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La nutrición desempeña funciones importantes (pero no siempre comprendidas en su totalidad) en muchos aspectos de la evolución y el tratamiento del cáncer. [1] La desnutrición es un problema común entre los pacientes de cáncer que ha sido reconocida como un componente importante de los resultados adversos, que incluye un aumento en la morbilidad y la mortalidad y una disminución en la calidad de vida. La pérdida de peso ha sido identificada como uno de los indicadores de un pronóstico precario en el paciente. [2] Se ha mostrado que en el momento del diagnóstico, 80% de los pacientes con cáncer gastrointestinal superior y 60% de los pacientes con cáncer del pulmón ya han experimentado una pérdida de peso significativa, [3] generalmente definida como una pérdida de al menos 10% del peso corporal en un período de seis meses. [4] Las prácticas nutricionales óptimas pueden contribuir a mantener el peso y las reservas nutricionales del cuerpo en pacientes de cáncer, con lo cual se mitigan los síntomas que inciden en la nutrición y se mejora la calidad de vida. [5] Las prácticas de nutrición deficientes, las cuales producen desnutrición, contribuyen a la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del tratamiento y aumentan el riesgo de infección, con lo cual se reducen las posibilidades de supervivencia. [6] Los síntomas de impacto nutricional, son aquellos que impiden la ingesta oral. Esto incluye, pero no se limita a la anorexia, náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, estomatitis, mucositis, disfagia, alteraciones del gusto, el olfato, dolor, depresión y ansiedad. [7] El reconocimiento y la detección temprana del riesgo de desnutrición a través de exámenes de detección seguido de una evaluación minuciosa, es reconocido hoy como algo de vital importancia en la formulación de normas de calidad del tratamiento en la práctica de oncología. [2] El aumento de peso indeseable puede ser un efecto secundario del tratamiento con quimioterapia para el cáncer en estadio temprano, posiblemente debido a la disminución del metabolismo en reposo. [8] En consecuencia, las prácticas alimentarias de las personas diagnosticadas con cáncer deben evaluarse en todo el proceso continuo de la atención a fin de reflejar las metas cambiantes de la terapia nutricional.
La evolución natural de la enfermedad neoplásica suele amenazar el estado de nutrición. (Consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional). Las alteraciones del estado de nutrición comienzan en el momento del diagnóstico, cuando los temas psicosociales pueden también incidir negativamente en la ingesta alimentaria, y perduran durante el tratamiento y la recuperación. La desnutrición proteico-calórica (DPC) es el diagnóstico secundario más común en personas que ya han sido diagnosticadas con cáncer, a raíz del consumo inadecuado de carbohidratos, proteínas y lípidos para satisfacer las necesidades metabólicas o la absorción reducida de macronutrientes. La DPC en el cáncer resulta de múltiples factores a menudo relacionados con la anorexia, la caquexia y la sensación de saciedad temprana que suelen padecer las personas con cáncer. Estos factores oscilan entre gustos modificados e incapacidad física para el consumo o la digestión de alimentos, con lo cual se reduce el consumo de nutrientes. Las anomalías inducidas por el cáncer en el metabolismo de los principales nutrientes también aumenta la incidencia de la DPC. Dichas anomalías incluyen intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina, lipólisis aumentada y una mayor rotación de las proteínas en todo el cuerpo. Si no se trata, la DPC puede producir emaciación creciente, debilidad y reducción de la síntesis de proteínas y la pérdida de la masa corporal delgada, con lo cual se puede producir la muerte. [9]
La anorexia, pérdida del deseo de comer, se presenta habitualmente en 15 a 25% de todos los pacientes con cáncer en el momento del diagnóstico y puede ocurrir también como un efecto secundario de los tratamientos. La anorexia es un efecto secundario casi universal en personas con enfermedad metastásica generalizada [10] [11] dada las alteraciones fisiológicas en el metabolismo durante la carcinogénesis (consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional). La anorexia puede exacerbarse por los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia como cambios en el gusto y el olfato, náuseas y vómitos. Los procedimientos quirúrgicos, incluida la esofagectomía y la gastrectomía, pueden producir saciedad temprana, una sensación prematura de llenura. [4] La depresión, la pérdida de los intereses personales o la esperanza, y la ansiedad pueden ser suficientes para producir la anorexia y resultar en DPC. [3] Se han publicado recomendaciones sustentadas por datos probatorios que describen varios enfoques a los problemas de la fatiga, anorexia, depresión y disnea relacionadas con el cáncer. [12] Otros efectos sistémicos o locales del cáncer o su tratamiento que pueden afectar el estado de nutrición son el hipermetabolismo, la septicemia, la malabsorción y las obstrucciones. [9]
La anorexia puede acelerar el curso de la caquexia, [3] un síndrome de emaciación creciente, que se manifiesta con debilidad y una pérdida marcada y creciente del peso corporal, grasa y músculos. Se estima que la caquexia es la causa inmediata de muerte en 20 a 40% de los pacientes de cáncer; puede presentarse en personas que aparentemente comen cantidades adecuadas de calorías y proteínas pero tienen caquexia primaria mientras que los factores relacionados con el tumor previenen la retención de grasa y músculo. Pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal están especialmente en riesgo.
La etiología de la caquexia del cáncer no es comprendida plenamente. La caquexia puede manifestarse en personas con cáncer metastásico así como en personas con enfermedad localizada. Varias teorías indican que la caquexia es provocada por una combinación compleja de variables, incluidos los factores producidos por el tumor y anomalías metabólicas. [11] La tasa metabólica basal en individuos caquécticos no es adaptativa, es decir, puede aumentar, disminuir o permanecer normal. [13] Algunas personas responden al tratamiento nutricional, pero la mayoría no verá una reversión completa del síndrome, incluso con tratamiento intensivo. [6] De este modo, el método más prudente y conveniente es la prevención de su inicio mediante el monitoreo y la intervención de la nutrición. [14]
Las referencias bibliográficas en algunos sumarios del PDQ con información sobre cuidados médicos de apoyo pueden incluir enlaces a sitios Web externos que son operados por personas u organizaciones con el propósito de comercializar o promover el uso de tratamientos o productos específicos. Estas referencias bibliográficas se incluyen con fines informativos solamente. Su inclusión no constituye un respaldo al contenido de los sitios Web o a ningún tratamiento o producto de parte del Consejo Editorial sobre el Cuidado médico de apoyo del PDQ o el Instituto Nacional del Cáncer (NCI).
En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.
El estado nutricional se puede ver afectado como consecuencia directa de las alteraciones inducidas por el tumor en el metabolismo. Esta condición, que también se conoce como caquexia constituye una desnutrición de tipo protéico-calórica avanzada y se caracteriza por pérdida de peso involuntaria, emaciación muscular y disminución de la calidad de vida. [1] [2] La pérdida de peso a causa de un tumor, se presenta con frecuencia en pacientes con tumores sólidos de pulmón, páncreas y las vías digestivas superiores y con menor frecuencia en pacientes con cáncer de mama y cáncer de las vías digestivas inferiores. A pesar de que se puede presentar anorexia, el déficit energético por sí solo no explica la patogénesis de la caquexia. Se han propuesto varios factores. [3] Mediadores como las citocinas, neuropéptidos, neurotransmisores y factores derivados del tumor, han sido postulados como contribuyentes al síndrome. [4] Los productos de tejido anfitrión, tales como el factor de necrosis tumoral-α, interleucina-1, interleucina-6, interferón-γ y el factor inhibidor de la leucemia al igual que productos tumorales que tienen un efecto catabólico directo en los tejidos anfitriones como el factor movilizador de los lípidos y el factor inductor de proteólisis (no ha sido establecido como definitivo entre los humanos), todos han sido identificados como mediadores de este síndrome complejo. [3] En los pacientes de cáncer con caquexia se hace evidente un estado alterado de las grasas, proteínas y carbohidratos. Los tumores pueden inducir la absorción deficiente de glucosa y la oxidación de la glucosa, lo cual conduce a un aumento de la glicolisis. [5] La pérdida de peso puede presentarse a consecuencia de una disminución en el consumo de energía, un aumento en el gasto de energía o una combinación de ambos. A pesar de que la anorexia es un síntoma común en los pacientes de cáncer, los estudios indican que el aumento en la ingesta calórica ya sea por vía oral o como un suplemento a una nutrición totalmente parentérica, ha fracasado en su intención de combatir el proceso de emaciación. Esto sustenta la teoría de que una tasa metabólica aberrante constituye una respuesta directa del tumor y el sistema inmune para interrumpir los trayectos que regulan el circuito homeostático que regula el peso corporal. [4]
Los estudios actuales indican que las tasas metabólicas basales se utilizan como indicadores potenciales de pronóstico de supervivencia. Con el avance del cáncer, la tasa metabólica basal se reduce y se manifiesta caquexia, con lo cual disminuye la supervivencia a largo plazo. [6] Si bien algunos no se observaron alteraciones en las tasas metabólicas basales generales, [7] se han notificado tasas metabólicas basales incrementadas en poblaciones de pacientes pediátricos, [8] con cáncer de mama, [9] del pulmón, [8] desnutridos [10] y otras poblaciones de pacientes con cáncer; [11] no obstante, la discrepancia puede relacionarse con el estadio de evolución del cáncer. [12] Los tratamientos para el apoyo nutricional que se proponen preservar la masa muscular delgada y las reservas adiposas subcutáneas a pesar de tasas metabólicas alteradas pueden finalmente mejorar el bienestar del paciente e incidir en la supervivencia general.
Si bien el estado de nutrición de una persona puede estar comprometido inicialmente por el diagnóstico del cáncer, procedimientos de evaluación nutricional minuciosos y la ejecución oportuna de tratamientos nutricionales pueden mejorar marcadamente el desenlace del paciente. Los síntomas y los efectos secundarios pueden ser tratados algunas veces mediante una combinación de intervenciones alimentarias y farmacológicas.
Se ha informado de diversos enfoques hacia el tratamiento de la caquexia en el cáncer y se ha estudiado una variedad de fármacos para ver sus efectos en el apetito y el peso. La decisión de utilizar tratamiento farmacológico para mejorar el apetito del paciente debe tomar en cuenta sus deseos, condición médica actual y esperanzas de vida. El Cuadro 1 provee un listado de varios medicamentos que han sido propuestos para tratar los síntomas de la caquexia en el cáncer. [13] Sin embargo, el manejo de la caquexia sigue siendo un reto complejo y se ha propuesto un tratamiento multimodal integrado que apunta hacia diferentes factores implicados. En un estudio en fase III, los pacientes fueron asignados al azar para recibir acetato de megestrol, ácido eicosapentaenoico, L-carnitina, talidomida o acetato de megestrol más L-carnitina y talidomida. Un análisis interino de 125 pacientes indicó que el tratamiento más eficaz sería un régimen combinado. El objetivo de la investigación en curso es la combinación óptima. [14]
| Categoría de medicamentos | Fármacos más usados | Comentarios |
|---|---|---|
| Fármacos progestacionales | acetato de megestrol | Investigaciones múltiples informan que con su uso se estimula el apetito y se gana peso. La composición corporal al ganar peso indica que este proviene de almacenar grasas en vez de tejido magro corporal. Parece existir la tendencia a un aumento en el riesgo de tromboembolismo con dosis >800 mg/día. Los estudios indican una mayor eficacia en los pacientes con una mejor función digestiva; por tanto, resultan útiles las estrategias nutricionales enfocadas como enzimas digestivas o dietas elementales. [13] [15] |
| medroxiprogesterona | ||
| Glucocorticoides | dexametasona | Se desconoce el mecanismo para la estimulación del apetito, pero es probable que se relacione con la acción antiinflamatoria y eufórica. Los estudios informan sobre efectos positivos de corta duración en los resultados clínicos como el apetito y la calidad de vida con efecto mínimo o ausente en cuanto a ganar peso. El riesgo de efectos adversos como la emaciación muscular e inmunodepresión hace que se limite el uso a largo plazo en la estimulación del apetito. [13] [16] |
| metilprednisolona | ||
| prednisolona | ||
| Canabinoides | dronabinol | Las pruebas indican inconsistencia en cuanto a su eficacia clínica en los pacientes de cáncer. Los estudios con dronabinol solo o con acetato de megestrol, no han mostrado un beneficio superior en cuanto a hacer que se aumente de peso o que se estimule el apetito. [13] [17] [18] [19] [20] |
| Antihistamínicos | ciproheptadina | No ha sido bien estudiada en los pacientes de cáncer. Un ensayo aleatorio controlado mediante placebo en pacientes con cáncer avanzado, no informó sobre ninguna diferencia en la variación en el peso o pérdida de peso creciente en ambos grupos. Uno de sus efectos adversos más frecuente es la sedación, esto puede limitar su utilidad en los pacientes de cáncer. [13] [21] |
| Antidepresivos/antipsicóticos | mirtazapina | No hay datos clínicos que sustenten su uso en los pacientes de cáncer. Se necesitan más estudios. [16] |
| olanzapina | ||
| Fármacos antiinflamatorios | talidomida | Todos han mostrado disminuir el TNFα. Los ensayos clínicos muestran resultados mixtos en cuanto al aumento de peso y la estimulación del apetito. Un ensayo aleatorio controlado mediante placebo que fue publicado, evaluó la inocuidad y eficacia de la talidomida diaria de 200 mg, en pacientes con cáncer avanzado del páncreas y pérdida de peso de por lo menos 10% del peso premórbido. El grupo bajo talidomida, mostró una diferencia significativa en cuanto a la pérdida de peso en comparación con el grupo bajo placebo, indicando la capacidad del fármaco de disminuir de manera inocua la pérdida de peso y la pérdida de masa magra corporal en los pacientes estudiados. [22] Los estudios clínicos preliminares y estudios de laboratorio del ácido graso no polisaturado, EPA han indicado ser beneficioso en los pacientes de cáncer; sin embargo, estudios comparativos grandes subsiguientes, no lograron reproducir este beneficio. [23] [24] |
| pentoxifilina | ||
| melatonina | ||
| omega 3 ácidos grasos (EPA) | ||
| Inhibidores metabólicos | sulfato de hidracina | Su comercialización no está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos. [16] |
| Fármacos anabólicos | oxandrolona | Se ha utilizado con la intención de estimular el anabolismo muscular. Los informes sobre su éxito en la estimulación del apetito en los pacientes de cáncer son limitados. [16] |
| nandrolona decanoato | ||
| fluoximesterona | ||
| EPA = ácido eicosapentaenoico ; TNF-α = factor de necrosis tumoral-α; U.S. FDA = United States Food and Drug Administration. | ||
Una gran cantidad de síntomas y efectos secundarios dan lugar a la pérdida de peso relacionada con el cáncer y su tratamiento. La pérdida de peso puede evitarse mediante la intervención temprana con la nutrición adecuada y las estrategias farmacológicas para el tratamiento de los síntomas. Las categorías de medicamentos generalmente utilizados en el control de estos síntomas y efectos secundarios comprenden las siguientes: [25]
(Consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición y la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas.)
El estado de nutrición de pacientes diagnosticados con cáncer que ingresa al proceso de tratamiento varía según el caso. No todos comienzan el tratamiento con anorexia, pérdida de peso y otros síntomas de problemas nutricionales. Para pacientes que sí lo hacen, no obstante, los tratamientos contra el cáncer pueden complicar el tratamiento y la recuperación prevista. Muchas personas presentan también enfermedades y afecciones preexistentes con comorbilidad que complican aún más su tratamiento. La cirugía, la quimioterapia y la radiación pueden tener un impacto negativo directo (o mecánico) o indirecto (o metabólico) en el estado de nutrición. El éxito del tratamiento del cáncer estará determinado por la capacidad del paciente para tolerar el tratamiento, el cual, a su vez, estará afectado por el estado de nutrición anterior al tratamiento. El clínico a cargo del tratamiento debe evaluar el estado de nutrición de referencia (consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición) y conocer los posibles efectos de los diferentes tratamientos. Los pacientes que reciben tratamientos agresivos contra el cáncer generalmente necesitan la gestión agresiva de la nutrición.
La cirugía suele ser la modalidad primaria de tratamiento para el cáncer. Aproximadamente 60% de los individuos diagnosticados con cáncer se someterán a algún tipo de cirugía relacionada con este. [1] Los pacientes quirúrgicos desnutridos se encuentran en un riesgo creciente de morbilidad y mortalidad posoperatoria. Deben tomarse medidas para intentar corregir las deficiencias de macronutrientes y micronutrientes nutricionales antes de la cirugía si el tiempo lo permite. [2] Esto requiere la identificación y evaluación del problema, con el uso posible de suplementos nutricionales líquidos de administración oral, soporte nutricional enteral o parentérica, o empleo de tratamientos farmacológicos para estimular el apetito (consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional). [2]
Según el procedimiento, la cirugía puede producir barreras mecánicas o fisiológicas para la nutrición adecuada, como intestino corto que produce la malabsorción después de la resección intestinal. [2] Además de estas barreras mecánicas, la cirugía generalmente impone una respuesta metabólica inmediata que incrementa las necesidades energéticas y modifica las necesidades de nutrientes para la cicatrización de heridas y la recuperación en un momento en que las necesidades y las condiciones de referencia no suelen satisfacerse.
Las secciones a continuación hacen hincapié en varias cuestiones quirúrgicas para cánceres específicos. Las complicaciones nutricionales usualmente son más notorias y graves con crecimientos cancerosos y tratamiento del cáncer que incluye el canal alimentario.
El abuso del alcohol es un factor de riesgo importante para el cáncer de la cabeza y del cuello y puede producir la desnutrición. [3] El cáncer que se manifiesta en esta región conjuntamente con cirugía curativa o paliativa puede modificar la capacidad del paciente para hablar, masticar, salivar, tragar, oler, degustar o ver. [2] El tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello puede incidir negativa y profundamente en el estado de nutrición.
Se aconseja la evaluación de la nutrición en la visita inicial. Los clínicos deben anticipar factores extras de complicación como los efectos secundarios del tratamiento de modalidad combinada (quimioterapia y radioterapia), [4] así como las crecientes necesidades nutricionales para tolerar estos tratamientos. Dado que los pacientes de cáncer de la cabeza y del cuello suelen presentar desnutrición en el momento del diagnóstico y se someterán a tratamientos que pueden directamente afectar su capacidad para comer, en muchos casos se le colocan sondas a estos individuos para darles alimentación entérica de manera profiláctica antes de la cirugía. [2]
La cirugía puede tener una repercusión tremenda en el cuerpo, pero reduce la morbilidad y la mortalidad de cánceres del aparato digestivo. [2] El tratamiento del cáncer para los cánceres aerodigestivos (por ejemplo, esofágico, gástrico, pancreático, hepático, de la vesícula biliar, el conducto biliar y los intestinos delgado y grueso) puede producir paresia gástrica, alteraciones de la digestión, malabsorción de nutrientes, hiperglucemia, concentraciones de lípidos elevadas, encefalopatía hepática, desequilibrio de líquidos y electrolitos, fugas anastomóticas y quilíferas, síndrome de vaciado, avitaminosis y deficiencias de minerales. [2] El soporte nutricional entérico es común en el tratamiento de los cánceres gastrointestinales. La sonda de alimentación puede colocarse en el estómago (gastrostomía) o dentro del yeyuno (yeyunostomía). [2] [5]
Muchas personas padecen fatiga, dolor y pérdida del apetito y no pueden consumir una dieta normal como resultado de la cirugía. [2] El tratamiento nutricional rápido puede ayudar a mitigar o reducir estos problemas. Evitar alimentos carbonatados o que se sabe producen gases contribuirá, del mismo modo que la alteración del contenido de fibra en el régimen alimentario, a estimular la regularidad intestinal. Una dieta bien equilibrada que contiene las cantidades recomendadas de nutrientes y calorías esenciales ayudará a promover la buena cicatrización de las heridas. Finalmente, la nutrición adecuada y el descanso propicio contribuyen a evitar o tratar la fatiga.
En el año 2000 fueron aprobados más de 90 fármacos diferentes para el empleo quimioterapéutico. Estos fármacos se dividen en varias categorías funcionales. Los fármacos quimioterapéuticos pueden utilizarse en combinación o como fármacos únicos, según el tipo de enfermedad y el estado de salud de la persona. [6]
A diferencia de la cirugía y la radioterapia, la quimioterapia para el cáncer es un tratamiento sistémico (no un tratamiento localizado) que afecta a todo el cuerpo (no solo una parte específica). [7] En consecuencia, supuestamente hay más efectos secundarios con la quimioterapia que con la cirugía y la radioterapia. Los efectos secundarios relacionados con la nutrición que se padecen con mayor frecuencia son la anorexia, modificaciones en el gusto, saciedad temprana, náuseas, vómitos, mucositis/esofagitis, diarrea y estreñimiento (consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas). Debido a que los efectos secundarios de la quimioterapia, así como el cáncer mismo, pueden afectar en gran medida el estado de nutrición, los prestadores de atención de la salud necesitan anticiparse y educar al paciente sobre posibles complicaciones [7] en un intento por evitar la desnutrición y la pérdida de peso (consultar la sección Examen y evaluación de la nutrición). La malnutrición y la pérdida de peso pueden afectar la capacidad de un paciente para recuperar la salud y recuentos sanguíneos aceptables entre los ciclos de quimioterapia; esto afecta de manera directa la capacidad del paciente para mantener un programa de tratamiento, lo cual es importante a fin de lograr un desenlace satisfactorio.
El soporte nutricional o los suplementos líquidos con alto contenido de calorías y proteínas pueden utilizarse en un intento por mantener la ingesta adecuada de calorías y nutrientes. Se cuenta con fórmulas especiales para las personas con afecciones médicas secundarias como la hiperglucemia o una función renal comprometida.
El soporte nutricional durante la radioterapia es vital. El efecto de la radioterapia en tejido sano en el ámbito del tratamiento puede producir cambios en la función fisiológica normal que, finalmente, puede desmejorar el estado de nutrición del paciente al interferir con la ingestión, la digestión o la absorción de nutrientes. Medicamentos como la pilocarpina (Salagen) pueden ser útiles en el tratamiento de la xerostomía (resequedad bucal) que acompaña a la radioterapia. Este medicamento puede reducir la necesidad de medicamentos salivales artificiales u otros fármacos para la comodidad oral como caramelos duros o goma de mascar sin azúcar.
Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la zona irradiada, la dosis total, el fraccionamiento, la duración y el volumen irradiado. La mayoría de los efectos secundarios son agudos, comienzan en torno a la segunda o la tercera semana de tratamiento y disminuyen 2 o 3 semanas después de que se ha completado la radioterapia. Algunos efectos secundarios pueden ser crónicos y continuar o tener lugar después de la finalización del tratamiento. [8]
Las personas que reciben radioterapia en cualquier parte del sistema gastrointestinal son más susceptibles a efectos secundarios relacionados con la nutrición. [9] Los pacientes que enfrentan el mayor riesgo de presentar efectos secundarios relacionados con la nutrición son aquellos cuyos cánceres afectan el tracto aerodigestivo, incluida la cabeza y el cuello, los pulmones, el esófago, el cuello uterino, el útero, el colon, el recto y el páncreas. Los pacientes a quienes se administra radioterapia en la región de la cabeza y del cuello pueden presentarse a la radioterapia con desnutrición preexistente secundaria a una incapacidad de ingerir alimentos por la enfermedad misma o a causa de la cirugía para tratar la enfermedad. Muchos de estos pacientes tienen antecedentes de consumo alto de alcohol, lo cual aumenta también su riesgo nutricional. Estas personas generalmente se encuentran en mayor riesgo de presentar problemas apreciables de nutrición y pérdida de peso grave. [10] En un estudio aleatorio, doble ciego, controlado mediante placebo, con 557 pacientes que recibieron radioterapia para el cáncer de la cabeza y del cuello y cáncer de pulmón, se les administró acetato de megestrol (AM) en una dosis de 800 mg por día. Los pacientes que recibieron AM mostraron ventajas significativas en el mantenimiento del peso y algunos aspectos en cuanto a la calidad de vida. [11]
La intervención nutricional se basa en el tratamiento de los síntomas. Los pacientes que mantienen buena nutrición tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios del tratamiento. Las calorías y las proteínas adecuadas pueden contribuir a mantener la fortaleza del paciente y evitar el catabolismo adicional de tejidos del cuerpo. Las personas que no consumen calorías y proteínas adecuadas utilizan los nutrientes almacenados como una fuente de energía, la cual produce el desgaste proteico y la pérdida de peso adicional.
Algunos de los efectos secundarios más comunes relacionados con la nutrición producidos por la irradiación a la cabeza y el cuello incluyen alteraciones en el sentido del gusto o aversiones, odinofagia (dolor producido al tragar), xerostomía, saliva gruesa, mucositis, disfagia y estenosis del esófago superior. [4] La irradiación torácica puede relacionarse con la esofagitis, la disfagia o el reflujo esofágico. La diarrea, las náuseas, los vómitos, la enteritis y la malabsorción de nutrientes constituyen posibles efectos secundarios de la radiación pélvica o abdominal. [12] (Consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas.) Un estudio aleatorio llevado a cabo con pacientes de cáncer colorrectal que recibían radioterapia, mostró que la orientación individualizada sobre dietas puede mejorar la ingesta nutricional del paciente así como su estado y calidad de vida. Estas mejoras, como consecuencia, pueden reducir la morbilidad inducida por la radiación. [13] Los pacientes que reciben dosis altas de radiación o trasplante de médula ósea, deben consultar con un dietista.
Se dispone de sugerencias para introducir modificaciones apropiadas a la dieta sobre la base de síntomas relacionados con la nutrición, estas están ampliamente disponibles para el empleo de pacientes y profesionales de la salud. A fin de obtener una lista completa de sugerencias sobre el régimen alimentario consultar la sección Efectos inducidos por el tumor en el estado nutricional. A continuación se incluye también una lista de referencias adecuadas.
Muchos pacientes sometidos a radioterapia se benefician con suplementos nutricionales entre las comidas. [14] Se indica un soporte nutricional intensivo cuando la ingesta oral no logra mantener el peso de una persona. La alimentación por sonda se utiliza con mayor frecuencia que la nutrición parentérica, principalmente con el fin de conservar la función gastrointestinal. Las alimentaciones por sonda son generalmente bien toleradas, representan menos riesgo para el paciente que las alimentaciones parentéricos y son más eficaces en función de los costos. Numerosos estudios demuestran el beneficio de las alimentaciones parentéricas iniciadas al comienzo del tratamiento, especialmente el tratamiento en las regiones de la cabeza y del cuello, antes de la pérdida de peso. [15] [16] [17]
Muchos efectos colaterales relacionados con la nutrición son el resultado de la radioterapia. La calidad de vida y la ingesta nutricional pueden mejorarse mediante el tratamiento de los efectos colaterales a través de terapia nutricional adecuada y modificaciones al régimen alimentario.
Los anticuerpos monoclonales, utilizados para bloquear los receptores de las células del cáncer para factores que estimulan el crecimiento, pueden provocar una cascada de síntomas; no obstante, los síntomas que seguramente impactarán en el estado de nutrición son la fiebre, las náuseas, los vómitos y la diarrea. [1] El Interferón (una inmunoterapia no específica) ha tenido los efectos secundarios observados en relación con la nutrición de anorexia, náuseas, vómitos y fatiga. [1] Interleucina-2, aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU (FDA) para el tratamiento de agente único del cáncer de células renal metastásico, puede también producir síntomas como fatiga, náuseas vómitos y diarrea. [1] [18] La respuesta al tratamiento con interleucina-2 varía; algunos pacientes aumentan de peso y otros necesitan apoyo nutricional. [18] Sin embargo, la mayoría de los pacientes a quienes se les administra interleucina aumentan de peso. Finalmente, el factor estimulante de colonia de granulocitos y macrófagos, un tratamiento muy común utilizado para aumentar la producción de glóbulos blancos, puede también producir fiebre, náuseas, vómitos y diarrea. [1]
Si se ignoran estos síntomas puede resultar en pérdida de peso gradual o drástica (según la gravedad de los síntomas), lo cual puede producir desnutrición. La desnutrición complica el proceso previsto de curación y recuperación (consultar la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas).
Las necesidades nutricionales de pacientes con trasplantes con células hematopoyéticas y células primarias son especiales. [19] Antes del trasplante, los pacientes reciben quimioterapia de dosis alta y pueden tratarse también con irradiación total del cuerpo (ITC). [20] Estos tratamientos, además de los medicamentos utilizados durante el trasplante, suelen producir efectos secundarios de carácter nutricional, los cuales pueden afectar la capacidad del paciente de consumir un régimen alimentario adecuado. La meta del soporte nutricional debe ser el mantenimiento del estado de nutrición y las reservas de proteínas. Por otra parte, los pacientes de trasplante enfrentan un riesgo muy alto de neutropenia, una cantidad anormalmente pequeña de neutrófilos en la sangre que torna a los pacientes susceptibles a infecciones múltiples. [21] [22]
A fin de reducir el riesgo de infecciones relacionadas con el trasplante de células primarias, la mayoría de las pautas del entorno de atención de la salud recomiendan exclusivamente alimentos cocidos y procesados y limitan las verduras crudas y las frutas frescas que pueden producir una infección por alimentos. Restricciones específicas a la dieta y su duración dependen del tipo de trasplante y el lugar del cáncer. Además de restricciones específicas al régimen alimentario, las pautas sobre inocuidad de los alimentos deben revisarse y destacarse con los pacientes de trasplantes.
El régimen de quimioterapia y las complicaciones relacionadas con el trasplante pueden producir numerosos problemas que afectan de manera negativa la ingesta y el estado nutricional. [23] Durante el proceso del trasplante, los pacientes pueden mostrar efectos secundarios relacionados con la nutrición como modificaciones en el sentido del gusto, resequedad bucal, saliva gruesa, llagas en la boca y la garganta, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, falta de apetito/pérdida de peso y aumento de peso. A menudo durante las primeras semanas después del trasplante, los pacientes son alimentados de manera intravenosa a fin de garantizar que reciben calorías, proteínas, vitaminas, minerales y líquidos suficientes. [24]
Muchos pacientes sufren de llagas en la boca y la garganta 2 a 4 semanas después del trasplante. Mucositis es el término general que hace referencia al eritema, la inflamación, y la ulceración de las estructuras intraorales de tejido blando y la mucosa oral y esofágica en respuesta al efecto citotóxico de la radioterapia y la alta dosis de quimioterapia. Las llagas en la boca y la garganta pueden hacer difícil comer y tragar. La ITC puede producir también resequedad en la boca, alterar temporalmente el sabor de los alimentos o hacer que se forme saliva gruesa en la boca y el cuello. Las náuseas y los vómitos son problemas comunes que atraviesan los pacientes de trasplantes. Las náuseas y los vómitos pueden ser producidos por la ITC, quimioterapia y algunos medicamentos. La ITC, la quimioterapia, la infección, la depresión y la fatiga pueden producir disminución del apetito y pérdida de peso. La falta de apetito puede continuar siendo un problema mucho tiempo después del alta hospitalaria. Los pacientes tal vez padezcan también problemas gastrointestinales como diarrea, estreñimiento producidos por la ITC, quimioterapia, enfermedad gastrointestinal de injerto contra huésped, infección y algunos medicamentos. [25] [26]
La nutrición en la atención del cáncer representa la prevención de la enfermedad, el tratamiento, la curación o la mitigación de sostén. Debe tenerse cuidado cuando se consideran tratamientos nutricionales alternativos o no probados durante todas las fases del tratamiento del cáncer y la mitigación de sostén, dado que estas dietas pueden ser dañinas. El estado de nutrición del paciente desempeña una función integral en la determinación no solo del riesgo de contraer cáncer sino también del riesgo de toxicidad relacionada con el tratamiento y los desenlaces médicos. Independientemente de si la meta del tratamiento del cáncer es la curación o la mitigación, la detección temprana de problemas nutricionales y la intervención rápida son esenciales.
Los principios originales de la atención nutricional para personas diagnosticadas con cáncer, formulados en 1979 [1] son aún muy relevantes. La atención nutricional con sentido de anticipación puede prevenir o reducir las complicaciones relacionadas característicamente con el tratamiento del cáncer. [1]
Muchos problemas de la nutrición se originan en los efectos locales del tumor. Los tumores en el tracto gastrointestinal, por ejemplo, pueden producir obstrucción, náuseas, vómitos, digestión deficiente o malabsorción. Además de los efectos del tumor, pueden ocurrir alteraciones marcadas en el metabolismo normal de carbohidratos, proteínas y lípidos. [2]
Los indicadores del pronóstico nutricional más reconocidos como predictivos de desenlaces deficientes incluyen la pérdida de peso, la emaciación y la desnutrición. Por otra parte, la pérdida de peso apreciable en el momento del diagnóstico se ha relacionado con reducción en la supervivencia y respuesta disminuida a la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. [3]
La desnutrición y la pérdida de peso que se manifiesta conjuntamente pueden ser parte de una presentación de la persona o pueden ser causadas o agravadas por tratamientos para la enfermedad. Se ha demostrado que la identificación de problemas nutricionales y el tratamiento de síntomas relacionados con la nutrición estabilizan o revierten la pérdida de peso en 50% a 88% de los pacientes oncológicos. [4]
El examen y la evaluación de la nutrición deben ser interdisciplinarios; el equipo de atención de la salud (por ejemplo, médicos, enfermeras, dietistas certificados, trabajadores sociales, psicólogos) deben todos participar en el tratamiento de la nutrición durante el período continuo de atención del cáncer. [5]
Se cuenta en la actualidad con diferentes instrumentos para el examen y la evaluación que se utilizan en la evaluación nutricional. Ejemplos de estos instrumentos lo son el Índice Nutricional Pronóstico, [6] [7] prueba cutánea de hipersensibilidad retardada, pautas específicas de la institución y antropometría. Cada una de estas herramientas contribuye a identificar a las personas con riesgo nutricional; lamentablemente, los valores obtenidos mediante el uso de las herramientas pueden modificarse mediante el estado de hidratación y el compromiso inmune encontrado con frecuencia en personas diagnosticadas con cáncer. Por otra parte, cada una de estas mediciones objetivas puede significar un costo de laboratorio o de tiempo del profesional. Un autor ha proporcionado una descripción útil sobre los procedimientos de evaluación para pacientes con cáncer avanzado. [8]
Otro ejemplo de un procedimiento de examen y evaluación es la Evaluación Subjetiva Global Generada por el Paciente (PG-SGA). Según un trabajo anterior sobre un protocolo denominado Evaluación Subjetiva Global (SGA), [9] PG-SGA es un método de fácil uso y de bajo costo para identificar a personas con riesgo nutricional y seleccionar tratamientos nutricionales médicos posteriores en diferentes entornos clínicos. [10] [11] El individuo o la persona a cargo de la atención, completa secciones sobre los antecedentes de peso, el consumo de alimentos, los síntomas y la función. Un miembro del equipo de atención de la salud evalúa la pérdida de peso, la enfermedad y la tensión metabólica y realiza un examen físico en relación con la nutrición. Se genera un puntaje a partir de la información recogida. La necesidad de intervención nutricional se determina de acuerdo con el puntaje.
El análisis de la impedancia bioeléctrica (AIB) se utiliza también para evaluar el estado de nutrición, según es determinado por la composición del cuerpo. [12] El AIB mide la resistencia eléctrica sobre la base de la masa corporal delgada y la composición grasa del cuerpo. Medidas únicas de AIB muestran la masa celular del cuerpo, el tejido extracelular y la grasa como porcentaje de la concentración ideal, mientras pueden utilizarse mediciones secuenciales para revelar los cambios en la composición del cuerpo con el transcurso del tiempo. Por razones de costo y accesibilidad, el uso de AIB es limitado en la actualidad y suele no estar disponible en la mayoría de los entornos ambulatorios.
Los defectos del sabor y el olfato son frecuentes en los pacientes de cáncer y pueden afectar el estado nutricional. Se evaluó la importancia relativa de los cambios quimiosensoriales en la etiología de la desnutrición en 66 pacientes de cáncer en estadio avanzado. Algún grado de anormalidad quimiosensorial fue notificada por 86% de los pacientes; aproximadamente la mitad de los pacientes informaron que percibían interferencias para gozar sus alimentos favoritos. El apetito deficiente, las náuseas, la sensación temprana de saciedad y las anomalías quimiosensoriales se presentaban simultáneamente. Estos hallazgos se relacionaron significativamente con la reducción del aporte energético. Es necesario realizar más investigaciones para diseñar intervenciones nutricionales para estos problemas quimiosensoriales. [13]
Dado que el estado de nutrición puede comprometerse rápidamente por enfermedad e ingesta alimentaria disminuida y dado que el bienestar nutricional desempeña una función importante en el tratamiento y la recuperación del cáncer, el examen y la intervención tempranos así como el monitoreo cercano y la evaluación durante todas las fases del tratamiento y la recuperación del cáncer son fundamentales para alcanzar un estado saludable para el paciente de cáncer.
El estado de nutrición óptimo es una meta importante en el tratamiento de personas diagnosticadas con cáncer. Si bien las recomendaciones para el tratamiento nutricional pueden variar durante el período continuo de la atención, el mantenimiento de ingesta adecuada es importante. En consecuencia, se exime a las personas sometidas a tratamiento activo de la mayoría de las restricciones alimentarias observadas durante celebraciones religiosas. Se insta a los pacientes de cáncer a hablar con sus líderes religiosos sobre este asunto antes de una celebración.
Independientemente de si los pacientes estén sometidos a tratamiento activo, recuperándose del tratamiento del cáncer o en remisión y procurando evitar la recidiva, el beneficio de la ingesta óptima de calorías y nutrientes está bien documentado. [14] [15] [16]
Las metas del tratamiento nutricional consisten en lograr lo siguiente:
Los pacientes con cáncer en estadio avanzado pueden recibir soporte nutricional incluso cuando el tratamiento nutricional no contribuye al aumento de peso. [17] [18] Dicho apoyo puede ayudar a lograr lo siguiente:
En las personas con cáncer en estadio avanzado, la meta del tratamiento nutricional no debe ser el aumento de peso o revertir la desnutrición, sino más bien la comodidad y el alivio de los síntomas. [19]
La nutrición continúa desempeñando una función integral para las personas cuyo cáncer se ha curado o se encuentra en remisión. [20] Un régimen alimentario beneficioso contribuye a evitar o controlar comorbilidades como cardiopatías, diabetes e hipertensión. La observancia de un programa de nutrición sano puede ayudar a evitar la presentación de otra neoplasia maligna.
Como se mencionó anteriormente, las personas diagnosticadas con cáncer enfrentan el riesgo de la desnutrición que resulta de la enfermedad misma; del tratamiento contra el cáncer como la cirugía, la radiación o el tratamiento farmacológico o de la anorexia como resultado de trastornos emocionales. Las siguientes secciones resaltan los beneficios, contraindicaciones, métodos de administración y asuntos relacionados con la atención domiciliaria para toda forma de apoyo nutricional oral, enteral y parentérica.
El método preferido de apoyo nutricional es el oral, con el uso de modificaciones dietéticas para reducir los síntomas relacionados con los tratamientos de cáncer. La nutrición enteral se indica cuando las vías gastrointestinales (GI) son funcionales pero la vía oral resulta insuficiente para llenar los requisitos nutricionales. Las situaciones más comunes en la que se necesita la nutrición enteral, están las neoplasias malignas de las regiones de la cabeza y el cuello, esófago y estómago. Cuando las vías gastrointestinales no funcionan bien, se puede indicar nutrición parentérica total (NPT) o nutrición entérica; sin embargo, el uso extendido resulta polémico debido a que hay pocas pruebas que muestren una mejoría en la supervivencia de los pacientes con cáncer avanzado. [21] La nutrición parentérica solo ha mostrado beneficios en un número pequeño de pacientes, específicamente, en los pacientes posoperatorios que han estado bajo tratamiento intensivo y que han mostrado una tasa de respuesta positiva. Un estudio [22] informó que los pacientes con cáncer GI se beneficiaron del apoyo perioperatorio con NPT, con un tercio menos de complicaciones y disminución de la mortalidad.
La nutrición óptima puede mejorar la evolución clínica, el desenlace y la calidad de vida de los pacientes que se someten al tratamiento del cáncer. [23] Prácticamente todos los pacientes oncológicos pueden beneficiarse de una consulta con un dietista certificado o médico a fin de formular un plan para la nutrición y comenzar la planificación de las comidas. La nutrición o ingestión de alimentos por vía oral, es el método preferido de alimentación y debe utilizarse siempre que sea posible. Los estimulantes del apetito pueden usarse para aumentar el disfrute de los alimentos y facilitar el aumento de peso ante la anorexia considerable. [24]
Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo de alimentos con alto contenido de energía, proteína y micronutrientes a fin de ayudar a mantener el estado de nutrición. Esto puede ser así, especialmente para las personas que se sienten satisfechas de manera temprana, padecen anorexia y alteración del gusto, xerostomía, mucositis, náuseas o diarrea. En la mayoría de estas circunstancias, la ingestión frecuente de alimentos y el consumo de refrigerios con alto contenido de energía y proteínas puede ser beneficioso para la ingestión en general. [25]
Las personas vulnerables que pueden beneficiarse del soporte nutricional pueden tener una o más de las siguientes características: [26]
Aunque se pueden detallar los numerosos beneficios de lograr un estado de nutrición bueno por medio del soporte nutricional, también se deben considerar las desventajas o los beneficios cuestionables del soporte nutricional. La discusión sobre el efecto del soporte nutricional en el crecimiento del tumor no ha concluido; [27] aunque la calidad de la vida suele mejorar con un mejor estado de nutrición, la repercusión real del apoyo nutricional en la longevidad todavía no se determinó de manera definitiva. [27]
Después de evaluar el grado de desnutrición, el profesional de atención de la salud y las partes incluidas deben decidir sobre el ofrecimiento de soporte nutricional y la forma a utilizar. El soporte nutricional entérico y parentérico ofrece opciones viables para reducir el riesgo de desnutrición debilitante e interrupciones en el tratamiento del cáncer que pueden influir en el desenlace. Cada forma de soporte nutricional presenta ventajas y desventajas. Es crítico evaluar concienzudamente el diagnóstico, el pronóstico, el grado de desnutrición, la función del intestino y la facilidad de prestación antes de embarcarse en el plan de soporte nutricional. También debe utilizarse precaución para evitar el síndrome del reflujo, la complicación metabólica que resulta de la repleción rápida de potasio, fósforo y magnesio en un paciente gravemente desnutrido o caquéctico. [26]
Las siguientes secciones hacen referencia a la nutrición entérica y parentérica y destacan sus beneficios, contraindicaciones, métodos de administración, fórmulas y cuestiones para la atención domiciliaria.
Los beneficios de la nutrición entérica o la alimentación por sonda que continúan utilizando el intestino, tienen menos complicaciones como infección y malfuncionamiento orgánico, suelen administrarse más fácilmente y su costo es inferior en comparación con la nutrición parentérica. [26] [27] [28] [29] Por otra parte, los nutrientes son metabolizados y utilizados más eficazmente por el cuerpo.
Las indicaciones de empleo para enfermedades específicas y relacionadas con las afecciones comprenden el diagnóstico de cáncer del canal alimentario (en especial cánceres de cabeza y cuello, esofágicos, gástricos o pancreáticos) y complicaciones/efectos secundarios graves de la quimioterapia o la radiación que ponen en serio peligro el plan de tratamiento de una persona que ya sufre de desnutrición. [26]
Entre las contraindicaciones para el soporte nutricional entérico tenemos, un tracto gastrointestinal con malfuncionamiento, condiciones de malabsorción, obstrucciones mecánicas, sangrado agudo, diarrea grave, vómitos incontrolables, fístulas gastrointestinales en lugares difíciles de derivar con una sonda entérica, procesos intestinales inflamatorios como íleo prolongado y enterocolitis grave, o pronóstico de salud general no congruente con la terapia nutricional intensiva. [26] La trombocitopenia y las condiciones pancitopénicas generales que se desprenden de tratamientos contra el cáncer pueden también evitar la colocación de las sondas entéricas.
Evaluación prospectiva
La administración de soporte nutricional entérico o alimentaciones por sonda puede ofrecerse mediante diferentes métodos eficaces. No obstante, es crítico obtener una estimación de la duración del soporte nutricional para determinar la ruta de administración más adecuada. Métodos nasogástricos, nasoduodenales o nasoyeyunales son mejores para el soporte a corto plazo (<2 semanas). [29] El punto final de la administración —el estómago, el duodeno o el yeyuno— lo determina el riesgo de aspiración y se recomiendan la alimentación nasoyeyunal para las personas con riesgo de aspiración. Si la persona que padece de cáncer tiene un riesgo muy alto de aspiración, se contraindica el soporte nutricional entérico y se debe considerar la nutrición parentérica. Del mismo modo, las personas inmunodeprimidas con mucositis, esofagitis o lesiones herpéticas, fúngicas o lesiones de candidiasis en la boca o el cuello tal vez no puedan tolerar una sonda nasogastrointestinal.
Las sondas están fabricadas con silicona o poliuretano y pueden variar en longitud de 30 a 43 pulgadas; las sondas más cortas se utilizan para alimentaciones nasogástricas. Los diámetros del catéter oscilan entre 5F y 16F. Las sondas pueden tener extremos pesados a fin de facilitar el paso a través del intestino.
Las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y las sondas de yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ) se utilizan generalmente para las alimentaciones parentéricas a largo plazo (>2 semanas). [29] La colocación más abajo en el tracto gastrointestinal tiene diversas ventajas: el diámetro de la sonda es mayor (15F–24F catéter), lo cual permite el paso más fácil y más rápido de fórmulas y medicamentos; el riesgo de aspiración es menor debido a una menor probabilidad de migración de la sonda hacia arriba en el esófago; el riesgo de sinusitis o erosión nasoesofágica es menor y esta ruta es más conveniente y estéticamente agradable para la persona ya que se puede ocultar la sonda. [29] Las personas que anticipan el soporte a largo plazo pueden también considerar una gastrostomía o yeyunostomía con forma de botón en la piel.
La evaluación de la necesidad y la facilidad de la administración se realizan mejor de manera temprana. Si la persona desnutrida necesita cirugía para un episodio no relacionado, puede colocarse una PEG o PEJ en ese momento a fin de evitar un procedimiento adicional.
Métodos y fórmulas de infusión
La nutrición entérica o las alimentaciones por sonda pueden realizarse a diferentes ritmos. Cuando fuera posible, el método del bolo es preferible dado que se asemeja a la alimentación normal, necesita menos tiempo y equipos y ofrece mayor flexibilidad al paciente. [29] A continuación se resumen las opciones de infusión: [29]
Después de determinar el método de infusión, es necesario seleccionar una fórmula. Hay muchas fórmulas en el mercado, las cuales oscilan entre preparaciones elementales de nutrientes predigeridos y fórmulas más completas y complejas que se asemejan a la ingesta nutricional oral. Fórmulas especializadas están disponibles para condiciones de salud específicas como diabetes mellitus y función renal comprometida. Las fórmulas modulares que no son completas desde el punto de vista nutricional pero que agregan nutrientes específicos como proteína, grasa y carbohidratos están disponibles también. Estas preparaciones pueden agregarse a una fórmula existente a fin de aumentar el beneficio.
La glutamina, un aminoácido, es una fuente de energía clave para el intestino y ha demostrado que ayuda a mantener la salud y la integridad del intestino y proteger el intestino del daño producido por la radiación y la quimioterapia. [29] [30] El uso de glutamina complementaria, además de ácidos grasos L-arginina y omega-3, en las alimentaciones por sonda está cobrando popularidad. Estos nutrientes presuntamente beneficiosos están ahora disponibles en fórmulas y complementos orales. No obstante, necesita realizarse investigación adicional a fin de evaluar plenamente los beneficios y las desventajas posibles.
La elección de una fórmula debe incluir la consulta del formulario de nutrición de la institución con respecto a las preparaciones disponibles, las fórmulas modulares y agregados como glutamina o fibra. Debe considerarse también la condición médica del paciente, la función gastrointestinal y los recursos financieros.
Transición al hogar
Un número importante de pacientes que utilizan el soporte nutricional entérico en el hospital reciben el alta para retirarse al hogar mientras están recibiendo el tratamiento. Esto se realiza satisfactoriamente si se observan los siguientes aspectos: [29]
La nutrición parentérica puede indicarse en determinadas personas que no pueden utilizar la vía oral o entérica (es decir, aquellas que tienen un intestino que no funciona), como aquellos con obstrucción, náuseas incontrolables o vómitos, síndrome de intestino corto o íleo. Afecciones adicionales inclusivas comunes entre la población con cáncer son diarrea/malabsorción grave, mucositis o esofagitis aguda, fístulas gastrointestinales con una concentración alta de excreta que no pueden derivarse mediante la intubación entérica o desnutrición grave previa a la operación. [27] [29]
Entre las contraindicaciones para el uso de nutrición parentérica tenemos, intestino funcional, la necesidad de soporte nutricional durante menos de cinco días, incapacidad para obtener acceso intravenoso (IV) y pronóstico deficiente que no justifica soporte nutricional agresivo. [27] [29] Las afecciones adicionales que deben generar dudas son las siguientes: el paciente o la persona a cargo de la atención no desea la nutrición parentérica, el paciente es hemodinámicamente inestable o presenta trastornos metabólicos profundos o electrolíticos o el paciente está anúrico sin diálisis. [27] [29]
Evaluación prospectiva
Si se determina que la nutrición parentérica es beneficiosa, los dos sitios para acceso venoso son centrales y periféricos. En general, los pacientes con cáncer tienen catéteres IV centrales para dar cabida a tratamientos IV múltiples. Si esto no es así, puede colocarse un catéter periférico, si bien debe tenerse precaución para evitar la sobrecarga de los accesos periféricos con soporte nutricional y tratamientos contra el cáncer. Muchas infusiones periféricas y venesecciones pueden producir esclerosis de los vasos. El siguiente análisis destaca ambos tipos de acceso: [27] [29]
Soluciones
Las fórmulas de nutrición parentérica están adaptadas a la situación clínica individual y las necesidades de nutrición. Las fórmulas contienen una combinación de aminoácidos, dextrosa, lípidos, vitaminas, minerales y oligoelementos, líquidos, electrolitos y, posiblemente, aditivos como insulina, heparina y antiácidos.
Las soluciones que recorren las líneas periféricas deben modificarse mediante la reducción del porcentaje de calorías de los carbohidratos (hipertónicas) y el aumento del porcentaje de lípidos (isotónicas). Las soluciones periféricas con una concentración de dextrosa final menos de 10% y una osmolaridad menos de 900 mOsm/kg son generalmente bien toleradas. [27] La modificación obligatoria en los macronutrientes puede presentar problemas con la administración de calorías/nutrientes recomendados.
Las infusiones centrales no son limitadas por la osmolaridad porque utilizan una vena grande; esta característica hace que el acceso venoso central sea una buena elección para personas hipermetabólicas gravemente tensionadas, personas hipermetabólicas o personas que necesitan una restricción de los líquidos. [27]
Muchos medicamentos y compuestos no son compatibles con soluciones parentéricas y no deben agregarse a las soluciones o incluso administrarse en líneas designadas para soluciones parentéricas a fin de evitar la posibilidad de interacción o precipitación. Se debe consultar con un farmacéutico especializado en la preparación de soluciones para la nutrición parentérica y antes de agregar cualquier medicamento o compuesto adicional.
Complicaciones
La incompatibilidad con los medicamentos es solo uno de un número posible de complicaciones relacionadas con la administración de nutrición parentérica. Las complicaciones pueden clasificarse como mecánicas (trombosis en la vena, neumotórax y colocación errónea del extremo del catéter) o metabólicas (hiperglucemia/hipoglucemia, hipocaliemia y pruebas de aumento de la función hepática). [27] Debido a la precisión que se necesita para ordenar, administrar y mantener este tipo de soporte, se debe contar con la participación de personal médico con experiencia. Muchos establecimientos poseen equipos multidisciplinarios dedicados al soporte nutricional.
Transición al hogar
El cáncer es uno de los diagnósticos más comunes entre los receptores de nutrición parentérica en el hogar. Deben utilizarse los siguientes criterios cuando se evalúa el carácter adecuado del alta al hogar con alimentaciones parentéricas. La persona debe llenar los siguientes requisitos: [27]
La disminución del soporte de nutrición parentérica requiere coordinación entre el personal médico y el paciente. Dado que el soporte parentérica se administra ininterrumpidamente, la disminución requiere la reducción gradual en tasa y tiempo. El soporte de nutrición parentérica no puede discontinuarse abruptamente.
Cuando se realiza la transición a alimentaciones entéricas, el soporte parentérica puede disminuirse a 50% cuando las alimentaciones entéricas alcanzan 33% a 50% de la tasa que se tiene como objetivo; puede discontinuarse cuando las alimentaciones entéricas alcanzan 75% de la meta y se toleran. [27]
Cuando se realiza la transición a la nutrición oral, las soluciones parentéricaes pueden disminuirse a 50% si el paciente tolera una dieta completamente líquida o más y pueden descontinuarse una vez que los alimentos sólidos se toleran además del consumo de líquidos adecuados. [27]
El soporte nutricional tanto entérico como parentérico puede utilizarse de manera segura y eficaz a fin de revertir los efectos de la desnutrición en las personas con cáncer. No obstante, el soporte nutricional, especialmente el soporte parentérica, es aún polémico cuando se utiliza como tratamiento adyuvante de rutina para tratamientos contra el cáncer o cuando falta tratamiento eficaz contra el cáncer. [31] Antes de considerar el soporte nutricional, deben emplearse todas las medidas posibles para mejorar y sostener a una persona mediante la ingesta oral.
Los efectos secundarios en el tratamiento del cáncer varían de paciente a paciente, dependiendo del tipo, duración y dosis del tratamiento utilizado, al igual que el tipo de cáncer bajo tratamiento. Esta sección ofrece indicaciones prácticas para el manejo de los síntomas comunes que afecta la ingesta nutricional.
Las recomendaciones durante el tratamiento pueden centrarse en el consumo de alimentos con alto contenido energético, proteínas y micronutrientes a fin de ayudar a mantener el estado de nutrición. Esto puede ser especialmente cierto en el caso de personas con saciedad temprana, anorexia y alteración en el gusto, xerostomía, mucositis, náuseas o diarrea. En la mayoría de estas circunstancias, el consumo frecuente y la inclusión de comidas ligeras con alto contenido energético y de proteínas contribuyen a la ingesta general. [25]
La pérdida del apetito o el apetito deficiente es uno de los problemas más comunes que tienen lugar con el cáncer y el tratamiento del mismo. [32] La causa de la anorexia puede ser multifactorial. La modalidad de tratamiento, el cáncer mismo y factores psicosociales pueden en su conjunto desempeñar una función en el apetito. [32] El consumo de comidas y comidas ligeras frecuentes de fácil preparación puede ser conveniente. Los suplementos líquidos mejoran la absorción total de energía y la función corporal [33] y pueden funcionar bien cuando el consumo de sólidos es difícil. Otros líquidos que contienen energía también son convenientes, como jugos, sopas, leche, batidos y licuados de fruta. El consumo en un entorno tranquilo, cómodo y el ejercicio periódico pueden también mejorar el apetito. [32]
Entre las indicaciones para el mejoramiento del apetito tenemos las siguientes: [34] [35] [36]
¿Qué tipos de alimentos suelen recomendarse?
Para mayor información en inglés consultar la página de Internet del National Cancer Institute NCI Eating Hints: Before, During, and After Cancer Treatment (Pautas para comer: antes, durante y después del tratamiento de cáncer), donde verá recetas tales como Lactose-Free Double Chocolate Pudding Recipe to Help with Lactose Intolerance (Pudín con doble chocolate sin lactosa; receta para ayudar con la intolerancia a la lactosa), Banana Milkshake Recipe to Help with Appetite Loss (Receta de batida de banana para ayudar con la pérdida de apetito) y Fruit and Cream Recipe to Help with a Sore Mouth (Receta de fruta y crema para ayudar con las llagas bucales). Para obtener una copia gratuita de este folleto, llamar al Servicio de Información sobre el Cáncer en 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
Las alteraciones en el gusto pueden estar relacionadas con efectos desconocidos del cáncer, el tratamiento de radiación, problemas dentales, mucositis e infección (candidosis bucal) o medicamentos. Los pacientes de cáncer bajo tratamiento quimioterapéutico generalmente informan de cambios en el sentido del gusto, sobre todo una sensación de sabor amargo durante la administración de fármacos citotóxicos. [37] Un estudio midió los umbrales del gusto entre los pacientes de cáncer bajo quimioterapia en comparación con los controles. [38] En este estudio 62% de los pacientes se quejaron de trastornos del gusto relacionados con los fármacos quimioterapéuticos. Los trastornos en el gusto pueden resultar en evitar comidas, e inducir a la pérdida de peso y anorexia, todo los cuales pueden incidir de manera significativa en la calidad de vida. La simple modificación de los tipos de alimentos consumidos, así como el agregar de especias o sabores a los alimentos puede ayudar. Los cítricos pueden tolerarse bien si no hay llagas bucales o mucositis. Enjuagar la boca antes de comer puede mejorar el sabor de los alimentos. [32]
Durante el tratamiento contra el cáncer, los pacientes pueden padecer cambios en el gusto o presentar rechazo repentino a ciertos alimentos. Su sentido del gusto puede retornar parcial o completamente pero tal vez se necesite un año después del final del tratamiento para que el sentido del gusto retorne a la normalidad. Un ensayo clínico aleatorio determinó que el sulfato de zinc durante el tratamiento puede ser útil a fin de acelerar el retorno del gusto después de la irradiación de la cabeza y del cuello. [39]
Entre las sugerencias para ayudar a los pacientes con cáncer a tratar los cambios tenemos:
La xerostomía (sequedad bucal) es producida generalmente por la radioterapia que se dirige a la cabeza y el cuello. [35] Diferentes medicamentos pueden inducir también la xerostomía. La sequedad bucal puede afectar el habla, la sensación del gusto, la capacidad para tragar y el uso de prótesis orales. Se incrementa también el riesgo de caries dentales y enfermedad periodontal dado que disminuye la cantidad de saliva producida para limpiar los dientes y las encías.
Un método primario para tratar la xerostomía es beber abundante cantidad de líquidos (25–30 ml/kg por día) y comer alimentos húmedos con salsas extras, salsas hechas con el jugo de la carne asada, manteca o margarina. [25] [36] [40] Por otra parte, dulces duros, postres congelados como uvas congeladas, goma de mascar, bebidas heladas con sabores y trozos de hielo pueden ser convenientes. [32] La higiene bucal es muy importante a fin de contribuir a evitar infecciones. La irradiación a la cabeza y el cuello de un paciente que tiene síntomas permanentes de sequedad bucal puede reducir el consumo de energía, hierro, zinc, selenio y otros nutrientes esenciales. [41][Grado de comprobación: II] Se deben realizar esfuerzos especiales para ayudar a adaptar las comidas y las comidas ligeras para personas con xerostomía.
Entre las sugerencias para disminuir o mitigar la resequedad bucal tememos las siguientes: [36]
(Para mayor información sobre la xerostomía, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello.)
La estomatitis o la boca con llagas se pueden presentar cuando las células del interior de la boca que crecen y se dividen rápidamente resultan dañadas por tratamientos como trasplante de médula ósea, quimioterapia y radioterapia. Estos tratamientos pueden afectar también células que se dividen rápidamente en la médula ósea, lo cual puede aumentar la susceptibilidad a infecciones y sangrado en la boca de los pacientes. Al escoger cuidadosamente los alimentos y realizar bien la higiene bucal, los pacientes generalmente facilitan el consumo de alimentos. [42] [43] Los pacientes de mucositis, llagas en la boca o encías sensibles deben comer alimentos que son blandos, fáciles de masticar y tragar y que no producen irritación. [32] Algunas afecciones pueden necesitar que procesemos los alimentos en una licuadora. Entre las sustancias que producen irritación tenemos alimentos ácidos, picantes, salados y de textura gruesa. Un estudio piloto determinó que los enjuagues orales de glutamina pueden ser útiles para reducir la duración y la gravedad de la mucositis. [44][Grado de comprobación: I] La glutamina también reduce la duración y la gravedad de la estomatitis durante la quimioterapia citotóxica. [44] [45][Grado de comprobación: I]
Entre las sugerencias para ayudar a las personas con cáncer a tratar la estomatitis tenemos las siguientes:
(Para mayor información sobre la mucositis, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y cuello.)
Las náuseas pueden repercutir en la cantidad y los tipos de alimentos consumidos durante el tratamiento. Comer antes del tratamiento es importante, así como encontrar alimentos que no producen náuseas. Entre los desencadenadores frecuentes de las náuseas están los alimentos picantes, alimentos grasos o alimentos que tienen olores fuertes. [32] Una vez más, el consumo frecuente de alimentos y tomar líquidos a sorbos lentamente durante el día puede ayudar.
Otras sugerencias adicionales con respecto al consumo de comidas son las siguientes: [19]
(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Náusea y vómito.)
La radiación, la quimioterapia, la cirugía gastrointestinal o la tensión emocional pueden producir diarrea. A fin de evitar la hiponatremia, la hipocaliemia y la deshidratación durante episodios de diarrea es necesario que la ingesta de líquidos orales y electrolitos adicionales. Caldos, sopas, bebidas para deportes, bananas y frutas envasadas pueden ser convenientes para la renovación de electrolitos. La diarrea empeora con el consumo de alimentos grasos, líquidos calientes o fríos o cafeína. [32] Ante la presencia de enteritis por radiación, los alimentos fibrosos —especialmente frijoles secos y verduras crucíferas— pueden contribuir a evacuaciones frecuentes. [46] La planificación de las comidas debe ser individualizada en respuesta a las necesidades y las tolerancias nutricionales. La glutamina oral también ayuda a evitar la toxicidad intestinal a partir del fluorouracilo. [47][Grado de comprobación: I]
Entre otras sugerencias adicionales tenemos las siguientes: [19]
(Para mayor información sobre la diarrea, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales.)
Las personas con cáncer pueden tener un recuento bajo de glóbulos blancos por diferentes razones, como la radioterapia, la quimioterapia o el cáncer mismo. Los pacientes que tienen un recuento bajo de glóbulos blancos enfrentan un riesgo más alto de infección. [48] Algunas sugerencias para ayudar a las personas a evitar infecciones relacionadas con la neutropenia:
La lista puede modificarse después de la quimioterapia o cuando el recuento sanguíneo retorna a la normalidad.
La hidratación adecuada reviste importancia crítica para el mantenimiento de la salud. Hay varios casos comunes que se encuentran en el tratamiento del cáncer y que pueden producir la condición modificada de la hidratación y el desequilibrio de electrolitos. El estado de hidratación puede comprometerse con enfermedad prolongada o diarrea relacionada con el tratamiento o episodios de náuseas y vómitos. [49] El dolor agudo y crónico puede también repercutir negativamente en el apetito y por consiguiente, el deseo para comer o beber. La fatiga, una reclamación muy común entre los pacientes de cáncer, puede ser uno de los primeros signos de deshidratación. [50] Una vez que la causa básica para la hidratación alterada se trata según corresponde, he aquí algunas sugerencias para promover la hidratación adecuada: [32] [51] [52]
El estreñimiento se define como menos de tres evacuaciones por semana. [53] Se trata de un problema muy común entre las personas con cáncer y puede ser el resultado de falta de líquidos adecuados o deshidratación, ausencia de fibras en el régimen alimentario, inactividad física o inmovilidad, tratamientos contra el cáncer como la quimioterapia y los medicamentos utilizados en el tratamiento de efectos secundarios del tratamiento del cáncer, como los antieméticos y los opioides. [53] [54][Grado de comprobación: I] Por otra parte, agentes farmacológicos utilizados comúnmente como minerales (calcio, hierro), medicamentos antiinflamatorios no esteroides y antihipertensores pueden producir estreñimiento. [53]
Un régimen intestinal eficaz debe estar vigente antes de que se presente el problema del estreñimiento. Las medidas preventivas deben ser una práctica común y se debe prestar especial atención a la posibilidad de estreñimiento como un efecto secundario de ciertos tratamientos. Las sugerencias son las siguientes: [51] [53]
Si la prevención no funciona y el estreñimiento es un problema, se indica la aplicación de un método con tres frentes para el tratamiento: régimen alimentario (fibras y líquidos), actividad física y medicamentos de venta libre o recetados. El empleo de biorretroalimentación o cirugía puede considerarse también. [55]
Las sugerencias son las siguientes: [15] [51] [53] [55] [56]
Entre las buenas fuentes de fibras tenemos las siguientes: [19] [51]
*estos elementos alimenticios pueden producir gases; productos que contienen enzima alfa-galactosidasa pueden ser convenientes.
El cáncer en estadio avanzado se relaciona frecuentemente con caquexia. [1] [2] [3] [4] Las personas diagnosticadas con cáncer pueden presentar efectos secundarios nuevos o que empeoran relacionados con la nutrición a medida que evoluciona el cáncer. Los síntomas que más prevalecen en esta población son los siguientes: [1] [2] [3]
Según lo define en inglés la Organización Mundial de la Salud, el cuidado paliativo es un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familiares que enfrentan los problemas relacionados con enfermedades que ponen la vida en riesgo, mediante la prevención y alivio del sufrimiento a través de la identificación temprana y una evaluación y tratamiento impecables del dolor y otros problemas, físicos, sicosociales y espirituales. La meta de la atención paliativa es aliviar los síntomas que son molestos para el paciente. A pesar de que algunos de los síntomas antes mencionados pueden tratarse eficazmente, la anorexia, si bien es común, es un síntoma que usualmente no se identifica como problemático para la mayoría de los pacientes en estadio terminal pero que preocupa a la mayoría de los miembros de la familia; esta angustia puede variar conforme a los factores culturales. Varios estudios han revelado que los pacientes en estadio terminal no tienen hambre y, en el caso de los que sienten hambre, el síntoma se alivia con cantidades pequeñas de ingestión oral. [5]
El consumo reducido, especialmente de alimentos sólidos, es común con la inminencia de la muerte. Las personas generalmente prefieren y toleran alimentos blandos y humedecidos y líquidos refrescantes (líquidos con cuerpo y claros). Aquellos individuos con dificultad incrementada para tragar tienen menos incidencia de aspiración con líquidos espesos que con líquidos de poco cuerpo.
La restricción alimentaria no es generalmente necesaria, dado que la ingesta de alimentos prohibidos (por ejemplo, dulces en el paciente diabético) no es suficiente para constituir motivo de preocupación. [6] Como siempre, los alimentos deben continuar tratándose y considerándose como una fuente de goce y placer. Comer no debe ser solo sobre calorías, proteínas y otras necesidades de macronutrientes y micronutrientes.
No obstante, las restricciones alimentarias suelen ser adecuadas. [6] [7] Por ejemplo, pacientes con cáncer pancreático, cáncer ginecológico, carcinomatosis abdominal, masas pélvicas o masas de ganglios linfáticos retroperitoneales pueden tener obstrucción intestinal con menos frecuencia cuando se adhieren a un régimen con alimentos blandos de carácter profiláctico (es decir, sin frutas y verduras crudas, sin frutas secas, sin piel, sin semillas). Toda restricción debe considerarse en términos de la calidad de vida y los deseos del paciente.
Las decisiones que se tomen relacionadas con el apoyo nutricional, debe hacerse tomando en cuenta las siguientes consideraciones:
Con frecuencia, se debaten los beneficios de la nutrición parentérica en el hogar para pacientes de cáncer avanzado y se carece de datos probatorios con relación a su uso. En aquellos pacientes que todavía cuentan con una buena calidad de vida, pero que tienen impedimentos fisiológicos o psicológicos para lograr una alimentación e hidratación oral adecuada (por ejemplo, cáncer de cabeza y cuello), se puede obtener una supervivencia más prolongada mediante el uso de una nutrición entérica o parentérica. [5] En un estudio cualitativo, 13 pacientes y 11 miembros de la familia, percibieron algunos beneficios con la nutrición parentérica en el hogar. [8] La característica positiva más relevante de la nutrición parentérica en el hogar, fue el sentimiento de alivio y seguridad de que las necesidades de nutrición fueron satisfechas. En este estudio, los pacientes también pudieron obtener nutrición por vía oral y la administración de nutrición parentérica total se describió con frecuencia como un complemento de la ingesta oral del paciente. Esto contradice las indicaciones tradicionales para la NPT, es decir, que su uso se reserve para las ocasiones en que la alimentación por medio de las vías digestivas no es posible. Los pacientes participantes en este estudio también recibieron visitas regulares por parte del personal de atención domiciliaria, lo que pudo haber tenido un impacto positivo en su bienestar físico, social y psicológico.
Si bien la mayoría de los pacientes con cáncer en estadio avanzado no se beneficiarán con la nutrición artificial, para algunos que todavía tienen buena calidad de vida pero que también presentan barreras mecánicas y fisiológicas para lograr alimentación e hidratación oral adecuadas (por ejemplo, cáncer de cabeza y cuello), la supervivencia prolongada se logra con la nutrición entérica o parentérica. [5]
Todas las personas con cáncer y las personas a cargo de su atención tienen el derecho de tomar decisiones informadas. El equipo de atención de la salud, con la orientación del dietista certificado, debe informar a los pacientes y a las personas a cargo de la atención sobre las ventajas y las desventajas de usar el soporte nutricional en la enfermedad en estadio avanzado. A pesar de la falta de un beneficio comprobado, la nutrición artificial al final de la vida seguirá siendo un tema sensible para algunos pacientes y familias. [5] En la mayoría de los casos, las desventajas superan las ventajas. A continuación se enumeran las ventajas y las desventajas del uso de soporte nutricional en la enfermedad de estadio avanzado: [6] [7] [9]
Las personas en tratamiento por cáncer tal vez requieran el uso de una serie de medicamentos curativos o de apoyo durante la atención; también pueden recibir asesoramiento sobre el uso de complementos dietéticos o pueden autodiagnosticarse y autorrecetar el uso de complementos dietéticos. Las interacciones de los medicamentos y los nutrientes o los complementos dietéticos, los medicamentos y los nutrientes pueden comprometer la inocuidad y la eficacia del plan de tratamiento en contra del cáncer. Una revisión de los medicamentos antineoplásicos mencionados en bibliografía variada reveló las interacciones que se incluyen en el Cuadro 2. [10]
| Nombre comercial | Nombre genérico | Interacciones con los alimentos |
|---|---|---|
| Targretin | bexaroteno | El jugo de pomelo o toronjas puede aumentar la concentración de medicamentos y toxicidades. |
| Folex | metotrexato | El alcohol puede aumentar la hepatotoxicidad. |
| Reumatrex | ||
| Mitracina | plicamicina | Complementos que contienen calcio o vitamina D pueden disminuir el efecto. |
| Matulano | procarbazina | Esta quimioterapia es un IMAO ligero, y se debe seguir una dieta baja en tiramina. |
| Temodar | temozolomida | El alimento puede disminuir la tasa y la absorción del medicamento. |
| IMAO = inhibidor de la monoamina oxidasa | ||
Los supervivientes de cáncer representan una población en riesgo de muchas morbilidades relacionadas con la nutrición indicando que los programas dirigidos a la modificación de la conducta pueden ser clínicamente ejecutables y beneficiosos. [11] Las investigaciones entre los supervivientes se han enfocado en las etapas y las barreras relacionadas con la modificación de conducta y han incluido intervenciones multidisciplinarias sobre el estilo de vida. Las conductas que son parte de un abordaje multidisciplinario que incluye guías dietéticas, ejercicio y control del estrés, cuentan con mayores probabilidades de obtener resultados positivos a largo plazo.
Se han publicado varias encuestas que evalúan las prácticas conductuales entre los supervivientes de cáncer adultos y niños. Uno de los primeros estudios exploró los hábitos de 978 individuos que habían sido diagnosticado con cáncer de mama o de próstata. [12] Cuarenta y siete por ciento de los supervivientes de cáncer de mama y 35% de los supervivientes de cáncer de próstata informaron que consumían las recomendaciones diarias de frutas y vegetales. Las personas blancas estuvieron más inclinadas a comer la cantidad recomendada de frutas y vegetales en comparación con las personas de raza negra (P = 0,006). Sesenta y un por ciento de los participantes siguió una dieta baja en grasa. [12]
En un segundo estudio prospectivo de cohorte, las variaciones de los patrones dietéticos entre 1.901 mujeres con cáncer de mama en estadio temprano se evaluaron a fin de ver los efectos de la recidiva en el cáncer de mama y en la supervivencia. [13] Se encuestaron a mujeres entre los 18 y los 79 años de edad que fueron diagnosticadas con cáncer de mama dentro de los 11 a 39 meses previos. La ingesta dietética se evaluó mediante el uso del Fred Hutchinson Cancer Research Center Food Questionnaire y cuestionando a los participantes sobre la ingesta dietética durante el año anterior. Los patrones dietéticos saludables se redefinieron como la ingesta de alimentos que se usan por lo general para evitar el cáncer e incluyó la evaluación de vegetales crucíferos, frutas, legumbres, cebollas y carnes magras. [13]
Se observó una relación estadísticamente significativa en aquellas mujeres físicamente activas (P < 0,0001) y que ganaron menos peso 1 año antes del diagnóstico (P = 0,04). [13] Un patrón dietético menos saludable que incluía el consumo de carnes rojas, carnes procesadas, sopas cremosas, mantequilla, granos refinados y dulces fue el que probablemente siguieron las mujeres que:
Entre las mujeres que siguieron hábitos alimentarios más saludables se observó una disminución en el riesgo de defunción general tendencia (P = 0,05) y de muerte por causas no relacionadas con el cáncer, tendencia (P = 0,02) No se observó relación alguna entre los patrones dietéticos y defunción por cáncer de mama o recidiva de cáncer de mama. [13]
Finalmente, un estudio más pequeño exploró los efectos de los hábitos dietéticos y patrones de ejercicios en los efectos tardíos relacionados con el cáncer, el apoyo social y los acontecimientos tensionantes en los supervivientes a largo plazo de cáncer de mama. [14] De las 227 mujeres encuestadas:
Las supervivientes que adoptaron un régimen de ejercicios, dijeron presentar una disminución de la fatiga (P = 0,03). Las mujeres que aumentaron la ingesta de frutas y vegetales también dieron cuenta de una reducción en la fatiga (P = 0,08). No se informó de efectos importantes o síntomas de depresión, ansiedad sobre el cáncer de mama, satisfacción sexual o satisfacción corporal. Las supervivientes que tuvieron un sistema de apoyo social se vieron más inclinadas a adoptar un régimen de ejercicios (P = 0,06). [14]
Pocos estudios han explorado los hábitos de comportamiento entre los niños supervivientes de cáncer. Una encuesta (N = 380) informó lo siguiente: [15]
Una encuesta subsiguiente con 144 niños supervivientes de cáncer, exploró los impedimentos para consumir alimentos saludables. [16] Entre los impedimentos para adoptar hábitos de comportamientos más saludables están:
Una encuesta llevada a cabo entre 72 niños supervivientes de cáncer obtuvo resultados similares. [17] En esta encuesta, ninguno de los participantes informó haberse adherido a las pautas de prevención del cáncer.
Los resultados de la encuesta descrita anteriormente, indican que los supervivientes de cáncer no se están adhiriendo a las pautas de prevención del cáncer y están adoptando hábitos que pueden aumentar el riesgo de presentar efectos tardíos. Los supervivientes que incorporan un comportamiento riesgoso en su estilo de vida tienen probabilidades de acelerar el avance de algunos efectos tardíos. Dada la gran vulnerabilidad a la enfermedad que existe entre los supervivientes de cáncer, este grupo representa de forma típica, a una población con un riesgo alto en quienes se puede aplicar y probar estrategias de intervención que eduquen a los supervivientes sobre la modificación de una conducta riesgosa y que promueva la autoeficacia estas podrían ser estrategias eficaces para disminuir el riesgo de presentar efectos tardíos.
La creciente población de supervivientes ha promovido la autoconciencia sobre las necesidades particulares de programas de intervención que sean eficaces y diseñados especialmente para los supervivientes de cáncer. Según resalta la literatura médica, la mayoría de los supervivientes de cáncer no siguen las pautas de prevención. Varios ensayos han intentado modificar estos hábitos, con la meta de disminuir los riesgos de presentar efectos tardíos o disminuir las probabilidades de recidiva. A continuación se presenta un resumen de los estudios específicos de intervención.
La relación entre el aumento en la ingesta de grasas y el aumento en la recidiva de cáncer de mama, unido con un aumento en la población de supervivientes entre las pacientes de cáncer de mama, condujo a la presentación de dos ensayos con fondos del Instituto Nacional del Cáncer donde se evaluaron los patrones dietéticos y los efectos de la ingesta de grasa en la recurrencia del cáncer de mama.
El Women’s Intervention Nutrition Study (WINS) (N = 2,437) fue el primer ensayo a gran escala que exploró los efectos de una intervención dietética en la supervivencia, recaída o recidiva en mujeres con cáncer de mama. [18] El objetivo principal de este ensayo fue medir el efecto de una dieta baja en grasa sobre una supervivencia sin recaída entre mujeres que se encontraban dentro del primer año a partir del diagnóstico de cáncer de mama. En este estudio, se aconsejó a los participantes que redujeran la ingesta de grasa a 15% de su ingesta total de energía a la vez que mantenían una dieta nutritivamente balanceada. El ejercicio físico no era un componente de esta intervención.
Los participantes de WINS mantuvieron una tasa de respuesta favorable en el primer año 1: 86% en el grupo de intervención y 91% en el grupo de control. Sin embargo, en el 5to año la tasa de respuesta fue de 39% en el grupo de intervención y 44% en el grupo de control. A los 12, 24, 36, 48 y 60 meses, se observó una reducción de peso significativa en comparación con el valor inicial (P < 0,0001). [18]
El estudio no encontró que la adopción de una dieta baja en grasa tuviese efecto alguno en cuanto a la supervivencia general, recaída o recidiva. Un análisis exploratorio reveló un efecto beneficioso entre las mujeres con cáncer de mama con receptor negativo al estrógeno. En este grupo, el adherirse a una dieta baja en grasa aumentó la supervivencia sin recaída en el grupo de intervención, en comparación con los controles (P < 0,034). [18] El estudio WINS estuvo limitado por depender únicamente de los datos autonotificados y porque la mayoría de los pacientes eran blancos con títulos avanzados, lo que por tanto limitaba la universalización del estudio.
El estudio Women's Healthy Eating and Living (WHEL) (N = 3,088) exploró el efecto de una intervención dietética que promoviera el consumo diario de 5 porciones de vegetales más 16 onzas de jugo vegetal, tres porciones de frutas y 30 gramos de fibras, donde la grasa constituía del 15 al 20% de la ingesta calórica. [19] Los resultados principales que se intentaban medir eran la recidiva de cáncer, un nuevo cáncer de mama primario o defunción por cualquier causa.
El grupo de intervención incluyó una serie de sesiones de consejería mediante llamadas telefónicas combinadas con 12 clases para cocinar que se llevaron a cabo durante el primer año del estudio, esto junto con boletines mensuales individualizados. El grupo de control recibió un adiestramiento sobre la dieta "5-al-día", el promedio de participación fue de una de cuatro clases de cocina durante el primer año y recibieron 24 boletines específicamente para ellos. En este estudio también se recopilaron datos objetivos. En los meses 12, 48 y 72 se obtuvieron concentraciones plásmicas de nutrientes. Los participantes fueron monitoreados por 7 años, con tasas de respuesta de 77,9% en el grupo de intervención y 86,2% en el grupo de control a los 72 meses. [19]
Los participantes en el grupo de intervención del estudio de WHEL aumentaron significativamente el consumo de vegetales, desde 3,9 porciones por día en el inicio a 5,8 porciones por día a los 72 meses. La ingesta de frutas varió de 3,5 a 3,4 porciones por día. El grupo de control informó de una disminución en la ingesta de frutas de 3,4 a 2,6 porciones por día y la ingesta de vegetales de 3,8 a 3,6 por día. En el grupo de intervención no se observó un efecto significativo en cuanto al aumento en la ingesta de grasas como porcentaje total de calorías o de fibras. [19] De acuerdo con WINS, no se observó efecto alguno en cuanto a la supervivencia en general o la recidiva. Un análisis intercalado sobre controles y casos reveló que las mujeres negativas a la rubefacción al momento de inscribirse presentaron una disminución significativa en el riesgo de recidiva del cáncer (P = 0,002). [20]
Si bien ambos estudios, el WINS y el WHEL, encontraron que la educación del paciente en cuanto a nutrición produce cambios alimentarios sostenidos entre las supervivientes de cáncer, ninguno de los ensayos encontró efectos significativos en los resultados primarios del estudio. Es importante reconocer que estos estudios evaluaron cuestiones ligeramente diferentes. [21] WINS se concentró más en los efectos de una dieta baja en grasas fundamentada en los datos que vinculaban el cáncer de mama con las grasas e índices de estrógeno circulantes, mientras que el estudio WHEL evaluó un cambio alimentario integral que incluyó frutas, vegetales, disminución de la grasa y aumento de las fibras.
Estos estudios mostraron que un adiestramiento sobre nutrición con base en la medicina a distancia, resulta eficaz en la adopción de cambios. Sin embargo, los beneficios clínicos de estos estudios están aún por verse. Los estudios WINS y WHEL difieren ligeramente en las siguientes formas:
Como lo enfatiza el autor, el estudio WHEL no contó con muestras suficientes de individuos que presentaron recidiva en un plazo de 4 años a partir del diagnóstico. [21]
Los estudios WINS y WHEL se vieron limitados en su universalidad debido a que la mayoría de los participantes eran blancos y presentaron mayores índices de educación formal. Se desconoce si las intervenciones con enseñanzas sobre nutrición serían eficaces en poblaciones étnicamente diversas, hogares con ingresos bajos o individuos con un índice de escolaridad bajo.
Solo un estudio ha explorado los efectos de una intervención educacional sobre dieta más espiritualidad, en una población no blanca de supervivientes con cáncer de mama. [22] Los investigadores pensaron de manera hipotética que el añadir un componente espiritual proveería un mayor sustento de los cambios alimentarios. Los participantes eran obesos (IMC 30–45) mujeres negras entre los 18 y 70 años de edad que habían sido diagnosticadas con cáncer de mama durante los 10 años previos a su inscripción. La consejería alimentaria específicamente para estas fue provista por un nutricionista graduado (bromatólogo) durante 18 meses. Las sesiones de consejería fueron provistas en persona al momento del inicio, luego a los 6 meses y 12 meses, con consejería telefónica en el interín. Los participantes también recibieron cupones para asistir gratis a las reuniones de Weight Watchers entre las visitas a una nutricionista graduada. [22]
Las metas alimentarias y de ejercicios de las participantes incluían las siguientes:
La consejería espiritual enfocada en asuntos relacionados con la pérdida de peso y ejercicios se llevó a cabo semanalmente por teléfono durante tres meses, quincenalmente por tres meses y luego mensualmente. Los objetivos de la evaluación se tomaron al inicio, a los 6 meses, 12 meses y 18 meses. Se inscribieron treinta y un participantes en el estudio; sin embargo, cinco individuos no cumplieron con el requisito de los 6 meses. En el sexto mes, 24 individuos se asignaron de forma aleatorizada para recibir consejería por parte de un nutricionista con consejería espiritual o sin esta. De las 24 mujeres, 11 individuos en cada grupo completaron el estudio.
No se observaron diferencias significativas en cuanto a la pérdida de peso entre los dos grupos. El grupo bajo espiritualidad informó haber consumido más frutas (2,5 porciones por día) en oposición al grupo únicamente en dieta (1,1 porciones por día) y una mejor calidad de vida. [22]
Un estudio pequeño ha investigado un programa de modificación de conducta que incluía instrucción sobre ejercicio y nutrición para 45 mujeres con cáncer de endometrio obesas o con sobrepeso. [23] Las participantes se asignaron de manera aleatorizada a una intervención de 6 meses o al tratamiento regular. El grupo de intervención se reunió semanalmente durante 6 semanas, quincenalmente durante un mes y luego mensualmente.
El criterio de valoración fundamental del estudio fue la variabilidad de peso. Los criterios de valoración secundarios fueron actividades recreativas y análisis nutricional, lo cual se midió llevando un diario de alimentos por tres días. La erosión general del estudio fue 16%: 10% en el grupo de tratamiento regular en comparación con 22% en el grupo de intervención. A los 12 meses, el grupo de intervención había perdido 3.5 kg, en comparación con una ganancia de 1,4 kg en el grupo de tratamiento regular (P = 0,018). Los puntajes de recreo aumentaron en el grupo de intervención, en comparación con el grupo de control (P = 0,002). [23]
Aunque estos resultados parezcan alentadores, este estudio se ve limitado por lo pequeño de la muestra y un número alto de bajas en el grupo de intervención. Esta tasa alta de erosión en el grupo de intervención llama a preguntarse sobre la factibilidad de esta intervención en un entorno mayor.
En otro estudio grande (N = 543), FRESH START exploró los efectos de la enseñanza sobre nutrición mediante una intervención con ejercicios para los individuos con cáncer de mama o próstata. [24] FRESH START inscribió a participantes que se encontraban en el plazo de 9 meses a partir del diagnóstico de cáncer de mama o de próstata. El ensayo de intervención de 10 meses incluyó materiales educativos específicos impresos con un enfoque en conductas para:
La medida del resultado fundamental fue el porcentaje de pacientes que lograron un comportamiento meta en por lo menos dos de los tres aspectos conductuales.
Luego de 1 año, se observó una diferencia significativa entre los dos grupos en cuanto a las metas conductuales, donde 34% de los individuos adoptaron dos o más conductas en FRESH START (P < 0,001) y 18% de los individuos en el grupo de atención y control adoptaron un cambio. La mejoría en la dieta y los ejercicios resultaron en una pérdida de peso significativa. [24] El estudio no exploró los efectos de cambio dietético sobre la recidiva del cáncer o la mortalidad en general.
FRESH START fue uno de los primeros estudios en documentar mejorías significativas en el consumo de frutas y vegetales a través de un programa médico educativo a distancia. Uno de los fuertes de FRESH START fue que era un programa de intervención específico; dichas intervenciones podrían ser particularmente eficaces en alcanzar una población geográficamente dispersa, ya que la tasa de erosión de este estudio fue particularmente baja.
Como se vio en los otros estudios conductuales descritos en esta sección, FRESH START se vio limitado en el sentido de que la mayoría de los supervivientes eran blancos y contaban con más años de educación formal. Se desconoce si estos tipos de intervenciones conductuales serían eficaces en otras poblaciones de pacientes,
El Reach out to ENhancE Wellness (RENEW) es un ensayo fundamentado en un programa de intervención que incluye nutrición y ejercicios con base en la medicina a distancia que consistió en una libreta de trabajo personalizada y específica y una serie de boletines informativos trimestrales, junto con un programa de consejería telefónica y prontuarios automáticos (15 sesiones y 8 prontuarios durante un período de 12 meses). [25] Los participantes aptos consistían en supervivientes por 5 años o más, de cáncer de mama, próstata o colorrectal que presentaron un IMC entre 25 y 39,9 y tenían por lo menos 65 años de edad.
La medida para el resultado primario fue la variabilidad del estado funcional entre el inicio y los 12 meses. Las metas de la intervención incluyó el contar con individuos que:
A los 12 meses, se observaron diferencias significativas en la variabilidad de los puntajes entre los grupos de intervención y de control en los siguientes resultados: [25]
A los 12 meses, más participantes en los grupos de intervención cumplieron con las recomendaciones con los siguientes resultados:
Al igual que con la mayoría de los estudios descritos en esta sección, el ensayo RENEW estaba limitado en su universalidad. La población era principalmente blanca y contaban con por lo menos alguna educación universitaria. También se observaron diferencias significativas tanto en los que respondieron como en los que no.
Al igual que en WINS, todas las evaluaciones de los resultados se fundamentaron en el autoinforme; no se recopilaron mediciones objetivas en el RENEW.
La única intervención con miras a los supervivientes de cáncer infantil, ha sido un pequeño estudio piloto con 13 niños entre los 4 y los 10 años de edad que se encontraban en la fase terapéutica de mantenimiento contra la leucemia linfoblástica aguda. [26] Este estudio exploró la factibilidad de un programa de intervención de tipo domiciliario por 12 meses para el ejercicio y la nutrición. A los niños se les asignó de manera aleatorizada al grupo de intervención o al grupo de control. Los objetivos primarios del programa fueron el aumentar la actividad física y mejorar los patrones alimentarios.
Una pirámide sobre la actividad física de la juventud y la Pirámide que sirve de guía sobre la alimentación del Ministerio de Agricultura de los EE.UU. (USDA) proveen los fundamentos para las recomendaciones sobre ejercicios y nutrición. El grupo de control recibió recomendaciones estándares para ingerir una dieta bien balanceada y llevar a cabo actividades según la tolerancia individual (esencialmente el estándar de tratamiento).
Mensualmente, los padres completaron una agenda de tres días de actividad y 2 días de alimentación. Las mediciones objetivas de progreso se obtuvieron mediante a través de pruebas de condiciones físicas las que se llevaron a cabo al inicio y luego a los 3, 6, 9 y 12 meses. Las mediciones antropométricas y de IMC se obtuvieron al inicio y cada tres meses.
No se observaron diferencias significativas a los 3, 6 y 12 meses en ninguno de los parámetros relacionados con la nutrición. En el grupo de intervención se notó una mejoría en la capacidad física y cardiovascular en comparación con los controles. Los índices de actividad fueron más altos en el grupo de intervención que en el de los controles (P = 0,05); sin embargo, no hubo diferencia en cuanto a la mejoría en la evaluación de la forma física entre grupos a los 6 o 12 meses. [26]
Entre los supervivientes de cáncer, el foco debe centrarse en la atención especial así como la investigación en los hábitos de nutrición y el estilo de vida ya que estos se encuentran en un mayor riesgo de efectos tardíos relacionados con los hábitos de nutrición y estilo de vida.
Los estudios descritos en esta sección proveen una constancia clara de que los programas educativos para un estilo de vida con base en la medicina a distancia, incluyen consejería nutricional con consejería sobre ejercicio o sin esta, y que estos resultan eficaces en promover modificaciones conductuales entre los supervivientes de cáncer. Sobre la base de dos estudios grandes con supervivientes de cáncer de mama, parece prudente recomendar una dieta baja en grasas a aquellos supervivientes que presentan cáncer de mama con receptores negativos al estrógeno o que presentan síntomas durante el diagnóstico.
Con base en las pruebas disponibles, aún no se tiene una conclusión definitiva sobre los efectos de una dieta baja en grasas o los efectos de una dieta saludable en la recidiva de cáncer de mama entre mujeres diagnosticadas con otros estadios de cáncer de mama. Sin embargo, aunque la dieta podría no prevenir la recidiva del cáncer, los datos no contradicen la importancia de una dieta saludable a fin de disminuir las probabilidades de presentar efectos tardíos relacionados con la nutrición tales como la obesidad, enfermedad del corazón y síndromes metabólicos. Cuando se les provee consejería a los supervivientes de cáncer de mama, los instructores de nutrición deben enfatizar los beneficios globales y la importancia de una dieta saludable. En la medida en que más supervivientes ingresan a los protocolos de investigaciones en curso, los estudios futuros pueden revelar que los cambios alimentarios podrían desempeñar una función más prominente en la prevención de los efectos tardíos cuando se comparan con la prevención de las recidivas o de las segundas neoplasias.
Las organizaciones relacionadas con la salud y prevención de enfermedades han diseñado pautas sobre la dieta y el estilo de vida para el público en general. Estas recomendaciones han sido creadas para individuos saludables y no se fundamentan en las necesidades particulares de los supervivientes de cáncer. El USDA cuenta con información detallada en inglés sobre estas pautas En mi plato y en el USDA and U.S. Department of Health and Human Services Dietary Guidelines for Americans, 2010. [27]
La American Cancer Society (ACS) Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention, [28] publicadas inicialmente en 1996, suministran consejos más detallados sobre la dieta con un enfoque en la prevención del cáncer. Estas pautas, actualizadas en 2006, son congruentes en principio con aquellas recomendadas por el USDA y otras organizaciones.
Las Pautas de la ACS conforman el comienzo de un informe que contiene la información más actualizada disponible sobre temas de nutrición vinculados con enfermedades neoplásicas. Se incluyen respuestas detalladas sobre cómo los diferentes alimentos, métodos para la preparación de alimentos, tamaños de las porciones, variedad y calorías generales pueden reducir o aumentar el riesgo de cánceres específicos. Estas pautas suministran asesoramiento racional sobre el consumo saludable de alimentos para la prevención del cáncer en todas las persona, incluidos los supervivientes de cáncer. [29]
Las pautas de la ACS incluyen lo siguiente:
El American Institute for Cancer Research (AICR) publicó un informe en 1997 [30] que incluye una revisión por un panel de científicos expertos y evaluación de más de 4.500 estudios sobre régimen alimentario y cáncer. Las Pautas sobre Régimen Alimentario y Salud para la Prevención del Cáncer del AICR se formularon a partir de estas recomendaciones, las que se actualizaron en 2007. [31] El AICR también tiene un sitio en la Internet que incluye folletos con recetas saludables que siguen estas pautas alimentarias. [32] Las pautas del AICR y la ACS son similares.
Las pautas de la AIRC incluye lo siguiente:
El uso de alimentos de soya en los supervivientes de cáncer de mama ha conducido a investigaciones significativas en esta área. Varios estudios indican que el consumo de soya puede reducir el riesgo de contraer cáncer de mama y mejorar la supervivencia; sin embargo, el efecto estrogénico de las isoflavonas que se encuentran en forma natural en los productos de soya ha conducido a cierta polémica entre los profesionales de la salud sobre el uso de la soya en las pacientes con cáncer de mama, sobre todo en aquellas con tumores positivos a los receptores del estrógeno.
Las investigaciones sobre la genisteína y la daidzeína, las dos principales isoflavonas en la soya, han mostrado que estos fitoquímicos pueden unirse a los receptores de estrógeno y disminuir la concentración de estrógeno en el plasma de la mujer y, por lo tanto, actuar de manera preventiva. [33] Los estudios animales sin embargo, encontraron que la genisteína inhibe la eficacia del tamoxifeno, un fármaco que se utiliza para impedir el estrógeno circulante en el cuerpo. [34]
Un estudio [35] analizó la literatura pertinente y no encontró datos convincentes que probaran que la soya protege contra el cáncer de mama o que la soya es dañina para las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o en alto riesgo de contraer este tipo de cáncer. Un estudio de seguimiento en el que se utilizaron los datos recopilados en un numeroso cohorte de pacientes con cáncer de mama como parte del Shanghai Breast Cancer Study también concluyó que los alimentos con soya no tienen un efecto adverso en cuanto a la supervivencia en las pacientes con cáncer de mama. [36]
Los investigadores de estos estudios concluyeron que los alimentos con soya, como parte de una dieta saludable y en cantidades moderadas son inocuos para el consumo; sin embargo, no se dispone de suficientes pruebas como para recomendar que las pacientes de cáncer comiencen a consumir soya específicamente para prevenir la presentación de un tumor secundario y mejorar la supervivencia. [33] El añadir soya a la dieta luego de un diagnóstico de cáncer de mama no ha mostrado proteger contra la recidiva. Del mismo modo, el consumo de suplementos concentrados de isoflavonas aisladas en forma de polvo o píldoras, no ha mostrado efectos congruentes con una reducción en el riesgo de contraer cáncer mama y, por lo tanto, no se recomienda. [35] [37]
En la medida en que se llevan a cabo más investigaciones sobre los mecanismos biológicos relacionados con la ingesta de isoflavonas de la soya, los científicos pueden clarificar la exposición óptima, duración y momento oportuno para la ingesta. Las recomendaciones para incluir soya en las dietas de las supervivientes de cáncer, deben ser sobre la base de las pruebas (más recientes) disponibles. [38]
The American Cancer Society’s Healthy Eating Cookbook: a Celebration of Food, Friends, and Healthy Living. 3rd ed. Atlanta, Ga: The American Cancer Society, 2005.
Bloch A, Cassileth BR, Holmes MD, Thomson CA, eds.: Eating Well, Staying Well During and After Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society, 2004.
Eldridge B, Hamilton K: Management of Nutrition Impact Symptoms in Cancer and Educational Handouts. Chicago, Ill: The American Dietetic Association, 2004.
Ghosh K, Carson L, and Cohen E: Betty Crocker’s Living With Cancer Cookbook: Easy Recipes and Tips Through Treatment and Beyond. New York, NY: Hungry Minds, 2002.
Kogut VJ, Luthringer SL, eds.: Nutritional Issues In Cancer Care. Pittsburgh, Pa: The Oncology Nursing Society, 2005.
McCallum PD, Polisena CG, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago, Ill: The American Dietetic Association, 2000.
Weihofen DL, Robbins J, Sullivan PA: Easy-To-Swallow, Easy-To-Chew Cookbook: Over 150 Tasty and Nutritious Recipes for People Who Have Difficulty Swallowing. New York, NY: John Wiley & Sons, Inc., 2002.
Wilson JR: I-Can’t-Chew Cookbook: Delicious Soft-Diet Recipes for People With Chewing, Swallowing, or Dry-Mouth Disorders. Alameda, Calif: Hunter House Inc., 2003.
Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para malnutrition, nutritional support y nutritional therapy y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Otros aspectos de la nutrición
Se añadió una sección nueva titulada Nutrición y supervivencia con el fin de reemplazar la sección sobre supervivencia y prevención de segundos cánceres.
La sección sobre Pautas para una alimentación saludable se revisó de manera extensiva.
La sección titulada Pautas alimentarias para la prevención del cáncer sustituye la titulada Pautas para la prevención del cáncer.
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La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.
En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.
Llame al 1-800-4-CANCER
Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.
Escríbanos
Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:
Busque en el portal de Internet del NCI
El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.
Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.
Publicaciones
El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).
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