-5, 2004.
  10. Liepe K, Runge R, Kotzerke J: The benefit of bone-seeking radiopharmaceuticals in the treatment of metastatic bone pain. J Cancer Res Clin Oncol 131 (1): 60-6, 2005.
  11. Coronado M, Redondo A, Coya J, et al.: Clinical role of Sm-153 EDTMP in the treatment of painful bone metastatic disease. Clin Nucl Med 31 (10): 605-10, 2006.
  12. Sartor O, Reid RH, Bushnell DL, et al.: Safety and efficacy of repeat administration of samarium Sm-153 lexidronam to patients with metastatic bone pain. Cancer 109 (3): 637-43, 2007.
  13. Locklin JK, Mannes A, Berger A, et al.: Palliation of soft tissue cancer pain with radiofrequency ablation. J Support Oncol 2 (5): 439-45, 2004 Sep-Oct.
  14. Goetz MP, Callstrom MR, Charboneau JW, et al.: Percutaneous image-guided radiofrequency ablation of painful metastases involving bone: a multicenter study. J Clin Oncol 22 (2): 300-6, 2004.

Intervenciones paliativas invasoras

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección van seguidas de un grado de comprobación científica. Los Consejos Editoriales del PDQ utilizan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Las propuestas analgésicas menos invasoras deben preceder las propuestas paliativas invasoras. Sin embargo, para una minoría de pacientes para los cuales la terapia de la conducta, la terapia física y la de fármacos no alivian el dolor, la terapia invasora puede ser útil.

Bloqueo nervioso

El dolor que es intratable por otros medios se puede controlar por la aplicación de un anestésico local o de un fármaco neuroléptico. El bloqueo nervioso se efectúa por varias razones:

Una inyección única de un fármaco no destructor tal como la lidocaína o la bupivacaína, solas o en combinación con un corticosteroide antiinflamatorio para producir un efecto de larga duración, puede proporcionar alivio local de la compresión de un nervio o una raíz. La colocación de un catéter de infusión en un ganglio simpático extiende el bloqueo simpático de horas a días o semanas. Se puede usar fármacos destructores tales como el etanol o el fenol para efectuar una neurólisis en sitios identificados por anestesia local como apropiados para el alivio permanente del dolor y también para destruir las estructuras del sistema nervioso central. La eficacia de los bloqueos simpáticos neurolépticos pueden variar según los mecanismos de dolor subyacentes que participen. En pacientes con mecanismos de dolor múltiple, los bloqueos simpáticos neurolépticos pueden servir como técnicas adyuvantes de los medicamentos analgésicos. [1][Grado de comprobación: II]

Intervenciones neurológicas

Se puede utilizar la neurocirugía para implantar dispositivos que suministran fármacos o para estimular por electricidad estructuras neurales. La ablación quirúrgica de las vías del dolor debería reservarse, así como el bloqueo neuroléptico, para situaciones en las cuales otras terapias son ineficaces o poco toleradas. En general, la elección de un procedimiento neuroquirúrgico está basada en la ubicación y el tipo del dolor (somático, visceral, desaferente), la condición general del paciente y su expectativa de vida y la pericia y el tratamiento de los cuales se dispone.

Control del dolor a causa de los procedimientos

Muchos procedimientos de diagnóstico y terapéuticos son dolorosos para los pacientes. Trate profilácticamente el dolor que se espera esté relacionado con un procedimiento e integre las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de manera complementaria.

Use anestésicos locales y opioides de acción corta para controlar los dolores relacionados con una intervención quirúrgica, dejando tiempo suficiente para que el fármaco alcance el efecto terapéutico completo. Los ansiolíticos y sedantes se pueden usar para reducir la ansiedad o para producir sedación.

Las intervenciones del comportamiento y cognitivas, tales como la imaginación o la relajación, son útiles para controlar el dolor y la ansiedad relacionados con un procedimiento. (Por ejemplos de ejercicios de relajación, ver la sección sobre Intervenciones de conducta cognitiva.) Por lo general, los pacientes toleran mejor los procedimientos cuando tienen conocimiento sobre lo que pueden esperar de estos.

Ofrezca la opción de que un familiar o amigo acompañe al paciente para brindarle apoyo.

References:

  1. Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A: Pain mechanisms involved and outcome in advanced cancer patients with possible indications for celiac plexus block and superior hypogastric plexus block. Tumori 88 (3): 243-5, 2002 May-Jun.

Plan para dar de alta al paciente

Es posible que el paciente y los familiares tengan dificultad en recordar los detalles del plan para controlar el dolor. Por eso, se les deberá entregar un plan escrito para el control del dolor. El paciente y la familia deben recibir instrucciones claras para saber con quién se deben comunicar por teléfono si tienen preguntas más urgentes relacionadas con el manejo del dolor.

Tratamiento de pacientes de edad avanzada

Como otros adultos, los pacientes de edad avanzada requieren una evaluación completa y un control intensivo del dolor. Sin embargo, estos pacientes corren el riesgo de no recibir suficiente tratamiento para el dolor debido a que se subestima su sensibilidad al dolor, se espera que ellos toleren bien el dolor y debido a conceptos erróneos acerca de su capacidad de beneficiarse del uso de los opioides. Los puntos para evaluar y tratar el dolor de cáncer en pacientes de más edad incluyen:

Modificaciones a este sumario (11/11/2011)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Control farmacológico

Se añadió texto para indicar que los ansiolíticos típicos podrían contribuir a los episodios de delirio, por tanto, si es que se usan, se deben usar cuando es absolutamente necesario.

Intervenciones físicas, integrales, cognitivas conductuales y psicosociales

Se añadió una subsección nueva titulada Modalidades integrales

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiendo del dolor. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Dolor. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/dolor/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

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El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

Translation of: CDR0000062738
Date last modified: 2011-11-11

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Dr. G. Quade
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